Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS DAN REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF
Pembimbing dr. Budi Suanto. Sp.B

Disusun oleh Engelbertus Usman 112012019

KEPANITERAN KLINIK ILMU BEDAH UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS IMANUEL, BANDAR LAMPUNG PERIODE 25FEBRUARI 2013 s/d 30MARET 2013

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Bedah Rumah Sakit Imanuel, Bandar Lampung A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn S Umur : 38 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : wiraswasta Alamat : Banjar Agung DSN IV Jati Agung Lampung Selatan Agama : Islam CM : 109690

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Kamis tanggal 21 Maret 2012 Keluhan utama: Mual dan muntah sejak 2 hari SMRS Riwayat penyakit sekarang: 4 hari SMRS perut OS terasa sakit dibagian kanan atas dan kiri atas. Perut terasa kembung. Nyeri tidak dipengaruhi aktifitas. OS masih bisa makan dan minum. Belum bisa BAB. BAK normal. 2 hari SMRS pasien mual dan muntah 3 kali. Nyeri perut kanan dan kiri atas masih terasa. Perut terasa kembung, tidak bisa kentut dan BAB. Os mulai merasakan lemas dan demam. BAK normal. Karena tidak ada perubahan selama 2 hari, akhirnya Istri OS mengantar OS untuk berobat ke RS. Os mempunyai riwayat operasi usus buntu 18 tahun lalu. Riwayat penyakit dahulu: - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal - Riwayat DM disangkal - Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit keluarga: - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal - Riwayat DM disangkal - Riwayat hipertensi disangkal - Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat masa lampau: - Penyakit terdahulu - Trauma terdahulu - Operasi - Sistem saraf - System kardiovaskular - System urinarius - System genitalis - Sistem musculoscletal

: appendicitis : tiada : appendictomy : sakit disangkal : sakit disangkal : sakit disangkal : sakit disangkal : sakit disangkal

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status present Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi :80 x/menit Frek. Napas :20 x/menit Suhu : 37,9C Kepala Mata diameter Telinga serumen. Hidung Tenggorokan Gigi dan Mulut Leher : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm. : normotia, tidak ada darah, tidak ada pus, terdapat sedikit : normocepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret : T1- T1 tenang, hiperemis : mukosa bibir kering, ada gigi tertanggal : KGB tidak teraba membesar

Paru-paru Inspeksi : paru kiri kanan simetris, dalam batas normal, tidak ada retraksi sela iga tidak ada benjolan Palpasi : tidak teraba benjolan, sela iga normal (kanan dan kiri), fremitus (+/+) Perkusi : sonor dalam batas normal di kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi. Palpasi : teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri. Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : tampak buncit, tanda radang (-), bekas luka operasi (+), sikatrik (-), distensi (+), benjolan (-), peristaltic usus tidak kelihatan. Palpasi : nyeri tekan (+) regio kanan atas dan kiri atas, massa (-), nyeri lepas (-), defence muscular (-), rebound tenderness (-). Perkusi : timpani (+) seluruh lapang perut Auskultasi: Bising usus (+) meningkat. 20x/menit, metallic sound (+). Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : tidak teraba, ballottement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-) Lain-lain : pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan. Extremitas (lengan dan tungkai) Tonus : normotonus Massa : tidak ada Sendi : normal, tidak ada nyeri Gerakan : aktif Kekuatan : +5 +5 +5 +5 Sensori : + + + +

Edema :

Cyanosis : -

Lain-lain : Turgor kulit baik Status Lokalis Abdomen Inspeksi : tampak buncit, tanda radang (-), bekas luka operasi (+), sikatrik (-), distensi (+), benjolan (-), peristaltic usus tidak kelihatan. Palpasi : nyeri tekan (+) regio kanan atas dan kiri atas, massa (-), nyeri lepas (-), degence muscular (-), rebound tenderness (-). Perkusi : timpani (+) seluruh lapang perut Auskultasi : Bising usus (+) meningkat. 30x/menit, metallic sound (+). Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : tidak teraba, ballottement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-) Lain-lain : pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan.

