Anda di halaman 1dari 8

BEDAH ABDOMEN

HEMOROID A. Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan. Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna. 1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. 2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : - Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi - Tanpa disertai rasa nyeri - Tidak terdapat prolaps - Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen - Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan) - Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) - Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi) Tabel 1. Derajat Hemoroid interna Hemoroid Interna Derajat Berdarah I II III IV + + + +

Prolaps + + Tetap

Reposisi Spontan Manual Irreponibel

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675

B.

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675 Etiologi Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. 7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis. D. Gejala dan Tanda Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri.

Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. E. Pemeriksaan Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. 1. Inspeksi Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan. 2. RT Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar. 3. Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan. 4. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. 5. Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding). F. Diagnosa Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

Penatalaksanaan Terapi non bedah a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet b. Skleroterapi c. Bedah Laser d. Bedah Stapler

HERNIA Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melalui defek/ kelemahan dinding (Locus Minoris) rongga tersebut Hernia terdiri dari kantong isi cincin Hernia dibagi menurut : 1. Terjadinya a. Kongenital b. akuisita 2. Letaknya a. Hernia diaphragma b. Hernia umbilical c. Hernia inguinal d. Hernia femoral 3. Sifatnya a. Reponible Isi hernia keluar masuk Gangguan pasase (-) b. Irreponible Terjadi perlekatan isi kantong dengan peritoneum kantong (HERNIA AKRETA) Tidak ada sumbatan/ gangguan pasase (-) Nyeri (-) Isi kantong tidak dapat masuk lagi c. HERNIA INKASERATA Isi hernia terjepit oleh cincin Isi kantong tidak dapat kembali abdomen timbul gangguan pasase (menyumbat) Obstruksi usus (+) karena ada penjepitan d. HERNIA STRANGULATA Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem bendungan nekrosis Obstruksi usus (+) Nekrose/ gangren (+)

Hernia paling sering terjadi di daerah inguinalis Kanalis Inguinalis Kraniolateral : anulus inguinalis internus Medial bawah : anulus inguinalis ext (bag terbuka dari m.obliq ext) Dasar : ligamentum inguinale Atap : aponeurosis obliq ext Isi : = spermatic cord dan = ligamentum rotundum Kanalis Femoralis Sebelah medial dari v.femoralis Batas kranioventral : ligamentum inguinale Batas kaudo-dorsal/ pinggir os pubis yang terdiri dari lig.cooper (lig.iliopektinale) Batas lateral : sarung v.femoralis Medial : lig.lacunare Gimbernati Hernia inguinalis yang melewati canalis inguinalis disebut Hernia Inguinalis Indirect anulus inguinalis ext scrotum Hernia Scrotalis Tempat masuk testis = Processus vaginalis

HERNIA INGUINALIS DIREK (MEDIALIS) Disebut pula Hernia Inguinalis Medialis Menonjol melalui segitiga Hesselbach Batas segitiga ini adalah sebagai berikut o Inferior : lig inguinale o Lateral : A.epigastrium inferior o Medial : bagian lat m.recti abdominal Dasar/ dinding : - fasia transversus - diperkuat oleh apon m.transversus (sering lemah) Umumnya tidak pernah strangulasi (inkarserata) Akibat peningkatan tekanan intra abdominal o Konstipasi o Batuk kronik o Hiper-prostat Sering bilateral (pria tua) Inkarserata menjepit Strangulata gangguan pembuluh darah sudah terjadi HERNIA INGUINALIS INDIREKTA (LATERALIS) Etiologi : - kongenital - didapat Insidens : setiap umur Faktor yang berperan : a. proc vaginalis yang terbuka (terutama bila anulus inguinalis yang lebar) b. peningkatan tekanan intra abdominal (batuk kronik, konstipasi, hyperprostat) c. kelemahan dinding otot umur penyakit lain (jantung, lever) kerusakan n.ileofemoralis (post apendictomy) pada neonatus : 90% proc.vaginalis terbuka Setelah 1 tahun 30% masih terbuka 10% kasus dari proc vaginalis yang terbuka akan terjadi hernia

