Anda di halaman 1dari 68

OSTEOPOROSIS

oleh:

Dr. MARNA SURYA ISMY, Sp.PD

Merupakan penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang rapuh dan mudah patah NIH ( National Institute of Health ) definisi baru : penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah patah.

Tabel Fraktur Resiko Osteoporosis Umur


tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4 1,8

Genetik
Etnis ( kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia )

Seks ( perempuan > laki-laki ) Riwayat keluarga

Lingkungan Defisiensi kalsium Aktifitas fisik kurang Obat-abatan ( kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin ) Merokok, alkohol Risiko terjatuh yang meningkat ( gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan )

Hormonal dan penyakit kronik Defisiensi estrogen, androgen Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme penyakit kronik ( sirosis hepatis, gagal ginjal, gastrektomi ) Sifat fisik tulang Densitas (massa ) Ukuran dan geometri Mikroarsitektur Komposisi

Tabel Faktor Risiko Fraktur Panggul Terjatuh Penurunan respons protektif Kelainan neuromuskular Gangguan penglihatan Gangguan keseimbangan Gangguan penyediaan energi Malabsorbsi Peningkatan fragilitas tulang Densitas massa tulang rendah Hiperparatiroidisme

Tabel Karakteristik Osteoporosis tipe I dan II


Tipe I
Umur( Tahun ) Perempuan : laki-laki Tipe kerusakan tulang Bone turnover Lokasi fraktur terbanyak Fungsi paratiroid Efek estrogen Etiologi utama

tipe II

50 75 >70 6:1 2:1 terutama trabekular Trabekular dan Kortikal Tinggi Rendah vertebra, radius distal vertebra, kolum Femoris Menurun meningkat terutama skeletal Terutama ekstraskeletal Defisiensi estrogen Penuaan, defisiensi estrogen

Peran estrogen pada tulang


Yang terutama dihasilkan oleh ovarium adalah estradiol Estroin : terutama berasal dari luar ovarium Estriol : terutama terdapat didalam urin Berperan : - tanda seks sekunder wanita - Mempengaruhi profil lipid dan endotel pada darah, hati, tulang, SSP, SSt imun, SSt cardiovaskuler dan SSt gastrointertinal
-

Estrogen :

regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang yang penting

efek tak langsung : berhubungan dengan homeostasis Ca yang meliputi regulasi absorbsi Ca di usus, ekskresi Ca di ginjal dan sekresi hormon paratiroid ( PTH )

Menopause estrogen

Bone marrow Stromal cell+ sel mononuklear

Osteoblas

Sel endotel

Osteoklas

Absorpsi Kalsium

Reabsorbsi kalsium di ginjal

HIL-1,TNF-, IL-6,M-CSF

TGF-

NO

Hipokalsemia

diferensiasi dan muturasi osteoklas

PTH

resorpsi tulang

Osteoporosis

Usia lanjut

Definisi vitamin D, aktifitas 1- hidroksilase Resistensi thd vit D reabsorpsi Ca Di ginjal

Absorpsi Ca Di usus

sekresi GH Dan IGF-1

aktifitas fisik

sekresi esrogen

Hiperparatiroidosme sekunder

Gangguan fungsi oesteoblas

turnover tulang

Osteoporosis

Fraktur

risiko terjatuh (ikekuatan otot, Iaktifitas otot,medikasi gangguankeimbangan, gangguan penglihatan dll

Pendekatan klinis
1. Anamnesa : - pada anak gangguan pertumbuhan - harus ditanya : * Faktor pada trauma minimal * Imobilisasi lama * Penurunan TB pada orang tua * kurangnya paparan UV * Asupan Ca, Fosfor, dan vitamin D * Latihan teratur ( weight bearing )

* Obat-obatan jangka panjang (CST, H-tiroid, anti konvulsan, heparin, antasid yang mengandung Al, Na Florida, Bifosfonat etidronat ) * Alkohol dan merokok * Penyakit-penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisiensi pankreas * Obat KB * Riwayat keluarga

Pemeriksaan fisik
Tinggi badan, berat badan Gaya berjalan, deformitas tulang Nyeri spinal, parut pada leher Alopena Kiposis dorsal Penurunan tinggi badan Dan lain-lain.