Nyeri tekan Distensi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium (19 Maret 2013, jam 13.00 WIB) Complete Blood Count Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit Kimia Darah Na K

15,7 g/dL 44.0% 5,46 juta/uL 342ribu/uL 13000 /uL

140 Meq/L 3,26 Meq/L

Hematologi PT APTT Fungsi Ginjal Urea Creatinin BUN

11.1 s 26.2 s

190,0 mg/dL 1,13 mg/dL 89 mg/dL

2. Foto rontgen abdomen 3 posisi (19 Maret 2013) - Distribusi udara dalam colon sampai rectum tampak masih normal - Tampak gambaran udara mengisi intestine yang melebar, di abdomen kiri atas tengah. - Kesan: gambaran subileus letak tinggi

E. RESUME Os datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Terasa sakit dibagian kanan atas dan kiri atas, perut terasa kembung, demam. Nyeri tidak dipengaruhi aktifitas. OS masih bisa makan dan minum. Belum bisa BAB. BAK normal. Os mempunyai riwayat operasi usus buntu 18 tahun lalu. Pemeriksaan fisik mendapati distensi abdomen, nyeri tekan regio kanan atas serta kiri atas abdomen, bising usus meningkat 30x/menit dengan metallic sound. Pemeriksaan penunjang didapati Leukosit meningkat: 13.000 /ul. Pemeriksaan rontgen abdomen 3 posisi ada gambaran ileus letak tinggi. Ultrasonografi Suspek Ileus Obstruktif.

F. DIAGNOSIS BANDING - Volvulus usus halus - Intussusception - Ileus paralitik G. DIAGNOSIS KERJA Diagnosa sebelum operasi - Obstruksi usus mekanik ec suspek adhesi Diagnosa selepas operasi - Nekrosis cup ileum ec obstruksi ec adhesi H. PROGNOSIS Ad Fungsionam :Dubia ad bonam Ad vitam : Dubia ad bonam Ad sanasionam : Dubia ad bonam I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Pertama 1. Non medikamentosa: i. Puasa ii. Pasang selang NGT iii. Pasang catheter + urine bag iv. Pasang IV line 2. Medika mentosa: i. Normal Saline ii. Ceftriaxon iii. Metronidazol iv. Ranitidine HCl v. Ondansentron

500ml/8 jam 2g 125mg 50mg/amp 4mg/ amp

iv iv iv iv iv

Penatalaksanaan Operatif i. Laparotomi eksplorasi ii. Release adhesi iii. Reseksi anastomosis icup ileum iv. Peritoneum dibilas dengan NaCl Yang dibuat pada operasi : i. ii. Pasien tidur terlentang di meja operasi Asepsis dan antisepsis daerah operasi

iii. iv. v. vi. vii. viii. ix.

Insisi mediana menembus tri, fase peritoneum adhesi diangkat dicerai usus release pada ileum terminal Didapatkan adhesi ileum pada daerah bekas operasi appendicitis. Didapat Loop ileum yang dinilai non vital kurang lebih 50cm Dilakukan reseksi anastomosis icup ileum e.c Rongga abdomen dibersihkan Luka operasi dijahit Operasi selesai.

Penatalaksanaan Post Operasi 1. Non medikamentosa i. Puasa (3 hari) ii. Bed rest (2 hari) iii. Ganti verban (1x/hari)

2. Medika mentosa i. Normal saline ii. Asering iii. Dextrose 5% iv. Ceftriaxone v. Metronidazol vi. Fentanil vii. Ondansentron viii. Keterolac tromethamine J. KOMPLIKASI i. Dehidrasi shock hipovolemik ii. Malnutrisi iii. Perforasi usus iv. Peritonitis v. Sepsis

500 ml/12jam 500 ml/24 jam 500 ml/24 jam 2 x 1 gram 3 x 500 mg 2 ampul 3 x 4 mg 3 x 30 mg

(iv) (iv) (iv) (iv) (iv) (iv) (iv)

K. FOLLOW UP Tanggal 20 Maret 2013 S : nyeri luka operasi, mual (-), muntah (1x), BAB (-), flatus (-) distensi (+), nyeri tekan (+) di ulu hati dan luka operasi, bising usus (+), metallic sound (+) O : CM, TD 90/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Natrium : 146 Meq/L (137-150) Kalium 3.86MEq/L (3.6-5.2) Input : 2262 Output : 400 Balance : 1862 A : Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesi

: -

NS 500 + KCL 500 ml/8 jam Ceftriaxone 2 x 2gram Kaltrafen 3x1 Ulseranin 2x1 Puasa 24 jam Mobilisasi miring kiri/kanan Pasang NGT semula Monitor produksi cairan Nutrisi parentral

(iv) (iv) supp

21 Maret 2013 S O : Kentut -, BAB : CM, TD 110/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Natrium : 146 Meq/L (137-150) Kalium 3.86MEq/L (3.6-5.2) Input : 4000 Output : 555 Balance : 3445 : Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesi : - NS 500 + KCL 500 ml/8 jam (iv) - Ceftriaxone 2 x 2gram (iv) - Kaltrafen 3x1 - Ulseranin 2x1 - Injeksi Narfos 3x1 4mg - Puasa 24 jam - Pasang NGT semula - Monitor produksi cairan

A P

22 Maret 2013 S O A P : perut kembung, muntah 1 x, BAB (-) : CM, TD 110/70 mmHg, Suhu: 38C, Input : 2832 Output : 123 Balance : 2709 : Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesi : - Lasix 1 amp (iv) - NS 500 + KCL 500 ml/8 jam (iv) - Meronem 2 x 1gram (iv) - Ulseranin 2x1 - Injeksi Narfos 3x1 4mg - Puasa 24 jam - Monitor produksi cairan

23 Maret 2013

HD sito Cek HBsAG, antiHCV, Anti HIV PT,APTT

: Demam, BAB +, BAK -, nyeri luka bekas operasi : CM, TD 120/80 mmHg, Suhu: 38,7C, Input : 2500 Output : 1550 Balance : 950 A : Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesi P : - Aminofluid 500 ml/24 jam (iv) - Meronem 2x1 gram (iv) - Injeksi Narfos 3x1 4mg - Ulseranin 2x1 - Cek ureum, kreatinin ulang - Monitor produksi cairan 24 Maret 2013 : Demam : CM, TD 120/70 mmHg, Suhu: 38,3C, Input : 3130 Output : 2100 Balance : 1030 A : Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesi P : - NS 500 + KCL 500 ml/8 jam (iv) - Meronem 2x1 gram (iv) - Injeksi Narfos 3x1 4mg - Ulseranin 2x1 - Jadwal HD - Post HD C+S darah - CBC, Ureum, Kreatinin 25 Maret 2013
S O : BAB 3 x encer, BAK : CM, TD 130/80 mmHg, Suhu: 37,9C, Input : 2665 Output : 1250 Balance : 1415 : Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup : 9

S O

S O

A P

ileum ec ileus ec adhesi

Aminofluid 500ml/24 jam Meronem 2x1 gram (iv)

Injeksi Narfos Farmadol drip Ulseranin Lasik 2 amp IV

3x1 4mg 2x1

26 Maret 2013
S O A P : BAB 2 kali, mual + : CM, TD 130/70 mmHg, Suhu: 37,2C, Input : 2262 Output : 400 Balance : 1862 : Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup : -

ileum ec ileus ec adhesi


Aminofluid 500/24 jam Kaen 3B / 5 jam

Ulseranin
Meronem 2x1 gram

2x1 3x1 4mg

Injeksi Narfos

27 Maret 2013
S O A P : Pusing, mual, demam : CM, TD 90/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Input : 2262 Output : 900 Balance : 1362 : Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup : Terapi di stop, pasien pulang dengan alasan biaya

ileum ec ileus ec adhesi

10