BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Dalam rangka pengamanan Alat Kesehatan (Alkes) dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT), Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan- Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan bertanggung jawab dalam melaksanakan pembinaan pengendalian dan pengawasan Alkes dan PKRT. Pembinaan dan pengendalian secara menyeluruh dimaksudkan agar Alkes dan PKRT yang beredar dan digunakan oleh masyarakat dapat memenuhi persyaratan dan tidak merugikan kesehatan masyarakat. Pelakasanan pembinaan dan pengendalian perlu dilakukan sejak proses produksi hingga saat penggunaan di masyarakat meliputi: tingkat pengadaan, tingkat produksi dan tingkat distribusi agar penggunaan Alkes dan PKRT dapat tepat guna dan berhasil guna. Untuk itu, Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan melaksanakan pelayanan sertifikat produksi, izin edar serta izin penyalur sebagai bagian dari proses pengamanan Alkes dan PKRT. Disadari adanya perbedaan kemampuan serta persepsi petugas yang melaksanakan pelayanan tersebut, agar pelaksanaan pelayanan berjalan lancar dan sistematis maka perlu disusun suatu pedoman pelayanan yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan tugas pelayanan tersebut. B. Dasar Hukum Dalam melaksanakan pelayanan Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan berdasarkan atas peraturan perundang-undangan sebagai berikut: a. Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (lembaran Negara RI No. 42 Tambahan Lembaran Negara RI No. 3821) b. Undang-undang No.20 tahun 2000 tentang Otonomi Daerah c. Undang-undang No.32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah d. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan e. Peraturan Pemerintah No 7 tahun 1973 tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan, dan Penggunaan Pestisida; f. Peraturan Pemerintah No.72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan g. Peraturan Pemerintah No 38 tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota h. Peraturan Pemerintah No. 13 tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT j. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 922/Menkes/SK/X/2008 Tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota k. Peraturan Menteri Pertanian RI No. 07/Permentan/SR.140/2/2007 tentang Syarat dan Tata Cara Pendaftaran Pestisida;

Hal 1

C. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) 2. Disusun untuk dapat memenuhi keseragaman dalam pelaksanaan penilaian. D. Sasaran 1. Petugas kesehatan di Pusat 2. Petugas kesehatan di daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) 3. Pelaku usaha yang melaksanakan produksi Alat Kesehatan dan PKRT 4. Pelaku usaha yang melaksanakan distribusi Alat Kesehatan

Hal 2

sehingga diizinkan memproduksi Alkes Kelas I. Berdasarkan kelayakan berproduksi dan risiko yang ditimbulkan oleh alkes dan PKRT maka sertifikat produksi alkes dan PKRT dibagi menjadi 3 yaitu Kelas A. yang artinya produksi dilakukan sesuai dengan ketentuan tentang cara produksi yang baik (Cara Produksi Alat Kesehatan yang Baik/CPAKB atau Cara Produksi PKRT yang Baik/CPPKRTB). B dan C dengan keterangan sebagai berikut (diadopsi dari Permenkes RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 pasal 23) : Alat Kesehatan Kelas A Kelas B Kelas C PKRT Kelas A Kelas B Kelas C Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan. Persyaratan Sertifikat Produksi No 1 2 3 4 5 6 7 Persyaratan Surat Permohonan kepada Kementerian Kesehatan RI Sesuai Pedoman Pemeriksaan Setempat untuk sertifikasi (Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes setempat) Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi setempat Memiliki Badan usaha /Badan hukum (salinan akte notaris) NPWP Direktur perusahaan Alamat kantor dan nomor telepon Kelas A √ √ √ √ √ √ √ Kelas B √ √ √ √ √ √ √ Kelas C √ √ √ √ √ √ √ Hal 3 . IIb. II Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan. IIa. IIa. sehingga diizinkan memproduksi PKRT Kelas I. namun diizinkan memproduksi Alkes Kelas I steril.BAB II PELAYANAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa produksi alat kesehatan dan PKRT hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan yang telah memiliki sertifikat produksi. namun diizinkan memproduksi PKRT Kelas I. namun hanya diizinkan memproduksi PKRT kelas I dan II tertentu Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan. dan IIb Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan. dan III Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan. namun hanya diizinkan memproduksi Alkes kelas I dan II tertentu A. II dan III Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan.

Masa berlaku sertifikat produksi adalah 5 tahun. D3 sesuai dengan bidangnya 3. Untuk Permohonan sertifikat produksi tanpa keterlibatan Kab/Kota pada pemeriksaan sarana. 5. harus mampu menunjukkan hasil uji dari laboratorium terakreditasi C.8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Alamat pabrik dan nomor telepon Izin usaha industri /TDI/Izin industri dari BKPM untuk PMA UUG/HO Peta Lokasi Denah bangunan SIUP/TDP/TDUP Laboratorium dan perlengkapannya Kerja sama dengan laboratorium yang terakreditasi Surat pernyataan penanggung jawab teknis bahwa sanggup Full time dan salinan ijazah yg dilegalisir Penanggung jawab produksi yang sesuai: 1. PT. perlu pemeriksaan kembali oleh Dinkes Propinsi untuk dibuatkan surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 4. S1 / sederajat 2. UD dan PD. Daftar produk yang akan diproduksi harus sesuai dengan jenis peralatan yang tersedia untuk mendukung proses produksi. 2. Penanggung jawab produksi harus memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai dengan jenis produk yang diproduksi dan dengan mempertimbangkan keahlian tertentu yang didukung oleh ijazah dan sertifikat ketrampilan yang sesuai. 2. 8. 3. 6. Harus dibuat jadwal penggunaan fasilitas bersama jika pabrik tersebut memproduksi lebih dari 1 jenis produk (misalnya obat atau kosmetika). PERSYARATAN Surat permohonan kepada Kementerian Kesehatan RI BAP sarana dari Dinkes Propinsi (bila ada perubahan sarana dan prasarana) Kelas A √ √ Kelas B √ √ Kelas C √ √ Hal 4 . Untuk pabrik kelas C. Asisten apoteker/tenaga lain yang sederajat sesuai dengan bidangnya (kecuali untuk produksi Alkes elektromedik) Daftar produk yang akan diproduksi Daftar alat kelengkapan produksi Daftar buku kepustakaan Jumlah dan jenis tenaga kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ B. Hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume sertifikat produksi 1. Perluasan/Addendum Sertifikat Produksi NO 1. 7. maka dibuatkan surat kepada Dinkes Propinsi untuk melengkapinya (proses dapat terus berjalan). kecuali perorangan. Pemohon yang diperbolehkan adalah CV. Penambahan jenis produksi yang memerlukan alat dan fasilitas yang berbeda.

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √ - √ √ √ - - 7. 5.3. 13. Jika penambahan jenis produk yang akan diproduksi mengakibatkan kenaikan klasifikasi sertifikat produksi. 2. 8. maka harus memenuhi persyaratan kelas tersebut. Bila tidak ada perubahan sarana dan prasarana tidak diperlukan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Persyaratan Perubahan Sertifikat Produksi No 1. - - - √ √ √ √ √ √ √ √ √ - Hal 5 . 14. 9. 6. 6. 15. Salinan Sertifikat produksi lama yang masih berlaku Daftar Alat Kelengkapan Produksi Rekomendasi Dinkes Propinsi Daftar produk yang akan diproduksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume addendum Sertifikat Produksi : 1. 4. 5. 4. 3. Persyaratan Surat permohonan perubahan data kepada Menteri Kesehatan RI dengan tembusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat Rekomendasi Dinas Kesehatan Propinsi Salinan Sertifikat produksi lama yang masih berlaku Akte notaris mengenai perubahan nama Surat pernyataan tidak ada perubahan selain tercantum dalam permohonan. Persetujuan perubahan nama dari instansi terkait (perindustrian dan BKPM untuk perusahaan modal asing) Surat Pernyataan Pergantian PJT dari Pimpinan Perusahaan Surat Pernyataan PJT Sanggup Bekerja Penuh Waktu Ijazah PJT serta dokumen lain jika perlu Surat pengunduran diri PJT lama Peta Lokasi Denah Ruangan UUG/HO TDI/Izin Usaha Industri BAP Sarana Nama Badan Hukum √ Pimpinan Lokasi PJT √ √ - - 2. 12. 10. 11.

Persyaratan Surat permohonan perpanjangan sertifikat produksi Sertifikat produksi lama Pernyataan tidak ada perubahan pada kondisi pabrik (jika tdk berubah) Pernyataan mengenai perubahan yang ada (bila ada perubahan) Laporan produksi tahunan Pemeriksaan dokumen dan sarana untuk memastikan Reaudit kembali masih memenuhi persyaratan dan masih aktif melakukan proses produksi(BAP) Rekomendasi Dinkes Propinsi Keterangan Hal 6 . 5. 4. 3. F. 7. 2.Yang perlu diperhatikan : Surat persetujuan perubahan Nama/Status Badan Hukum/Pimpinan Perusahaan harus ada tembusan untuk Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 6. Persyaratan Perpanjangan Sertifikat No 1.

telpon Surat penunjukkan dari Prinsipal (minimum 2 tahun) diketahui oleh KBRI atau notaris untuk produk dalam negeri Salinan sertifikat produksi (produk dalam negeri) Daftar jenis alkes yang akan diedarkan Brosur/katalog Surat pernyataan bersedia melepas keagenan Direktur Perusahaan Ijazah/Pendidikan dan Nama Penanggung jawab teknis a. 13. alamat & No Telpon Peta lokasi & Denah bangunan Alamat gudang & No. 9. 10. 11. 15. D3 Farmasi atau sederajat sesuai dengan bidangnya Surat pernyataan bekerja full time dari PJT Alkes Alkes non Diagnostik elektromedik elektromedik Reagensia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 4 5. Persyaratan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa penyalur alat kesehatan wajib memiliki Izin Penyalur Alat Kesehatan (IPAK) dari Menteri Kesehatan . 16.BAB III PELAYANAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN A. 18. S1 atau sederajat b. Hal 7 . Berikut adalah persyaratan yang harus dipenuhi pemohon untuk mendapatkan Izin Penyalur Alat Kesehatan : No 1 2 Persyaratan Permohonan ke Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi. 12. 17. 6. 19. 14. 7. 8. Sesuai Pedoman Pemeriksaan Setempat untuk sertifikasi (Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes setempat) Rekomedasi Dinas Kesehatan Propinsi Memiliki Badan Hukum/Akte Perusahaan NPWP UUG/HO SIUP Alamat kantor dan nomor telepon Memiliki Bengkel.

6. Hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume PAK Pemohon mengajukan surat permohonan pengajuan PAK dengan melampirkan Surat Rekomendasi dan BAP dari Dinas Kesehatan Propinsi. Jika tidak ada minimal dari konsulat jenderal. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal 7. Produk yang sama dengan nama dagang yang berbeda dari prinsipal yang sama boleh disalurkan oleh distributor yang berbeda 11. PAK harus berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas (PT). Beberapa istilah dalam surat penunjukkan untuk PAK: Sole agent Exclusive distributor untuk sebagian. Tenaga teknisi dan jumlahnya Pendidikan/ijazah tenaga teknis √ √ √ √ √ √ B. Surat penunjukkan yang memenuhi syarat hanya yang berasal dari prinsipal. Pimpinan perusahaan harus membuat Surat Pernyataan di atas meterai mengenai kesediaan melepas hak sebagai penyalur dan mengembalikan nomor registrasi jika terjadi pemutusan kerja sama dengan prinsipal atau ada pihak lain yang lebih berhak ditunjuk oleh prinsipal. 1. 3. 21. Jika tidak ada batas waktu pada surat penunjukan maka penunjukan dianggap sama dengan umur registrasi.20. Nama yang tercantum pada Addendum PAK adalah nama prinsipal. Hal 8 . Jenis alkes yang akan diedarkan adalah nama generik tidak perlu untuk setiap tipe produk 9. Selanjutnya dibuat resume terhadap data yang diberikan tersebut.Penunjukkan dari Pabrik/prinsipal . 2. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal Boleh. surat penunjukkan (Letter of Authorization) harus diketahui KBRI setempat. Untuk menjamin otentisitas dokumen dan mengetahui adanya hubungan dagang prinsipal di luar negeri dengan perusahaan di Indonesia. 4. 5. 8. bukan nama perusahaan perwakilan marketing yang memberikan surat penunjukkan.Penunjukkan dari area distribusi: dengan memberikan surat keterangan atau hak area distributor untuk menunjuk agen dari prinsipal. harus menyebutkan jenisnya Sole distributor Representative Distributor Distributor for sale Distributor non exclusive dengan menyebutkan nama produk Boleh Boleh Boleh Boleh Boleh. penunjukkan yang dikeluarkan oleh perwakilan marketing prinsipal dimungkinkan jika dapat menunjukkan surat bahwa perwakilan marketing tersebut telah ditunjuk resmi oleh prinsipal (minimal 2 tahun). Surat penunjukkan bisa berasal dari : . Produk dengan jenis yang berbeda dari prinsipal yang sama dapat disalurkan oleh distributor yang berbeda 10. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal Boleh.

spesifikasi. diminta surat pernyataan dari pabrik bahwa merek tersebut sama dengan produk yang dicantumkan pada CFS. 14. 6. 3. Persyaratan Surat permohonan perluasan keagenan/ addendum jenis alat kesehatan atau perpanjangan keagenan. 2. Untuk produk import yang diproduksi makloon di negara yang berbeda. sesuaikan dengan labelling. 13. Persyaratan Surat Permohonan perubahan ke Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alkes Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Akte notaris mengenai perubahan Persetujuan perubahan nama dari instansi terkait (perindustrian dan BKPM untuk perusahaan modal asing) Nama Pimpinan Badan Hukum √ PJT Lokasi √ √ √ √ 2. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ - - - Hal 9 . √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Persyaratan Perubahan IPAK No 1. 9. Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Penunjukan keagenan sebagai sole agent/ exclusive distributor dengan batas waktu serta jenis alatnya di ketahui KBRI setempat bagi prinsipal luar negeri dan Notaris bagi produk dalam negeri. dan kegunaan alat atau keterangan lain tentang alat yang diageninya Perjanjian Kerjasama/MoU Surat pemutusan kerjasama dari prinsipal lama Penambahan √ √ Perpanjangan √ √ √ √ 4. 5. Penambahan jenis produk yang akan disalurkan diberikan dalam bentuk addendum. 7. 4. Untuk produk import dengan private label. maka pada nomor registrasi ditulis “nama produsen for nama prinsipal”.12. Salinan sertifikat produksi (produk dalam negeri) Kuasa mendaftar dari prinsipal Surat pernyataan bersedia melepas keagenannya jika di kemudian hari ada pihak yang lebih berhak Brosur. 3. Persyaratan Penambahan/Addendum Dan Perpanjangan Keagenan No 1. 8.

