SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Desa…………………………………………… Kecamatan
……………………………………………Kota……………………………………………Propinsi……………………………………………………
Menerangkan bahwa orang tua dari :
Nama
: ……………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
Agama
: ……………………………………………………………………………………..
Asal Sekolah
: ……………………………………………………………………………………..
Yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama Ayah
: ……………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
Agama
: ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………..
Penghasilan
: Rp. ……………………………………………………………………/ bulan
Nama Ibu
: ……………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
Agama
: ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………..
Penghasilan
: Rp. ……………………………………………………………………/ bulan
Alamat ayah/Ibu
: ……………………………………………………………………………………..
Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. …………………………………………………………… dan
mempunyai tanggungan anak sebanyak………… Orang
Nama anak yg menjadi Tanggungan sebagai Berikut :
NO

NAMA ANAK

TANGGAL LAHIR / UMUR

PENDIDIKAN

STATUS ANAK

1
2
3
4
5
6
7
8
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa Bidik Misi Kementerian
Agama Republik Indonesia 2013
……………………………….., …………………………
Lurah / Kepala Desa ..………………………….

*Contoh Form Surat Keterangan Tidak Mampu
Ttd & cap

…………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful