Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh: Septian Dwi Rismianto 07.06.0039

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB 2013

STATUS PSIKIATRIK I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status MRS Pemeriksaan II. Pasien : A : 25 tahun : Laki-laki : Tanjung ajeng sombek Batukluang : SD : Tani : Sudah Menikah : 25 Januari 2013 : 26 Januari 2013

Riwayat Psikiatrik (alloanamnesis dari Keluarga pasien dan autoanamnesis; tanggal 26/01/2013) A. Keluhan Utama Mengamuk dan melukai dirinya sejak 3 minggu yang lalu B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan mengamuk dan melukai dirinya SMRS. Keluarga mulai melihat perubahan pada pasien kurang lebih 3 minggu yang lalu saat di Malaysia. saat itu menurut keluarga pasien pernah pergi ke sebuah bukit dan tidak pulang selama 2 hari. Sepulang dari bukit pasien terlihat lebih sering menyendiri dan mengurung diri di kamar jarang mau makan. Hal ini
2

dilakukan pasien selama 2 minggu, pasien terliat sering melamun, bicara sendiri, senyum sendiri dan pembicaraannya terkadang kacau, bahkan pasien sempat memotong jari kelingkingnya. Pasien menceritakan sempat memotong jarinya karena mendengar suara hatinya yang menyuruh memotong jarinya sebagai persembahan kepada tuhan karena pasien sedang mendalami ajaran agama. Karena hal ini pasien di pulangkan ke Indonesia. di Indonesia hal-hal tersebut tetap dirasakan bahkan lebih parah, pasien sering keluyuran malam hari, pasien sering marah-marah hingga membanting piring. Jika ada yang berbicara sedikit keras kepadanya, pasien marah dan mengatakan"bunuh saya" dan kemudian memukulmukul kepalanya. Kemaren pasien sempat memukul ibunya karena ada suara-suara yang menaikkan emosinya. Suara itu adalah suara perasaannya yang mengatakan bahwa dia adalah suami yang tidak berguna dan tidak bertanggung jawab kepada keluarga. Hal inilah yang selalu membuat pasien marah. Pasien mengatakan dirinya sudah lebih tenang. Pasien tidak tau kenapa di bawa ke RSJ oleh saudaranya. Pasien mengatakan selalu diikuti oleh sosok di samping kanan kirinya dan mendengar suara-suara di telinganya yang membicarakannya sehingga membuat pasien marah, namun pasien tidak mau menceritakan apa yang dia dengar. Pasien mengatakan memiliki masalah dengan istrinya, namun pasien tetap tidak bisa menceritakan masalahnya, pasien mengatakan dia adalah pribadi yang tertutup, tidak biasa menceritakan masalahnya pada siapapun, karena dia berfikir belum tentu orang yang dia ajak bicara setuju dengan pemikirannya. pasien mengatakan terkadang ada sesuatu yang mengendalikan tubuhnya terutama saat dia marah, terkadang merasa dirinya dirasuki. Pasien sekarang sudah merasa lebih tenang dan ingin lebih mendekatkan diri pada Allah.

Setelah merasa lebih baik lagi, pasien menceritakan perasaannya. pasien mengatakan bahwa dirinya sedih memikirkan anaknya. Pasien bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarganya namun uang yang dia hasilkan dikelola oleh kakaknya yang juga bekerja di malaysia dan menurut pasien di habiskan oleh kakaknya sehingga pasien tidak memiliki uang untuk di kirim ke anak dan istrinya. Pasien menganggap tidak dapat memenuhi kebutuhan istri dan anaknya, pasien beranggapan istri dan anaknya sudah tidak sayang lagi padanya terbukti hingga saat ini mereka tidak pernah menjenguk dan istrinya tidak mau tinggal bersamanya. Menurut keluarga anaknya sudah mati, dan anak yang sekarang bukanlah anaknya. Ini membuat pasien sedih. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat cedera kepala (-), demam tinggi (-), kejang (-), asma (-), riwayat trauma (-) Penyakit Psikiatri : tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Riwayat penggunaan NAPZA (-), minuman keras (-) D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara dan dikatakan lahir secara normal di Puskesmas. Pasien menerima ASI. 2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun) Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Riwayat sakit yang berat disangkal. 3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien dikatakan mudah bergaul dan bersekolah seperti teman-teman
4

seusianya. Prestasi baik. 4. Masa Kanak-kanak akhir dan remaja (11-18 tahun) Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul meskipun pasien sedikit pendiam. Pendidikan terakhir pasien tamat SD, saat itu pasien mengatakan ingin melanjutkan sekolah namun karena keterbatasan biaya pasien tidak melanjutkan. 5. Dewasa Sehari-hari pasien bergaul dengan teman-temannya, solat dan mengaji ke mesjid serta menjalani pekerjaannya. Namun pasien mengaku bahwa dirinya adalah pribadi yang tertutup. Pasin memiliki istri dan seorang anak perempuan berusia 2 th. E. Riwayat Keluarga Terdapat keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa, yaitu saudara laki-laki dari ibu kandung pasien.

Genogram keluarga pasien:

Keterangan : = perempuan = laki-laki = pasien = gangguan jiwa

F. Situasi Sosial-Ekonomi Sekarang Pasien bekerja di Malaysia dan karena hal ini pasien barus aja dipulangkan sehingga saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan. Uang hasil kerjanya dikelolah oleh kakaknya, dan untuk saat ini biaya hidup dibantu oleh keluarganya. G. Persepsi pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa dan tidak memerlukan pengobatan. III. Status Mental A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien laki-laki wajah sesuai umur. Berpakaian cukup rapi , Rambut pendek dengan memelihara jambang dan janggut. Pasien tampak tidak tenang. 2. Kesadaran Jernih 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tampak tidak tenang seperti akan marah 4. Pembicaraan Spontan, tinggi suara kurang 5. Sikap Terhadap Pemeriksa Tidak Kooperatif

B. Alam Perasaan dan Hidup Emosi 1. Mood hipotimik 2. Afek Appropriate 3. Keserasian Ekspresi emosional sesuai dengan isi pikir. 4. Empati Tidak dapat dirabarasakan. C. Fungsi Intelektual Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya. Fungsi Mengalami penurunan setelah sakit Daya Konsentrasi Cukup Orientasi Waktu : baik : baik

Tempat

Orang D. Daya ingat

: baik

Daya ingat jangka panjang Daya ingat masa lalu belum lama Daya ingat baru saja Daya ingat segera Pikiran Abstrak Bakat kreatif : Cukup : Tidak ada.

: cukup : cukup : cukup : cukup

Kemampuan menolong diri sendiri Cukup, pasien dapat melakukan perawatan diri.

E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi auditorik (+), yaitu mendengar suara-suara seperti : suara orang yang menyalahkan dan mengejek dirinya sehingga pasien marah dan sedih. Halusinasi visual (+), yaitu melihat mengikutinya. 2. Depersonalisasi (-) 3. Derealisasi (-) F. Proses Pikir 1. Bentuk Pikir : Non realistik bayangan yang selalu

2. Arus Pikir a. Produktivitas : cukup, flight of ideas (-)

b. Kontinuitas pikiran : cukup, asosiasi longgar (-), blocking (-) c. Hendaya berbahasa : cukup relevan, koheren.

3. Isi Pikiran Preokupasi Waham : (-) :

Waham (+) yaitu waham nihilistik, ia merasa dirinya tidak berguna karena telah gagal menjadi suami yang baik bagi anak dan istrinya. G. Pengendalian Impuls Kurang H. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai I. Tilikan Tilikan 1 J. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT a. Status interna Status present
10

: cukup : cukup

a. Tensi : 110/70 mmHg b. Nadi : 88 x/menit c. Pernapasan : 20 x/menit d. Suhu : 36,50C Kepala leher Mata : anemis (-/-). Icterus (-/-), reflex pupil (+/+), isokor Leher : struma (-), kaku kuduk(-), pembesaran KGB (-) Thoraks Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop(-) Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-) Abdomen : Dalam batas normal. Sistem urogenital: tidak dievaluasi Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-). b. Status neurologi Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan Gejala peningkatan tekanan intrakranial : tidak didapatkan Pupil : bentuk bulat, isokor(+/+), refleks cahaya (+/+). Fungsi sensorik dan motorik : normal, tonus : normal, refleks: fisiologis (+), refleks patologis : tidak ditemukan Sensibilitas : baik.

11

V.

Susunan saraf vegetatif: Baik Fungsi-fungsi luhur: Baik Gangguan khusus: Tidak ada

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan mengamuk dan melukai dirinya SMRS. Selama 2 minggu, di Malaysia pasien terliat sering melamun, bicara sendiri, senyum sendiri dan pembicaraannya terkadang kacau, bahkan pasien sempat memotong jari kelingkingnya. Di Indonesia hal-hal tersebut tetap dirasakan bahkan lebih parah, pasien sering keluyuran malam hari, pasien sering marahmarah hingga membanting piring. Pasien mengatakan selalu diikuti oleh sosok di samping kanan kirinya dan mendengar suara-suara di telinganya yang membicarakannya sehingga membuat pasien marah. Pasien mengatakan bahwa dirinya sedih memikirkan anaknya. Pasien bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarganya namun uang yang dia hasilkan dikelolah oleh kakaknya yang juga bekerja di malaysia dan menurut pasien di habiskan oleh kakaknya sehingga pasien tidak memiliki uang untuk di kirim ke anak dan istrinya. Pasien beranggapan istri dan anaknya sudah tidak sayang lagi padanya . Menurut keluarga anaknya sudah mati, dan anak yang sekarang bukanlah anaknya. Ini membuat pasien sedih. Pasien menceritakan sempat memotong jarinya karena mendengar suara hatinya yang menyuruh memotong jarinya sebagai persembahan kepada tuhan karena pasien sedang mendalami ajaran agama. Status mental yaitu bentuk pikir nonrealistik. Gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik (+) dan halusinasi visual (+). Gangguan isi fikiran yaitu waham (+). Status internus dalam batas normal. Status
12

neurologis dalam batas normal. VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Episode depresi berat dengan gejala psikotik (F32.2) DD : Gangguan Skizoafektif tipe depresi (F25.1)

Aksis II : Belum dapat dieksplorasi Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah dengan keluarga Aksis V : GAF sekarang: 65 GAF 1 tahun terakhir: 20 VII. RENCANA TERAPI Psikofarmasi :

Risperidone 2 x 2 mg Fluoxetin 1 x 20 mg Alprazolam 2x 0,5 mg Trihexypenidyl 1 x 2 mg (kalau perlu) Psikoedukasi Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai gangguan yang dialami, bagaimana mengenali gejala gangguan tersebut. Menjelaskan mengenai pentingnya mengkonsumsi obat secara teratur, dimana obat dapat berperan untuk mengurangi gejala, mencegah kekambuhan serta memberatnya gejala yang dialami pasien, agar ia dapat kembali beraktivitas dan melakukan perencanaan hidup yang lebih realistik..
13

dan menjelaskan mengenai efek samping obat yang mungkin terjadi. Psikoterapi Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi suportif. Memberikan ketenangan dan kenyamanan kepada pasien agar dapat menceritakan mengenai masalah yang dialaminya agar dapat mengurangi beban masalahnya dan memotivasi bahwa pasien mampu mengatasi masalahnya tersebut. Memberikan dukungan kepada pasien dalam mengkonsumsi obat. Memberikan sugesti bahwa pasien dapat hidup dan berinteraksi seperti orang lain serta bekerja seperti yang sebelumnya dilakukan. Sosioterapi Memberi penjelasan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien, keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi terapi yang dijalani oleh pasien dan pentingnya untuk menciptakan lingkungan yang kondusif serta meminimalisir stresor pada pasien agar pemulihan pasien dapat berlangsung optimal, dapat mencegah kekambuhan dan memberatnya gejala pada pasien. VIII. PROGNOSIS Faktor pendukung a. Dukungan keluarga selama pengobatan pasien b. Faktor pencetus jelas c. Sikap pasien yang masih koperatif dalam mengkonsumsi obat Faktor penghambat : a. Onset muda b. Gejala Negatif
14

c. Genetik (+) d. Hubungan dengan istri tidak baik Berdasarkan faktor faktor di atas, prognosis pasien adalah : dubia ad malam IX. PEMBAHASAN Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, pasien ini memenuhi kriteria gangguan suasana perasaan episode depresi berat dengan gejala psikotik. Hal ini terlihat didapatkannya tiga gejala depresi utama yaitu afek depresi, krangnya minat dan kegembiraan dan kurangnya energi yang disertai dengan beberapa gejala tambahan seperti berkurangnya harga diri dan kepercayaan diri, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur terganggu dan adanya perbuatan yang membahayakan diri, dimana gejala tersebut terjadi sekurang-kurangnya 2 minggu yang menyebabkan pasien tidak mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan beberapa kegiatan lainnya. Gejala psikotik ditunjukkan dengan terdapatnya gangguan penilaian realita (wahan dan halusinasi). Berdasarkan gejala tersebut, maka pada pasien diagnosis mengarah kepada episode depresi berat dengan gejala psikotik. Pada pasien ini pilihan terapi yang diberikan adalah pemberian obat Risperidone dengan dosis 2 x 2 mg. Risperidone adalah obat antipsikotik dengan aktivitas antagonis yang bermakna pada reseptor serotonin tipe 2 (5HT2) dan pada reseptor dopamine tipe 2 (D2). Obat ini efektif dalam menangani gejala positif maupun negative dari skizofrenia. Selain itu efek samping ekstrapiramidal lebih ringan dibanding antipsikosis tipikal, sehingga untuk mengurangi efek tersebut diberikan THP (trihexyphenidyl) jika ditemukan tanda-tanda gejala ekstrapiramidal dengan dosis 1 x 2 mg. THP adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada perifer. Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin
15

endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Pemberian obat fluoxetine 1 x 20 mg, dimana fluoxetine merupakan antideprsan golongan SSRI yang secara spesifik menghambat ambilan serotonin dengan efek samping minimal sehingga bermanfaat meningkatkan mood pasien. Karena pasien terlihat gelisah dan sulit tidur diberikan alprazolam 2 x 0,5 mg. Alprazolam merupakan obat yang termasuk ke dalam golongan benzodiazepine yang memiliki potensi inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediatornya, sehingga membuat pasien lebih tenang. Selain memberikan terapi farmakologis, pada pasien juga penting untuk dilakukan psikoedukasi, psikoterapi dan sosioterapi. Dalam psikoedukasi, pasien diberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialaminya, bagaimana mengenali gejalanya, dan pentingnya mengkonsumsi obat secara teratur untuk jangka waktu lama yang bertujuan untuk mengurangi gejala yang dialami pasien dan mencegah memberatnya gejala serta kekambuhan gejala. Selain itu perlu untuk juga dijelaskan mengenai efek samping obat yang mengkin terjadi. Psikoterapi yang digunakan pada fase ini yaitu psikoterapi suportif terutama dalam bentuk dukungan dan motivasi kepada pasien sehingga pasien dapat kembali hidup dan bersosialisasi dengan lingkungannya. Sosioterapi yang dilakukan terutama terhadap keluarga pasien sehingga dapat tercipta lingkungan yang kondusif untuk pemulihan pasien. Prognosis pasien ini secara keseluruhan yaitu dubia ad malam. Faktor penghambat pada kasus ini adalah onset yang terjadi pada usia muda, kuatnya gejala negatif pada pasien, adanya riwayat keluarga dengan gangguan jiwa dan masalah yang menyebabkan munculnya gangguan ini adalah masalah keluarga yaitu masalah dengan istrinya. Hal-hal ini dapat memperlambat kesembuhan pasien bahkan dapat memicu munculnya gejala lagi.

16