7. 2.penyimpanan khusus bagi alkes reagensia (refrigerator farmasi)-/Blood bank) Peta lokasi - - - √ √ √ √ √ √ - - - - - √ 12. 3.5. 8. 10. 4. Persyaratan Surat permohonan perluasan keagenan / addendum kepada Menteri Kesehatan RI Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Pernyataan tidak ada perubahan pada kondisi Ijin penyalur alkes lama Pemeriksaan sarana untuk memastikan kembali masih memenuhi persyaratan dan masih aktif melakukan penyaluran alkes (BAP) Rekomendasi Dinkes Propinsi Daftar keagenan Keterangan Reaudit Hal 10 . 5. 6. 9. 11. 6. - - - - √ Persyaratan Perpanjangan Keagenan No 1. Rekomendasi Dinkes Propinsi BAP Hasil Pemeriksaan Surat Pernyataan pergantian PJT dari Pimpinan perusahaan SP PJT sanggup bekerja penuh waktu Ijazah PJT serta dokumen lain jika perlu Pengunduran diri PJT lama Denah Kantor/Gudang/ Bengkel (Penyalur alkes Eletromedik).

mutu dan manfaat.kelas II Æ 60 hari kerja .BAB IV PELAYANAN IZIN EDAR A. Izin edar adalah izin yang diberikan oleh Menteri Kesehatan terhadap Alkes dan PKRT untuk beredar di wilayah Indonesia setelah dilakukan evaluasi meliputi keamanan.kelas I Æ 30 hari kerja . DIREKTUR JENDERAL PEMOHON 6 DIREKTU 1 5 8 7 SUBDIT ABCD 2 4 LOKET Praregistrasi KA. SEKSI 3 TIM PENILAI Keterangan: Hasil penilaian berkas Surat tambahan data Konsultasi tim ahli TIM AHLI Lama proses : .kelas III Æ 90 hari kerja Hal 11 . Pelaksanaan pemberian izin edar alkes dan PKRT Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa alkes dan PKRT yang beredar atau dijual di wilayah Indonesia harus mendapat izin edar dari Menteri Kesehatan.

5. Berkas yang telah memenuhi persyaratan pra-registrasi akan dicatat oleh petugas administrasi di loket dan diberi nomor pendaftaran sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Apabila ada permasalahan dengan produk yang dievaluasi terkait dengan keamanannya. kemudian hasil penilaian diserahkan kepada Kasie untuk diperiksa ulang. Untuk produk PKRT yang sama yang memiliki lebih dari satu ukuran. 2. Berkas yang lengkap bisa dibuatkan slip setoran dan pemohon diminta membayar biaya PNBP (Pendapatan Negara Bukan Pajak) di bank yang ditunjuk. 9. Direktur memberikan persetujuannya terhadap lembar nomor registrasi jika dinilai memenuhi syarat untuk selanjutnya diserahkan kepada Direktur Jenderal untuk diberikan persetujuan izin edar. Berkas yang tidak lengkap akan dibuatkan surat tambahan data dan diserahkan kepada Direktur untuk diminta persetujuannya. Penjelasan lainnya pada proses pendaftaran : 1. Pemohon menyerahkan lembar penandaan berwarna rangkap 3 untuk tiap kemasan (PKRT) dan minimal 1 penandaan berwarna dan 2 salinan (Alkes) 3. C (Alkes Diagnostik dan Reagensia). Pemohon harus menyerahkan 1 set formulir pendaftaran yang disusun berdasarkan urutan yang telah ditetapkan. Kode untuk subdit ditetapkan sebagai berikut : A (Alkes Elektromedik). Kasie memberikan disposisi kepada tim penilai untuk melakukan proses penilaian terhadap berkas. maka didaftarkan menggunakan formulir berbeda. 4. 3. terhadap hasil penilaian apakah berkas 5. 6. 8. sedangkan 1 set lainnya disimpan oleh pemohon sebagai arsip. Selanjutnya berkas diserahkan kepada Kasubdit masing-masing 2. hijau (produk alkes diagnostik dan reagensia). Pemohon memasukkan berkas pendaftaran pada loket dan dilakukan proses praregistrasi oleh tim penilai. Kasubdit berhak menentukan apakah suatu berkas lengkap atau tidak. dilakukan diskusi dengan tim ahli untuk menentukan status keamanan produk. sedangkan data/dokumen pendukung boleh dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. dan kepada pemohon akan diberikan tanda terima permohonan. Kasubdit melakukan verifikasi terhadap hasil kesimpulan Kasie. Kasubdit memberikan disposisi kepada kepala seksi (Kasie) untuk bertanggung jawab terhadap proses penilaian. Kasie memberikan kesimpulan lengkap/tidak lengkap. biru (produk alkes non elektromedik). Bukti pembayaran bank dan berkas pendaftaran diserahkan kepada petugas administrasi untuk dicatat dan diberi nomor sesuai ketentuan. Formulir pendaftaran diisi dalam bahasa Indonesia. Kemudian surat tambahan data akan diserahkan kepada pemohon. dan D (PKRT) Hal 12 .Keterangan: 1. dan kuning (produk PKRT). Berkas yang oleh Kasubdit dinilai lengkap akan dibuatkan nomor registrasinya dan disiapkan lembar registrasi untuk diserahkan kepada Direktur . Formulir pendaftaran dimasukkan dalam map berwarna merah (produk alkes elektromedik). 7. B (Alkes Non Elektromedik).

Izin edar Alkes KELAS I LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI 1 Berikan Foto copy sertifikat Produksi alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan Lokal ) 2 Berikan Foto copy ijin penyalur alat kesehatan beserta addendumnya yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan impor) 3 Berikan foto copy surat kuasa sebagai sole agent atau sole distributor yang diberi kuasa mendaftar alat kesehatan ke Kementerian Kesehatan dari prinsipal / pabrik asal yang telah dilegalisir KBRI 4 Berikan certificate of free sale dari lembaga yang bewewenang 5 Izin BAPETEN (untuk produk yang memancarkan radiasi) 6 7 Paten Merek atau Surat Pernyataan Kepemilikan Merek (produk dalam negeri) Ringkasan eksekutif ini akan dilengkapi dengan template CSDT yang akan terdiri dari informasi sebagai berikut : − Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada − Sejarah pemasaran − Tujuan penggunaan dan indikasi pada label − Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut − Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk. efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan IIa IIb III √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 √ √ √ √ Hal 13 . C. persyaratan keamanan.B Pra-registrasi Merupakan proses penilaian awal yang dilaksanakan di loket pendaftaran. Data teknis Berkas yang tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi kekurangannya. Formulir pendaftaran 3. Petugas yang melaksanakan pra-registrasi adalah anggota Tim Penilai. Adapun hal yang dinilai dalam proses pra-registrasi adalah memeriksa kelengkapan : 1. Data administrasi 2.

Contoh daftar pemeriksaan kesesuaian dengan Prinsip Utama terdapat pada Lampiran …. Ketika pembuat alat kesehatan menggunakan standar internasional atau standar lain untuk menunjukkan kesesuaian terhadap Prinsip utama. Metode yang ada mungkin dapat menggunakan standar internasional atau standar lain yang diakui. Sebagai contoh. nomor dan tanggal penetapan standar. teknologi terkini atau metode yang digunakan oleh industri itu sendiri. serta organisasi yang membuat standar tersebut Jika pabrik menggunakan standar lain seperti standar internal maka CSDT harus mencantumkan sumbernya. declare declare Perlu Perlu CSDT harus dapat menggambarkan metode umum yang bukti bukti digunakan untuk deklarasi kesesuaian kepada setiap Prinsip utama yang dapat diterapkan. 9 Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai dgn dgn dgn dgn alat alat alat alat Bukti kesesuaian dapat dibuat dalam bentuk tabel dengan dokumen pendukung yang mungkin untuk penilaian sesuai dengan persyaratan. LAMPIRAN B INFORMASI ALAT KESEHATAN 1 Uraian alat (Menurut Klasifikasi) √ √ √ √ Uraian A B C D Uraian alat termasuk − cara penggunaan − indikasi penggunaan alat − brosur − material produk − kadaluwarsa ( hanya untuk produk steril) Hal 14 .CSDT harus mengidentifikasi Prinsip utama dari keamanan √ √ √ √ dan kinerja yang dapat diaplikasikan pada alat kesehatan. daftar pemeriksaan kesesuaian dengan Prinsip utama yang sudah dilengkapi dapat digunakan untuk menunjukkan bahwa satu standar pengujian yang diakui telah digunakan untuk menunjukkan kesesuaian dari satu Prinsip utama Dengan demikian. harus diperhitungkan tujuan/ kegunaan dari alat kesehatan. Tidak semua Prinsip utama dapat berlaku untuk semua alat kesehatan dan untuk setiap manufactur harus dapat mengkaji mana yang sesuai untuk produknya. CSDT harus mencantumkan seluruh judul dari standar yang diacu. Dalam menentukan hal ini. perbandingan dengan produk sejenis di pasaran dan lain-lain. CSDT harus dapat menggambarkan dokumen spesifik yang sesuai dengan metode yang digunakan untuk kesesuaian terhadap Prinsip utama. CSDT harus memasukkan deklarasi kesesuaian terhadap standar atau sertifikat ijin lain dari regulator dan satu ringkasan data pengujian jika standar yang digunakan tidak persyaratan kinerja.

yang harus diketahui oleh pengguna sebelum menggunakan alat. material atau bahan dari alat. mencegah. yang dilengkapi dengan data yang disediakan oleh pabrik alat kesehatan dalam bentuk petunjuk penggunaan serta kemampuan fungsional dari alat. Perhatian Perhatian kepada pengguna mengenai hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menjamin keamanan dan kemanfaatan alat dalam penggunaan. komponen material dan aksesori yang digunakan pada pengoperasian alat serta pengemasan. jumlah dan cara penyiapan yang harus diikuti untuk keamanan. gambar teknis atau sejenisnya jika diperlukan Tujuan Penggunaan Yang dimaksud di sini adalah penggunaan yang sesuai dengan tujuan penggunaan alat. diagram. durasi . atau meringankan. Petunjuk penggunaan Semua informasi yang diperlukan dari pabrik alat kesehatan terkait penggunaan. serta meliputi uraian dari target populasi pasien yang dituju.2 Acuan/Matriks tersebut di atas adalah dalam bentuk draft. Harus disediakan suatu uraian lengkap dari fungsi setiap komponen. − Kontra indikasi adalah kondisi dimana alat tidak dapat digunakan karena dapat menimbulkan resiko yang lebih besar dari keuntungannya. termasuk prosedur. menunggu keputusan lebih lanjut tentang konsensus terhadap adopsi dari 4 kelas resiko yang mendasari sistem klasifikasi Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Di samping gambaran umum dari alat kesehatan. frekuensi. Acuan/Matriks draft akan dibahas lebih lanjut.yang terdapat pada alat atau kemasan Kontra indikasi − Merupakan uraian umum dari penyakit atau kondisi dan populasi pasien yang tidak boleh menggunakan alat tersebut untuk tujuan diagnosa. foto. perawatan. menguraikan jenis dan jumlah informasi untuk disampaikan untuk tiap kelas dari alat kesehatan. konsep ilmiah dasar yang digunakan untuk mendasari penggunaan alat (termasuk wiring untuk alkes elektromedik). Petunjuk yang diperlukan untuk dapat menggunakan alat dengan cara yang aman. penyembuhan atau meringankan penyakit. dilengkapi dengan penandaan. √ Jika ada √ Jika ada √ Jika ada √ Jika ada 3 √ √ √ √ 4 √ √ √ √ 5 √ √ √ √ 6 √ √ √ √ 7 √ √ √ √ 8 √ √ √ √ Hal 15 . metode. Peringatan Informasi mengenai bahaya yang mungkin dapat terjadi. merawat. Indikasi Uraian umum dari penyakit atau kondisi dimana alat kesehatan dapat mendiagnosa. diperlukan gambaran yang lebih detail untuk menjelaskan fungsi dari alat.