Figure 1. Hernia dan Hydroceles Hernia reponible hernia masuk ke kantong hernia tapi bisa masuk lagi ke rongga abdomen

Diagnosa (penting mas koass!!!) Bila reponibel : o Benjolan (+) pada lipat paha (bekerja, batuk, mengedan) o Benjolan hilang saat berbaring

Nyeri : jarang terjadi, kadang-kadang pada epigastrium, pada paraumbilicalis Nyeri, mual, muntah bila inkarserata atau strangulata Pada anak/ bayi (proc vaginalis terbuka) benjolan diketahui ortu Gejala klinik tergantung isi hernia Isi hernia lama-lama masuk canalis inguinalis scrotum Hernia scrotalis

PEMERIKSAAN FISIK Bila mengedan : benjolan (+) membesar Bila kantong kosong sarung tangan sutera Dorong isi hernia sampai masuk mengedan

- Finger Tip Test (+) Ujung jari - samping jari = medialis

Untuk hernia Skrotalis dd/ hidrokel (PENTING) * Test transluminasi (dengan lampu senter) kalau terlihat bening kemerahan cairan hidrokel * Auskultasi dgn menempelkan stetoskop pada skrotum kalau ada bising usus Hernia Penatalaksanaan Konservatif (terbatas pada anak) o Reposisi (tidak pada kasus strangulata) o Bila susah reposisi, tidurkan dengan sedatif o Kompres air es pada lipat paha o Posisi Trendelenburg o Setelah 6 jam lihat, masuk lagi atau tidak. Klo tidak masuk therapy gagal Bila setelah 6 jam tidak berhasil maka dilakukan operasi Bila berhasil, operasi dilakukan setelah udem hilang (23 hr kemudian) Bila operasi elective morbiditas lebih bagus Bila operasi langsung jelek Sabuk hernia pada anak-anak SANGAT TIDAK DIANJURKAN Therapy operatif (Rasional) Cara Bassini (1887) Herniotomi + Hernioplastik Pada anak-anak hanya dilakukan herniotomi saja Herniotomi = tindakan memasukkan hernia, lalu memisahkan kantong hernia dengan sekitarnya, digunting lalu diikat Hernioplastik = menyempitkan tempat keluar hernia Bila saat operasi ditemukan insufisiensi dinding memerlukan hernioplastik dengan MESH PROLENE (sintetis) KOMPLIKASI Tergantung dari isi hernia (kondisi) Bila inkarserata sumbatan ileus obstruktif Jepitan usus o Gangguan perfusi jaringan o Bendungan vena oedema transudasi ke kantong hernia pembuluh darah terjepit nekrosis abses lokal dan akhirnya bisa terjadi fistel ataupun peritonitis Gambaran klinik obstruksi usus gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit/ asam basa Strangulasi toksik, nyeri hebat menetap, panas tinggi HERNIA FEMORALIS Insidens : tua 4 kali lebih besar dari laki-laki Bila tekanan intra abdominal tinggi hernia akan muncul Bila berbaring akan hilang Pasien sering datang dengan strangulata

Pemeriksaan fisik o Benjolan di bawah ligamentum inguinal o Sebelah medial dari v.femoralis o Sebelah lateral dari tuberculum pubicum Penyebab o Tekanan intra abdominal tinggi o Multipara o Obesitas o Degenerasi jaringan ikat o Akibat post op herniografi pada hernia inguinalis lateralis Diagnosis Diferensial o Limfadenitis o Lipoma o Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna) o Abses dingin (cold abscess) = abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain (contoh karena TBC) Therapy o Herniotomi - Krural biasa pada wanita (Herniografi jahit lig inguinal ke lig cooper) - Inguinal jahit lig inguinal ke gimbernati Biasa terjadi pada pria - Atau kedua-duanya (pada hernia inkarserata/ hernia residif)