Pemeriksaan Biokimia Tulang


Ca Total serum Ion Ca, Ca urin, osteocalsin serum 1 fosfat urin Fosfor serum, piridinolin urin Hormon paratiroid dan vitamin D

Untuk menentukan Turnover tulang


BSAP ( Bone Spesific Alkaline Fosfatase ) Osteocalsin ( OC ) PICP ( Propeptide of Type I Collogen ) PINP ( Aminoterminal Propeptide of Type I Collogen )

Petanda Resorpsi
Hidroksprolin urin Free and total Pyridinolines ( Pyd ) urin Free and total deoxypyridinolines ( Dpd ) urin NTx, CTx, ICTP, TRAP serum

Beberapa hal yang harus dipertimbangkan pada pemeriksaan petanda biokimia tulang adalah :
Karena petanda biokimia tulang hanya dapat diukur dari urin, maka harus diperhatikan kadar kreatinin dalam darah dan urin karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan. Pada umumnya petanda formasi dan resorpsi tulang memiliki ritme sirkadian, sehingga sebaiknya diambil sampel urin 24 jam atau dapat digunakan urin pagi yang kedua, karena kadar tertinggi petanda biokimia tulang dalam urin adalah bantara pukul 4.00 8.00 pagi.kadar OC dan PICP juga mencapai kadar tertinggi didalah serum antara pukul 4.00 8.00.

Petanda biokimia tulang sangat dipengaruhi oleh umur, karena usia muda juga terjadi peningkatan bone turnover. Terdapat perbedaan hasil pada penyakitpenyakit tertentu, misalnya pada penyakit paget, BSAP lebih tinggi peningkatannya dibandingkan OC

Manfaat pemeriksaan petanda biokimia tulang :


Prediksi kehilangan massa tulang Prediksi risiko fraktur Seleksi pasien yang membutuhkan anti resorptif Evaluasi efektivitas terapi

Pemeriksaan Radiologi
Khas tulang vertebra : * Penipisan korteks * Daerah trabekular lebih lusen

Terdapat 6 kriteria yang dianjurkan dalam menentukan osteoporosis vertebra :


Kriteria yang paling subyektif adalah peningkatan daya tembus sinar pada korpus vertebra atau penurunan densitas tulang Hilangnya trabekula horisontal disertai semakin jelasnya trabekula vertikal. Kriteria Bone Atrophy Class ( Silver Science Group, 1990 ) merupakan salah satu metode yang dapat digunakan dalam menilai osteoporosis berdasarkan perubahan trabekulasi.

Klas 0 Klas I Klas II Klas III

Normal Trabekula longitudinal lebih jelas Trabekula longitudinal menjadi kasar Trabekula longitudinal menjadi tidak jelas

Pengurangan ketebalan korteks bagian anterior korpus vertebra Perubahan end plates, baik secara absolut maupun relatif dengan membandingkan antara korpus vertebra dengan end plates Abnormalitas bentuk korpus vertebrae dapat berupa bentuk biji Menurut penelitian Oda dkk bahwa bentuk biji dario vertebra merupakan deformitas tulang yang paling sering terjadi, kemudian diikuti bikonkaf, flat / fraktur vertebra.

Skor osteopenia semi kuantitatif saville sederhana dan mudah diaplikasikan tetapi membutuhkan interpretasiyang masih subyektif. Terdapat korelasi yang kasar / luas antara nilai skorosteopeni dengan pengukuran densitasmineral tulang DXA pada vertebra dan femur.

Grade 0 : densitas tulang normal Grade 1 : kehilangan densitas minimal, end plates mulai memperlihatkan efek stensil Grade 2 : garis striata vertikal lebih jelas; end plates lebih tipis Grade 3 : kehilangan densitas tulang lebih berat dari grade 2, end plates menjadi kurang terlihat Grade 4 : korpus vertebra ghost like, densitas tidak lebih besar dari jaringan lunak dan tak ada bentuk trabekula yang terlihat

Beat dkk mencoba membuat kriteria penilaian spesifik perubahan yang terjadi pada vertebra pada foto lateral yaitu : Derajat ketegasan ( prominen ) endplates dibanding korpus vertebra lumbal-1 Densitas korpus vertebra dibanding jaringan lunak yang berdekatan Derajat bikonkaf Jumlah trabekula

- Ketegasan trabekula - Perkiraan keadaan osteopenia vertebra lumbal-1 - Perkiraan keadaan osteopeni seluruh vertebra lumbal

* Metode terakhir dalam diagnosis osteoporosis dengan menemukan fraktur spontan atau setelah trauma ringan pada foto vertebra

Femur Proksimal
Pada tahun 1970 Singh dan kawan-kawan telah berhasil menetapkan bentuk trabekula pada ujung atas femur sebagai sebuah indeks osteoporosis. Terdapat 5 kelompok anatomi trabekula :

Principal compressive group, berupa deretan trabekula yang berjalan dari medial korteks leher femur ke arah bagian atas kaput femoris, merupakan trabekula yang paling tebal dan dense Secondary compressive group, trabekula yang berjalan sedikit melengkung dari medialleher femur di bawah dari kelompok principal compressive ke arah trokhanter mayor

Greater trochanter group, merupakan trabekula tipis dan berbatas kurang tegas dari kelompok tensil yang berjalan dari lateral di bawah trokhanter mayor menuju ke arah atas dan berakhir pada permukaan superior trokhanter mayor

Principal tensile group, kelompok trabekula yang berjalan kurvalinier dari korteks lateral tepat di bawah trokhanter mayor menyilang leher femur ke arah bagian inferior kaput femoris, merupakan trabekula tensile yang paling tebal Secondary tensile group, kelompok trabekula yang berjalan mulai dari korteks lateral di bawah kelompok principal tensile ke arah superior dan medial menyilang leher femur.

Metakarpal
Resorpsi pada korteks tulang dapat tampak di 3 tempat spesifik yaitu permukaan endosteal, intrakortikal dan periosteal Pada pemeriksaan foto tangan yang harus diperhatikan adalah metakarpal ke 2 pada tangan kanan. Dilakukan pengukuran setebal korteks yaitu selisih antara diameter tulang dengan tebal medula, serta resiko tebal korteks dengan diameter tulang. Didapatkan hasil hubungan yang bermakna antara rasio tebal korteks dan diameter tulang terhadap hasil biopsi. Atau dilakukan perhitungan dengan rumus :

Nilai rata-rata dewasa muda 0,72 - 0,85. angka ini akan menurun sesuai CA/TA = CA/TA TW MW perbandingan daerah korteks (CA) dengan daerah keseluruhan (TA) tebal keseluruhan tebal medula

Skintigrafi Tulang
Dengan menggunakan Tecnetium-99m yang dilabel pada metilen difosfonat, sangat baik untuk menilai metastasis pada tulang, tumor primer pada tulang, osteomielitis dan nekrosis aseptik. Diagnosis skintigrafi tulang ditegakkan dengan mencari upttake yang meningkat, baik secara umum maupun secara lokal.

PEMERIKSAAN DENSITAS MASSA TULANG ( DENSITOMETRI )


Merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah :

Single - Photon Absorptiometry ( SPA ) digunakan unsur radioisotop I yang mempunyai energi photon rendah sekitar 28 keV guna menghasilkan berkas radiasi kolimasi tinggi. Duel Photon absorptimetry ( DPA ) Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa sumber energi yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energi yang berbeda guna mengatasi tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal

Quantitative Computer Tomography ( QCT ) merupakan densitometri yang paling ideal karena mengukur densitas tulang secara volumetrik ( g/CM ). Terdapat beberapa kelebihan QCT dibandingkan pemeriksaan BMD lain yaitu kemampuannya yang dapat menilai hanya daerah trabekula saja, dan tidak terpengaruh oleh adanya artefak kalsifikasi ekstra dan intraosseous seperti kalsifikasi aorta dan osteofit serta ukuranukuran tinggi, berat badan pasien. Sedangkan kekurangannya berupa dosis radiasi yang dihasilkan lebih tinggi dibandingkan DXA.

Dual Energy X Ray Absorptiometry ( DXA ) merupakan metoda yang paling sering digunakan dalam diagnosis osteoporosis karena mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang tinggi.

Pemeriksaan densitometri untuk mengetahui densitas tulang pada osteoporotik dipakai standar WHO sebagai berikut : Kategori Diagnostik T-Score - Normal >-1 - Osteopenia <-1 - Osteoporosis <-2,5 (tanpa fraktur) - Osteoporosis berat <-2,5 (dengan fraktur)

Indikasi desentriometri tulang


Wanita premenopause dengan risiko tinggi, misalnya hipomenore atau amenore, menopause akibat pembedahan atau anoreksia nervosa. Dengan tujuan untuk evaluasi pengobatan Laki-laki dengan satu atau lebih faktor risiko, misalnya hipogonadisme (testosteron rendah), pengguna alkohol, osteoporosis pada radiografi atau fraktur karena trauma ringan Imobilisasi lama (lebih dari 1 bulan)

Masukan kalsium yang rendah lebih dari 10 tahun. Misalnya hiperkalsiuria dengan atau tanpa batu ginjal (4mg/kg/hr), malabsorpsi atau hemigastrektomi (10 tahun setelah operasi) Artritis reumatoid atau ankylosing spondylitis selama lebih dari 5 tahun terus menerus Awal pengobatan kortikosteroid atau metrotreksat dan setiap 1-2 tahun pengobatan

Menggunakan terapi antikonvulsan dengan dilantin atau fenobarbital selama lebih dari 5 tahun Kreatinin klirens <50 milmenit atau penyakit tubular ginjal Osteomalasiadengan kalsium serum yang rendah, fosfor serum rendah dan atau alkali fosfate meningkat

Hiperparatiroidisme dengan kalsium serum tinggi, fosfor serum rendah dan atau hormon paratiroid meningkat (terutama untuk kasus ringan atau non-bedah untuk melihat efektivitas terapi).

Tabel Region of Interest (ROI)


Bagian-bagian tulang yang diukur (Region of Interest, ROI) Tulang belakang (L1-L4) Panggul - Femoral neck - Total femoral neck - Trokanter Lengan bawah (33% radius), bila : - Tulang belakang dan atau panggul tak dapat diukur - Hiperparatiroidisme - Sangat obes Dari ketiga lokasi tersebut, maka nilai T-Score yang terendah yang digunakan untuk diagnosis osteoporosis

Tabel Tindakan berdasarkan hasil T-score


T-score Risiko fraktur
sangat, Rendah Rendah

Tindakan

>+1, 0 s/d +1

-1s/d 0 -1 s/d -2,5

Rendah sedang

- Tidak ada terapi - Ulang densitometri tulangbila adaindikasi - Tidak ada terapi - Ulang densitometri tulang setelah 5 tahun - Tidak ada terapi - Ulang densitometri ulang setelah 2 tahun - Tindakan pencegahan osteoporosis - Ulang densitometri tulang setelah 1 tahun

<-2,5

- Tindakan pengobatan osteoporosis - Tindakan pencegahan dilanjutkan - Ulang densitometri tulang dalam 1-2 tahun <-2,5 dengan fraktur, Sangat tinggi - Tindakan pengobatan osteoporosis - Tindakan pencegahan dilanjutkan -Tindakan bedah atas indikasi - Ulang densitometri tulang dalam 6 bulan 1 tahun

Tinggi tanpa fraktur

Sonodensitometri - Menilai densitas tulang perifer dengan menggunakan Gel suara tanpa resiko radiasi. - Murah & cepat Neutron Activation Analysis ( NAA ) - Memperbaiki kandungan Ca dalam tubuh - Mengukur massa tulang lokal - Dosis radiasi tinggi& biaya mahal

Magnetik resonance Imaging ( MRI ) - dapat menganalisa struktur trabekula & sekitar - Tdk ada radiasi & sedang banyak diteliti Biopsi tulang & Histomorfometri - sangat penting untuk menilai kel. Met. Tulang - Indikasi : Osteoporosis pasca menopause, osteomalasia dll.

PENATALAKSANAAN - Menghambat kerja osteoklas ( anti resorptif ) estrogen, bifosfonat, kalsitonin - Meningkatkan kerja osteoblas ( stimulator tulang ), Na- fluorida, PTH dll. - Ca&Vit D : untuk optimalisasi mineralisasi osterid setelah proses formasi oleh osteoblas . - Ca me prod PTH terapi osteoprosis tidak efektif.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

EDUKASI & PENCEGAHAN Aktivitas fisik teratur Asupan Ca 1000- 1500 mg/hr Hindari rokok dan alkohol Diag dini & tepat Kenali obat- obatan yg menimbulkan osteoprosisi. Hindari mengangkat berat pd pasien osteoporosis Hindari hal- hal yg dpt penyebabkan pasien terjatuh Hindari deff vit D Hindari Peeks Ca lewat ginjal ( batasi Na s/d 3 gr/ hari). 10.Bila perlu, glukokartikoid seminimal mungkin.

11. Kurangi aktifitas pd pasien RA & artritis inflamasi lainnya Latihan & prog. Rehabilitasi - otot kuat tdk mudah jatuh - remodeling tulang Estrogen - Mek. Anti resorptif: langsung & tidak langsung Reloksifen - Anti estogen atau disebut juga SERM (selective reseptor modulators )

Bisfosfonat o Digunakan setelah terapi penganti hormonal o Dapat pengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas o Beberapa preparat: etidromat, klodronat, pamidronat, alendronat, Risedronat, As.Zoledronat o Digunakan untuk pencegahan osteoporosis& pengobatan osteoporosis akibat steroid & peny ttg lainnya. Kalsitonim o Menghambat resopsi tulang untuk osteoklas

Natrium fluorida - Stimulator tulang belum di setujui FDA Hormon Paratiroid - mempertahankan kadar Ca dalam cairan extrasel. Vitamin D - Suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg Ca P.o selama 18 bln me Fr. Non spinal 50%. - pada orang orang tua.

Kalsitriol - Dosis 0,25 mg 2x1 me BMD darah lumbal 1,7 % - Indikasi: 1. bila terdapat hipokalsemia yg tdk menunjukkan perbaikan dgn Ca P.o 2. Mencegah hiperparatiroidisme skunder oleh karena hipokalsemia atau GGT

Ca - Terbaik : Ca carbonat; mengandung 400mg/gr, kemudian Ca phosfat; mengandung 230mg/gr Ca sitrat; mengandung 211mg/gr Ca lactat; mengandung 130mg/gr Ca glucobat; mengandung 90mg/gr Ca sebagai monoterapi tidak efektif/ osteoporosis.

Fitoestrogen
Adalah senyawa fitokimia dengan aktifitas estrogenik Isoflavon dan ligrans Belum ada bukti mencegah/ terapi osteoporosis

Terapi kombinasi
Hasil memuaskan : Kombinasi 2 anti resorptif Anti resorptif dengan stimulator tulang

Tujuan : efek yang maksimal Kombinasi : etidronat dan estrogen hasil baik, baik pada wanita yang baru menopause atau dengan osteoporosis pasca menopause Kombinasi estrogen dan cisedronat, PTH dengan estrogen atau kalsitonin, bisfosfanat atau SERM hasil sangat baik.

Tabel daftar obat osteoporosis yang ada di IndonesiaIndonesia.docx

Tabel 12.Pencegahan dan Pengobatan Osteoporosis pada Laki-laki Asupan kalsium yang adekuat Pada laki-laki muda dan anak laki-laki pre-adolesen : 1000mg/ hari Pada laki-laki >60 tahun dan anak laki-laki adolesen : 1500mg/ hari Asupan vitamin D yang ade kuat, terutama pada penderita yang tinggal di negara 4 musim Latihan fisik yang teratur, terutama yang bersifat pembebanan dan isometrik Hindari merokok dan minum alkohol

Kenali defisiensi testosteron sedini mungkin dan berikan terapi yang ade kuat Kenali faktor risiko osteoporosis dan lakukan tindakan pencegahan Kenali faktor risiko terjatuh dan lakukan tindakan pencegahan

Berikan terapi yang adekuat


Residronat dan Alendronat merupakan terapi pilihan

Bila ada hipogonadisme, dapat dipertimbangkan pemberian testosteron

Tabel 13. Pengobatan Osteoporosis Akibat Steroid Penatalaksanaan umum Gunakan steroid dengan dosis efektif serendah mungkin dan sesingkat mungkin Latihan yang bersifat pembebanan dan isometrik Memelihara status gizi saebaik mungkin Menghindari hiperparatiroidisme sekunder Restriksi Na sampai 3gr/ hari untuk mencegah hiperkalsiuria dan meningkatkan absorpsikalsium; bila perlu tambahkan tizid

Menjaga asupan kalsium 1200 1500mg/hari Menjaga asupan vitamin D, terutama di negara 4 musim Evaluasi densitas massa tulang dengan alat DEXA 6 bulan sekali Mulai pengobatan bila T-score <-1 Pengobatan osteoporosis Bisfosfonat, yaitu resedronat atau alendronat merupakan obat pilihan

Pembedahan
Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah pasien osteoporosis adalah : Pasien osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah, sebaiknya segera dilakukan, sehingga dapat dihindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur yang lebih lanjut

Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan sedini mungkin Asupan kalsium tetap harus diperhatikan pada pasien yang menjalani tindakan bedah, sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medika mentosa osteoporosis dengan bisfosfonat, atau reloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin, tetap harus diberikan.

Evaluasi hasil pengobatan


Densitometri ulang setelah 1 2 tahun pengobatan Dinilai peningkatan densitas tulang Petanda biokimia; penurunan kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang menilai hasil terapi lebih cepat ( 3 4 bulan ) setelah pengobatan.