P. 1
CPAKB PKRT

CPAKB PKRT

|Views: 640|Likes:
Dipublikasikan oleh Idratus Ide

More info:

Published by: Idratus Ide on Jun 12, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/12/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Dalam rangka pengamanan Alat Kesehatan (Alkes) dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT), Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan- Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan bertanggung jawab dalam melaksanakan pembinaan pengendalian dan pengawasan Alkes dan PKRT. Pembinaan dan pengendalian secara menyeluruh dimaksudkan agar Alkes dan PKRT yang beredar dan digunakan oleh masyarakat dapat memenuhi persyaratan dan tidak merugikan kesehatan masyarakat. Pelakasanan pembinaan dan pengendalian perlu dilakukan sejak proses produksi hingga saat penggunaan di masyarakat meliputi: tingkat pengadaan, tingkat produksi dan tingkat distribusi agar penggunaan Alkes dan PKRT dapat tepat guna dan berhasil guna. Untuk itu, Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan melaksanakan pelayanan sertifikat produksi, izin edar serta izin penyalur sebagai bagian dari proses pengamanan Alkes dan PKRT. Disadari adanya perbedaan kemampuan serta persepsi petugas yang melaksanakan pelayanan tersebut, agar pelaksanaan pelayanan berjalan lancar dan sistematis maka perlu disusun suatu pedoman pelayanan yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan tugas pelayanan tersebut. B. Dasar Hukum Dalam melaksanakan pelayanan Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan berdasarkan atas peraturan perundang-undangan sebagai berikut: a. Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (lembaran Negara RI No. 42 Tambahan Lembaran Negara RI No. 3821) b. Undang-undang No.20 tahun 2000 tentang Otonomi Daerah c. Undang-undang No.32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah d. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan e. Peraturan Pemerintah No 7 tahun 1973 tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan, dan Penggunaan Pestisida; f. Peraturan Pemerintah No.72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan g. Peraturan Pemerintah No 38 tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota h. Peraturan Pemerintah No. 13 tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan i. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT j. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 922/Menkes/SK/X/2008 Tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah daerah Propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota k. Peraturan Menteri Pertanian RI No. 07/Permentan/SR.140/2/2007 tentang Syarat dan Tata Cara Pendaftaran Pestisida;

Hal 1

C. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) 2. Disusun untuk dapat memenuhi keseragaman dalam pelaksanaan penilaian. D. Sasaran 1. Petugas kesehatan di Pusat 2. Petugas kesehatan di daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) 3. Pelaku usaha yang melaksanakan produksi Alat Kesehatan dan PKRT 4. Pelaku usaha yang melaksanakan distribusi Alat Kesehatan

Hal 2

Berdasarkan kelayakan berproduksi dan risiko yang ditimbulkan oleh alkes dan PKRT maka sertifikat produksi alkes dan PKRT dibagi menjadi 3 yaitu Kelas A. II Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan. yang artinya produksi dilakukan sesuai dengan ketentuan tentang cara produksi yang baik (Cara Produksi Alat Kesehatan yang Baik/CPAKB atau Cara Produksi PKRT yang Baik/CPPKRTB). Persyaratan Sertifikat Produksi No 1 2 3 4 5 6 7 Persyaratan Surat Permohonan kepada Kementerian Kesehatan RI Sesuai Pedoman Pemeriksaan Setempat untuk sertifikasi (Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes setempat) Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi setempat Memiliki Badan usaha /Badan hukum (salinan akte notaris) NPWP Direktur perusahaan Alamat kantor dan nomor telepon Kelas A √ √ √ √ √ √ √ Kelas B √ √ √ √ √ √ √ Kelas C √ √ √ √ √ √ √ Hal 3 . IIb. B dan C dengan keterangan sebagai berikut (diadopsi dari Permenkes RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 pasal 23) : Alat Kesehatan Kelas A Kelas B Kelas C PKRT Kelas A Kelas B Kelas C Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan. sehingga diizinkan memproduksi PKRT Kelas I. IIa. namun diizinkan memproduksi PKRT Kelas I. namun hanya diizinkan memproduksi PKRT kelas I dan II tertentu Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan. sehingga diizinkan memproduksi Alkes Kelas I. II dan III Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPPKRTB secara keseluruhan. dan III Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan. namun hanya diizinkan memproduksi Alkes kelas I dan II tertentu A. namun diizinkan memproduksi Alkes Kelas I steril. IIa.BAB II PELAYANAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa produksi alat kesehatan dan PKRT hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan yang telah memiliki sertifikat produksi. dan IIb Pabrik yang telah menerapkan Pedoman CPAKB secara keseluruhan.

Daftar produk yang akan diproduksi harus sesuai dengan jenis peralatan yang tersedia untuk mendukung proses produksi. 6. UD dan PD. perlu pemeriksaan kembali oleh Dinkes Propinsi untuk dibuatkan surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. PT. Untuk Permohonan sertifikat produksi tanpa keterlibatan Kab/Kota pada pemeriksaan sarana. Asisten apoteker/tenaga lain yang sederajat sesuai dengan bidangnya (kecuali untuk produksi Alkes elektromedik) Daftar produk yang akan diproduksi Daftar alat kelengkapan produksi Daftar buku kepustakaan Jumlah dan jenis tenaga kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ B. 7. S1 / sederajat 2. 2. maka dibuatkan surat kepada Dinkes Propinsi untuk melengkapinya (proses dapat terus berjalan). 3. D3 sesuai dengan bidangnya 3. Perluasan/Addendum Sertifikat Produksi NO 1. Pemohon yang diperbolehkan adalah CV. Masa berlaku sertifikat produksi adalah 5 tahun. 4. 5. Untuk pabrik kelas C. 2. 8. kecuali perorangan. PERSYARATAN Surat permohonan kepada Kementerian Kesehatan RI BAP sarana dari Dinkes Propinsi (bila ada perubahan sarana dan prasarana) Kelas A √ √ Kelas B √ √ Kelas C √ √ Hal 4 . harus mampu menunjukkan hasil uji dari laboratorium terakreditasi C. Harus dibuat jadwal penggunaan fasilitas bersama jika pabrik tersebut memproduksi lebih dari 1 jenis produk (misalnya obat atau kosmetika).8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Alamat pabrik dan nomor telepon Izin usaha industri /TDI/Izin industri dari BKPM untuk PMA UUG/HO Peta Lokasi Denah bangunan SIUP/TDP/TDUP Laboratorium dan perlengkapannya Kerja sama dengan laboratorium yang terakreditasi Surat pernyataan penanggung jawab teknis bahwa sanggup Full time dan salinan ijazah yg dilegalisir Penanggung jawab produksi yang sesuai: 1. Penambahan jenis produksi yang memerlukan alat dan fasilitas yang berbeda. Hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume sertifikat produksi 1. Penanggung jawab produksi harus memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai dengan jenis produk yang diproduksi dan dengan mempertimbangkan keahlian tertentu yang didukung oleh ijazah dan sertifikat ketrampilan yang sesuai.

11. maka harus memenuhi persyaratan kelas tersebut. 14. 15.3. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √ - √ √ √ - - 7. - - - √ √ √ √ √ √ √ √ √ - Hal 5 . Bila tidak ada perubahan sarana dan prasarana tidak diperlukan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Persyaratan Perubahan Sertifikat Produksi No 1. 6. 13. 12. 5. 4. 4. Persyaratan Surat permohonan perubahan data kepada Menteri Kesehatan RI dengan tembusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat Rekomendasi Dinas Kesehatan Propinsi Salinan Sertifikat produksi lama yang masih berlaku Akte notaris mengenai perubahan nama Surat pernyataan tidak ada perubahan selain tercantum dalam permohonan. 10. 6. 3. Persetujuan perubahan nama dari instansi terkait (perindustrian dan BKPM untuk perusahaan modal asing) Surat Pernyataan Pergantian PJT dari Pimpinan Perusahaan Surat Pernyataan PJT Sanggup Bekerja Penuh Waktu Ijazah PJT serta dokumen lain jika perlu Surat pengunduran diri PJT lama Peta Lokasi Denah Ruangan UUG/HO TDI/Izin Usaha Industri BAP Sarana Nama Badan Hukum √ Pimpinan Lokasi PJT √ √ - - 2. 2. 9. Salinan Sertifikat produksi lama yang masih berlaku Daftar Alat Kelengkapan Produksi Rekomendasi Dinkes Propinsi Daftar produk yang akan diproduksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume addendum Sertifikat Produksi : 1. 5. 8. Jika penambahan jenis produk yang akan diproduksi mengakibatkan kenaikan klasifikasi sertifikat produksi.

F. Persyaratan Perpanjangan Sertifikat No 1. 4. 5.Yang perlu diperhatikan : Surat persetujuan perubahan Nama/Status Badan Hukum/Pimpinan Perusahaan harus ada tembusan untuk Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 6. 3. 7. 2. Persyaratan Surat permohonan perpanjangan sertifikat produksi Sertifikat produksi lama Pernyataan tidak ada perubahan pada kondisi pabrik (jika tdk berubah) Pernyataan mengenai perubahan yang ada (bila ada perubahan) Laporan produksi tahunan Pemeriksaan dokumen dan sarana untuk memastikan Reaudit kembali masih memenuhi persyaratan dan masih aktif melakukan proses produksi(BAP) Rekomendasi Dinkes Propinsi Keterangan Hal 6 .

BAB III PELAYANAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN A. Hal 7 . Persyaratan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa penyalur alat kesehatan wajib memiliki Izin Penyalur Alat Kesehatan (IPAK) dari Menteri Kesehatan . 11. Berikut adalah persyaratan yang harus dipenuhi pemohon untuk mendapatkan Izin Penyalur Alat Kesehatan : No 1 2 Persyaratan Permohonan ke Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi. S1 atau sederajat b. 16. 13. 15. 17. 19. 7. 6. 8. 10. 9. 14. Sesuai Pedoman Pemeriksaan Setempat untuk sertifikasi (Berita Acara Pemeriksaan dari Dinkes setempat) Rekomedasi Dinas Kesehatan Propinsi Memiliki Badan Hukum/Akte Perusahaan NPWP UUG/HO SIUP Alamat kantor dan nomor telepon Memiliki Bengkel. 12. D3 Farmasi atau sederajat sesuai dengan bidangnya Surat pernyataan bekerja full time dari PJT Alkes Alkes non Diagnostik elektromedik elektromedik Reagensia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 4 5. telpon Surat penunjukkan dari Prinsipal (minimum 2 tahun) diketahui oleh KBRI atau notaris untuk produk dalam negeri Salinan sertifikat produksi (produk dalam negeri) Daftar jenis alkes yang akan diedarkan Brosur/katalog Surat pernyataan bersedia melepas keagenan Direktur Perusahaan Ijazah/Pendidikan dan Nama Penanggung jawab teknis a. alamat & No Telpon Peta lokasi & Denah bangunan Alamat gudang & No. 18.

Tenaga teknisi dan jumlahnya Pendidikan/ijazah tenaga teknis √ √ √ √ √ √ B. penunjukkan yang dikeluarkan oleh perwakilan marketing prinsipal dimungkinkan jika dapat menunjukkan surat bahwa perwakilan marketing tersebut telah ditunjuk resmi oleh prinsipal (minimal 2 tahun). 3. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal 7. Hal 8 . 4. Beberapa istilah dalam surat penunjukkan untuk PAK: Sole agent Exclusive distributor untuk sebagian. 2. Jenis alkes yang akan diedarkan adalah nama generik tidak perlu untuk setiap tipe produk 9. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal Boleh. 21. Jika tidak ada minimal dari konsulat jenderal. Surat penunjukkan bisa berasal dari : . 5. Hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun resume PAK Pemohon mengajukan surat permohonan pengajuan PAK dengan melampirkan Surat Rekomendasi dan BAP dari Dinas Kesehatan Propinsi. tetapi harus ada surat kuasa mendaftar dari prinsipal Boleh. 1. Untuk menjamin otentisitas dokumen dan mengetahui adanya hubungan dagang prinsipal di luar negeri dengan perusahaan di Indonesia. Produk yang sama dengan nama dagang yang berbeda dari prinsipal yang sama boleh disalurkan oleh distributor yang berbeda 11. Nama yang tercantum pada Addendum PAK adalah nama prinsipal. Produk dengan jenis yang berbeda dari prinsipal yang sama dapat disalurkan oleh distributor yang berbeda 10. bukan nama perusahaan perwakilan marketing yang memberikan surat penunjukkan.20. harus menyebutkan jenisnya Sole distributor Representative Distributor Distributor for sale Distributor non exclusive dengan menyebutkan nama produk Boleh Boleh Boleh Boleh Boleh. surat penunjukkan (Letter of Authorization) harus diketahui KBRI setempat.Penunjukkan dari Pabrik/prinsipal . Jika tidak ada batas waktu pada surat penunjukan maka penunjukan dianggap sama dengan umur registrasi. Surat penunjukkan yang memenuhi syarat hanya yang berasal dari prinsipal. 8. 6. Pimpinan perusahaan harus membuat Surat Pernyataan di atas meterai mengenai kesediaan melepas hak sebagai penyalur dan mengembalikan nomor registrasi jika terjadi pemutusan kerja sama dengan prinsipal atau ada pihak lain yang lebih berhak ditunjuk oleh prinsipal.Penunjukkan dari area distribusi: dengan memberikan surat keterangan atau hak area distributor untuk menunjuk agen dari prinsipal. Selanjutnya dibuat resume terhadap data yang diberikan tersebut. PAK harus berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas (PT).

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ - - - Hal 9 . 13. Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Penunjukan keagenan sebagai sole agent/ exclusive distributor dengan batas waktu serta jenis alatnya di ketahui KBRI setempat bagi prinsipal luar negeri dan Notaris bagi produk dalam negeri. 8. maka pada nomor registrasi ditulis “nama produsen for nama prinsipal”. 5. 6. spesifikasi. Untuk produk import dengan private label. 3. 14. Persyaratan Surat Permohonan perubahan ke Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alkes Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Akte notaris mengenai perubahan Persetujuan perubahan nama dari instansi terkait (perindustrian dan BKPM untuk perusahaan modal asing) Nama Pimpinan Badan Hukum √ PJT Lokasi √ √ √ √ 2. diminta surat pernyataan dari pabrik bahwa merek tersebut sama dengan produk yang dicantumkan pada CFS. Penambahan jenis produk yang akan disalurkan diberikan dalam bentuk addendum. Persyaratan Penambahan/Addendum Dan Perpanjangan Keagenan No 1. 4. 3. 9. sesuaikan dengan labelling. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Persyaratan Perubahan IPAK No 1. 7. Persyaratan Surat permohonan perluasan keagenan/ addendum jenis alat kesehatan atau perpanjangan keagenan. dan kegunaan alat atau keterangan lain tentang alat yang diageninya Perjanjian Kerjasama/MoU Surat pemutusan kerjasama dari prinsipal lama Penambahan √ √ Perpanjangan √ √ √ √ 4. 2. Untuk produk import yang diproduksi makloon di negara yang berbeda. Salinan sertifikat produksi (produk dalam negeri) Kuasa mendaftar dari prinsipal Surat pernyataan bersedia melepas keagenannya jika di kemudian hari ada pihak yang lebih berhak Brosur.12.

3. 5. 6. 10. 4.penyimpanan khusus bagi alkes reagensia (refrigerator farmasi)-/Blood bank) Peta lokasi - - - √ √ √ √ √ √ - - - - - √ 12. 2. 9. Persyaratan Surat permohonan perluasan keagenan / addendum kepada Menteri Kesehatan RI Ijin penyalur alat kesehatan lama beserta lampirannya termasuk addendum (jika ada) Pernyataan tidak ada perubahan pada kondisi Ijin penyalur alkes lama Pemeriksaan sarana untuk memastikan kembali masih memenuhi persyaratan dan masih aktif melakukan penyaluran alkes (BAP) Rekomendasi Dinkes Propinsi Daftar keagenan Keterangan Reaudit Hal 10 . - - - - √ Persyaratan Perpanjangan Keagenan No 1. 6. 11. 7.5. 8. Rekomendasi Dinkes Propinsi BAP Hasil Pemeriksaan Surat Pernyataan pergantian PJT dari Pimpinan perusahaan SP PJT sanggup bekerja penuh waktu Ijazah PJT serta dokumen lain jika perlu Pengunduran diri PJT lama Denah Kantor/Gudang/ Bengkel (Penyalur alkes Eletromedik).

kelas I Æ 30 hari kerja . Pelaksanaan pemberian izin edar alkes dan PKRT Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT bahwa alkes dan PKRT yang beredar atau dijual di wilayah Indonesia harus mendapat izin edar dari Menteri Kesehatan. Izin edar adalah izin yang diberikan oleh Menteri Kesehatan terhadap Alkes dan PKRT untuk beredar di wilayah Indonesia setelah dilakukan evaluasi meliputi keamanan. SEKSI 3 TIM PENILAI Keterangan: Hasil penilaian berkas Surat tambahan data Konsultasi tim ahli TIM AHLI Lama proses : .BAB IV PELAYANAN IZIN EDAR A. mutu dan manfaat. DIREKTUR JENDERAL PEMOHON 6 DIREKTU 1 5 8 7 SUBDIT ABCD 2 4 LOKET Praregistrasi KA.kelas III Æ 90 hari kerja Hal 11 .kelas II Æ 60 hari kerja .

Kasubdit berhak menentukan apakah suatu berkas lengkap atau tidak. Kasubdit melakukan verifikasi terhadap hasil kesimpulan Kasie. Kode untuk subdit ditetapkan sebagai berikut : A (Alkes Elektromedik). 7. Berkas yang tidak lengkap akan dibuatkan surat tambahan data dan diserahkan kepada Direktur untuk diminta persetujuannya. Kasie memberikan kesimpulan lengkap/tidak lengkap. B (Alkes Non Elektromedik). dan kuning (produk PKRT). 4. Kemudian surat tambahan data akan diserahkan kepada pemohon. terhadap hasil penilaian apakah berkas 5. Berkas yang telah memenuhi persyaratan pra-registrasi akan dicatat oleh petugas administrasi di loket dan diberi nomor pendaftaran sesuai ketentuan yang berlaku. Direktur memberikan persetujuannya terhadap lembar nomor registrasi jika dinilai memenuhi syarat untuk selanjutnya diserahkan kepada Direktur Jenderal untuk diberikan persetujuan izin edar. hijau (produk alkes diagnostik dan reagensia). Untuk produk PKRT yang sama yang memiliki lebih dari satu ukuran. C (Alkes Diagnostik dan Reagensia). Selanjutnya berkas diserahkan kepada Kasubdit masing-masing 2.Keterangan: 1. Berkas yang oleh Kasubdit dinilai lengkap akan dibuatkan nomor registrasinya dan disiapkan lembar registrasi untuk diserahkan kepada Direktur . Berkas yang lengkap bisa dibuatkan slip setoran dan pemohon diminta membayar biaya PNBP (Pendapatan Negara Bukan Pajak) di bank yang ditunjuk. dan kepada pemohon akan diberikan tanda terima permohonan. Formulir pendaftaran dimasukkan dalam map berwarna merah (produk alkes elektromedik). Formulir pendaftaran diisi dalam bahasa Indonesia. Apabila ada permasalahan dengan produk yang dievaluasi terkait dengan keamanannya. dan D (PKRT) Hal 12 . biru (produk alkes non elektromedik). sedangkan 1 set lainnya disimpan oleh pemohon sebagai arsip. maka didaftarkan menggunakan formulir berbeda. Bukti pembayaran bank dan berkas pendaftaran diserahkan kepada petugas administrasi untuk dicatat dan diberi nomor sesuai ketentuan. Pemohon memasukkan berkas pendaftaran pada loket dan dilakukan proses praregistrasi oleh tim penilai. sedangkan data/dokumen pendukung boleh dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. 4. 8. 6. 5. Pemohon harus menyerahkan 1 set formulir pendaftaran yang disusun berdasarkan urutan yang telah ditetapkan. kemudian hasil penilaian diserahkan kepada Kasie untuk diperiksa ulang. 3. 9. dilakukan diskusi dengan tim ahli untuk menentukan status keamanan produk. Penjelasan lainnya pada proses pendaftaran : 1. Kasubdit memberikan disposisi kepada kepala seksi (Kasie) untuk bertanggung jawab terhadap proses penilaian. Kasie memberikan disposisi kepada tim penilai untuk melakukan proses penilaian terhadap berkas. 2. Pemohon menyerahkan lembar penandaan berwarna rangkap 3 untuk tiap kemasan (PKRT) dan minimal 1 penandaan berwarna dan 2 salinan (Alkes) 3.

Izin edar Alkes KELAS I LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI 1 Berikan Foto copy sertifikat Produksi alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan Lokal ) 2 Berikan Foto copy ijin penyalur alat kesehatan beserta addendumnya yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan impor) 3 Berikan foto copy surat kuasa sebagai sole agent atau sole distributor yang diberi kuasa mendaftar alat kesehatan ke Kementerian Kesehatan dari prinsipal / pabrik asal yang telah dilegalisir KBRI 4 Berikan certificate of free sale dari lembaga yang bewewenang 5 Izin BAPETEN (untuk produk yang memancarkan radiasi) 6 7 Paten Merek atau Surat Pernyataan Kepemilikan Merek (produk dalam negeri) Ringkasan eksekutif ini akan dilengkapi dengan template CSDT yang akan terdiri dari informasi sebagai berikut : − Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada − Sejarah pemasaran − Tujuan penggunaan dan indikasi pada label − Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut − Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk. Data administrasi 2. Petugas yang melaksanakan pra-registrasi adalah anggota Tim Penilai. C. Formulir pendaftaran 3. persyaratan keamanan. Data teknis Berkas yang tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi kekurangannya.B Pra-registrasi Merupakan proses penilaian awal yang dilaksanakan di loket pendaftaran. Adapun hal yang dinilai dalam proses pra-registrasi adalah memeriksa kelengkapan : 1. efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan IIa IIb III √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 √ √ √ √ Hal 13 .

CSDT harus dapat menggambarkan dokumen spesifik yang sesuai dengan metode yang digunakan untuk kesesuaian terhadap Prinsip utama. 9 Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai dgn dgn dgn dgn alat alat alat alat Bukti kesesuaian dapat dibuat dalam bentuk tabel dengan dokumen pendukung yang mungkin untuk penilaian sesuai dengan persyaratan.CSDT harus mengidentifikasi Prinsip utama dari keamanan √ √ √ √ dan kinerja yang dapat diaplikasikan pada alat kesehatan. harus diperhitungkan tujuan/ kegunaan dari alat kesehatan. Ketika pembuat alat kesehatan menggunakan standar internasional atau standar lain untuk menunjukkan kesesuaian terhadap Prinsip utama. Metode yang ada mungkin dapat menggunakan standar internasional atau standar lain yang diakui. serta organisasi yang membuat standar tersebut Jika pabrik menggunakan standar lain seperti standar internal maka CSDT harus mencantumkan sumbernya. LAMPIRAN B INFORMASI ALAT KESEHATAN 1 Uraian alat (Menurut Klasifikasi) √ √ √ √ Uraian A B C D Uraian alat termasuk − cara penggunaan − indikasi penggunaan alat − brosur − material produk − kadaluwarsa ( hanya untuk produk steril) Hal 14 . perbandingan dengan produk sejenis di pasaran dan lain-lain. CSDT harus mencantumkan seluruh judul dari standar yang diacu. Dalam menentukan hal ini. declare declare Perlu Perlu CSDT harus dapat menggambarkan metode umum yang bukti bukti digunakan untuk deklarasi kesesuaian kepada setiap Prinsip utama yang dapat diterapkan. nomor dan tanggal penetapan standar. CSDT harus memasukkan deklarasi kesesuaian terhadap standar atau sertifikat ijin lain dari regulator dan satu ringkasan data pengujian jika standar yang digunakan tidak persyaratan kinerja. teknologi terkini atau metode yang digunakan oleh industri itu sendiri. daftar pemeriksaan kesesuaian dengan Prinsip utama yang sudah dilengkapi dapat digunakan untuk menunjukkan bahwa satu standar pengujian yang diakui telah digunakan untuk menunjukkan kesesuaian dari satu Prinsip utama Dengan demikian. Contoh daftar pemeriksaan kesesuaian dengan Prinsip Utama terdapat pada Lampiran …. Sebagai contoh. Tidak semua Prinsip utama dapat berlaku untuk semua alat kesehatan dan untuk setiap manufactur harus dapat mengkaji mana yang sesuai untuk produknya.

diperlukan gambaran yang lebih detail untuk menjelaskan fungsi dari alat. foto. mencegah. serta meliputi uraian dari target populasi pasien yang dituju. durasi . menguraikan jenis dan jumlah informasi untuk disampaikan untuk tiap kelas dari alat kesehatan. perawatan. frekuensi. material atau bahan dari alat. yang dilengkapi dengan data yang disediakan oleh pabrik alat kesehatan dalam bentuk petunjuk penggunaan serta kemampuan fungsional dari alat. Acuan/Matriks draft akan dibahas lebih lanjut.yang terdapat pada alat atau kemasan Kontra indikasi − Merupakan uraian umum dari penyakit atau kondisi dan populasi pasien yang tidak boleh menggunakan alat tersebut untuk tujuan diagnosa. jumlah dan cara penyiapan yang harus diikuti untuk keamanan. menunggu keputusan lebih lanjut tentang konsensus terhadap adopsi dari 4 kelas resiko yang mendasari sistem klasifikasi Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Di samping gambaran umum dari alat kesehatan. penyembuhan atau meringankan penyakit. √ Jika ada √ Jika ada √ Jika ada √ Jika ada 3 √ √ √ √ 4 √ √ √ √ 5 √ √ √ √ 6 √ √ √ √ 7 √ √ √ √ 8 √ √ √ √ Hal 15 . gambar teknis atau sejenisnya jika diperlukan Tujuan Penggunaan Yang dimaksud di sini adalah penggunaan yang sesuai dengan tujuan penggunaan alat. konsep ilmiah dasar yang digunakan untuk mendasari penggunaan alat (termasuk wiring untuk alkes elektromedik). atau meringankan. dilengkapi dengan penandaan. komponen material dan aksesori yang digunakan pada pengoperasian alat serta pengemasan.2 Acuan/Matriks tersebut di atas adalah dalam bentuk draft. termasuk prosedur. − Kontra indikasi adalah kondisi dimana alat tidak dapat digunakan karena dapat menimbulkan resiko yang lebih besar dari keuntungannya. yang harus diketahui oleh pengguna sebelum menggunakan alat. Peringatan Informasi mengenai bahaya yang mungkin dapat terjadi. Petunjuk yang diperlukan untuk dapat menggunakan alat dengan cara yang aman. merawat. Harus disediakan suatu uraian lengkap dari fungsi setiap komponen. Perhatian Perhatian kepada pengguna mengenai hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menjamin keamanan dan kemanfaatan alat dalam penggunaan. metode. Petunjuk penggunaan Semua informasi yang diperlukan dari pabrik alat kesehatan terkait penggunaan. diagram. Indikasi Uraian umum dari penyakit atau kondisi dimana alat kesehatan dapat mendiagnosa.

mengobati atau meringankan penyakit yang merupakan tujuan penggunaan alat tersebut. Perusahaan yang dikontrak oleh pabrik alat kesehatan untuk membuat atau memproses alat dapat menyerahkan semua atau sebagian dari informasi pembuatan yang sesuai dengan fasilitas mereka secara langsung kepada pemerintah dalam bentuk master file 9 √ √ 10 √ √ √ √ 11 √ √ √ 12 √ √ √ √ 13 √ √ √ √ Hal 16 . penandaan dan penyimpanan alat. maka informasi yang memadai untuk setiap fasilitas perlu disertakan (misalnya sertifikasi jaminan mutu yang dikeluarkan oleh pihak ketiga yang terakreditasi untuk melakukan inspeksi mutu). Jika ada. Rincian yang memadai harus diberikan untuk memungkinkan orang yang memahami sistem mutu untuk menilai kelayakan dari pengendalian yang diterapkan. Jika ada beberapa fasilitas yang terkait dalam pembuatan alat. disertakan pula ringkasan tentang metode dan proses sterilisasi . kondisi atau lingkungan pembuatan dan fasilitas serta pengendalian yang digunakan untuk pembuatan. Informasi yang diberikan harus meliputi bahan kimia. Material Uraian dari material penyusun alat kesehatan serta sifat fisik yang diperlukan untuk membuktikan kesesuaian dengan Prinsip utama yang berhubungan. dan karakter fisik dari komponen alat kesehatan secara lengkap. yang memadai sesuai dengan tingkat kerumitan dan tingkat resiko alat. Informasi pabrik Bagian ini merupakan ringkasan atau rujukan atau berisi dokumentasi yang berhubungan dengan proses produksi. Perhatian ini dapat membuat pengguna waspada terhadap efek yang tidak diinginkan dari penggunaan atau kesalahan penggunaan alat dan hal-hal yang diperlukan untuk menghindari efek tersebut. merawat. biologis.Perhatian ini termasuk hal-hal yang perlu dilakukan untuk menghindari efek terhadap pasien/ pengguna alat yang tidak berpotensi mengancam jiwa atau menimbulkan cidera serius. Potensi efek yang tidak diinginkan Potensi efek yang tidak diinginkan dan berakibat serius (kematian. Proses produksi Proses pembuatan alat harus disiapkan dalam bentuk daftar dari sumber daya dan kegiatan untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang diinginkan CONTOH : Proses pembuatan alat harus meliputi metode dan prosedur pembuatan yang memadai. tetapi perlu diketahui oleh pengguna alat. cidera atau kejadian serius lainnya) terhadap pasien atau pengguna atau efek samping yang ditimbulkan pada penggunaan alat kesehatan secara normal. pengemasan. Alternatif Terapi Merupakan uraian dari cara atau prosedur alternatif untuk mendiagnosa. termasuk pengukuran jaminan mutu. pemprosesan.

CONTOH : tabel lengkap dari kesesuaian terhadap Prinsip utama yang menyatakan bahwa suatu pengujian dengan standar yang diakui telah dilakukan sebagai salah satu cara untuk menunjukkan kesesuaian terhadap suatu Prinsip utama Bagian ringkasan eksekutif akan mencakup suatu pernyataan kesesuaian terhadap standar atau sertifikat lain yang diberikan oleh regulator yang berwenang dan ringkasan data hasil pengujian. dan/ atau − Ringkasan atau hasil pengujian dan evaluasi yang berdasarkan standar. pengangkutan dan pengemasan 2 Informasi tambahan Informasi penting tentang karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya. elektrik. stabilitas.. yang digunakan oleh pabrik alat kesehatan. Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Bagian ini berisi ringkasan atau referensi atau verifikasi desain dan data validasi desain yang diperlukan. Tetapi. Ringkasan data hasil pengujian dan evaluasi secara umum harus mencakup hal-hal di bawah ini. yang diperlukan untuk membuktikan kesesuaian terhadap Prinsip utama (contoh: kategori biokompatibilitas untuk produk jadi) CATATAN : Untuk alat kesehatan sederhana dengan resiko rendah. biologi. sesuai dengan tingkat kerumitan dan kelas resiko dari alat √ √ √ √ √ √ √ 3 √ Steril √ √ Hal 17 . metode dan pengujian dari pabrik atau cara lain untuk membuktikan kesesuaian.spesifisitas alat ukur dan alat diagnostik − keandalan (reliabilitias) − spesifikasi lain yang terkait termasuk kimia. informasi di atas umumnya sudah tercakup dalam brosur penjualan. piranti lunak. − penyimpanan. petunjuk penggunaan dan lain-lain. jika standar tidak mengikutsertakan persyaratan kinerja yang diminta. fisika. mekanis. sensitivitas. sesuai dengan tingkat kerumitan dan resiko dari alat Dokumen ini pada umumnya mencakup : − Pernyataan/sertifikat kesesuaian terhadap standar yang sudah diakui. sterilitas.. bagian ini tidak dimaksudkan untuk mencakup informasi yang berhubungan dengan pasokan dari sub-komponen (seperti alat kesehatan setengah jadi) yang berkontribusi terhadap pembuatan produk jadi itu sendiri LAMPIRAN C SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU 1 Spesifikasi Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat untuk membuktikan kesesuaian dengan Prinsip utama meliputi: − akurasi.Pabrik alat kesehatan perlu menginformasikan kepada kontraktor tentang perlunya memberikan informasi rinci tentang alat.

hasil dan kesimpulan dari pabrik alat kesehatan. Kesimpulan penelitian harus memuat interaksi alat kesehatan dengan cairan dan jaringan hewan serta efektivitas fungsional alat pada hewan percobaan. Termasuk pernyataan bebas virus dari bahaya yang sudah diketahui.4 5 6 7 − Daftar dan kesimpulan yang diambil dari publikasi tentang aspek keamanan dan kinerja alat yang mengacu pada Prinsip utama − uji rancang bangun − uji laboratorium − uji biokompatibilitas − pengujian pada hewan − simulasi alat − validasi piranti lunak Studi pre-klinis Rincian harus dilengkapi dengan semua uji biokompatibilitas yang dilakukan terhadap material dari alat kesehatan. sebelum pelepasan akhir. harus dilakukan pada produk jadi dan produk steril. Penelitian harus dilakukan sesuai dengan cara pengujian yang baik. Penapisan donor harus dijelaskan sepenuhnya dan metode pengambilannya harus dijelaskan. kondisi dan gaya yang tidak diinginkan. hasil dan kesimpulan dari pabrik alat kesehatan terhadap keseluruhan penelitian fisik alat kesehatan dan komponen. Pabrik dan atau sponsor alat kesehatan harus memberikan bukti validasi desain dan proses pengembangan piranti lunak. validasi dan uji yang dilakukan internal dan pada lingkungan pengguna. Data uji fisik pre-klinis lengkap harus ada sesuai dengan kebutuhan. Laporan harus meliputi tujuan. Informasi pengujian. hasil dan analisa data harus diberikan. Hasil validasi proses dibutuhkan untuk menunjukan proses produksi sudah dapat meminimalkan resiko biologis Bukti Klinis √ √ √ √ - - √ √ Hal 18 . untuk semua konfigurasi piranti keras yang berbeda dicantumkan pada penandaan. serta data-data yang mewakili dari kedua lingkungan uji. Pengujian fisik harus dilakukan untuk memperkirakan kemampuan respon alat terhadap tekanan fisiologi. Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Ketepatan dari piranti lunak adalah karakteristik produk kritis lain yang tidak dapat diverifikasi secara keseluruhan pada produk jadi. Penelitian harus meliputi tujuan. Informasi harus meliputi hasil seluruh verifikasi. Uji pre-klinis pada hewan yang mendukung kemungkinan efektifitas pada manusia harus dilaporkan. Semua material yang berbeda secara signifikan harus dapat ditandai. penggunaan jangka panjang dan semua hal yang dapat menyebabkan kegagalan. metodologi. Alasan (dan keterbatasan) dari pemilihan hewan percobaan tertentu harus dijelaskan. Alat yang mengandung material biologi Harus diberikan hasil penelitian yang memuat kecukupan pengukuran yang berhubungan dengan material yang mempunyai resiko dapat menularkan. Sekurang-kurangnya. metodologi.

misalkan radiasi ionisasi dari mesin X-ray. seperti manual untuk dokter. selama alat tersebut dijual atau dikirimkan. Penggunaan daftar pustaka Dibutuhkan salinan dari semua studi literatur atau daftar pustaka yang digunakan oleh pabrik untuk mendukung keamanan dan keefektifan alat. Orang atau organisasi yang melakukan analisis resiko harus disebutkan dengan jelas. Penilaian terhadap resiko dibandingkan dengan keuntungan dari alat dan metode yang digunakan untuk mengurangi resiko sampai ke tingkat yang dapat diterima harus dijabarkan. Harus dipastikan agar rujukan yang diberikan masih berlaku dan relevan. jelas dan bermakna. Kesimpulan dari hasil uji klinis harus didahului dengan pembahasan sesuai literatur yang sudah dipublikasikan. atau rujukan atau hasil dari analisa resiko. atau bahaya yang berhubungan dengan pengguna. Daftar pustaka ini berupa bagian rujukan. brosur produk dan sebagainya √ √ √ √ Hal 19 . Rujukan daftar pustaka umum harus spesifik untuk alat tersebut berdasarkan urutan kronologis. evaluasi ini dapat berbentuk studi pustaka yang sistematik.8 9 Bagian ini menyatakan bagaimana persyaratan Prinsip utama untuk evaluasi klinis alat telah dipenuhi Jika dapat diterapkan. materi promosi. bukti klinis pada alat yang serupa atau dengan melakukan investigasi klinis Investigasi klinis terutama diperlukan oleh alat kesehatan dengan resiko yang lebih tinggi atau untuk alat kesehatan yang tidak atau sedikit sekali memiliki bukti klinis. Analisa resiko Berupa ringkasan. Bukti klinis dapat diperoleh dari publikasi yang berhubungan dengan literatur ilmiah hasil penelaahan bersama. penandaan pada kemasan. Dokumen bukti klinis harus meliputi tujuan. metodologi dan hasil yang sesuai cakupan uji klinis. Teknik yang digunakan untuk melakukan analisa resiko harus disebutkan secara rinci untuk memastikan bahwa analisa ini memadai untuk alat dan resiko yang terkait - - √ √ - - √ √ LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN 1 Penandaan Merupakan uraian dan informasi produk yang melekat pada alat. Bukti klinis efektifitas meliputi investigasi terhadap alat yang dilakukan di dalam atau di luar negeri. Resiko tidak langsung dari alat kesehatan yang diakibatkan oleh bahaya dari alat penyerta seperti bagian bergerak yang dapat menyebabkan cidera yang berkelanjutan. Analisa resiko harus berdasarkan standar internasional atau standar lain yang diakui dan harus disesuaikan dengan tingkat kerumitan dan tingkat resiko alat Hasil analisa resiko Daftar kemungkinan bahaya yang dapat terjadi pada alat ini harus disiapkan.

Bagian ini berisi arahan agar dokter dan pengguna akhir dapat menggunakan alat dengan aman dan sesuai dengan tujuan penggunaannya. Jika dapat diterapkan. perhatian. √ √ √ √ √ √ √ √ Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan administrasi: 1. Hal 20 . sejauh yang diperlukan. bila tidak tercantum harus mengajukan addendum 2. kontraindikasi. Sertifikat produksi Produk yang didaftarkan termasuk dalam lampiran sertifikat produksi. Bagian ini harus berisi informasi tentang indikasi. panduan pemberi resep atau panduan rujukan. panduan operator. CFS yang dibuat oleh FDA menyebutkan nama dan alamat pabrik. peringatan. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Petunjuk penggunaan umumnya merujuk pada buku panduan dokter. bagian ini harus termasuk petunjuk untuk pelatihan bagi pengguna akhir agar mampu menggunakan alat sesuai dengan tujuannya. Dikeluarkan oleh pemerintah atau badan yang berwenang mengeluarkan surat tersebut dan prosuk yang didaftarkan sama dengan yang dinyatakan dalam CFS yang diberikan. termasuk petunjuk untuk setiap prosedur yang harus dilakukan oleh pasien (jika dapat diterapkan) Contoh penandaan pada alat dan kemasannya Informasi produk dalam bentuk cetakan. harus diperhatikan hanya produk buatan pabrik tersebut yang diperbolehkan dan tercantum pada nomor registrasi. Jika secara fisik tidak dimungkinkan untuk menyertakan contoh dari penandaan (misal penandaan peringatan berukuran besar yang direkatkan pada mesin X-ray). untuk dapat memenuhi persyaratan pada bagian ini Petunjuk penggunaan. termasuk kemasan luar atau pembungkus wadah luar. panduan pengguna. serta melakukan pemasangan dan pemeliharaan alat. alternatif terapi dan kondisi yang harus diatur selama penggunaan normal untuk mempertahankan keamanan dan efektifitas alat. b. yang umumnya disebut “penandaan” Contoh penandaan pada alat dan kemasannya − Petunjuk penggunaan − Literatur lain atau bahan pelatihan − Petunjuk pemasangan dan pemeliharaan ( jika dapat diterapkan) − Setiap informasi dan petunjuk yang diberikan kepada pasien. Certificate of Free Sale a. kemungkinan adanya efek yang tidak diinginkan . Setiap penandaan kemasan yang tidak tersedia pada kemasan luar harus mudah dilihat dari kemasan luar. tulisan atau grafik pada atau melekat pada satu atau lebih kemasan. maka cukup diberikan contoh dengan menggunakan metode alternatif (seperti foto atau gambar teknis).2 3 Bagian ini berisi ringkasan atau acuan atau berisi data penandaan berikut diperlukan sesuai dengan kerumitan dan tingkat resiko alat.

Surat Penunjukkan/LoA Dikeluarkan oleh prinsipal. Untuk produk yang tidak termasuk alkes di negara asal. f. Untuk produk elektromedik. Prosedur pembuatan secara singkat berupa alur kerja/flow chart dalam proses produksi disertai dengan keterangan tentang proses kritis yang mempengaruhi kualitas dan langkah yang dilakukan untuk mengontrol proses kritis tersebut. Informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi produk dan cara penggunaan produk dengan aman harus tersedia. 4. Jumlah setiap kemasan dan atau netto Hal 21 . harus melampirkan hasil evaluasi dari RSUPN Dr. Untuk kelas I. b. Hal yang harus diperhatikan dalam menilai penandaan a. d. CFS berasal dari country of origin (yang memiliki sistem regulasi yang diakui). nama pendaftar. b. Sebuah penandaan harus memuat sekurang-kurangnya : a. insert atau bentuk lain yang sesuai. Untuk produk yang terbentuk dari bahan kimia. nama dan alamat produsen. pendaftar harus memberikan komponen formula dalam satuan internasional atau persentase dan menuliskan fungsi masing-masing bahan. Setiap klaim hendaklah dapat didukung oleh data pendukung yang sesuai. tujuan penggunaan. informasi tersebut harus terdapat pada leaflet. jika tidak pemohon diminta mengajukan penambahan addendum untuk produk tersebut. Nama produk atau nama dagang. jika dikeluarkan oleh perwakilan prinsipal harus disertai dengan surat penunjukkan perwakilan yang dikeluarkan oleh prinsipal mengetahui KBRI. c. jika tidak ada dapat digantikan dengan CFS dari negara lain di mana produk tersebut telah diedarkan. e. Untuk produk HIV. Cipto Mangunkusumo. Jika kemasan individual tidak memungkinkan informasi yang lengkap. bisa diganti dengan surat keterangan dari chamber of commerce. 3. Cara penggunaan harus jelas dan dipahami oleh pengguna (dalam bahasa Indonesia) c. Perhatikan adanya klaim berlebihan yang tidak disertai dengan data pendukung yang memadai. Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan teknis a. sertifikat CE dapat menggantikan CoA dan proses produksi. Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Jenis produk yang didaftarkan serta nama produsen tercantum dalam PAK.c. pastikan keamanan dengan melampirkan data hasil uji sesuai dengan persyaratan IEC 60601 mengenai keselamatan listrik. b.

jika oleh pengaruh lingkungan. dan lainnya. k. disinfeksi.Cara penggunaan . Uraian mengenai perlakuan atau penanganan lebih lanjut sebelum produk digunakan (misalnya sterilisasi. Peringatan jika terjadi perubahan kinerja (performance) produk o. j. Tanggal kadaluarsa untuk produk steril dan/atau mempunyai batas kadaluarsa kurang dari 2 tahun.Peringatan . untuk produk sekali pakai. pelatihan khusus. informasi yang memadai tentang proses pemakaian kembali.c. Pernyataan/lambang hanya untuk sekali pakai. r. Untuk produk implan. dan harus ada rincian mengenai asal radiasi. Nomor registrasi Hal yang harus ada dalam buku manual di antaranya adalah: . terhadap adanya pengaruh listrik eksternal. Jika produk ditujukan untuk disterilisasi sebelum digunakan. Kata steril untuk produk steril dan peringatan jika terjadi kerusakan pada kemasan steril. kemasan. akselerasi. termasuk pembersihan. Kode produksi/nomor lot atau no batch yang memungkinkan melakukan tindakan yang diperlukan untuk melacak dan menarik kembali produk. atau kualifikasi tertentu dari pengguna alat. d. intensitas dan distribusi radiasi harus tersedia. jika ada f. p. Tingkat akurasi untuk produk yang memiliki fungsi pengukuran s. cara pembersihan dan sterilisasi haruslah sedemikian rupa hingga jika cara tersebut diikuti. t. perakitan akhir). informasi mengenai risiko khusus terkait dengan implantasi tersebut. i. e. kalibrasi. Untuk produk yang mengeluarkan radiasi diberikan tanda khusus. Peringatan/ perhatian g. l.Tujuan penggunaan Untuk produk yang menghasilkan radiasi harus berisi informasi mengenai asal radiasi. sumber panas. Cara penyimpanan atau kondisi penanganan pada kemasan luar. tekanan atau variasi tekanan. Peringatan yang berhubungan dengan paparan. Keterangan jika ada bahan obat di dalam produk Alkes sebagai bagian yang tak terpisahkan. tipe. n.Spesifikasi produk . muatan elektrostatik. Peringatan jika terdapat risiko dalam pembuangan produk q. dan cara menghindari kesalahan pemakaian dan menghilangkan risiko yang terkait dengan instalasi produk. Hal 22 . Kinerja yang diinginkan produsen dan jika ada setiap efek yang tidak diinginkan h. cara melindungi pasien dan operator. maka produk tersebut memenuhi ketentuan tentang keamanan produk m. Setiap persyaratan mengenai fasilitas khusus. dan jika perlu metode sterilisasi ulang dan batasan jumlah pengulangan kembali. Untuk produk yang dapat dipakai ulang.

Izin Edar PKRT PERSYARATAN Data Administratif 1 Surat penunjukkan sebagai agen tunggal dari prinsipal diketahui oleh KBRI (produk impor) 2 Salinan Sertifikat produksi yang masih berlaku (produk dalam negeri) 3 Paten merek atau surat pernyataan kepemilikan merek (produk dalam negeri) 4 Surat keterangan sudah beredar di negara asal (Certificate of Free Sale / CFS) 5 SIUP (produk impor) 6 NPWP 7 Surat Keputusan Menteri Pertanian tentang persetujuan penandaan dari Komisi Pestisida 8 Surat Kerjasama untuk produk makloon/lisensi Lampiran AA : Informasi Produk 1 Formula dan fungsi 2 Alur cara pembuatan Lampiran BB : Spesifikasi Bahan Baku dan Kemasan 1 Spesifikasi bahan baku dan spesifikasi bahan kemasan 2 Pernyataan tentang kesesuaian terhadap standar produk. jika tidak pemohon diminta untuk mengajukan penambahan addendum Certificate of Free Sale : 1. perhatian. 2. Untuk produk yang tidak termasuk PKRT di negara asal.D. Dikeluarkan oleh pemerintah atau badan yang berwenang mengeluarkan surat tersebut dan produk yang didaftarkan sama dengan yang dinyatakan dalam CFS yang diberikan. persyaratan keamanan. Kelas I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kelas II √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kelas III √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Hal 23 . efektifitas dari pabrik 3 CoA bahan aktif Lampiran CC : Spesifikasi Produk Jadi 1 Spesifikasi produk jadi 2 CoA produk jadi Lampiran DD : Kegunaan dan Cara Penggunaan 1 Tujuan penggunaan. maka cukup keterangan dari Chamber of Commerce. Petunjuk penggunaan. keterangan lain 2 Contoh kode produksi Lampiran : Penandaan sesuai ketentuan yang berlaku Hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan administrasi Sertifikat produksi: produk yang didaftarkan termasuk dalam addendum yang disebutkan. tetapi jika tidak ada dapat digantikan dengan CFS dari negara dimana produk tersebut beredar (negara yang telah memiliki sistem registrasi yang dapat dipercaya) 3. peringatan. CFS seharusnya berasal dari country of origin.

CC. Perhatikan apakah produk yang didaftarkan termasuk dalam surat penunjukkan tersebut. b. Sesuaikan dengan karakteristik produk (untuk produk dengan masa kadaluarsa kurang dari 2 tahun) Lampiran DD : (Kegunaan dan cara penggunaan) a. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam persyaratan teknis Seluruh form Lampiran AA. Hasil uji produk jadi yang tidak sesuai standar dinyatakan tidak memenuhi syarat (evaluasi produk jadi). Spesifikasi wadah – tutup. sedangkan 1 set lainnya disimpan oleh pemohon sebagai arsip. Spesifikasi bahan baku berupa sertifikat analisa bahan baku b.Surat Penunjukan/ Letter of Authorization 1. pendaftar harus memberikan komponen formula dalam satuan internasional atau persentase dan menuliskan fungsi masing-masing bahan. tujuan penggunaan. Lampiran CC: (Spesifikasi produk jadi dan stabilitas) a. Penandaan : (Secara prinsip sama dengan uraian penandaan alkes). pendaftar diarahkan untuk memiliki spesifikasi produk yang mengacu pada standar. Prosedur pembuatan secara singkat berupa alur kerja / flow chart dalam proses produksi disertai dengan keterangan tentang proses kritis yang mempengaruhi kualitas dan langkah yang dilakukan untuk mengontrol proses kritis tersebut. Pemohon menyerahkan Lembar penandaan berwarna sebanyak 3 eksemplar untuk setiap kemasan. Untuk produk yang terbentuk dari bahan kimia. 2. Kemudian kita bandingkan hasil uji terhadap produk jadi dengan spesifikasi standar. harus disertai dengan surat penunjukan perwakilan yang dikeluarkan oleh prinsipal. Lampiran AA: (Formula dan cara pembuatan) a. Lampiran BB: (Spesifikasi bahan baku dan wadah) a. Hal 24 . Terutama untuk produk kelas II dan III. Perhatikan waktu berlakunya penunjukkan. dalam memberikan spesifikasi produk jadi. sehingga perlu diminta standar yang digunakan. diperlukan untuk mengetahui jenis wadah yang digunakan dan bahwa jenis kemasan tersebut sesuai dengan produk. DD harus diisi lengkap. Data stabilitas produk diminta agar pemohon memastikan produk mereka sesuai dengan spesifikasi untuk waktu yang cukup lama sebelum sampai dan digunakan masyarakat. b.BB. bagaimana digunakan dan di mana lokasi penggunaan sehingga pembaca bisa mendapat gambaran yang menyeluruh tentang produk. Kegunaan produk merupakan uraian mengenai deskripsi produk. jika dikeluarkan oleh perwakilan prinsipal. Contoh kode produksi/no lot/no batch dan artinya. Dikeluarkan oleh prinsipal. b. dimaksudkan untuk mengetahui cara melacak riwayat produksi produk dan diperlukan terutama untuk pelaksanaan post market surveillance dan saat terjadi kasus atau masalah dengan produk ketika sudah dipasarkan. 3. − Pemohon menyerahkan 1 set formulir pendaftaran dalam map berwarna kuning. meliputi informasi mengenai produk.

Klasifikasi Produk Klasifikasi Alkes Kelas I II a II b III Tingkat risiko Risiko rendah Risiko sedang-rendah Risiko sedang -tinggi Risiko tinggi GHTF A B C D Contoh Kursi roda. Formulir pendaftaran diisi dalam bahasa Indonesia. Hal 25 . terbagi 3 yaitu: a) Transien b) Jangka pendek c) Jangka panjang untuk digunakan terus-menerus selama kurang dari 60 menit untuk digunakan terus-menerus selama antara 60 menit dan 30 hari untuk digunakan terus-menerus selama lebih dari 30 hari Artinya. pembalut luka. alat bantu dengar Ventilator paru. Sumber tenaga 5. lensa intraocular. penekan lidah. Masa penggunaan 2. semakin lama penggunaan alat maka tingkat risiko yang ditimbulkan semakin besar. Prinsip / dasar klasifikasi berdasarkan risiko 1. bantu berjalan. Tingkat invasif 3. Proses Evaluasi Proses penilaian terkait erat dengan klasifikasi produk yang dilakukan berdasarkan risiko yang ditimbulkan oleh produk. alat. Lokasi pemakaian 4. Efek biologi terhadap pasien Keterangan: 1. IOL. inkubator bayi. implant pacu jantung . kantong darah Benang bedah yang dapat diserap. implant ortopedik . Masa penggunaan. E. Jarum hipodermik. monitor tekanan darah digital. stent jantung. plester. kontak lensa.− − Untuk produk yang sama yang memiliki lebih dari satu ukuran maka cukup didaftarkan menggunakan formulir pendaftaran yang berbeda. sedangkan data atau dokumen pendukung diserahkan dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. kateter sekali pakai.

maka risiko yang ditimbulkan akan meningkat. Lokasi penggunaan a) Sistem sirkulasi pusat Meliputi pembuluh darah mayor yang termasuk pembuluh darah paru. arteri serebral. jantung. korosif. Sumber tenaga Alat kesehatan aktif adalah alat yang tergantung pada sumber energi dari listrik atau sumber energi lain dan bekerja dengan mengubah energi tersebut. insektisida dan produk aerosol Mengandung pestisida Hal 26 . iritatif. aorta. akan menimbulkan risiko yang lebih besar dibandingkan alat yang tidak diserap tubuh. superior vena cava. seperti stoma atau tracheotomy permanent alat invasif yang berpenetrasi ke dalam tubuh melalui permukaan tubuh. meninges dan batang otak. iritatif. atau setiap pembukaan artificial yang permanen. insektisida dan produk aerosol Mengandung bahan antiseptik. demikian juga klasifikasi akan semakin tinggi. karenanya diklasifikasikan ke dalam kelas yang lebih tinggi. Efek biologi terhadap pasien Sifat alat yang dapat diserap tubuh. termasuk permukaan luar bola mata. 5. Klasifikasi PKRT Kelas I II III Tingkat Risiko Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi Keterangan Tidak mengandung bahan antiseptik. maka tingkat risiko yang ditimbulkan akan semakin besar 3. oksidatif. Tingkat invasif a) Alat invasif b) Lubang tubuh alat yang seluruh atau sebagian. arteri ginjal. penetrasi ke dalam tubuh baik melalui lubang tubuh atau melalui permukaan tubuh setiap lubang alami pada tubuh. 4. Termasuk otak. semakin tinggi tingkat invasif suatu alat. korosif. arteri koroner. Memecah lapisan kulit c) Alat invasif bedah Jadi. dengan bantuan atau dalam konteks pelaksanaan bedah. b) Sistem syaraf pusat Jika suatu alat bekerja pada atau mempengaruhi Sistem Syaraf Pusat atau SSP.2. oksidatif.

. diikuti oleh nama generik dan nama varian (jika ada) dibuat sesuai dengan penandaan atau katalog atau Certificate of Free Sale. e. yang dikeluarkan pada tanggal . c.. Untuk produk generik.Keputusan Penilaian Hasil penilaian atas berkas pendaftaran produk alkes dan PKRT dapat berupa: 1. 2. NPWP i. maka pendaftaran akan ditolak.. d. d. Tidak memenuhi kriteria alkes atau PKRT berdasarkan definisi alkes dan PKRT pada Permenkes. 3. b. Nama pendaftar ditulis lengkap diikuti nama kota. Produk tersebut sudah disalurkan oleh PAK lain Tata Cara Penulisan Nomor Registrasi a..... Nama pabrik ditulis lengkap diikuti dengan nama kota (produk dalam negeri) dan nama Negara (produk impor) g. diikuti nama jenis atau nama generik produk menggunakan huruf kapital hanya diawal kata dan nama varian. Pemohon dapat mengajukan pendaftaran kembali sebagai pendaftaran baru dengan melengkapi dan memperhatikan kekurangan data yang pernah diminta.. b.. Surat tambahan data .. Nama produk terdiri dari nama merek.. Nama merek ditulis kapital.. Nama jenis adalah nama generik produk untuk alkes mengacu pada CFR yang dikeluarkan FDA. hanya merupakan perubahan kemasan/penandaan” masa berlaku izin edar 5 tahun sejak tanggal .. Nama Produk ditulis menggunakan huruf arial 11 bold. berupa lembar izin edar sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan PKRT.. c.. Bila tambahan data yang diminta tidak diberikan lebih dari jangka waktu tersebut... Persetujuan pendaftaran. jika ada. Menggunakan nama yang sama dengan nama produk yang telah terdaftar. Lavender. f. Surat penolakan pendaftaran.. ditulis menggunakan huruf arial 12 bold. Nomor registrasi terdiri atas 11 digit. h. Tidak memberikan tambahan data dalam kurun waktu yang telah ditentukan. Untuk penambahan kemasan. ukuran. Permohonan pendaftaran yang ditolak akan diberitahukan secara tertulis sesuai dengan Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004. Adapun kriteria penolakan adalah a. (sesuai tanggal penerbitan pertama) - Hal 27 . desain penandaan diberikan izin edar baru dengan menggunakan nomor registrasi lama dengan ketentuan: mencantumkan “izin edar ini sama dengan izin edar Nomor .. Kekurangan data harus diserahkan oleh pemohon selambat lambatnya 3 (tiga ) bulan sejak tanggal pemberitahuan. misalnya Molto Softener. nama produk adalah nama pabrik diikuti jenis produk.

lokasi pabrik. Perubahan yang diperbolehkan adalah yang sifatnya tidak merubah spesifikasi produk. e. Salinan Izin produksi yang masih berlaku (produk dalam negeri) g. b. yaitu: perubahan penandaan kemasan perubahan ukuran kemasan perubahan NPWP c. b. Salinan surat izin penyalur alkes (alkes) atau SIUP (PKRT) NPWP Perpanjangan Izin Edar Persyaratan perpanjangan izin edar yang harus dipenuhi oleh pemohon: a. Salinan lembar izin edar beserta penandaan yang menyertainya. mengisi form perubahan data. dan melampirkan data pendukung yang sesuai. e. e. Penandaan baru sebanyak 3 esksemplar f. Mengisi form perubahan data c.Perubahan Izin Edar a. Laporan berkala terhadap efek samping Hal 28 . Perubahan pada c diberikan nomor baru. Surat penunjukkan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI (produk impor) atau notaris (produk dalam negeri) h. Salinan Certificate of Free Sale (CFS) i. j. Untuk perubahan formula. spesifikasi. d. Surat permohonan perubahan izin edar yang telah habis masa berlakunya yang ditujukan kepada Direktorat Bina Prodis Alkes. Perubahan terhadap spesifikasi dimungkinkan setelah dievaluasi memenuhi persyaratan dan setelah dipastikan produk lama tidak lagi diedarkan. dan perubahan keagenan harus menggunakan pendaftaran baru. Mengisi form perpanjangan izin edar d. d. Salinan lembar izin edar yang telah habis masa berlakunya beserta penandaan yang menyertainya. Perubahan pada izin edar dilakukan setelah pemohon mengajukan surat permohonan perubahan data. Berikut adalah persyaratan perubahan data yang tidak menyebabkan perubahan nomor registrasi: a. Surat pernyataan di atas materai tidak terdapat perubahan pada data produk. Surat permohonan pembaharuan izin edar yang telah habis masa berlakunya yang ditujukan kepada Direktorat Bina Prodis Alkes. Sama dengan syarat izin edar baru c. b.

c. b. Permintaan dari pemohon e. Izin edar yang pernah ada perubahan. Masa berlaku Izin edar alkes dan PKRT selama 5 (lima) tahun terhitung sejak pertama kali diterbitkan. Batas waktu keagenan habis dan tidak diperpanjang c. Ada pihak yang lebih berhak atas keagenan produk tersebut d.Pembatalan Dan Pencabutan Persetujuan Pendaftaran Izin edar yang telah dikeluarkan dapat otomatis batal jika: a. Menimbulkan akibat yang membahayakan bagi kesehatan b. produsen mengajukan perpanjangan izin edar dengan melampirkan data pelengkap yang sesuai. Ketentuan perakitan : Perusahaan perakit harus memiliki sertifikat produksi Jumlah komponen lokal penyusun produk minimal 40% Melakukan uji performance atau kalibrasi untuk menjamin mutu Selain ketentuan di atas. Berdasarkan pemantauan post market tidak memenuhi kriteria sebagai berikut: (1) Terbukti menimbulkan efek yang tidak diinginkan (adverse event) yang membahayakan kesehatan (2) Menunjukkan kinerja dan atau kualitas yang tidak memadai (3) Menggunakan nama dagang yang setelah keputusan pengadilan atau pihak berwenang ada pihak yang lebih berhak atas nama tersebut. c. Hal 29 . Masa Berlaku Izin Edar a. Masa berlaku izin edar habis b. masa berlaku dihitung sejak pertama kali nomor diterbitkan. Perakitan (Assembling) Perakitan adalah suatu rangkaian kegiatan untuk memproduksi suatu produk alat kesehatan di mana komponen penyusunnya terdiri dari komponen lokal dan impor dengan perbandingan sesuai ketentuan yang berlaku. Selambat-lambatnya 3 bulan sebelum habis masa berlaku. Data pendukung habis masa berlakunya Izin edar dapat dicabut apabila: a. persyaratan izin edar perakitan sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. Produk hasil perakitan termasuk produk dalam negeri. Tidak memenuhi kriteria sesuai data yang diajukan pada permohonan izin edar.

.. yang meliputi memberi wadah... persyaratan izin edar pengemasan kembali sama dengan persyaratan izin edar produk alkes luar negeri... Selain ketentuan di atas. Ketentuan Pengemasan Kembali : Perusahaan yang melakukan pengemasan ulang harus memiliki sertifikat produksi Melakukan uji performance dan / atau kalibrasi untuk menjamin mutu Untuk repacking produk impor selain ketentuan di atas. persyaratan izin edar perakitan sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. No Bulan JANUARI FEBRUARI Berkas Masuk Blm Proses % Jumlah Tambah Data Jumlah % Selesai Jumlah % Ditolak Jumlah % 1 2 Hal 30 .. Nomor izin edar yang diberikan adalah AKD... membungkus. Untuk repacking produk dalam negeri selain ketentuan di atas. persyaratan izin edar pengemasan kembali sama dengan persyaratan izin edar produk alkes dalam negeri. dan memberikan penandaan. TAHUN . No Tgl. Tahun .. Masuk Berkas Nama Pemohon Nama produk Status Berkas TD Total Proses Tgl Selesai PROSENTASE PENYELESAIAN PROSES REGISTRASI Sampai Bulan . - - Biaya Pelayanan Perijinan Alat Kesehatan dan PKRT Sesuai ketentuan yang berlaku Pelaporan Pelaksanaan Pemberian Izin Edar Setiap sub direktorat melakukan pelaporan terhadap kegiatan pemberian izin edar yang minimal meliputi data sebagai berikut: LAPORAN PELAKSANAAN REGISTRASI BULAN …..- Produk hasil perakitan sebelum beredar harus memiliki izin edar alkes sesuai ketentuan. Nomor izin edar yang diberikan adalah AKL... Persyaratan izin edar produk perakitan meliputi ketentuan di atas dan ketentuan izin edar produk dalam negeri Pengemasan Kembali (Repacking) Pengemasan adalah rangkaian kegiatan membuat suatu produk dari produk ruahan.

5. Surat keterangan lainnya Surat keterangan lainnya hanya diberikan untuk keperluan berikut: a. d. Proses Surat Keterangan Ekspor alat kesehatan / PKRT diberikan dalam waktu selambat lambatnya 3 hari kerja Persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon untuk mendapatkan CFS: a. 2. Certificate of Free Sale (CFS) CFS adalah surat keterangan bahwa produk alkes / PKRT yang akan diekspor telah terdaftar pada Kementerian Kesehatan RI dan telah beredar di Indonesia Ketentuan pemberian CFS: 1. c. Perusahaan mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri Kesehatan RI cq Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon: a.BAB V PELAYANAN SURAT KETERANGAN Berikut adalah beberapa surat keterangan yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alkes: 1. Produk Alkes yang diperlukan untuk pengujian dalam rangka pemberian izin edar. 4. Surat permohonan ditandatangani oleh Direktur/Penanggung Jawab Teknis dengan mencantumkan negara tujuan Salinan surat izin edar yang masih berlaku yang mencantumkan nama produk Salinan sertifikat produksi yang masih berlaku beserta addendum Salinan NPWP Contoh produk jadi yang akan diekspor 2. Surat permohonan mendapatkan surat keterangan yang sesuai Surat perjanjian Government to Government dari pihak yang berwenang Hal 31 . Direktorat Bina Prodis Alkes RI. b. CFS diberikan kepada pemilik sertifikat produksi alkes/PKRT dan izin edar yang masih berlaku CFS diberikan untuk 1 kali permohonan dan satu negara tujuan. Masa berlaku CFS adalah 1 tahun sejak tanggal diterbitkan. d. c. e. b. b. Produk Alkes/PKRT untuk penelitian dan pendidikan Bahan atau komponen bahan baku impor untuk digunakan dalam memproduksi Alkes/PKRT yang sudah terdaftar Bahan/produk tertentu yang berdasarkan kajian bukan termasuk Alkes / PKRT yang harus didaftarkan pada Depkes RI cq. 3.

h. j. d. g. i. PIB Invoice dan/atau AWB/MAWB/ BL Surat perjanjian kerja sama antara donator dan penerima (untuk point a) Surat protokol pengujian (point b) Surat persetujuan dari komite medik rumah sakit. yang mencantumkan nama pasien pengguna (poin f) Surat pernyataan dokter penanggunggung jawab Izin edar dan izin produksi terkait produk yang dimaksud (point c) Katalog/brosur/data pendukung lainnya mengenai produk tersebut Hal 32 .c. f. e.

BAB VI PENUTUP Pedoman ini disusun dengan maksud agar tidak ada perbedaan penanganan serta persepsi petugas yang melaksanakan pelayanan tersebut sehingga pelaksanaan pelayanan berjalan lancar dan sistematis. Setiap petugas Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan dalam memberikan pelayanan harus selaras dengan pedoman ini. Pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Alat Kesehatan dan PKRT diharapkan dapat menjadikan pedoman ini sebagai acuan. Hal 33 .

14. 22. 12. 27. 9. 16. Form Pendaftaran Alat Kesehatan Dalam Negeri Form Pendaftaran Alat Kesehatan Import Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Form Perubahan Pendaftaran Alat Kesehatan/PKRT Form Perpanjangan Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT Template Izin edar baru Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Izin edar baru Alat Kesehatan Impor Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Impor Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Impor Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Template Sertifikat Produksi Alat Kesehatan Template Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Template Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) Template Addendum Izin Penyalur Alat Kesehatan Template Certificate of Free Sale (CFS) Template Surat Keterangan lainnya Template Surat Penundaan Sertifikat Produksi Alkes/PKRT Template Surat Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Template Surat Keputusan Pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan/Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Form Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 28. 25. 4. Hal 34 . 19. 11. 13. 15. 10.LAMPIRAN 1. 26. 7. 6. 24. 18. 5. 21. 2. 20. 3. 23. 8. 17.

. Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini dilengkapi dengan : : : .Lampiran 1........ 5... 4.. Ukuran) Nama Pemberi Lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : 6.. 3. NPWP Nama Dagang Alat Kesehatan Kategori dan Sub Kategori Alat Kesehatan Keterangan lain mengenai Alat Kesehatan (Tipe. Isi.. Kemasan. . Formulir Pendaftaran Alat Kesehatan DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 10 OKTOBER 2004 ALAT KESEHATAN DALAM NEGERI 1...... Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 35 . lampiran (sebutkan jumlahnya) 9. .. Netto............ Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta...... : : : : 7..... 8...... Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon : : : : 2...

LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan Foto copy sertifikat Produksi alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan Lokal ) 2 3 Berikan surat keterangan . efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian 5 Hal 36 . persyaratan keamanan.merek Berikan Ringkasan ekslusif alat kesehatan berisi : • • • • • Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada Sejarah pemasaran Tujuan penggunaan dan indikasi pada label Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat 4 Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk.

LAMPIRAN B INFORMASI PRODUK NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Uraian alat • cara penggunaan • indikasi penggunaan alat • brosur • material produk • kadaluwarsa ( untuk produk steril / yg memiliki kadaluwarsa) Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Tujuan penggunaan Indikasi Petunjuk penggunaan Kontra indikasi Peringatan Perhatian Potensi efek yang tidak diinginkan Alternatif Terapi Material Informasi Pabrik Proses Produksi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hal 37 .

LAMPIRAN C INFORMASI SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jelaskan Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat Berikan Informasi tambahan karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya Berikan Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Berikan Studi pre-klinis Berikan hasil Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Berikan informasi hasil penelitian untuk Alat yang mengandung material biologi Berikan Bukti Klinis Jelaskan analisa resiko dari alat Berikan hasil analisa resiko Berikan spesifikasi dan/atau persyaratan bahan baku Berikan spesifikasi kemasan (produk diagnostik) Berikan data hasil uji analisis dan/atau uji klinis (spesifisitas. sensitifitas dan stabilitas) untuk pereaksi/produk diagnostik in vitro Berikan sifat data dapat dipercaya (Quality Assurance) atau hasil uji klinis dan keamanan alat kesehatan Hal 38 .

LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 Jelaskan Penandaan yang ada pada alat Berikan Contoh Penandaan Berikan dan jelaskan Petunjuk penggunaan. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Berikan kode produksi dan artinya *** Khusus alat kesehatan yang berupa instrument cukup melampirkan brosur dan manual yang berisi keterangan secara lengkap Hal 39 .

LAMPIRAN E POST MARKET EVALUATION NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan prosedur yang digunakan dan sistem pencatatan. Laporan Kejadian Efek yang tidak diinginkan dan Prosedur Recall Hal 40 . Penanganan komplain.

. 9.. Netto.... lampiran (sebutkan jumlahnya) 10...... 5.Lampiran 2...... ... Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta... Ukuran) Nama Pemberi Lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : : 7..... Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini dilengkapi dengan : : : . Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 41 .. Formulir Pendaftaran Alat Kesehatan DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 19 OKTOBER 2004 ALAT KESEHATAN IMPORT 1. NPWP Nama Dagang Alat Kesehatan HS Code Kategori dan Sub Kategori Alat Kesehatan Keterangan lain mengenai Alat Kesehatan (Tipe..... Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon : : : : 2... Kemasan.. Isi. . 4............. 6. 3.. : : : : 8...

efektivitas dan sistem mutu dalam desain dan proses pembuatan Prinsip Utama dan Bukti Kesesuaian 2 3 4 5 6 Hal 42 . persyaratan keamanan.LAMPIRAN A DATA ADMINISTRASI NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan Foto copy ijin penyalur alat kesehatan beserta addendumnya yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Cq Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan foto copy surat kuasa sebagai sole agent atau sole distributor yang diberi kuasa mendaftar alat kesehatan ke Kementerian Kesehatan dari prinsipal / pabrik asal yang telah dilegalisir KBRI ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan certificate of free sale dari lembaga yang bewewenang ( Untuk Alat Kesehatan impor) Berikan Ringkasan ekslusif alat kesehatan berisi : • Tinjauan ringkas mengenai deskripsi alat kesehatan beserta mekanisme kerjanya bila ada • Sejarah pemasaran • Tujuan penggunaan dan indikasi pada label • Jika belum memiliki ijin edar dari negara lain yang diakui harus memberikan informasi tentang status tunggu tersebut • Informasi penting tentang keamanan atau kinerja alat Salinan /fotokopi sertifikasi dan dokumen yang menyebutkan kesesuaian terhadap standar produk.

LAMPIRAN B INFORMASI PRODUK NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Uraian alat • cara penggunaan • indikasi penggunaan alat • brosur • material produk • kadaluwarsa ( untuk produk steril / yg memiliki kadaluwarsa) Deskripsi dan fitur Alat Kesehatan Tujuan penggunaan Indikasi Petunjuk penggunaan Kontra indikasi Peringatan Perhatian Potensi efek yang tidak diinginkan Alternatif Terapi Material Informasi Prabrik Proses Produksi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Hal 43 .

LAMPIRAN C INFORMASI SPESIFIKASI DAN JAMINAN MUTU NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jelaskan Karakteristik fungsional dan spesifikasi kinerja teknis alat Berikan Informasi tambahan karakteristik alat yang belum dicantumkan pada bagian sebelumnya Berikan Ringkasan dari verifikasi rancangan dan dokumen validasi Berikan Studi pre-klinis Berikan hasil Pengujian Validasi piranti lunak ( jika dapat diterapkan) Berikan informasi hasil penelitian untuk Alat yang mengandung material biologi Berikan Bukti Klinis Jelaskan analisa resiko dari alat Berikan hasil analisa resiko Berikan spesifikasi dan/atau persyaratan bahan baku Berikan spesifikasi kemasan (produk diagnostik) Berikan data hasil uji analisis dan/atau uji klinis (spesifisitas. sensitifitas dan stabilitas) untuk pereaksi/produk diagnostik in vitro Berikan sifat data dapat dipercaya (Quality Assurance) atau hasil uji klinis dan keamanan alat kesehatan Hal 44 .

LAMPIRAN D PENANDAAN DAN PETUNJUK PENGGUNAAN NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 2 3 4 Jelaskan Penandaan yang ada pada alat Berikan Contoh Penandaan Berikan dan jelaskan Petunjuk penggunaan. materi pelatihan & petunjuk pemasangan dan pemeliharaan Berikan kode produksi dan artinya *** Khusus alat kesehatan yang berupa instrument cukup melampirkan brosur dan manual yang berisi keterangan secara lengkap Hal 45 .

Penanganan komplain. Laporan Kejadian Efek yang tidak diinginkan dan Prosedur Recall Hal 46 .LAMPIRAN E POST MARKET EVALUATION NAMA PRODUK NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN ALAMAT PERUSAHAAN NAMA PABRIK ALAMAT PABRIK TIPE / UKURAN : : 1 Berikan prosedur yang digunakan dan sistem pencatatan.

....... Netto.. 8. : : : : 6... 3. lampiran (sebutkan jumlahnya) 9.. ....... Jakarta. : : : : 7.....Lampiran 3. Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 10 OKTOBER 2004 PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DALAM NEGERI 1..... Kemasan.. 4. Ukuran) Nama Pemberi lisensi Alamat Lengkap Nama Pabrik Induk Alamat Lengkap : : : : : : 2. Nama Perusahaan yang mendaftarkan Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Alamat Surat-menyurat dan Nomor Telepon Perusahaan yang bertanggung jawab atas pemasaran Alamat dan Nomor Telepon Produsen yang ditunjuk Alamat dan Nomor Telepon Produsen NPWP Nama Dagang PKRT sesuai etiket Kategori dan Sub Kategori PKRT Keterangan lain mengenai PKRT (Tipe.. Isi.. Nama Penerima Lisensi Alamat Lengkap Permohonan ini Dilengkapi dengan : : : .... Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 47 .... 5.

Berikan prosedur pembuatan secara singkat dan jelas Hal 48 .LAMPIRAN AA FORMULA/KOMPONEN & PROSEDUR PEMBUATAN NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : : : : 1. Berikan formula (kualitatif dan kuantitatif) serta fungsi setiap bahan yang digunakan 2.

Hal 49 . 2.LAMPIRAN BB SPESIFIKASI BAHAN BAKU DAN WADAH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Berikan sertifikat uji laboratorium dan bahan yang digunakan. Berikan spesifikasi dan atau persyaratan bahan baku. Berikan spesifikasi wadah dan tutup. 3.

Hal 50 . 2. Berikan Spesifikasi dan prosedur pemeriksaan produk jadi.LAMPIRAN CC SPESIFIKASI DAN STABILITAS PRODUK JADI NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Berikan stabilitas produk jadi dan batas kadaluwarsa jika ada.

4. 3. Berikan keterangan mengenai kegunaan cara penggunaan serta hal-hal yang perlu dterangkan termasuk peringatan dan sebagainya. 2. serta tulisan lain yang menyertai PKRT tsb). brosur.LAMPIRAN DD KEGUNAAN DAN CONTOH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. Berikan contoh kode produksi dan jelaskan artinya. Lampirkan rancangan penandaan (etiket wadah dan pembungkus. Berikan contoh produk 2 (dua) Hal 51 .

... : : : : : 7........ Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN PERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004 TANGGAL 19 OKTOBER 2004 PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA IMPOR 1...Lampiran 4. Netto....... 9... 6... 5.. Terangkan apakah PKRT ini sudah diperdagangkan resmi di luar negeri Sebutkan nama tempat PKRT diperdagangkan Permohonan ini Dilengkapi dengan 10.. : : : : : : 8... Isi... Ukuran) Nama Pabrik Pemberi Kuasa untuk Mendaftar Alamat Lengkap Nama Perusahaan Luar Negeri yang Memberi Kuasa untuk Mendaftar Alamat Lengkap : : 2.. Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan (___________________) Hal 52 .. . Nama Perusahaan yang mendaftarkan (Perusahaan yang Diberi Kuasa untuk Mendaftar) Alamat Lengkap dan Nomor Telepon NPWP Nama Dagang PKRT sesuai etiket HS Code Kategori dan Sub Kategori PKRT Keterangan lain mengenai PKRT (Tipe. : ..... 3. Kemasan. lampiran (sebutkan jumlahnya) Tanda Tangan Penanggung Jawab Teknis Stempel perusahaan (___________________) Jakarta. 4.

Berikan prosedur pembuatan secara singkat dan jelas Hal 53 . Berikan formula (kualitatif dan kuantitatif) serta fungsi setiap bahan yang digunakan 2.LAMPIRAN AA FORMULA/KOMPONEN & PROSEDUR PEMBUATAN NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : : : : 1.

LAMPIRAN BB SPESIFIKASI BAHAN BAKU DAN WADAH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. 3. Berikan sertifikat uji laboratorium dan bahan yang digunakan. 2. Hal 54 . Berikan spesifikasi dan atau persyaratan bahan baku. Berikan spesifikasi wadah dan tutup.

Berikan stabilitas produk jadi dan batas kadaluwarsa jika ada. Berikan Spesifikasi dan prosedur pemeriksaan produk jadi. Hal 55 .LAMPIRAN CC SPESIFIKASI DAN STABILITAS PRODUK JADI NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. 2.

Berikan keterangan mengenai kegunaan cara penggunaan serta hal-hal yang perlu diterangkan termasuk peringatan dan sebagainya. 3.LAMPIRAN DD KEGUNAAN DAN CONTOH NAMA PERUSAHAAN YANG MENDAFTARKAN NAMA PKRT BENTUK WARNA KEMASAN NETTO/ISI KETERANGAN LAIN : : : : 1. brosur. 2. Lampirkan rancangan penandaan (etiket wadah dan pembungkus. 4. Berikan contoh kode produksi dan jelaskan artinya. serta tulisan lain yang menyertai PKRT tsb). Berikan contoh produk 2 (dua) Hal 56 .

................ 3.......... (..... 5. Perubahan Nama Pabrik Perubahan Nama Pendaftar Perubahan Ukuran/Kemasan Perubahan Desain Penandaan Lainnya : ......................... : : : : DEPKES RI .......................................... 2............................ 2..........) Hal 57 ................... Template Form Perubahan Pendaftaran Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT FORM PERUBAHAN PENDAFTARAN IZIN EDAR ALAT KESEHATAN/PKRT *) Perubahan (lingkari yang sesuai) 1................... 4....... 5.Lampiran 5.............. ........... 6.... ............... 4. No Registrasi lama Penandaan yang disetujui sebelumnya Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan selain yang dimaksud di dalam permohonan ini Data Loket Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Jakarta............. Registrasi Nama Produk Nama Pabrik Nama Pendaftar Resume Perubahan No 1 2 3 4 5 Jenis Perubahan Awal Baru Data Administratif (Bagian ini jangan diisi) No 1............ 7 8......... No...... 3....... Pemohon.. ........... 20.............................. .. 2.............

.................. 2............................................................................ 6............PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN EDAR ALAT KESEHATAN/PKRT *) Data Awal No............... ........................... ............................................................................ 7 8........................ ........ .................................................................. ... 3................................... ............................................................. Registrasi Nama Produk Jenis Produk Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari : : : : : : : : : : : DEPKES RI ................ Resume Perubahan No 1 2 3 4 5 Jenis Perubahan Awal Baru Data Administratif (Bagian ini jangan diisi) No 1.................. No Registrasi lama Penandaan yang mendapat persetujuan sebelumnya Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan selain yang dimaksud di dalam permohonan ini PARAF Data Penilai Ada Tidak Kasie Ada Tidak Kasubdit Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Hal 58 ............... ......... 9........................... .............................. ..................... ............... 4........................ 5...............................

....................................... sebutkan .......... Tetap Ada Perubahan..... Data Baru *) a....... 9................................................................. 3... Data Administratif (Bagian ini jangan diisi................................ 20.. 5.... Registrasi Nama Produk Nama Pabrik Nama Pendaftar : : : : DEPKES RI ....... (.......... ................... 2... Pemohon... untuk diisi petugas) No 1.......... 4. ........ b............................. 7 8........ No Registrasi lama & penandaan Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Laporan berkala efek samping produk CoA produk jadi/test report Brosur /package insert Data Loket Ada Tidak *) coret yang tidak perlu Jakarta.. .....) Hal 59 .........Lampiran 6.... 6.............. Form Perpanjangan Izin Edar Alat Kesehatan/PKRT FORM PERMOHONAN PERPANJANGAN ALAT KESEHATAN/PKRT *) Pemohon No..... 10.............

.............. .................. 7 8............... Data Administratif (Bagian ini jangan diisi.......................... ............................ d.. Tetap Ada Perubahan............... 6......... 4.......... ...........................................PERMOHONAN PERPANJANGAN ALAT KESEHATAN/PKRT *) Data Lama No.................................... Registrasi Nama Produk Jenis Produk Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar Atas dasar lisensi dari : : : : : : : : : : DEPKES RI ......... 3.......................... ......................... Data Baru *) c........... 9.... ....... 10...................................................................... .... Data No Registrasi lama & penandaan Penandaan baru (3 eksemplar) Surat penunjukan yang masih berlaku dilegalisir oleh KBRI Certificate of Free Sale yang masih berlaku Salinan Izin PAK (impor) Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku (dalam negeri) Surat pernyataan di atas materai bahwa tidak ada perubahan formula produk Laporan berkala efek samping produk CoA produk jadi/test report Brosur /package insert PARAF *) coret yang tidak perlu Penilai Ada Tidak Kasie Ada Tidak Kasubdit Ada Tidak Hal 60 ............................... ..... ....................... 2............................................. sebutkan ........................................................... untuk diisi petugas No 1................. .... 5..........................................

............................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ...... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan............. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut........ ....... ... 2. Sri Indrawaty. persetujuan ini akan ditinjau kembali..... ..........I No............. 1............ 2...........Lampiran 7..................... ........................................ .......... ........................................................................ Template Izin Edar Baru Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R............ M.......Kes NIP................................................ 19530622 198012 2 001 Hal 61 ..................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : ............... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas........... ..................................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD …………………............. Direktur Jenderal Dra............................................... Persyaratan : 1........................... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.................................. Apt.. ............................................................................. .....

.................... ........................................ Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .. ....... . Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas................ 2.......... .......... ............................................................... Persyaratan : Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………....................... persetujuan ini akan ditinjau kembali...................... Template Izin Edar Baru Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R...1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga........................................................................................................................................................ Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.................................................................................. 2....................... ............ 1...................................... .............. ............. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL …………………......Lampiran 8... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan..... 1................................................. Hal 62 .I No No................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut.................. ...................... .

................................................................ Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi......... persetujuan ini akan ditinjau kembali.............. .... Persyaratan : 1...........I No............. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ......................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.................................... ............................................................... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD …………………........ ............. Hal 63 ........................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan........................................................ ..................................... Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKD ...... 1....... ......... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas...................... 1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. 3....................................................... .............Lampiran 9......... tanggal ................ 2............... ........................................ Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................ ........ Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………......................... ........... ........ 2........................ sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut.

..................... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi.................. ................................................................. ............................... ....................................... ................................................. tanggal ..... persetujuan ini akan ditinjau kembali................... ................... Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKL . sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut........... ............... Persyaratan : 1......... Template Perubahan izin edar Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R.......... Hal 64 ............... 2.............. Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan...................I No.. ...... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL …………………........ Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.............. . 3..... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ......... 2...................................................Lampiran `10.... 1................................................................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.................................................................................. Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………........ Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas.......... ................................................. ..............................

.................................. ...........Lampiran 11............................................................................................................... . Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas.................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan................................................. 3...... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk alat kesehatan tersebut....................................................................... .............. .................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga...................... ........ dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : tentang NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKD …………………... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .............................................................................. Hal 65 ........... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ............. tanggal ........ Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKD .... ................ ............................. 1...................................................I No....... Persyaratan : 1. ......... 2....................... persetujuan ini akan ditinjau kembali. Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan....... ..... . 2.. Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………............... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi......................... Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R....................................

......................... .......................... Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran alat kesehatan DEPKES RI AKL ....................... Hal 66 ..Lampiran 12............................................................. persetujuan ini akan ditinjau kembali........... 1....I No........... tentang dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL …………………........1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga... ..... .......................................... ........................ .......................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .................... Template Perpanjangan izin edar Alat Kesehatan Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi.......... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………......... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut... ....... 2............................................................. ...................................................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ......................................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.................... ........... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan....................... 2............................................................ tanggal ................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas.............. ............................... Persyaratan : 1............... 3...... ..

.. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan............ ......I No No.................................... ............. ..................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………..................... ......................................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD …………………..................................................Lampiran 13....................................... Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R................................................... .... .. Hal 67 ............... 2................. ....... ................ Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas............................. .................. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut............................... persetujuan ini akan ditinjau kembali.................... ............................. Persyaratan : 1..................... 2.............................................................. Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ...1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga............. 1......... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ....................................................

............Lampiran 14....... No...................... ................................ 2. 1.I No................... ......... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.... Hal 68 ..................... Template Izin edar baru Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R........ Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .....................................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. persetujuan ini akan ditinjau kembali.. 2........... ... ....................................................................................... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas..................................................................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut......... 1............... .......................... ...................... ..................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL …………………........................................................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ................................................ Persyaratan : Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………......................................... ................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan..... .......................... ....................................

............................................... ...... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.............. ..................1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga....................Lampiran 15............................... Hal 69 .............................................. ........ Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas........................................... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi..................................................... 2........................ Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………........ ........... 1.......... Persyaratan : 1.. Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKD ....... ................. ...... ................... .............................................I No....................... Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R. 2.................... 3..... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut................. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.......... . Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : ........................... persetujuan ini akan ditinjau kembali............................... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD …………………......... ................................................. tanggal ................................. Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ............................... No....................

... .............................................. sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut........... 2................................ . ............................... Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .. ................................. tanggal ....................... 2... dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL …………………....................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.......... Dengan demikian izin edar sebelumnya tidak berlaku lagi.............................. persetujuan ini akan ditinjau kembali........ Izin edar ini merupakan persetujuan perubahan tipe/kemasan/ penandaan dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI AKL .1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.......... .... ........................................................................... ............................... .......................................... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .............. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...............I No No... ...... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP……………………….... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas... Template Perubahan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R............ Persyaratan : 1...................... 1.............................. ..................Lampiran 16................................................... 3....................................................................................... Hal 70 ............................

........ 3.... ......1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga........ Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKD ........ Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .. tanggal ......... 2.........................I No No..... . dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKD ………………….................................... .................... ......................................... 2............... persetujuan ini akan ditinjau kembali......Lampiran 17............................................... Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Dalam Negeri Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R............... Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ....................................................................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………............................ Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas nama produk di atas....... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan........ Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi............................................... ........................... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia mengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tangga tersebut......... ................................ ................ ................................ 1...................................... ................................... .... Persyaratan : 1.. Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan............................................... Hal 71 ............................................

............................... 1..............I No No......... ....................... ... persetujuan ini akan ditinjau kembali............... sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersedia melepaskan keagenan produk tersebut................................... ....... Persyaratan : 1.................... ..................Lampiran 18............. Nama Jenis Produk HS Code Kategori Sub Kategori Tipe Kemasan Nama Pabrik Nama Pendaftar NPWP Atas dasar lisensi dari Ketentuan : : : : : : : : : : : : .............................. ...1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga............................................ ............................... ..... Dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan : NOMOR IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DEPKES RI PKL ………………….................. Izin edar berlaku 4 (empat) tahun terhitung mulai tanggal ......... ................................................ Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Impor Berdasarkan : Peraturan Menteri Kesehatan R.... Dengan demikian izin edar lama tidak berlaku lagi.... Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas keagenan di atas.... ......... ..................................... Hal 72 ..... 2... Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan...................... Direktur Jenderal …………………………………………… NIP………………………........................................................................................................... Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahun terhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan............................................. 2. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar dari nomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RI PKL .............. tanggal ......................................................................... 3......

.. tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. Undang-undang Nomor. 1... Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen...... Keputusan Presiden RI No.. 8.. tentang Pengawasan atas Peredaran. 3..Lampiran 19. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. tanggal .. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. Template Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. 11... 9..... Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. .... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984... ... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). 2.. oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. Tugas. nomor …….. tanggal …………tentang Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan.. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54.. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12). Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. MENIMBANG MENGINGAT : : Surat permohonan Direktur PT... 2. 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga... tanggal .. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973....….. 10. Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998.. 49. Hal 73 .. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor... Nomor 377).. nomor ... tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23... 4.... ……… tersebut dapat disetujui. 5. 7. Fungsi.. ………. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). Bahwa permohonan PT.. Tahun 1949. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839). Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi ... Nomor . tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138... 12. 3274). Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). 6.. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. 3637)..

. Tembusan Kepada Yth.... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.... ........... 6....... : ................... 2...... 6............... hygiene sanitasi......... Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 74 ... Direktur Jenderal ......... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.... Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana.. 4................... 7.............. 5.. 5........MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : ... NPWP : ........ Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir.............. NIP..... 4... Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : .... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3......... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3... tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi................. 1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta............ dokumentasi......................... 8.. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ......... Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta...... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini................ : ........... Alamat Perusahaan : ........... Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : ......... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2....

2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN .. − − . ... ....................... .................................................... − − .......................................................................................................................... Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.................................... PERALATAN .................................................................. − − ........................ Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN .............. NIP.................................................. .................. ....................... PERALATAN .KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ...... − − ..................................................................... Hal 75 ......... Tanggal ................................................................... Direktur Jenderal ........

Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952).. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839)... Nomor .. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992.. ……… tersebut dapat disetujui. Undang-undang Nomor. tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. MENGINGAT : 8... tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23..... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973.. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100. 3... tanggal …………tentang Permohonan Perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan. Nomor 377). Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999.Template Perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG PERPANJANGAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1.. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. 5. tentang Pengawasan atas Peredaran.. 1. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. oleh karena itu perlu menerbitkan perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan.. 3637). Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . 4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi .. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12).. 12... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). 6... 9........ tanggal . Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000... . Tahun 1949. 49... ………... nomor . .. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT... Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998. Tugas. Fungsi.. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.. 2.. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). 3274). 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. 7.. Hal 76 .. Keputusan Presiden RI No. Bahwa permohonan PT..…... 2. 3.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495)..8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. tanggal . nomor ……. 11.... Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor...... 10...... Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138.

...... Direktur Jenderal ....... NIP........ : ................... ...... Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir.............. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta.. Alamat Perusahaan : .... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3... 6........... Tembusan Kepada Yth..................... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.. Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini................ 7. Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan......... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3......... NPWP : ................................ Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta. tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi..... hygiene sanitasi.... 1... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1....... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....................... 4........ 4....... 5........ 6.............................................. Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : .. 5.... Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana. Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : ........ Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2....MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan perpanjangan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : ... dokumentasi. : . 2... Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 77 ..

........... .......................................................................................................... ................... Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan................. Tanggal ............................. Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN ...... − − ............................... − − .......................................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ..... NIP............................... PERALATAN . − − ........................................................................... .............. 2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN . .................... − − ................... Direktur Jenderal . Hal 78 .......................................................................... PERALATAN ....... ........................................................................................

.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.. Nomor 377). 9.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor... MENIMBANG MENGINGAT : : Surat permohonan Direktur PT.... 3637). Undang-undang Nomor.. pada Sertifikat Produksi Alat Kesehatan (sebutkan perubahannya). 49.. 5. Nomor .. 12. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54.. 8.. tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. (bila diperlukan) Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi .. 10. 3...... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi ... Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781)......... Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984. tanggal .... Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839).. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. Hal 79 . 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138...... Tahun 1949.. oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan.. tentang Pengawasan atas Peredaran. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. 6... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen... Peraturan Pemenntah Nomor 72 Tahun 1998. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.. (bila diperlukan) Bahwa permohonan PT.... Keputusan Presiden RI No. 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). ………. 2. ... 1.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.... Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. 3274). Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)... tanggal . ……… tersebut dapat disetujui.Template Perubahan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1.. nomor . Fungsi... Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973.. Tugas. 4. 2. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. .…. 7. nomor …….. tanggal …………tentang Permohonan Perubahan .. 3.. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23.. 11..... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330).

........MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan : ................ Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan..... Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta................. : .......... NIP. Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3.............. Ditetapkan di Pada tanggal : JAKARTA : ............... 4.......... 6........... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Alat Kesehatan yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.... 5.... tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi. Alamat Perusahaan : .... 5. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3........ : ...... Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta. 2.. dokumentasi....... Gabungan Pengusaha Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta Hal 80 ....... Menerapkan Pedoman Cara produksi Alat Kesehatan yang Baik (CPAKB) dalam hal sarana..... 6........... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini.................... 4............ Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .. Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : ...................... 1........... hygiene sanitasi........... NPWP : ............ Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir.............................. 7. Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2.... Direktur Jenderal .. ...... 8. Tembusan Kepada Yth.......

........... ........................................................KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : .............. − − .............................. − − ...................... − − ......... ...................... PERALATAN ................ 2008 Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan diproduksi : PERALATAN . Hal 81 ................................................................................. Tanggal ..................................................................................... − − .................................... Jenis Alat Kesehatan yang diizinkan dikemas ulang dan di uji ulang : PERALATAN ........................................................................................... Direktur Jenderal ..... ....... Dengan ketentuan bahwa Alat Kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan......................................... NIP....... ................... PERALATAN ........ .................................

... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)... 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821). 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . tanggal . Tugas.. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen. Hal 82 ... tanggal …… tentang Permohonan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.Lampiran 20.... tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.….. Nomor . tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998. Keputusan Presiden RI No. . Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330). 7. MENGINGAT : 8. 11. ………. Nomor 377).. Undang-undang Nomor.. Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781).. Bahwa permohonan PT... 49... tanggal . Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973..... tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54..... 3. 6.. Template Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. . tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor.. Tahun 1949. 3637). Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992. nomor . Fungsi. 1.. 3274).8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952). Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839).. 2. 5... 9... 10.. 3.. 4. ……… tersebut dapat disetujui. oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. tentang Pengawasan atas Peredaran... tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23. 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan... Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi . tentang Pemenntah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60. nomor .

Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.............. dokumentasi......................... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2....... Tembusan Kepada Yth... Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : .. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3.. Kedua : Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.. Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik : ............ NIP.. Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir......................... 1............................ Menerapkan Pedoman Cara Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang Baik (CPPKRTB) dalam hal sarana...........12......................... .... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta...... hygiene sanitasi......... Alamat Perusahaan : ...... 4. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... 2...... : . 5.......... Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga................ 4......... 5........... MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga kepada : Nama Perusahaan : ......... NPWP : ......... Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta.. tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi........ : ........ . Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini......... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3. Hal 83 ....................

........................................ Direktur Jenderal . Dengan ketentuan bahwa Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan............................... 2008 Jenis Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang diizinkan diproduksi : .................... ..................................... NIP.....KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : .............................................................................. ................... Tanggal ............... ... Hal 84 .....

. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992... Keputusan Presiden RI No. Nomor . Tahun 1949. 11.. tanggal . Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984.. tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23... 49. Undang-undang Nomor. tentang Pengawasan atas Peredaran.. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100.. Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330).... 2... tanggal …… tentang Permohonan perpanjangan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12).…. . 10. Hal 85 . Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781). nomor . 3... oleh karena itu perlu menerbitkan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. 9.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839).. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973... Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952).... 6. 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. MENIMBANG : Surat permohonan Direktur PT. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor. 4.. ……….. 7... Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000. 1.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. MENGINGAT : 8.. Tugas.. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54. 2. 5... Peraturan Pemenntah Nomor 17 Tahun 1986. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).. tentang Pemenntah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60.. 3... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998.... tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22.Template Perpanjangan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: ……………………… TENTANG SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN MEMBACA : 1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. Fungsi.. ……… tersebut dapat disetujui.. nomor .. Bahwa permohonan PT. Nomor 377).. 12.. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821). Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi . Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. . 3637)... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Propinsi . Tambahan Lembaran Negara RI Nomor.. tanggal .. 3274).

tembusan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota sesuai lokasi.................... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini. Tembusan Kepada Yth.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta...... Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal . ........ Alamat Perusahaan : .. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........ 4... 5............ : .................. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3.......... Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung Jawab Teknis Alamat Pabrik Kedua : : ............. : ......MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga kepada : Nama Perusahaan : .... Dinas Kesehatan Propinsi di Seluruh Indonesia 2....................... : JAKARTA : ... 1.............. Memiliki laboratorium sendiri atau bekerja sama dengan laboratorium yang diakui untuk melakukan analisa dan pemeriksaan terhadap bahan produksi yang digunakan dan produk akhir.............. NPWP : .......... Hal 86 .. NIP........ Sertifikat Produksi berlaku 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan (setiap tahun akan dilakukan evaluasi pelaksanaannya) Surat Keputusan ini mulal berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini......... Ketiga Keempat : : Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang dimaksud diktum Pertama temasuk golongan … dengan ketentuan sebagai berikut: 1.............. 5... 2.... Harus memberikan laporan hasil produksi setiap 1 (satu) tahun sekali kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan... 4............ Menerapkan Pedoman Cara Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang Baik (CPPKRTB) dalam hal sarana..... Dinas Kesehatan Daerah Tingkat I ……………… 3........... dokumentasi.................................... hygiene sanitasi.............. Direktorat Jenderat Bea dan Cukai di Jakarta.......

............. Dengan ketentuan bahwa Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan............. Tanggal .............. Hal 87 ............................................. NIP............. Direktur Jenderal ........... ................................................. ..KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No : ................. .......................................... 2008 Jenis Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga yang diizinkan diproduksi : ...................................

... tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23.. perihal Izin Usaha Penyalur Alat Kesehatan PT .. TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1.. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973. Undang-undang Nomor. 9. MENIMBANG 1.... . 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821).. tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui... Bahwa permohonan PT ....... 3274): Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992... 3637). tentang Pengawasan atas Peredaran.. tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138.. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor... Tahun 1949. 10 11 12. Berita Acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Propinsi …………. 2. tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100... Nomor 377).. 3. tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22. Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12)... ..... Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999.. 2.. ... 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/MENKES/SK/XII/2004 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1184/MENKES/PER/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Rumah Tangga 8. nomor …… tanggal ………....... 7. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839)..…………... MENGINGAT : 1......Lampiran 21... tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60... 6... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781)........ 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor 49.. Hal 88 ... Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330).. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb.. Peraturan Pemenntah RI Nomor 25 Tahun 2000.. 5... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998... 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. Nomor .Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952).. Template Izin Penyalur Alat Kesehatan (PAK) KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ..... Peraturan Pemerintah RI Nomor. 2.... Perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan. Peraturan Pemerintan Nomor 17 Tahun 1986. Tanggal . Nomor ……… Tanggal ………… Rekomendasi Dinas Kesehatan Propinsi . Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495). Surat permohonan PT.. Bahwa oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.. tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54..... 3......

..... dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku 4.... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .. Tembusan Kepada Yth......... 3. 4..................... Melaksanakan dokumentasi pengadaan........MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada: Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama Direktur : Nama Penanggung Jawab Teknis : Alamat Kantor : Alamat Bengkel Gudang : dengan ketentuan sebagal berikut: 1.................. NIP....... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku 3........... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta........ 5.. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : .. Dinas Kesehatan Propinsi …………………….. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan usahanya dan berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia.... Harus selalu diawasi oleh penanggung jawab teknis yang namanya tercantum pada Surat Keputusan ini. 1......... Menteri Kesehatan RI. 6. penyimpanan............ Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.. Kedua : ...... Hal 89 ...... 2.... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta. 2.... ...

.. − ..KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No... Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.........(NEGARA) ....... .................(NAMA PABRIK)................................. 2... Direktur Jenderal ............................... Hal 90 . ....... ..............(NAMA PABRIK)............................................ ...........(NEGARA) ............................................................... ............. − ....................... DIIZINKAN UNTUK MENYALURKAN ALAT KESEHATAN PRODUKSI DARI : 1........ ................. Berlaku s/d ....... PERALATAN ..................................................... Tanggal ................. Berlaku s/d . − .. − ............... PERALATAN ................. NIP..........

............ ... Pimpinan PT. Tembusan : 1........... Menteri Kesehatan RI (sebagai laporan) 2........... Di .........ini dilampirkan pada Izin Penyalur Alat Kesehatan tersebut..... Direktorat Bea dan Cukai di Jakarta 4....) Kepada Yth.............. tanggal ........ Bersama ini kami sampaikan persetujuan dalam bentuk Addedum .......perihal penambahan keagenan dan/atau jenis alat kesehatan produksi .........................................Lampiran 22............................... Template Addendum Izin Penyalur Alat Kesehatan Nomor Lampiran Perihal : .............................lampiran Izin Penyalur Alat Kesehatan No...................... : 1 (satu) lembar : Perluasan Keagenan/Penambahan Jenis Alat Kesehatan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum ..... Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ................... Jakarta............ Untuk diperhatikan agar Addendum ............................................................ .. di Jakarta 3. . .... NIP....... Membaca surat permohonan Saudara nomor : .. dengan daftar tambahan alat kesehatan yang diedarkan oleh PT.........tanggal ........................................... Demikian agar menjadi maklum Direktur Jenderal ............... Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri RI.. GAKESLAB di Jakarta Hal 91 ............ 5..........................

........................................................V...........................Nomor : YF...... ....... Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum diedarkan.......NEGARA.............................. .......... PERALATAN .................................................................. Berlaku s/d ..... .......................... ADDENDUM …….... ....................................... JAKARTA............. NAMA PERUSAHAAN : PT.. LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN (disesuaikan dengan IPAK awal) REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ....... 1 S/D ...............05............... ALAMAT : .................... .... NIP... MENYALURKAN ALAT KESEHATAN PRODUKSI DARI : NO............................... TANGGAL : ........................... ............03. Direktur Jenderal ......................... ............. SESUAI PADA LAMPIRAN TERDAHULU : ...... Hal 92 ........ .............PABRIK LUAR NEGERI.............

.. Jakarta......................... : ..... ................ The undersigned hereby certifies that : a) The following products are manufactured in accordance with the provisions of the law and regulations of the Republic of Indonesia....... And that it has been officially registered and released for sale in the Republic of Indonesia............... Template Certificate of Free Sale (CFS) untuk PKRT CERTIFICATE OF FREE SALE NO......................Lampiran 23.............. • The Name of products................................ : ...... b) The manufacturing plant is subject to inspection at suitable intervals and conforms to the requirements for good practices in the manufacture and quality control................. Director for Medical Devices Production and Distribution Development Directorate General Pharmaceutical Services and Medical Devices Ministry of Health of the Republic of Indonesia ... NIP............ Hal 93 ........................................... ....... ..................... available package size and registration number as follows : Product Name Package Size Registration Number • • • Manufactured by Address To be exported to : ...........................................

.............................. ................................. The undersigned hereby certifies that : c) The following medical device products are manufactured in accordance with the provisions of the law and regulations of the Republic of Indonesia......................... • The Name of medical device products.......Template Certificate of Free Sale (CFS) untuk Alat Kesehatan CERTIFICATE OF FREE SALE NO.................................................. Hal 94 ..... NIP.................... d) The manufacturing plant is subject to inspection at suitable intervals and conforms to the requirements for good practices in the manufacture and quality control.... ............................. Jakarta....... : .... available package size and registration number as follows : Product Name Package Size Registration Number • • • Manufactured by Address To be exported to : ... Director for Medical Devices Production and Distribution Development Directorate General Pharmaceutical Services and Medical Devices Ministry of Health of the Republic of Indonesia ....................... And that it has been officially registered and released for sale in the Republic of Indonesia.................. : ................ ...............

. 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini...... NIP........................... ........... tanggal ........ : ............... dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No... : Produk Alat Kesehatan/PKRT Untuk Penelitian dan Pendidikan Jakarta....... : ............... AWB/MAWB : ......Lampiran 24 Template Surat Keterangan lainnya a) Produk Alkes/PKRT untuk penelitian dan pendidikan Nomor Lampiran Hal : ....................... oleh karena itu kami mengizinkan produk tersebut diimpor ke Indonesia............................. Yang terhormat Pimpinan PT..... ..... : .......... Sehubungan dengan surat Saudara No.............................................. Hal 95 ......... ........................ : ................................. merupakan produk alat kesehatan/PKRT yang digunakan untuk keperluan penelitian/pendidikan di .................. produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No.......... ................... Invoice No............................................. Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih........... ... ........... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan . : .....

........... tanggal .b) Bahan atau komponen bahan baku impor untuk digunakan dalam memproduksi Alkes/PKRT yang sudah terdaftar Nomor Lampiran Hal : ........... Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih........................................... ...... .. : ......... : ........................... ................... : ............................. Jakarta..... NIP............................. produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No................................. Hal 96 .. ..................... oleh karena itu kami mengizinkan produk bahan baku tersebut diimpor ke Indonesia.. : ........................... .... 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini....................... : Bahan Baku Produksi Alat Kesehatan/PKRT Yang terhormat Pimpinan PT....... Sehubungan dengan surat Saudara No........ : ...... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan ... : ......................... .................... AWB/MAWB : ....... dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.. merupakan bahan baku yang digunakan untuk memproduksi alat kesehatan/PKRT sebagai berikut : Nama produk No Izin Edar : ....................... Invoice No.....

............. : ....... ........... : .................................... tanggal ........... : .......................... Sehubungan dengan surat Saudara No....... 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini.... Jakarta............................................. AWB/MAWB : ... produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No.... Direktorat Bina Prodis Alkes RI.. Berupa produk yang digunakan untuk .... Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih............ .................... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan . NIP..................... Invoice No............................... Hal 97 .......... .. Nomor Lampiran Hal : .... ................ : .......................... : .....c) Bahan/produk tertentu yang berdasarkan kajian bukan termasuk Alkes / PKRT yang harus didaftarkan pada Depkes RI cq................................. belum termasuk produk yang harus didaftar sebagai alat kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga pada Kementerian Kesehatan RI. : Produk Bukan Alat Kesehatan/PKRT Yang terhormat Pimpinan PT...... .................. dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No......... ..

........ produk – produk berikut : Nama produk Jumlah Asal produk No..................... Nomor Lampiran Hal : ....... Sehubungan dengan surat Saudara No........ : .... ..............................................d) Produk Alkes yang diperlukan untuk pengujian dalam rangka pemberian izin edar. ....... dan untuk itu perlu dilakukan pengujian di Indonesia................... Yang terhormat Pimpinan PT...... .. : ....................... : ............ AWB/MAWB : ... Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan .................. Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.................... ........... 1184/MENKES/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dan ketentuan yang berlaku saat ini....... Merupakan produk alat kesehatan/PKRT yang pada saat ini sedang dalam proses evaluasi di Kementerian Kesehatan RI untuk pemberian izin edar. .............. Hal 98 ... tanggal . NIP.......................................... Oleh karena itu kami mengizinkan produk tersebut diimpor ke Indonesia...... Invoice No........ .......... : Produk Alat Kesehatan/PKRT Untuk Pengujian Jakarta...... dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.... : ................................. : ..............................

Lampiran 25. Tambahan Data Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/PKRT Nomor Lampiran Perihal : ………………………….. : ………………………….. : Tambahan Data Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

Kepada Yth. …………………………….. …………………………….. di…………………………….. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor …………..……. Tanggal ………………… perihal permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga, maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut, mengingat: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. Demikianlah untuk dimaklumi.
Direktur Jenderal

............................................ NIP. ..................................

Tembusan Kepada Yth 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ……………………. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………

Hal 99

Lampiran 26. Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Nomor : Lampiran : Perihal : Penolakan Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. PT …………………….. …………………….. di……………………..

Sesuai dengan permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan ………….. Nomor ……………….. tanggal ………………… Atas nama PT …………….. dengan lokasi ……………………. setelah kami adakan pemeriksaan, ternyata perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan Perizinan yang berlaku, antara lain: 1. ………………………………………………. 2. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 4. ……………………………………………….. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka permohonan Saudara belum dapat kami setujui. Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian Saudara.
Direktur Jenderal

............................................ NIP. ..................................

Tembusan Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ............................... 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...........................

Hal 100

Lampiran 27. Template Surat Keputusan Pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …...........……….. TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN/SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN/SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
MEMBACA : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………….. nomor …………………… tanggal ……………….. perihal usul pencabutan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan /Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga I Penyalur Alat Kesehatan atas nama ……………………………………………...

MENIMBANG

Bahwa ……………..……… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1. ......................................... 2. ......................................... 3. ......................................... : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ordonansi Bahan Berbahaya (Stb. Tahun 1949, Nomor 377); Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984, tentang Perindustrian (Lembaran Negara RI Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. 3274): Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495); Undang-undang Nomor. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor. 42 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3821); Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839); Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1973, tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida (Lembaran Negara RI Tahun 1973 Nomor 12); Peraturan Pemerintan Nomor 17 Tahun 1986, tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan Pengembangan Industri (Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1986 Nomor 330); Peraturan Pemerintah RI Nomor, 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor. 3637); Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998, tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RI Tahun 1998 Nomor 3781); Peraturan Pemenntah RI Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/MENKES/SK/XII/2004 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan RI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1184/MENKES/PER/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Rumah Tangga

MENGINGAT

8. 9. 10

11 12.

Hal 101

.... 6.. ..... 5.................. Hal 102 .…...... Tentang Pemberian Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga / Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada ……………………….. tanggal ……………..... 2.. Tembusan Kepada Yth.... Surat Keputusan mulai berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkan......... Menteri Kesehatan RI.......... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta... 3.. Dinas Kesehatan Propinsi ……………………...................... 1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...... NIP.... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta.. Kedua : Ditetapkan di Pada tanggal Direktur Jenderal : JAKARTA : ....... 4..MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Mencabut sementara Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor ………………………................................ Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.. ...

8. 5. Form Permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA. 7.) Hal 103 . Pas foto Pemohon Berwarna Ukuran 4x6 Tanda Tangan Stempel Perusahaan Materai 6000 (……………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga : 1. Bentuk Perusahaan Akte Notaris Status Permodalan Alamat Surat menyurat dan Nomor Telepon 6. 4. 3.Lampiran 28. Nama Pabrik Alamat Pabrik 3. Nama Pemohon Alamat Pemohon 2. Jenis yang akan diproduksi Nama Penanggung Jawab Teknis Produksi Pendidikan Penanggung Jawab Produksi : : : : : : : : : : : Pemohon.

...........DINAS KESEHATAN PROPINSI ..................... Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan ................. pabrik. LAPORAN DATA SARANA PRODUKSI ALAT KESEHATAN/ PKRT Nama Sarana & No.......……………………) NIP…………………... Sertifikat Produksi Alamat kantor. Hal 23 .... dan gudang Jenis Produk yang Diproduksi Keterangan (Golongan) No........ ……………200……… Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (………………...

……………200……… Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (…………….DINAS KESEHATAN PROPINSI LAPORAN DATA SARANA PEDAGANG ALAT KESEHATAN.………………………) NIP……………… Hal 24 . CABANG PEDAGANG ALAT KESEHATAN. PEDAGANG ALAT KESEHATAN DAERAH No.. Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Keagenan dan Jenis Produk Keterangan (PAK/ PAKD/Cab PAK) …………………….

Hal 25 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->