kondisi atau lingkungan pembuatan dan fasilitas serta pengendalian yang digunakan untuk pembuatan. maka informasi yang memadai untuk setiap fasilitas perlu disertakan (misalnya sertifikasi jaminan mutu yang dikeluarkan oleh pihak ketiga yang terakreditasi untuk melakukan inspeksi mutu). pengemasan. Proses produksi Proses pembuatan alat harus disiapkan dalam bentuk daftar dari sumber daya dan kegiatan untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang diinginkan CONTOH : Proses pembuatan alat harus meliputi metode dan prosedur pembuatan yang memadai. Alternatif Terapi Merupakan uraian dari cara atau prosedur alternatif untuk mendiagnosa. Material Uraian dari material penyusun alat kesehatan serta sifat fisik yang diperlukan untuk membuktikan kesesuaian dengan Prinsip utama yang berhubungan. termasuk pengukuran jaminan mutu.Perhatian ini termasuk hal-hal yang perlu dilakukan untuk menghindari efek terhadap pasien/ pengguna alat yang tidak berpotensi mengancam jiwa atau menimbulkan cidera serius. Jika ada beberapa fasilitas yang terkait dalam pembuatan alat. merawat. mengobati atau meringankan penyakit yang merupakan tujuan penggunaan alat tersebut. tetapi perlu diketahui oleh pengguna alat. Informasi yang diberikan harus meliputi bahan kimia. penandaan dan penyimpanan alat. disertakan pula ringkasan tentang metode dan proses sterilisasi . pemprosesan. Perhatian ini dapat membuat pengguna waspada terhadap efek yang tidak diinginkan dari penggunaan atau kesalahan penggunaan alat dan hal-hal yang diperlukan untuk menghindari efek tersebut. Informasi pabrik Bagian ini merupakan ringkasan atau rujukan atau berisi dokumentasi yang berhubungan dengan proses produksi. Jika ada. cidera atau kejadian serius lainnya) terhadap pasien atau pengguna atau efek samping yang ditimbulkan pada penggunaan alat kesehatan secara normal. Perusahaan yang dikontrak oleh pabrik alat kesehatan untuk membuat atau memproses alat dapat menyerahkan semua atau sebagian dari informasi pembuatan yang sesuai dengan fasilitas mereka secara langsung kepada pemerintah dalam bentuk master file 9 √ √ 10 √ √ √ √ 11 √ √ √ 12 √ √ √ √ 13 √ √ √ √ Hal 16 . Potensi efek yang tidak diinginkan Potensi efek yang tidak diinginkan dan berakibat serius (kematian. dan karakter fisik dari komponen alat kesehatan secara lengkap. Rincian yang memadai harus diberikan untuk memungkinkan orang yang memahami sistem mutu untuk menilai kelayakan dari pengendalian yang diterapkan. biologis. yang memadai sesuai dengan tingkat kerumitan dan tingkat resiko alat.

pengangkutan dan pengemasan 2 Informasi tambahan Informasi penting tentang karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya. sensitivitas. jika standar tidak mengikutsertakan persyaratan kinerja yang diminta. dan/ atau − Ringkasan atau hasil pengujian dan evaluasi yang berdasarkan standar. mekanis. piranti lunak. Ringkasan data hasil pengujian dan evaluasi secara umum harus mencakup hal-hal di bawah ini. CONTOH : tabel lengkap dari kesesuaian terhadap Prinsip utama yang menyatakan bahwa suatu pengujian dengan standar yang diakui telah dilakukan sebagai salah satu cara untuk menunjukkan kesesuaian terhadap suatu Prinsip utama Bagian ringkasan eksekutif akan mencakup suatu pernyataan kesesuaian terhadap standar atau sertifikat lain yang diberikan oleh regulator yang berwenang dan ringkasan data hasil pengujian. Tetapi. fisika. − penyimpanan. Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Bagian ini berisi ringkasan atau referensi atau verifikasi desain dan data validasi desain yang diperlukan.Pabrik alat kesehatan perlu menginformasikan kepada kontraktor tentang perlunya memberikan informasi rinci tentang alat. yang digunakan oleh pabrik alat kesehatan. biologi. bagian ini tidak dimaksudkan untuk mencakup informasi yang berhubungan dengan pasokan dari sub-komponen (seperti alat kesehatan setengah jadi) yang berkontribusi terhadap pembuatan produk jadi itu sendiri LAMPIRAN C SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU 1 Spesifikasi Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat untuk membuktikan kesesuaian dengan Prinsip utama meliputi: − akurasi. elektrik. petunjuk penggunaan dan lain-lain.spesifisitas alat ukur dan alat diagnostik − keandalan (reliabilitias) − spesifikasi lain yang terkait termasuk kimia... sesuai dengan tingkat kerumitan dan kelas resiko dari alat √ √ √ √ √ √ √ 3 √ Steril √ √ Hal 17 . stabilitas. metode dan pengujian dari pabrik atau cara lain untuk membuktikan kesesuaian. sterilitas. informasi di atas umumnya sudah tercakup dalam brosur penjualan. yang diperlukan untuk membuktikan kesesuaian terhadap Prinsip utama (contoh: kategori biokompatibilitas untuk produk jadi) CATATAN : Untuk alat kesehatan sederhana dengan resiko rendah. sesuai dengan tingkat kerumitan dan resiko dari alat Dokumen ini pada umumnya mencakup : − Pernyataan/sertifikat kesesuaian terhadap standar yang sudah diakui.

metodologi. Alat yang mengandung material biologi Harus diberikan hasil penelitian yang memuat kecukupan pengukuran yang berhubungan dengan material yang mempunyai resiko dapat menularkan. Informasi harus meliputi hasil seluruh verifikasi. Penelitian harus meliputi tujuan. harus dilakukan pada produk jadi dan produk steril.4 5 6 7 − Daftar dan kesimpulan yang diambil dari publikasi tentang aspek keamanan dan kinerja alat yang mengacu pada Prinsip utama − uji rancang bangun − uji laboratorium − uji biokompatibilitas − pengujian pada hewan − simulasi alat − validasi piranti lunak Studi pre-klinis Rincian harus dilengkapi dengan semua uji biokompatibilitas yang dilakukan terhadap material dari alat kesehatan. Alasan (dan keterbatasan) dari pemilihan hewan percobaan tertentu harus dijelaskan. hasil dan analisa data harus diberikan. hasil dan kesimpulan dari pabrik alat kesehatan. hasil dan kesimpulan dari pabrik alat kesehatan terhadap keseluruhan penelitian fisik alat kesehatan dan komponen. serta data-data yang mewakili dari kedua lingkungan uji. Informasi pengujian. kondisi dan gaya yang tidak diinginkan. Laporan harus meliputi tujuan. Hasil validasi proses dibutuhkan untuk menunjukan proses produksi sudah dapat meminimalkan resiko biologis Bukti Klinis √ √ √ √ - - √ √ Hal 18 . validasi dan uji yang dilakukan internal dan pada lingkungan pengguna. Penelitian harus dilakukan sesuai dengan cara pengujian yang baik. sebelum pelepasan akhir. Uji pre-klinis pada hewan yang mendukung kemungkinan efektifitas pada manusia harus dilaporkan. Termasuk pernyataan bebas virus dari bahaya yang sudah diketahui. untuk semua konfigurasi piranti keras yang berbeda dicantumkan pada penandaan. Pengujian fisik harus dilakukan untuk memperkirakan kemampuan respon alat terhadap tekanan fisiologi. Sekurang-kurangnya. Semua material yang berbeda secara signifikan harus dapat ditandai. Pabrik dan atau sponsor alat kesehatan harus memberikan bukti validasi desain dan proses pengembangan piranti lunak. Penapisan donor harus dijelaskan sepenuhnya dan metode pengambilannya harus dijelaskan. metodologi. Data uji fisik pre-klinis lengkap harus ada sesuai dengan kebutuhan. Kesimpulan penelitian harus memuat interaksi alat kesehatan dengan cairan dan jaringan hewan serta efektivitas fungsional alat pada hewan percobaan. Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Ketepatan dari piranti lunak adalah karakteristik produk kritis lain yang tidak dapat diverifikasi secara keseluruhan pada produk jadi. penggunaan jangka panjang dan semua hal yang dapat menyebabkan kegagalan.

Penilaian terhadap resiko dibandingkan dengan keuntungan dari alat dan metode yang digunakan untuk mengurangi resiko sampai ke tingkat yang dapat diterima harus dijabarkan. jelas dan bermakna. atau bahaya yang berhubungan dengan pengguna. metodologi dan hasil yang sesuai cakupan uji klinis. materi promosi. Analisa resiko harus berdasarkan standar internasional atau standar lain yang diakui dan harus disesuaikan dengan tingkat kerumitan dan tingkat resiko alat Hasil analisa resiko Daftar kemungkinan bahaya yang dapat terjadi pada alat ini harus disiapkan. Dokumen bukti klinis harus meliputi tujuan. brosur produk dan sebagainya √ √ √ √ Hal 19 . Analisa resiko Berupa ringkasan. bukti klinis pada alat yang serupa atau dengan melakukan investigasi klinis Investigasi klinis terutama diperlukan oleh alat kesehatan dengan resiko yang lebih tinggi atau untuk alat kesehatan yang tidak atau sedikit sekali memiliki bukti klinis. Penggunaan daftar pustaka Dibutuhkan salinan dari semua studi literatur atau daftar pustaka yang digunakan oleh pabrik untuk mendukung keamanan dan keefektifan alat. evaluasi ini dapat berbentuk studi pustaka yang sistematik. Harus dipastikan agar rujukan yang diberikan masih berlaku dan relevan. Daftar pustaka ini berupa bagian rujukan. Resiko tidak langsung dari alat kesehatan yang diakibatkan oleh bahaya dari alat penyerta seperti bagian bergerak yang dapat menyebabkan cidera yang berkelanjutan. Orang atau organisasi yang melakukan analisis resiko harus disebutkan dengan jelas. misalkan radiasi ionisasi dari mesin X-ray. Bukti klinis dapat diperoleh dari publikasi yang berhubungan dengan literatur ilmiah hasil penelaahan bersama. Kesimpulan dari hasil uji klinis harus didahului dengan pembahasan sesuai literatur yang sudah dipublikasikan. penandaan pada kemasan. atau rujukan atau hasil dari analisa resiko. Rujukan daftar pustaka umum harus spesifik untuk alat tersebut berdasarkan urutan kronologis. selama alat tersebut dijual atau dikirimkan. Bukti klinis efektifitas meliputi investigasi terhadap alat yang dilakukan di dalam atau di luar negeri.8 9 Bagian ini menyatakan bagaimana persyaratan Prinsip utama untuk evaluasi klinis alat telah dipenuhi Jika dapat diterapkan. seperti manual untuk dokter. Teknik yang digunakan untuk melakukan analisa resiko harus disebutkan secara rinci untuk memastikan bahwa analisa ini memadai untuk alat dan resiko yang terkait - - √ √ - - √ √ LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN 1 Penandaan Merupakan uraian dan informasi produk yang melekat pada alat.

b. alternatif terapi dan kondisi yang harus diatur selama penggunaan normal untuk mempertahankan keamanan dan efektifitas alat. Dikeluarkan oleh pemerintah atau badan yang berwenang mengeluarkan surat tersebut dan prosuk yang didaftarkan sama dengan yang dinyatakan dalam CFS yang diberikan. kemungkinan adanya efek yang tidak diinginkan . yang umumnya disebut “penandaan” Contoh penandaan pada alat dan kemasannya − Petunjuk penggunaan − Literatur lain atau bahan pelatihan − Petunjuk pemasangan dan pemeliharaan ( jika dapat diterapkan) − Setiap informasi dan petunjuk yang diberikan kepada pasien. untuk dapat memenuhi persyaratan pada bagian ini Petunjuk penggunaan. panduan pemberi resep atau panduan rujukan. sejauh yang diperlukan. perhatian. panduan pengguna. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Petunjuk penggunaan umumnya merujuk pada buku panduan dokter. CFS yang dibuat oleh FDA menyebutkan nama dan alamat pabrik. √ √ √ √ √ √ √ √ Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan administrasi: 1.2 3 Bagian ini berisi ringkasan atau acuan atau berisi data penandaan berikut diperlukan sesuai dengan kerumitan dan tingkat resiko alat. Sertifikat produksi Produk yang didaftarkan termasuk dalam lampiran sertifikat produksi. Bagian ini harus berisi informasi tentang indikasi. tulisan atau grafik pada atau melekat pada satu atau lebih kemasan. Jika dapat diterapkan. bagian ini harus termasuk petunjuk untuk pelatihan bagi pengguna akhir agar mampu menggunakan alat sesuai dengan tujuannya. Certificate of Free Sale a. maka cukup diberikan contoh dengan menggunakan metode alternatif (seperti foto atau gambar teknis). Setiap penandaan kemasan yang tidak tersedia pada kemasan luar harus mudah dilihat dari kemasan luar. Hal 20 . harus diperhatikan hanya produk buatan pabrik tersebut yang diperbolehkan dan tercantum pada nomor registrasi. Bagian ini berisi arahan agar dokter dan pengguna akhir dapat menggunakan alat dengan aman dan sesuai dengan tujuan penggunaannya. panduan operator. termasuk petunjuk untuk setiap prosedur yang harus dilakukan oleh pasien (jika dapat diterapkan) Contoh penandaan pada alat dan kemasannya Informasi produk dalam bentuk cetakan. serta melakukan pemasangan dan pemeliharaan alat. Jika secara fisik tidak dimungkinkan untuk menyertakan contoh dari penandaan (misal penandaan peringatan berukuran besar yang direkatkan pada mesin X-ray). peringatan. termasuk kemasan luar atau pembungkus wadah luar. bila tidak tercantum harus mengajukan addendum 2. kontraindikasi.

Untuk produk yang tidak termasuk alkes di negara asal.c. 4. Untuk produk HIV. informasi tersebut harus terdapat pada leaflet. Perhatikan adanya klaim berlebihan yang tidak disertai dengan data pendukung yang memadai. tujuan penggunaan. Prosedur pembuatan secara singkat berupa alur kerja/flow chart dalam proses produksi disertai dengan keterangan tentang proses kritis yang mempengaruhi kualitas dan langkah yang dilakukan untuk mengontrol proses kritis tersebut. Jumlah setiap kemasan dan atau netto Hal 21 . pastikan keamanan dengan melampirkan data hasil uji sesuai dengan persyaratan IEC 60601 mengenai keselamatan listrik. Untuk produk elektromedik. Cipto Mangunkusumo. sertifikat CE dapat menggantikan CoA dan proses produksi. CFS berasal dari country of origin (yang memiliki sistem regulasi yang diakui). Setiap klaim hendaklah dapat didukung oleh data pendukung yang sesuai. Hal yang harus diperhatikan dalam menilai penandaan a. insert atau bentuk lain yang sesuai. nama pendaftar. Sebuah penandaan harus memuat sekurang-kurangnya : a. f. Informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi produk dan cara penggunaan produk dengan aman harus tersedia. e. bisa diganti dengan surat keterangan dari chamber of commerce. Cara penggunaan harus jelas dan dipahami oleh pengguna (dalam bahasa Indonesia) c. b. pendaftar harus memberikan komponen formula dalam satuan internasional atau persentase dan menuliskan fungsi masing-masing bahan. b. c. d. jika tidak ada dapat digantikan dengan CFS dari negara lain di mana produk tersebut telah diedarkan. Jika kemasan individual tidak memungkinkan informasi yang lengkap. Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan teknis a. Nama produk atau nama dagang. jika tidak pemohon diminta mengajukan penambahan addendum untuk produk tersebut. Surat Penunjukkan/LoA Dikeluarkan oleh prinsipal. Untuk produk yang terbentuk dari bahan kimia. Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Jenis produk yang didaftarkan serta nama produsen tercantum dalam PAK. jika dikeluarkan oleh perwakilan prinsipal harus disertai dengan surat penunjukkan perwakilan yang dikeluarkan oleh prinsipal mengetahui KBRI. b. harus melampirkan hasil evaluasi dari RSUPN Dr. Untuk kelas I. nama dan alamat produsen. 3.

d. n. e. Kode produksi/nomor lot atau no batch yang memungkinkan melakukan tindakan yang diperlukan untuk melacak dan menarik kembali produk. termasuk pembersihan. pelatihan khusus. kalibrasi. k. Kinerja yang diinginkan produsen dan jika ada setiap efek yang tidak diinginkan h. l. Cara penyimpanan atau kondisi penanganan pada kemasan luar. tipe. Tanggal kadaluarsa untuk produk steril dan/atau mempunyai batas kadaluarsa kurang dari 2 tahun. r. dan lainnya. i. Untuk produk implan. informasi mengenai risiko khusus terkait dengan implantasi tersebut. informasi yang memadai tentang proses pemakaian kembali. Setiap persyaratan mengenai fasilitas khusus. akselerasi.Spesifikasi produk . muatan elektrostatik. Uraian mengenai perlakuan atau penanganan lebih lanjut sebelum produk digunakan (misalnya sterilisasi.Cara penggunaan . Kata steril untuk produk steril dan peringatan jika terjadi kerusakan pada kemasan steril. maka produk tersebut memenuhi ketentuan tentang keamanan produk m. Peringatan/ perhatian g. atau kualifikasi tertentu dari pengguna alat. sumber panas. tekanan atau variasi tekanan. untuk produk sekali pakai. Peringatan jika terdapat risiko dalam pembuangan produk q. Peringatan yang berhubungan dengan paparan. jika ada f. cara pembersihan dan sterilisasi haruslah sedemikian rupa hingga jika cara tersebut diikuti. kemasan. Peringatan jika terjadi perubahan kinerja (performance) produk o.Tujuan penggunaan Untuk produk yang menghasilkan radiasi harus berisi informasi mengenai asal radiasi. Keterangan jika ada bahan obat di dalam produk Alkes sebagai bagian yang tak terpisahkan. disinfeksi. dan cara menghindari kesalahan pemakaian dan menghilangkan risiko yang terkait dengan instalasi produk. dan jika perlu metode sterilisasi ulang dan batasan jumlah pengulangan kembali. j. Hal 22 . Untuk produk yang dapat dipakai ulang. terhadap adanya pengaruh listrik eksternal.Peringatan . jika oleh pengaruh lingkungan. Pernyataan/lambang hanya untuk sekali pakai. Untuk produk yang mengeluarkan radiasi diberikan tanda khusus. intensitas dan distribusi radiasi harus tersedia. perakitan akhir). cara melindungi pasien dan operator. Nomor registrasi Hal yang harus ada dalam buku manual di antaranya adalah: . Jika produk ditujukan untuk disterilisasi sebelum digunakan. dan harus ada rincian mengenai asal radiasi. t. Tingkat akurasi untuk produk yang memiliki fungsi pengukuran s.c. p.

Petunjuk penggunaan. Kelas I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kelas II √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kelas III √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Hal 23 . keterangan lain 2 Contoh kode produksi Lampiran : Penandaan sesuai ketentuan yang berlaku Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan administrasi Sertifikat produksi: produk yang didaftarkan termasuk dalam addendum yang disebutkan. Izin Edar PKRT PERSYARATAN Data Administratif 1 Surat penunjukkan sebagai agen tunggal dari prinsipal diketahui oleh KBRI (produk impor) 2 Salinan Sertifikat produksi yang masih berlaku (produk dalam negeri) 3 Paten merek atau surat pernyataan kepemilikan merek (produk dalam negeri) 4 Surat keterangan sudah beredar di negara asal (Certificate of Free Sale / CFS) 5 SIUP (produk impor) 6 NPWP 7 Surat Keputusan Menteri Pertanian tentang persetujuan penandaan dari Komisi Pestisida 8 Surat Kerjasama untuk produk makloon/lisensi Lampiran AA : Informasi Produk 1 Formula dan fungsi 2 Alur cara pembuatan Lampiran BB : Spesifikasi Bahan Baku dan Kemasan 1 Spesifikasi bahan baku dan spesifikasi bahan kemasan 2 Pernyataan tentang kesesuaian terhadap standar produk. Dikeluarkan oleh pemerintah atau badan yang berwenang mengeluarkan surat tersebut dan produk yang didaftarkan sama dengan yang dinyatakan dalam CFS yang diberikan. maka cukup keterangan dari Chamber of Commerce. persyaratan keamanan. efektifitas dari pabrik 3 CoA bahan aktif Lampiran CC : Spesifikasi Produk Jadi 1 Spesifikasi produk jadi 2 CoA produk jadi Lampiran DD : Kegunaan dan Cara Penggunaan 1 Tujuan penggunaan. jika tidak pemohon diminta untuk mengajukan penambahan addendum Certificate of Free Sale : 1. tetapi jika tidak ada dapat digantikan dengan CFS dari negara dimana produk tersebut beredar (negara yang telah memiliki sistem registrasi yang dapat dipercaya) 3. Untuk produk yang tidak termasuk PKRT di negara asal. peringatan.D. perhatian. 2. CFS seharusnya berasal dari country of origin.

pendaftar harus memberikan komponen formula dalam satuan internasional atau persentase dan menuliskan fungsi masing-masing bahan. Terutama untuk produk kelas II dan III. sedangkan 1 set lainnya disimpan oleh pemohon sebagai arsip. bagaimana digunakan dan di mana lokasi penggunaan sehingga pembaca bisa mendapat gambaran yang menyeluruh tentang produk. jika dikeluarkan oleh perwakilan prinsipal. pendaftar diarahkan untuk memiliki spesifikasi produk yang mengacu pada standar. Untuk produk yang terbentuk dari bahan kimia. tujuan penggunaan. Hasil uji produk jadi yang tidak sesuai standar dinyatakan tidak memenuhi syarat (evaluasi produk jadi). sehingga perlu diminta standar yang digunakan. Spesifikasi wadah – tutup. Penandaan : (Secara prinsip sama dengan uraian penandaan alkes). Data stabilitas produk diminta agar pemohon memastikan produk mereka sesuai dengan spesifikasi untuk waktu yang cukup lama sebelum sampai dan digunakan masyarakat. Hal 24 . 2. Kegunaan produk merupakan uraian mengenai deskripsi produk. Prosedur pembuatan secara singkat berupa alur kerja / flow chart dalam proses produksi disertai dengan keterangan tentang proses kritis yang mempengaruhi kualitas dan langkah yang dilakukan untuk mengontrol proses kritis tersebut. 3. Contoh kode produksi/no lot/no batch dan artinya. harus disertai dengan surat penunjukan perwakilan yang dikeluarkan oleh prinsipal. DD harus diisi lengkap. − Pemohon menyerahkan 1 set formulir pendaftaran dalam map berwarna kuning. dimaksudkan untuk mengetahui cara melacak riwayat produksi produk dan diperlukan terutama untuk pelaksanaan post market surveillance dan saat terjadi kasus atau masalah dengan produk ketika sudah dipasarkan. Pemohon menyerahkan Lembar penandaan berwarna sebanyak 3 eksemplar untuk setiap kemasan. b. meliputi informasi mengenai produk. b. Lampiran AA: (Formula dan cara pembuatan) a. Perhatikan apakah produk yang didaftarkan termasuk dalam surat penunjukkan tersebut. Perhatikan waktu berlakunya penunjukkan. Kemudian kita bandingkan hasil uji terhadap produk jadi dengan spesifikasi standar. CC. Spesifikasi bahan baku berupa sertifikat analisa bahan baku b. Lampiran BB: (Spesifikasi bahan baku dan wadah) a. Dikeluarkan oleh prinsipal. Lampiran CC: (Spesifikasi produk jadi dan stabilitas) a. diperlukan untuk mengetahui jenis wadah yang digunakan dan bahwa jenis kemasan tersebut sesuai dengan produk.BB. b. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan teknis Seluruh form Lampiran AA. dalam memberikan spesifikasi produk jadi.Surat Penunjukan/ Letter of Authorization 1. Sesuaikan dengan karakteristik produk (untuk produk dengan masa kadaluarsa kurang dari 2 tahun) Lampiran DD : (Kegunaan dan cara penggunaan) a.

plester. monitor tekanan darah digital. Efek biologi terhadap pasien Keterangan: 1. Lokasi pemakaian 4. IOL. Klasifikasi Produk Klasifikasi Alkes Kelas I II a II b III Tingkat risiko Risiko rendah Risiko sedang-rendah Risiko sedang -tinggi Risiko tinggi GHTF A B C D Contoh Kursi roda. Prinsip / dasar klasifikasi berdasarkan risiko 1. Proses Evaluasi Proses penilaian terkait erat dengan klasifikasi produk yang dilakukan berdasarkan risiko yang ditimbulkan oleh produk. kateter sekali pakai. implant ortopedik . lensa intraocular. kantong darah Benang bedah yang dapat diserap. semakin lama penggunaan alat maka tingkat risiko yang ditimbulkan semakin besar. Formulir pendaftaran diisi dalam bahasa Indonesia. Jarum hipodermik. terbagi 3 yaitu: a) Transien b) Jangka pendek c) Jangka panjang untuk digunakan terus-menerus selama kurang dari 60 menit untuk digunakan terus-menerus selama antara 60 menit dan 30 hari untuk digunakan terus-menerus selama lebih dari 30 hari Artinya. Masa penggunaan 2. E. Masa penggunaan. alat. penekan lidah. Tingkat invasif 3. Sumber tenaga 5. stent jantung. kontak lensa. Hal 25 . sedangkan data atau dokumen pendukung diserahkan dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. alat bantu dengar Ventilator paru. implant pacu jantung .− − Untuk produk yang sama yang memiliki lebih dari satu ukuran maka cukup didaftarkan menggunakan formulir pendaftaran yang berbeda. inkubator bayi. pembalut luka. bantu berjalan.

Termasuk otak. korosif. meninges dan batang otak. superior vena cava. akan menimbulkan risiko yang lebih besar dibandingkan alat yang tidak diserap tubuh. termasuk permukaan luar bola mata. arteri serebral. aorta. Sumber tenaga Alat kesehatan aktif adalah alat yang tergantung pada sumber energi dari listrik atau sumber energi lain dan bekerja dengan mengubah energi tersebut. jantung. penetrasi ke dalam tubuh baik melalui lubang tubuh atau melalui permukaan tubuh setiap lubang alami pada tubuh. oksidatif. Memecah lapisan kulit c) Alat invasif bedah Jadi. maka risiko yang ditimbulkan akan meningkat. 4. Efek biologi terhadap pasien Sifat alat yang dapat diserap tubuh. dengan bantuan atau dalam konteks pelaksanaan bedah.2. oksidatif. atau setiap pembukaan artificial yang permanen. karenanya diklasifikasikan ke dalam kelas yang lebih tinggi. insektisida dan produk aerosol Mengandung pestisida Hal 26 . insektisida dan produk aerosol Mengandung bahan antiseptik. korosif. arteri koroner. demikian juga klasifikasi akan semakin tinggi. iritatif. maka tingkat risiko yang ditimbulkan akan semakin besar 3. seperti stoma atau tracheotomy permanent alat invasif yang berpenetrasi ke dalam tubuh melalui permukaan tubuh. Lokasi penggunaan a) Sistem sirkulasi pusat Meliputi pembuluh darah mayor yang termasuk pembuluh darah paru. b) Sistem syaraf pusat Jika suatu alat bekerja pada atau mempengaruhi Sistem Syaraf Pusat atau SSP. Klasifikasi PKRT Kelas I II III Tingkat Risiko Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi Keterangan Tidak mengandung bahan antiseptik. arteri ginjal. 5. Tingkat invasif a) Alat invasif b) Lubang tubuh alat yang seluruh atau sebagian. iritatif. semakin tinggi tingkat invasif suatu alat.

. c. f. Nama pendaftar ditulis lengkap diikuti nama kota.. misalnya Molto Softener. b. Permohonan pendaftaran yang ditolak akan diberitahukan secara tertulis sesuai dengan Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004. Produk tersebut sudah disalurkan oleh PAK lain Tata Cara Penulisan Nomor Registrasi a. Tidak memenuhi kriteria alkes atau PKRT berdasarkan definisi alkes dan PKRT pada Permenkes. diikuti nama jenis atau nama generik produk menggunakan huruf kapital hanya diawal kata dan nama varian. jika ada. Untuk produk generik. berupa lembar izin edar sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT.. d. 3. d. e. Menggunakan nama yang sama dengan nama produk yang telah terdaftar... hanya merupakan perubahan kemasan/penandaan” masa berlaku izin edar 5 tahun sejak tanggal .. desain penandaan diberikan izin edar baru dengan menggunakan nomor registrasi lama dengan ketentuan: mencantumkan “izin edar ini sama dengan izin edar Nomor .. Nama pabrik ditulis lengkap diikuti dengan nama kota (produk dalam negeri) dan nama Negara (produk impor) g. Tidak memberikan tambahan data dalam kurun waktu yang telah ditentukan... nama produk adalah nama pabrik diikuti jenis produk.. ditulis menggunakan huruf arial 12 bold. yang dikeluarkan pada tanggal . Nama produk terdiri dari nama merek. Lavender. Persetujuan pendaftaran.. Nama Produk ditulis menggunakan huruf arial 11 bold. Surat tambahan data .. Nomor registrasi terdiri atas 11 digit. maka pendaftaran akan ditolak. Surat penolakan pendaftaran. Nama jenis adalah nama generik produk untuk alkes mengacu pada CFR yang dikeluarkan FDA. b. ukuran. Untuk penambahan kemasan. Pemohon dapat mengajukan pendaftaran kembali sebagai pendaftaran baru dengan melengkapi dan memperhatikan kekurangan data yang pernah diminta... (sesuai tanggal penerbitan pertama) - Hal 27 . c. diikuti oleh nama generik dan nama varian (jika ada) dibuat sesuai dengan penandaan atau katalog atau Certificate of Free Sale.. Bila tambahan data yang diminta tidak diberikan lebih dari jangka waktu tersebut. Nama merek ditulis kapital.. 2. Kekurangan data harus diserahkan oleh pemohon selambat lambatnya 3 (tiga ) bulan sejak tanggal pemberitahuan... Adapun kriteria penolakan adalah a.Keputusan Penilaian Hasil penilaian atas berkas pendaftaran produk alkes dan PKRT dapat berupa: 1. NPWP i.. h.

spesifikasi. b. mengisi form perubahan data. Surat pernyataan di atas materai tidak terdapat perubahan pada data produk. Penandaan baru sebanyak 3 esksemplar f. d. Laporan berkala terhadap efek samping Hal 28 . yaitu: perubahan penandaan kemasan perubahan ukuran kemasan perubahan NPWP c. d. b. e. Mengisi form perubahan data c. e. j. Surat penunjukkan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI (produk impor) atau notaris (produk dalam negeri) h. Perubahan yang diperbolehkan adalah yang sifatnya tidak merubah spesifikasi produk. b. dan melampirkan data pendukung yang sesuai. Untuk perubahan formula. Surat permohonan perubahan izin edar yang telah habis masa berlakunya yang ditujukan kepada Direktorat Bina Prodis Alkes. Surat permohonan pembaharuan izin edar yang telah habis masa berlakunya yang ditujukan kepada Direktorat Bina Prodis Alkes. Salinan lembar izin edar beserta penandaan yang menyertainya.Perubahan Izin Edar a. Mengisi form perpanjangan izin edar d. Perubahan terhadap spesifikasi dimungkinkan setelah dievaluasi memenuhi persyaratan dan setelah dipastikan produk lama tidak lagi diedarkan. Salinan surat izin penyalur alkes (alkes) atau SIUP (PKRT) NPWP Perpanjangan Izin Edar Persyaratan perpanjangan izin edar yang harus dipenuhi oleh pemohon: a. lokasi pabrik. Berikut adalah persyaratan perubahan data yang tidak menyebabkan perubahan nomor registrasi: a. Salinan Izin produksi yang masih berlaku (produk dalam negeri) g. Salinan Certificate of Free Sale (CFS) i. Sama dengan syarat izin edar baru c. Perubahan pada c diberikan nomor baru. Perubahan pada izin edar dilakukan setelah pemohon mengajukan surat permohonan perubahan data. e. Salinan lembar izin edar yang telah habis masa berlakunya beserta penandaan yang menyertainya. dan perubahan keagenan harus menggunakan pendaftaran baru.

Pembatalan Dan Pencabutan Persetujuan Pendaftaran Izin edar yang telah dikeluarkan dapat otomatis batal jika: a. Izin edar yang pernah ada perubahan. persyaratan izin edar perakitan sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. Produk hasil perakitan termasuk produk dalam negeri. Masa berlaku izin edar habis b. Menimbulkan akibat yang membahayakan bagi kesehatan b. Permintaan dari pemohon e. Masa Berlaku Izin Edar a. Data pendukung habis masa berlakunya Izin edar dapat dicabut apabila: a. produsen mengajukan perpanjangan izin edar dengan melampirkan data pelengkap yang sesuai. Perakitan (Assembling) Perakitan adalah suatu rangkaian kegiatan untuk memproduksi suatu produk alat kesehatan di mana komponen penyusunnya terdiri dari komponen lokal dan impor dengan perbandingan sesuai ketentuan yang berlaku. Batas waktu keagenan habis dan tidak diperpanjang c. b. c. Hal 29 . Selambat-lambatnya 3 bulan sebelum habis masa berlaku. Ada pihak yang lebih berhak atas keagenan produk tersebut d. masa berlaku dihitung sejak pertama kali nomor diterbitkan. Berdasarkan pemantauan post market tidak memenuhi kriteria sebagai berikut: (1) Terbukti menimbulkan efek yang tidak diinginkan (adverse event) yang membahayakan kesehatan (2) Menunjukkan kinerja dan atau kualitas yang tidak memadai (3) Menggunakan nama dagang yang setelah keputusan pengadilan atau pihak berwenang ada pihak yang lebih berhak atas nama tersebut. Tidak memenuhi kriteria sesuai data yang diajukan pada permohonan izin edar. c. Masa berlaku Izin edar alkes dan PKRT selama 5 (lima) tahun terhitung sejak pertama kali diterbitkan. Ketentuan perakitan : Perusahaan perakit harus memiliki sertifikat produksi Jumlah komponen lokal penyusun produk minimal 40% Melakukan uji performance atau kalibrasi untuk menjamin mutu Selain ketentuan di atas.

. dan memberikan penandaan. - - Biaya Pelayanan Perijinan Alat Kesehatan dan PKRT Sesuai ketentuan yang berlaku Pelaporan Pelaksanaan Pemberian Izin Edar Setiap sub direktorat melakukan pelaporan terhadap kegiatan pemberian izin edar yang minimal meliputi data sebagai berikut: LAPORAN PELAKSANAAN REGISTRASI BULAN …. persyaratan izin edar pengemasan kembali sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. No Tgl.- Produk hasil perakitan sebelum beredar harus memiliki izin edar alkes sesuai ketentuan.. Untuk repacking produk dalam negeri selain ketentuan di atas. Tahun ... membungkus.. TAHUN . persyaratan izin edar perakitan sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. Selain ketentuan di atas. Nomor izin edar yang diberikan adalah AKL. Persyaratan izin edar produk perakitan meliputi ketentuan di atas dan ketentuan izin edar produk dalam negeri Pengemasan Kembali (Repacking) Pengemasan adalah rangkaian kegiatan membuat suatu produk dari produk ruahan... No Bulan JANUARI FEBRUARI Berkas Masuk Blm Proses % Jumlah Tambah Data Jumlah % Selesai Jumlah % Ditolak Jumlah % 1 2 Hal 30 .. Nomor izin edar yang diberikan adalah AKD.. Masuk Berkas Nama Pemohon Nama produk Status Berkas TD Total Proses Tgl Selesai PROSENTASE PENYELESAIAN PROSES REGISTRASI Sampai Bulan . yang meliputi memberi wadah.. persyaratan izin edar pengemasan kembali sama dengan persyaratan izin edar produk alkes luar negeri. Ketentuan Pengemasan Kembali : Perusahaan yang melakukan pengemasan ulang harus memiliki sertifikat produksi Melakukan uji performance dan / atau kalibrasi untuk menjamin mutu Untuk repacking produk impor selain ketentuan di atas....

Surat permohonan mendapatkan surat keterangan yang sesuai Surat perjanjian Government to Government dari pihak yang berwenang Hal 31 . d. c. 5. b. Produk Alkes/PKRT untuk penelitian dan pendidikan Bahan atau komponen bahan baku impor untuk digunakan dalam memproduksi Alkes/PKRT yang sudah terdaftar Bahan/produk tertentu yang berdasarkan kajian bukan termasuk Alkes / PKRT yang harus didaftarkan pada Depkes RI cq. 3. b. Direktorat Bina Prodis Alkes RI. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon: a. Surat keterangan lainnya Surat keterangan lainnya hanya diberikan untuk keperluan berikut: a. Masa berlaku CFS adalah 1 tahun sejak tanggal diterbitkan.BAB V PELAYANAN SURAT KETERANGAN Berikut adalah beberapa surat keterangan yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alkes: 1. Surat permohonan ditandatangani oleh Direktur/Penanggung Jawab Teknis dengan mencantumkan negara tujuan Salinan surat izin edar yang masih berlaku yang mencantumkan nama produk Salinan sertifikat produksi yang masih berlaku beserta addendum Salinan NPWP Contoh produk jadi yang akan diekspor 2. CFS diberikan kepada pemilik sertifikat produksi alkes/PKRT dan izin edar yang masih berlaku CFS diberikan untuk 1 kali permohonan dan satu negara tujuan. 4. e. Proses Surat Keterangan Ekspor alat kesehatan / PKRT diberikan dalam waktu selambat lambatnya 3 hari kerja Persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon untuk mendapatkan CFS: a. Certificate of Free Sale (CFS) CFS adalah surat keterangan bahwa produk alkes / PKRT yang akan diekspor telah terdaftar pada Kementerian Kesehatan RI dan telah beredar di Indonesia Ketentuan pemberian CFS: 1. Produk Alkes yang diperlukan untuk pengujian dalam rangka pemberian izin edar. 2. Perusahaan mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri Kesehatan RI cq Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. c. b. d.

h.c. e. PIB Invoice dan/atau AWB/MAWB/ BL Surat perjanjian kerja sama antara donator dan penerima (untuk point a) Surat protokol pengujian (point b) Surat persetujuan dari komite medik rumah sakit. g. f. yang mencantumkan nama pasien pengguna (poin f) Surat pernyataan dokter penanggunggung jawab Izin edar dan izin produksi terkait produk yang dimaksud (point c) Katalog/brosur/data pendukung lainnya mengenai produk tersebut Hal 32 . i. j. d.

BAB VI PENUTUP Pedoman ini disusun dengan maksud agar tidak ada perbedaan penanganan serta persepsi petugas yang melaksanakan pelayanan tersebut sehingga pelaksanaan pelayanan berjalan lancar dan sistematis. Pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Alat Kesehatan dan PKRT diharapkan dapat menjadikan pedoman ini sebagai acuan. Hal 33 . Setiap petugas Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan dalam memberikan pelayanan harus selaras dengan pedoman ini.

6. 13. 16. 18. 23. 5. Form Pendaftaran Alat Kesehatan Dalam Negeri Form Pendaftaran Alat Kesehatan Import Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Form Perubahan Pendaftaran Alat Kesehatan/PKRT Form Perpanjangan Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT Template Izin edar baru Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Izin edar baru Alat Kesehatan Impor Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Impor Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Impor Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Sertifikat Produksi Alat Kesehatan Template Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Template Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Template Addendum Izin Penyalur Alat Kesehatan Template Certificate of Free Sale (CFS) Template Surat Keterangan lainnya Template Surat Penundaan Sertifikat Produksi Alkes/PKRT Template Surat Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Template Surat Keputusan Pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan/Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Form Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 28. 7. 10. 12. 4. 19. 17. 3. 14. 8. 15. 11. 26. 22. 24.LAMPIRAN 1. 2. 21. 9. 20. Hal 34 . 27. 25.

