SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat, tanggal lahir

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa saya tidak mampu untuk membayar biaya Jasa Bantuan
Hukum, sehubungan dengan Permohonan/Gugatan .......................... di PA.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar
dapat dipergunakan sebagai dasar untuk memperoleh layanan jasa di bidang
hukum dari Posbakum yang berada di
dengan

PA..........................................

sesuai

ketentuan Pedoman Pemberian Bantuan Hukum Pasal 20 huruf (c)

tanggal.........................................

.........................................2011
Mengetahui,
Ketua PA.................................

Pemohon

(.............................................)

(..............................................)