. 3.. lampiran (sebutkan jumlahnya) 9.... NPWP Nama Dagang Alat Kesehatan Kategori dan Sub Kategori Alat Kesehatan Keterangan lain mengenai Alat Kesehatan (Tipe... Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta. Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 35 . Ukuran) Nama Pemberi Lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : 6. ...... 5..... ......Lampiran 1.. Kemasan...... Isi... : : : : 7..... 4...... Formulir Pendaftaran Alat Kesehatan DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 10 OKTOBER 2004 ALAT KESEHATAN DALAM NEGERI 1.. Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini dilengkapi dengan : : : ..... Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon : : : : 2. 8.... Netto.

efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian 5 Hal 36 .LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan Foto copy sertifikat Produksi alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan Lokal ) 2 3 Berikan surat keterangan .merek Berikan Ringkasan ekslusif alat kesehatan berisi : • • • • • Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada Sejarah pemasaran Tujuan penggunaan dan indikasi pada label Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat 4 Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk. persyaratan keamanan.

LAMPIRAN B INFORMASI PRODUK NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Uraian alat • cara penggunaan • indikasi penggunaan alat • brosur • material produk • kadaluwarsa ( untuk produk steril / yg memiliki kadaluwarsa) Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Tujuan penggunaan Indikasi Petunjuk penggunaan Kontra indikasi Peringatan Perhatian Potensi efek yang tidak diinginkan Alternatif Terapi Material Informasi Pabrik Proses Produksi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hal 37 .

LAMPIRAN C INFORMASI SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jelaskan Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat Berikan Informasi tambahan karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya Berikan Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Berikan Studi pre-klinis Berikan hasil Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Berikan informasi hasil penelitian untuk Alat yang mengandung material biologi Berikan Bukti Klinis Jelaskan analisa resiko dari alat Berikan hasil analisa resiko Berikan spesifikasi dan/atau persyaratan bahan baku Berikan spesifikasi kemasan (produk diagnostik) Berikan data hasil uji analisis dan/atau uji klinis (spesifisitas. sensitifitas dan stabilitas) untuk pereaksi/produk diagnostik in vitro Berikan sifat data dapat dipercaya (Quality Assurance) atau hasil uji klinis dan keamanan alat kesehatan Hal 38 .

LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 Jelaskan Penandaan yang ada pada alat Berikan Contoh Penandaan Berikan dan jelaskan Petunjuk penggunaan. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Berikan kode produksi dan artinya *** Khusus alat kesehatan yang berupa instrument cukup melampirkan brosur dan manual yang berisi keterangan secara lengkap Hal 39 .

Laporan Kejadian Efek yang tidak diinginkan dan Prosedur Recall Hal 40 . Penanganan komplain.LAMPIRAN E POST MARKET EVALUATION NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan prosedur yang digunakan dan sistem pencatatan.

.. 9..... ....... Formulir Pendaftaran Alat Kesehatan DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 19 OKTOBER 2004 ALAT KESEHATAN IMPORT 1.. .. Kemasan. Ukuran) Nama Pemberi Lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : : 7. Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta....... 3. : : : : 8... Netto. Isi.. Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 41 ........ 4....Lampiran 2. 5....... NPWP Nama Dagang Alat Kesehatan HS Code Kategori dan Sub Kategori Alat Kesehatan Keterangan lain mengenai Alat Kesehatan (Tipe. lampiran (sebutkan jumlahnya) 10. Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini dilengkapi dengan : : : .. 6..... Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon : : : : 2...

persyaratan keamanan.LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan Foto copy ijin penyalur alat kesehatan beserta addendumnya yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan foto copy surat kuasa sebagai sole agent atau sole distributor yang diberi kuasa mendaftar alat kesehatan ke Kementerian Kesehatan dari prinsipal / pabrik asal yang telah dilegalisir KBRI ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan certificate of free sale dari lembaga yang bewewenang ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan Ringkasan ekslusif alat kesehatan berisi : • Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada • Sejarah pemasaran • Tujuan penggunaan dan indikasi pada label • Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut • Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk. efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian 2 3 4 5 6 Hal 42 .

LAMPIRAN B INFORMASI PRODUK NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Uraian alat • cara penggunaan • indikasi penggunaan alat • brosur • material produk • kadaluwarsa ( untuk produk steril / yg memiliki kadaluwarsa) Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Tujuan penggunaan Indikasi Petunjuk penggunaan Kontra indikasi Peringatan Perhatian Potensi efek yang tidak diinginkan Alternatif Terapi Material Informasi Prabrik Proses Produksi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hal 43 .

sensitifitas dan stabilitas) untuk pereaksi/produk diagnostik in vitro Berikan sifat data dapat dipercaya (Quality Assurance) atau hasil uji klinis dan keamanan alat kesehatan Hal 44 .LAMPIRAN C INFORMASI SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jelaskan Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat Berikan Informasi tambahan karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya Berikan Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Berikan Studi pre-klinis Berikan hasil Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Berikan informasi hasil penelitian untuk Alat yang mengandung material biologi Berikan Bukti Klinis Jelaskan analisa resiko dari alat Berikan hasil analisa resiko Berikan spesifikasi dan/atau persyaratan bahan baku Berikan spesifikasi kemasan (produk diagnostik) Berikan data hasil uji analisis dan/atau uji klinis (spesifisitas.

LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 Jelaskan Penandaan yang ada pada alat Berikan Contoh Penandaan Berikan dan jelaskan Petunjuk penggunaan. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Berikan kode produksi dan artinya *** Khusus alat kesehatan yang berupa instrument cukup melampirkan brosur dan manual yang berisi keterangan secara lengkap Hal 45 .

Penanganan komplain.LAMPIRAN E POST MARKET EVALUATION NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan prosedur yang digunakan dan sistem pencatatan. Laporan Kejadian Efek yang tidak diinginkan dan Prosedur Recall Hal 46 .

Jakarta. Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 47 . ....... 3..Lampiran 3........ Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon Perusahaan yang bertanggung jawab atas pemasaran Alamat dan Nomor Telepon Produsen yang ditunjuk Alamat dan Nomor Telepon Produsen NPWP Nama Dagang PKRT sesuai etiket Kategori dan Sub Kategori PKRT Keterangan lain mengenai PKRT (Tipe. Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini Dilengkapi dengan : : : . Ukuran) Nama Pemberi lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : : : : 2.. 5........ Netto...... 8.. Isi..... Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 10 OKTOBER 2004 PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DALAM NEGERI 1.. : : : : 7. Kemasan. 4. lampiran (sebutkan jumlahnya) 9.. : : : : 6.

Berikan formula (kualitatif dan kuantitatif) serta fungsi setiap bahan yang digunakan 2.LAMPIRAN AA FORMULA/KOMPONEN & PROSEDUR PEMBUATAN NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : : : : 1. Berikan prosedur pembuatan secara singkat dan jelas Hal 48 .

Berikan spesifikasi wadah dan tutup. 2. Berikan sertifikat uji laboratorium dan bahan yang digunakan. 3.LAMPIRAN BB SPESIFIKASI BAHAN BAKU DAN WADAH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Hal 49 . Berikan spesifikasi dan atau persyaratan bahan baku.

Berikan Spesifikasi dan prosedur pemeriksaan produk jadi.LAMPIRAN CC SPESIFIKASI DAN STABILITAS PRODUK JADI NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Hal 50 . Berikan stabilitas produk jadi dan batas kadaluwarsa jika ada. 2.

Lampirkan rancangan penandaan (etiket wadah dan pembungkus. brosur. Berikan keterangan mengenai kegunaan cara penggunaan serta hal-hal yang perlu dterangkan termasuk peringatan dan sebagainya. serta tulisan lain yang menyertai PKRT tsb). 4. Berikan contoh kode produksi dan jelaskan artinya. 2. 3.LAMPIRAN DD KEGUNAAN DAN CONTOH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Berikan contoh produk 2 (dua) Hal 51 .

. Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 52 . Netto.... Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 19 OKTOBER 2004 PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA IMPOR 1. Kemasan... 9. 3....Lampiran 4..... Ukuran) Nama Pabrik Pemberi Kuasa untuk Mendaftar Alamat Lengkap Nama Perusahaan Luar Negeri yang Memberi Kuasa untuk Mendaftar Alamat Lengkap : : 2.. Nama Perusahaan yang mendaftarkan (Perusahaan yang Diberi Kuasa untuk Mendaftar) Alamat Lengkap dan Nomor Telepon NPWP Nama Dagang PKRT sesuai etiket HS Code Kategori dan Sub Kategori PKRT Keterangan lain mengenai PKRT (Tipe. : : : : : 7.. . 5... : : : : : : 8... 6..... Isi... lampiran (sebutkan jumlahnya) Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta... 4..... Terangkan apakah PKRT ini sudah diperdagangkan resmi di luar negeri Sebutkan nama tempat PKRT diperdagangkan Permohonan ini Dilengkapi dengan 10. : ....

Berikan formula (kualitatif dan kuantitatif) serta fungsi setiap bahan yang digunakan 2. Berikan prosedur pembuatan secara singkat dan jelas Hal 53 .LAMPIRAN AA FORMULA/KOMPONEN & PROSEDUR PEMBUATAN NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : : : : 1.

Berikan spesifikasi wadah dan tutup. 3. Hal 54 . Berikan sertifikat uji laboratorium dan bahan yang digunakan. Berikan spesifikasi dan atau persyaratan bahan baku. 2.LAMPIRAN BB SPESIFIKASI BAHAN BAKU DAN WADAH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1.

Berikan Spesifikasi dan prosedur pemeriksaan produk jadi.LAMPIRAN CC SPESIFIKASI DAN STABILITAS PRODUK JADI NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. 2. Berikan stabilitas produk jadi dan batas kadaluwarsa jika ada. Hal 55 .

LAMPIRAN DD KEGUNAAN DAN CONTOH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Berikan contoh produk 2 (dua) Hal 56 . 3. brosur. Berikan contoh kode produksi dan jelaskan artinya. serta tulisan lain yang menyertai PKRT tsb). Lampirkan rancangan penandaan (etiket wadah dan pembungkus. 4. Berikan keterangan mengenai kegunaan cara penggunaan serta hal-hal yang perlu diterangkan termasuk peringatan dan sebagainya. 2.

.................... Registrasi Nama Produk Nama Pabrik Nama Pendaftar Resume Perubahan No 1 2 3 4 5 Jenis Perubahan Awal Baru Data Administratif (Bagian ini jangan diisi) No 1..................................... 2..... 3..... 2. Perubahan Nama Pabrik Perubahan Nama Pendaftar Perubahan Ukuran/Kemasan Perubahan Desain Penandaan Lainnya : ....................... 4........... .................... : : : : DEPKES RI . 20. (............... ...................... 4. 5.........) Hal 57 .................... Template Form Perubahan Pendaftaran Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT FORM PERUBAHAN PENDAFTARAN IZIN EDAR ALAT KESEHATAN/PKRT *) Perubahan (lingkari yang sesuai) 1............................ 2...........Lampiran 5................... Pemohon................................... No Registrasi lama Penandaan yang disetujui sebelumnya Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan selain yang dimaksud di dalam permohonan ini Data Loket Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Jakarta............... 7 8.. 6. 3... No...... .. ................. 5...

... 5............................................... 3............... ..... ............ .............................. 7 8................................................... 2............................................................... No Registrasi lama Penandaan yang mendapat persetujuan sebelumnya Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan selain yang dimaksud di dalam permohonan ini PARAF Data Penilai Ada Tidak Kasie Ada Tidak Kasubdit Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Hal 58 ........ ............................................................................... ...................................... ... 9.................................................. ....................................... ................... 4........ 6............................................... ....PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN EDAR ALAT KESEHATAN/PKRT *) Data Awal No....................... ............................................................ Registrasi Nama Produk Jenis Produk Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari : : : : : : : : : : : DEPKES RI .............. Resume Perubahan No 1 2 3 4 5 Jenis Perubahan Awal Baru Data Administratif (Bagian ini jangan diisi) No 1.........

.................................................. 2........... 5....... 9..... No Registrasi lama & penandaan Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Laporan berkala efek samping produk CoA produk jadi/test report Brosur /package insert Data Loket Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Jakarta.......... 3.................... ...................... Form Perpanjangan Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT FORM PERMOHONAN PERPANJANGAN ALAT KESEHATAN/PKRT *) Pemohon No.................. b.. (.............................. ....... Data Baru *) a.. 10...... Tetap Ada Perubahan.) Hal 59 ............ Pemohon............... sebutkan .... untuk diisi petugas) No 1........ 7 8................ 20........... Data Administratif (Bagian ini jangan diisi.................................. Registrasi Nama Produk Nama Pabrik Nama Pendaftar : : : : DEPKES RI ...............Lampiran 6. ... 4..... 6..

.... ................... 4.......... 5.... .................... Data Baru *) c....................PERMOHONAN PERPANJANGAN ALAT KESEHATAN/PKRT *) Data Lama No.... d................................. ....... .......... 7 8...... ........................................ .. 3....... .................................................... Registrasi Nama Produk Jenis Produk Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar Atas dasar lisensi dari : : : : : : : : : : DEPKES RI ................................ Data Administratif (Bagian ini jangan diisi........... . 2............ 9.................................................... 6............. untuk diisi petugas No 1................ sebutkan ........................................................................... ......................................................................................................... Data No Registrasi lama & penandaan Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Laporan berkala efek samping produk CoA produk jadi/test report Brosur /package insert PARAF *) coret yang tidak perlu Penilai Ada Tidak Kasie Ada Tidak Kasubdit Ada Tidak Hal 60 ............ 10............................. Tetap Ada Perubahan..

Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ...... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas..1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga............................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : ...................................... Direktur Jenderal Dra........ 1.............................. 2....... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...... Apt....... Persyaratan : 1..................................... 19530622 198012 2 001 Hal 61 ................. 2........... .....................................................................................Lampiran 7......... persetujuan ini akan ditinjau kembali.......................... ........... . Template Izin Edar Baru Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R..... ............................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD …………………................ ..........................I No......................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut...................................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan........................................... ............ ............... M.............. Sri Indrawaty.......Kes NIP........... .......... ....................

........................ .............. ................... 2.................................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut..... 2... ....................................Lampiran 8....... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL ………………….................. Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .....................................................I No No..... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan........................................ Hal 62 ......................................... ..............................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga........................................................ ................... ...................................... .................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan................. ............. ........ Persyaratan : Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………....... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ................. ........................................................... Template Izin Edar Baru Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................. 1.... persetujuan ini akan ditinjau kembali........... 1..................................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas..........................

....... tanggal ........................... 2....... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut.......... ..... ........................................ ................ Persyaratan : 1... 2...................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ......................................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………............................. ......... ...............................Lampiran 9.................................................................I No................................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan............................ .......................... Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKD ......................... persetujuan ini akan ditinjau kembali...................................................................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ......................... .......... 1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga................. Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD ………………….................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas.... 1.... 3............ . ........................ Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................................................... Hal 63 ... ...... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi.......................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan...

..................................... Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R...... ... ..................................... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi.......................................................... Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKL .......... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP……………………….. ..... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : . 1...........................I No................ 2.................................... ...... tanggal ....................................... ....................................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas............................................................................ Hal 64 ......... ..... Persyaratan : 1.............................. persetujuan ini akan ditinjau kembali......... ............................................................. .................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.. . Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan................. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut.................... 3...................Lampiran `10. .................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga............................................ Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL …………………........................... 2.......... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ...................

............... ............... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi..... ........ Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...........1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.... tanggal .... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ........... ................................... 3........................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD …………………............. Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................ Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………................................ persetujuan ini akan ditinjau kembali.... ................................ ..................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.......................... ............ 2... Hal 65 .............................................................................................................. ..................................................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut......................................................................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .. Persyaratan : 1.................Lampiran 11.............. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKD ............ 1........................................................ ....................... 2.......................................I No.. ....... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas.... .

................... Persyaratan : 1.............................. 2...................... ........................... Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKL ............................... .............. tanggal ...... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi............ ............................ Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ........................................................ .... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………..................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan..................... ............ Hal 66 .............................................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan............1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga........... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ...............................................................I No...... persetujuan ini akan ditinjau kembali.....Lampiran 12.... ................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut............. 1... 2................ ................... Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R..... 3................................................. Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas.................................................... tentang dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL …………………....................................... ................. ....................... .......

......................... Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan......... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………............................. ............................................................ Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas.............................................. .............................. ................. ................................. 2................. . Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan............ ................................ Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .............. 2....................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga................. ............................................ dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD ………………….. ............ persetujuan ini akan ditinjau kembali................................................................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ...................I No No....................... Hal 67 ..................Lampiran 13.................................... Persyaratan : 1.................................. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut............. ..... 1......... ..............

..1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga............. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut....... persetujuan ini akan ditinjau kembali.......... ........................................ ..................... ... ... No................................................. . Hal 68 ................................................. 2........ Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.................. 1.................................... 2. 1..........Lampiran 14....................................... .......................... ......... Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R........................................ Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas........................................................ Persyaratan : Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………......................................................... ......... .................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ......... ..........................I No....... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan........................ dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL ………………….................................................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ............

...................................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.......... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP……………………….............................. Hal 69 ..... 1............ Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKD ............................................ 2.......... ..................... ......Lampiran 15.............................................. 3.............. ............. Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R............................................. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ............................. ................. ... ........................................................................................ ................. ........1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga................... ... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi.................... 2......... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan........... Persyaratan : 1............I No.............. tanggal .......... persetujuan ini akan ditinjau kembali................. dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD …………………........................ ... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut................................. Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas......................... No.................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ....

...Lampiran 16..................... 2............................... .......................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………............... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi..I No No....................................................... 2.. Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ................ Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga................. .............. ................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut................................................ Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI AKL .......................................................... persetujuan ini akan ditinjau kembali..................... 3....... ............ ........ dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL …………………........................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas........ Persyaratan : 1..................... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan................................................. ......................................... 1..................... ............................................ tanggal .......... ................ Hal 70 ............................ .............................. .................. Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R...

... 2........... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut......................................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ............... 2.................I No No.............................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.................................Lampiran 17..... .......... tanggal ....... 1........... .... Persyaratan : 1................................................................. ...................... Hal 71 ............................ ....................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD …………………............................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ......... .....1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga... 3............... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas............. ........ persetujuan ini akan ditinjau kembali............................. .. .................................................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi............................ Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKD .............. Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R....................................................... ................................................. ............................................

Lampiran 18...........................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga......... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan..... ......... 2.......................... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi........................... 2................................. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .............................. ............ .................................. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut...... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL …………………................................ 1... Hal 72 ...................................... persetujuan ini akan ditinjau kembali............. tanggal ...................................................................... .. Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………....................................................... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan........ Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R.......... ............................................................. Izin edar berlaku 4 (empat) tahun terhitung mulai tanggal .......................................................... ......... .. ............................. Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas........................ Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKL ..................................... 3..I No No........ ..................... . Persyaratan : 1.........

. 2. 4. 1.. Hal 73 . 12. 49.. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . MENIMBANG MENGINGAT : : Surat permohonan Direktur PT. 6..…. ... Nomor . Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. Bahwa permohonan PT. ………....... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999... 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan.... Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.... Template Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)... Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. . Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Keputusan Presiden RI No..... 7. nomor ...8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor....... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. Tugas. Undang-undang Nomor.. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).Lampiran 19. 3637). tanggal .. oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan.. 9... 3274). Fungsi.. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). Nomor 377). tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23... 2.. 10. 3..... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).... tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138.. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. tanggal . tentang Pengawasan atas Peredaran... Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986.... tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi .. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. 11. ……… tersebut dapat disetujui. nomor ……. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. Tahun 1949. 5... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). 3.. tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. tanggal …………tentang Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan. 8.. Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998..

................. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .. Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : . Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2.... Alamat Perusahaan : . 4....................... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3. 8............. ...... 4........... 6... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.. tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi..................... Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : .......... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3.......... : ........... NIP...........MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : .............. 1. hygiene sanitasi....... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini......... 5. 5. 2................. Tembusan Kepada Yth.. : . Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana..... 7................................. Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 74 .. Direktur Jenderal .................. Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir.................... Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta... NPWP : . dokumentasi.............. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta... 6........

................................................................................... Direktur Jenderal ................................................ .........................................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ..................... 2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN .............................................. PERALATAN .................................. Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan..... − − ............................ − − .......................................................... .............................................. ............... NIP........................ − − .. − − ................................. ................................................. ........ Tanggal ....... Hal 75 .. Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN .... PERALATAN ........................................

.... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821). Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. 3. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT.. tentang Pengawasan atas Peredaran. nomor ... 10. MENGINGAT : 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor.... tanggal .. 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi .. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781).... Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998. 3.. 49... 1. Hal 76 .. nomor ……. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen.. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)..... 2. 7.. 3274).. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. Undang-undang Nomor. 9.... tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60... 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan.. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. Bahwa permohonan PT. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999.... Fungsi. Nomor . 12. 11.. Keputusan Presiden RI No....... .. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. 5.... 4.. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. Tugas... 3637). ……… tersebut dapat disetujui. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984. oleh karena itu perlu menerbitkan perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973.... ………. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).. tanggal .. Tahun 1949. Nomor 377).. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. 2. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330).…....Template Perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG PERPANJANGAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. tanggal …………tentang Permohonan Perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi .. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb.. .

.. 1.... Tembusan Kepada Yth... Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir........... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2... ..... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3..................................... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. NPWP : ...................... 7... : ................. Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : .. dokumentasi............... hygiene sanitasi....... 6............ : ............. Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1... tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi.... Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : ... 5... Direktur Jenderal ................... Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana. 2.... Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 77 .......... 4. Alamat Perusahaan : ......................... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta..MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : ................. 5.......... 6.. 4......... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3...... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan................ NIP. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta.. Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini...........

..................... PERALATAN .......................................................................................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ................... Direktur Jenderal ........................ .......................... − − .............. 2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN ............................................................................................................................................... PERALATAN .. − − ........ − − ............................ ....... NIP.... Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN .. ............. Tanggal ......................................... Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan................ .......................... − − ................ ............................. Hal 78 ....................................................................

Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Undang-undang Nomor... tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23. . 3637)........... 5. 4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.. nomor . tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138. 1. 9... Keputusan Presiden RI No. 3...…....... Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999.. 2. 11. MENIMBANG MENGINGAT : : Surat permohonan Direktur PT... ……… tersebut dapat disetujui. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor... 6.. Nomor . Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . 7.Template Perubahan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. 12... 10. Nomor 377).. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330)... tentang Pengawasan atas Peredaran... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839)... Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga... Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. 3. tanggal …………tentang Permohonan Perubahan .. Hal 79 . Tahun 1949... tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. .. oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan..... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952).... pada Sertifikat Produksi Alat Kesehatan (sebutkan perubahannya).... tanggal .. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. 2. (bila diperlukan) Bahwa permohonan PT.. ………... Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor.. tanggal . 8. Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998.... Tugas... tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54.. 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).. (bila diperlukan) Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi . Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. Fungsi. 49. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821). 3274). nomor ……. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)..

............. Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : .. hygiene sanitasi........... 4. 2........... : .................. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta. Alamat Perusahaan : .......................... 6... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1..... dokumentasi.. Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir............ Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3. 8............ : . NPWP : ................. Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.......... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2............................ tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi......... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini............. Tembusan Kepada Yth....... 7..... NIP. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.....MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : ... 1..... 5............... . Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : ...... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.......................... 4. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3......... Direktur Jenderal ........ Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana..... 6..... 5... Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 80 .......

..................................... Direktur Jenderal . Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan............................................................. PERALATAN ............................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ........................................... Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN .............................................................. PERALATAN ...................................................... − − ....... − − ............................................................................................ Hal 81 .......................... NIP........... − − .................... Tanggal ....... .................................. ........ ................... 2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN ................... .............. − − .................. .................................

102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23... 3637)... tentang Pemenntah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). . Tahun 1949... oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. nomor ... ……… tersebut dapat disetujui. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781).. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. Bahwa permohonan PT. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)... tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138. Nomor 377)...Lampiran 20. ………. Template Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. 9. Fungsi.. tanggal . 5. 11. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. 10... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi ..... Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi .. 1... Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. Keputusan Presiden RI No. Hal 82 . Tugas..... nomor . Undang-undang Nomor.. 3.... Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54..... Nomor . 2. 3... Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. MENGINGAT : 8. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). 7. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.... Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. tanggal …… tentang Permohonan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. 4... 6.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100. tentang Pengawasan atas Peredaran. 2. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. 49.. 3274). . tanggal .. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998.…..

............ Hal 83 . hygiene sanitasi...... Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : .................. Alamat Perusahaan : ................12... 5... tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi......... Menerapkan Pedoman Cara Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang Baik (CPPKRTB) dalam hal sarana. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga..... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan........... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta................................. MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga kepada : Nama Perusahaan : .......... ........................ .......... 1........... Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir............... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3.... 4................. Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2.............. NPWP : ....... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini..... Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik : .. Tembusan Kepada Yth.... dokumentasi... 4....... : ... Kedua : Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.......... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota . NIP.. : ...... 2................... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3.. 5.. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta.............

............. ... Hal 84 .......... . .................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ...................................................................... Tanggal .......................... 2008 Jenis Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang diizinkan diproduksi : ................. Dengan ketentuan bahwa Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.................................................. Direktur Jenderal ............................. NIP..................

. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23... 2...... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . 12. tanggal ... tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. Tugas... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952)... 4. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138. .. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998.. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. tanggal …… tentang Permohonan perpanjangan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. Tahun 1949.... Hal 85 . Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). Fungsi. 49.. 1..... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. Keputusan Presiden RI No. 7.. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb.. 10.. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781).. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. ………. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor.. Bahwa permohonan PT.. 3. 5.. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi . nomor . 3637).. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen. 11. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. MENGINGAT : 8... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. 3274). tentang Pemenntah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. ……… tersebut dapat disetujui. tanggal ... 6. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330).Template Perpanjangan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. 9.. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12). . oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. 3. Undang-undang Nomor.. nomor .... Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor...….. tentang Pengawasan atas Peredaran. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor.... Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. 2. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT. Nomor . Nomor 377).

. Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal . : ................... 4.. Alamat Perusahaan : ....... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini....... : JAKARTA : ..... Hal 86 .... 2.. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta......... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3........... Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : ......... 4.... hygiene sanitasi.. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3... tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi........................... 1.............. 5.... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.......... 5.................................................... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...........MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga kepada : Nama Perusahaan : ...................... : .......... ... Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir...... NPWP : ..... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan........... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini........................ dokumentasi... NIP... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2..... Tembusan Kepada Yth........ Menerapkan Pedoman Cara Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang Baik (CPPKRTB) dalam hal sarana.

............KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : .. Tanggal ....................................................................................... Hal 87 ......... ........................ ........................ NIP................................. Dengan ketentuan bahwa Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan....... .................................................... 2008 Jenis Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang diizinkan diproduksi : ... Direktur Jenderal .

.... 9.... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui.... tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100. nomor …… tanggal ……….... Template Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : .………….. Tahun 1949.. tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60.. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi ………….. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/MENKES/SK/XII/2004 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1184/MENKES/PER/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Rumah Tangga 8..... Bahwa permohonan PT . Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.... MENIMBANG 1..... Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999... 3... 2.. 6... Surat permohonan PT.... Undang-undang Nomor.... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821). Nomor ……… Tanggal ………… Rekomendasi Dinas Kesehatan Propinsi . .. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.... Tanggal ..... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998.. 10 11 12. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. MENGINGAT : 1..... Nomor 377).... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). Hal 88 . 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor.. Peraturan Pemerintan Nomor 17 Tahun 1986.. 3274): Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992.. Peraturan Pemenntah RI Nomor 25 Tahun 2000. 2....... tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138.. 2. tentang Pengawasan atas Peredaran. Nomor .. TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1..... 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor 49.Lampiran 21.. ... Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). perihal Izin Usaha Penyalur Alat Kesehatan PT ..... tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.... Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12).... Peraturan Pemerintah RI Nomor. Bahwa oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan. 3637). 7.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). 3..Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952).. 4. 5... .. Perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan..

........... 6.... Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : .... 1. 4... Kedua : ........ Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan usahanya dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia..... ...... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3.. Melaksanakan dokumentasi pengadaan.. 3................ Menteri Kesehatan RI..... 2... 2........ Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.......... NIP.......MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada: Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama Direktur : Nama Penanggung Jawab Teknis : Alamat Kantor : Alamat Bengkel Gudang : dengan ketentuan sebagal berikut: 1....... penyimpanan..... Hal 89 . Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini........... Tembusan Kepada Yth.... Dinas Kesehatan Propinsi ……………………..... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota . dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku 4........ Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta........... 5...

.. PERALATAN .... PERALATAN ............................................. ....(NEGARA) .................... Tanggal ....................... − ..........................(NAMA PABRIK).......... 2............... .(NAMA PABRIK).................. .. NIP....................... Hal 90 ....KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No... Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.. − .... Berlaku s/d .. DIIZINKAN UNTUK MENYALURKAN ALAT KESEHATAN PRODUKSI DARI : 1..................................................................................... Berlaku s/d .... ...................................................................................... ...........(NEGARA) ................. Direktur Jenderal .... − ... ... − .........

Demikian agar menjadi maklum Direktur Jenderal ..... Membaca surat permohonan Saudara nomor : ......................perihal penambahan keagenan dan/atau jenis alat kesehatan produksi .. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ............. ....................ini dilampirkan pada Izin Penyalur Alat Kesehatan tersebut............Lampiran 22.........tanggal .......... Template Addendum Izin Penyalur Alat Kesehatan Nomor Lampiran Perihal : . Menteri Kesehatan RI (sebagai laporan) 2......................... Di ....... Jakarta............. ........................................ di Jakarta 3. NIP............. 5...............................lampiran Izin Penyalur Alat Kesehatan No........ Direktorat Bea dan Cukai di Jakarta 4...... Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri RI...... Bersama ini kami sampaikan persetujuan dalam bentuk Addedum ................... GAKESLAB di Jakarta Hal 91 .................................) Kepada Yth.................... Tembusan : 1............. dengan daftar tambahan alat kesehatan yang diedarkan oleh PT............... Pimpinan PT.............. Untuk diperhatikan agar Addendum ................. . : 1 (satu) lembar : Perluasan Keagenan/Penambahan Jenis Alat Kesehatan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum ... ...................... tanggal ...........................

.. Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.................V.... Berlaku s/d ................... ADDENDUM ……................................ LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN (disesuaikan dengan IPAK awal) REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..................... .......... ......................... .................. TANGGAL : ..........NEGARA......Nomor : YF..............03........................ NAMA PERUSAHAAN : PT......... ....................................................... NIP..... Hal 92 ....PABRIK LUAR NEGERI................ PERALATAN .......... Direktur Jenderal .... ALAMAT : ........ ......................................... ..05........... 1 S/D .................. JAKARTA......... SESUAI PADA LAMPIRAN TERDAHULU : ................... MENYALURKAN ALAT KESEHATAN PRODUKSI DARI : NO............................................................. ............... ......................

.................. .......... b) The manufacturing plant is subject to inspection at suitable intervals and conforms to the requirements for good practices in the manufacture and quality control............... Template Certificate of Free Sale (CFS) untuk PKRT CERTIFICATE OF FREE SALE NO................................................................. ........... The undersigned hereby certifies that : a) The following products are manufactured in accordance with the provisions of the law and regulations of the Republic of Indonesia................................ ............... • The Name of products...... Hal 93 ....... : . Jakarta..... Director for Medical Devices Production and Distribution Development Directorate General Pharmaceutical Services and Medical Devices Ministry of Health of the Republic of Indonesia ................ available package size and registration number as follows : Product Name Package Size Registration Number • • • Manufactured by Address To be exported to : ..................................Lampiran 23........... And that it has been officially registered and released for sale in the Republic of Indonesia.. : ....................... NIP...................

.... And that it has been officially registered and released for sale in the Republic of Indonesia......Template Certificate of Free Sale (CFS) untuk Alat Kesehatan CERTIFICATE OF FREE SALE NO...................... • The Name of medical device products............. d) The manufacturing plant is subject to inspection at suitable intervals and conforms to the requirements for good practices in the manufacture and quality control........... Director for Medical Devices Production and Distribution Development Directorate General Pharmaceutical Services and Medical Devices Ministry of Health of the Republic of Indonesia ................... NIP. Jakarta... : .. Hal 94 . ........................ : .......................................... available package size and registration number as follows : Product Name Package Size Registration Number • • • Manufactured by Address To be exported to : ................... .............................................................. .................................... The undersigned hereby certifies that : c) The following medical device products are manufactured in accordance with the provisions of the law and regulations of the Republic of Indonesia........................

1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini........ NIP......... oleh karena itu kami mengizinkan produk tersebut diimpor ke Indonesia.... Yang terhormat Pimpinan PT.. Invoice No..............Lampiran 24 Template Surat Keterangan lainnya a) Produk Alkes/PKRT untuk penelitian dan pendidikan Nomor Lampiran Hal : . ............................ tanggal ............................................................. : .. Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih............................. dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No............... ..... produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No.......................................... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan .................... ........... ...... ......................... : .......... merupakan produk alat kesehatan/PKRT yang digunakan untuk keperluan penelitian/pendidikan di ......... AWB/MAWB : .... : . : .............. : .. Sehubungan dengan surat Saudara No.................... ... Hal 95 .............................. : Produk Alat Kesehatan/PKRT Untuk Penelitian dan Pendidikan Jakarta...............................

............. NIP........ dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No........... : ........... oleh karena itu kami mengizinkan produk bahan baku tersebut diimpor ke Indonesia....... merupakan bahan baku yang digunakan untuk memproduksi alat kesehatan/PKRT sebagai berikut : Nama produk No Izin Edar : ........ .....................................b) Bahan atau komponen bahan baku impor untuk digunakan dalam memproduksi Alkes/PKRT yang sudah terdaftar Nomor Lampiran Hal : .... produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No............ ................................... tanggal .... ... Sehubungan dengan surat Saudara No......... Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih...... Invoice No........... Jakarta..... : ........... : Bahan Baku Produksi Alat Kesehatan/PKRT Yang terhormat Pimpinan PT.............. : ................... : .................................................................. .. 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini........................ AWB/MAWB : ........................ : ..... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan ....................... Hal 96 ............................ : ... .... ...

........... Invoice No.............................. : Produk Bukan Alat Kesehatan/PKRT Yang terhormat Pimpinan PT.......................................... Jakarta........ Nomor Lampiran Hal : ............. AWB/MAWB : ............................................... belum termasuk produk yang harus didaftar sebagai alat kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga pada Kementerian Kesehatan RI... : ......... ...... produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No................... Hal 97 ......................................... : .. : .............. tanggal ..........c) Bahan/produk tertentu yang berdasarkan kajian bukan termasuk Alkes / PKRT yang harus didaftarkan pada Depkes RI cq.......... dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No....... Sehubungan dengan surat Saudara No......... . NIP. ....... ........ ... Berupa produk yang digunakan untuk ... : ................................. 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini.......... : .......... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan ....... Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih... Direktorat Bina Prodis Alkes RI....... ................

................. Invoice No.... Oleh karena itu kami mengizinkan produk tersebut diimpor ke Indonesia.. Merupakan produk alat kesehatan/PKRT yang pada saat ini sedang dalam proses evaluasi di Kementerian Kesehatan RI untuk pemberian izin edar........ : ........................ Yang terhormat Pimpinan PT. : ....... tanggal ............................. : Produk Alat Kesehatan/PKRT Untuk Pengujian Jakarta................... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan . . Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.... 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini........................... ......... Sehubungan dengan surat Saudara No...................................................... Hal 98 ... produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No....... ............ dan untuk itu perlu dilakukan pengujian di Indonesia............. dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No... : ...... NIP.................. ....................... : ........... : ............... Nomor Lampiran Hal : ....................d) Produk Alkes yang diperlukan untuk pengujian dalam rangka pemberian izin edar............ .... AWB/MAWB : ....... ....................

Lampiran 25. Tambahan Data Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/PKRT Nomor Lampiran Perihal : ………………………….. : ………………………….. : Tambahan Data Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

Kepada Yth. …………………………….. …………………………….. di…………………………….. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor …………..……. Tanggal ………………… perihal permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga, maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut, mengingat: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. Demikianlah untuk dimaklumi.
Direktur Jenderal

............................................ NIP. ..................................

Tembusan Kepada Yth 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ……………………. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………

Hal 99

Lampiran 26. Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Nomor : Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. PT …………………….. …………………….. di……………………..

Sesuai dengan permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan ………….. Nomor ……………….. tanggal ………………… Atas nama PT …………….. dengan lokasi ……………………. setelah kami adakan pemeriksaan, ternyata perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan Perizinan yang berlaku, antara lain: 1. ………………………………………………. 2. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka permohonan Saudara belum dapat kami setujui. Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian Saudara.
Direktur Jenderal

............................................ NIP. ..................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ............................... 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...........................

Hal 100

Lampiran 27. Template Surat Keputusan Pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …...........……….. TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN/SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
MEMBACA : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………….. nomor …………………… tanggal ……………….. perihal usul pencabutan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan /Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga I Penyalur Alat Kesehatan atas nama ……………………………………………...

MENIMBANG

Bahwa ……………..……… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1. ......................................... 2. ......................................... 3. ......................................... : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. Tahun 1949, Nomor 377); Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984, tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. 3274): Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495); Undang-undang Nomor. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821); Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839); Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973, tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12); Peraturan Pemerintan Nomor 17 Tahun 1986, tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330); Peraturan Pemerintah RI Nomor, 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. 3637); Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998, tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781); Peraturan Pemenntah RI Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/MENKES/SK/XII/2004 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1184/MENKES/PER/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Rumah Tangga

MENGINGAT

8. 9. 10

11 12.

Hal 101

. . Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta....... .. 1........... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... Tentang Pemberian Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga / Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada ……………………….... Hal 102 ............................ 4............MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Mencabut sementara Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor ………………………..... Surat Keputusan mulai berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkan.. tanggal …………….. Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta... Tembusan Kepada Yth..….... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta........... NIP..... Dinas Kesehatan Propinsi …………………….. Menteri Kesehatan RI....... 2.... 5............. Kedua : Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : . 6........... 3.............

7. 3. Form Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA. Nama Pemohon Alamat Pemohon 2.Lampiran 28. Bentuk Perusahaan Akte Notaris Status Permodalan Alamat Surat menyurat dan Nomor Telepon 6. Pas foto Pemohon Berwarna Ukuran 4x6 Tanda Tangan Stempel Perusahaan Materai 6000 (……………………………. 5.) Hal 103 . Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga : 1. Nama Pabrik Alamat Pabrik 3. 8. 4. Jenis yang akan diproduksi Nama Penanggung Jawab Teknis Produksi Pendidikan Penanggung Jawab Produksi : : : : : : : : : : : Pemohon.

...... dan gudang Jenis Produk yang Diproduksi Keterangan (Golongan) No.............. ……………200……… Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (……………….. LAPORAN DATA SARANA PRODUKSI ALAT KESEHATAN/ PKRT Nama Sarana & No..... pabrik.....……………………) NIP…………………...... Hal 23 ... Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan ............DINAS KESEHATAN PROPINSI ............. Sertifikat Produksi Alamat kantor..........

PEDAGANG ALAT KESEHATAN DAERAH No. Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor. CABANG PEDAGANG ALAT KESEHATAN.………………………) NIP……………… Hal 24 .DINAS KESEHATAN PROPINSI LAPORAN DATA SARANA PEDAGANG ALAT KESEHATAN. ……………200……… Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (…………….. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Keagenan dan Jenis Produk Keterangan (PAK/ PAKD/Cab PAK) …………………….

Hal 25 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful