Anda di halaman 1dari 8

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat : Tn.

Nono Muirdiyanto : 34 tahun/3 bulan/18 hari : 8 Januari 1979 : laki-laki : Kaceot 1 RT 5 RW 13, Desa Tunggakjati, Kecamatan Karawang

Barat, Kabupaten Karawang Agama Tanggal Masuk RS Suku Status Pendidikan Terakhir Pekerjaan : Islam : 26 April 2013 : Sunda : Menikah : SMP : Pekerja lepas/ buruh

II. ANAMNESIS Pada pasien dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 april 2013 pada pukul 14.33 WIB.

Keluhan Utama Jantung berdebar sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan Pasien merasa lemas, disertai mual dan muntah. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus

menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak tahu pasti sejak kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal, penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah pernah berobat ke poli jantung, namun dinyatakan tidak memiliki penyakit jantung dan dikonsulkan ke poli dalam. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat Kebiasaan Saat muda sering mengkonsumsi alcohol dan merokok kira-kira sebungkus per hari. Namun, pasien mengaku sudah berhenti sejak merasa dada nya sering berdebar.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Kesan gizi Tanda vital TD Nadi : Tampak sakit sedang, tampak lemah : Compos mentis : Gizi kurang :

130/80 mmHg 120x/menit

Nafas 26x/menit Suhu 36,3 Kepala Mata Telinga : normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi merata. : SI -/- CA -/-, eksoftalmus + : terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri

tekan dan nyeri tarik -/-

Hidung nafas cuping hidung -/Mulut hiperemis Leher Tiroid

: Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-,

: Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak

: KGB tidak membesar : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri

tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 7 cm. Thorax Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri Perkusi: batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis kiri batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri. Auskultasi: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru Inspeksi: pergerakan napas simetris Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat Perkusi: sonor pada kedua hemithorax Auskultasi: suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, venektasi (-), smiling umbilikus (-), efloresensi (-) Auskultasi: bising usus (+), venous hum (-), arterial bruit (-) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-) Ekstremitas : inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), flapping tremor (-),

palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal

Akral hangat: + | + +|+ Edema: - | -|-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab darah 26/4/2013 Hb Leukosit Trombosit Ht Diff.count GDS Ureum Kreatinin : 15 : 12.930 (leukositosis) : 191.000 : 42 : 0/2/0/71/21/6 : 344 (hiperglikemia) : 27,1 : 0.53

Natrium Kalium Chlorida 27/4/2013 GDS Natrium Kalium Chlorida

: 127 (hiponatremia) : 5,6 : 95

: 217 (hiperglikemia) : 124 (hiponatremia) : 5,2 : 93

29/4/2013 Natrium Kalium Chlorida : 120 : 4,6 : 90

V. DIAGNOSIS KERJA Tirotoksikosis et causa suspek Graves disease dengan DM dan hiponatremia VI. DIAGNOSIS BANDING Gondok multinodular toksik Atrial fibrilasi Penyakit Basedow (iodine induce) Ca tiroid Tumor colli anterior

VII. PENATALAKSANAAN

1. Tatalaksana di UGD

Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit Injeksi insulin reguler 2x12 unit subkutan Ondancentron 3x1 Ranitidin 2x1 Digoxin 2x1 Propanolol 3x10 mg PTU 3x1 tab

2. Tatalaksana lanjutan Tanggal 29/04/2013 Infuse ringer laktat 16 tetes permenit Propanolol 2x1 PTU 3x200 mg

Tanggal 30/04/2013 Terapi lanjutan Glipizide

PROGNOSIS ad vitam ad sanationam ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit Pasien mulai merasakan dada mulai berdebar-debar sejak usia 13 tahun saat menginjak di bangku SMP kelas 1. Pasien mengaku sudah berobat dengan hasil yang baik, lalu benjolannya mengempis dan gejalanya mereda. Tapi pasien tidak ingat sakit apa dan obat apa yang diminum. Namun, setelah obat yang dikonsumsi habis, pasien mengaku tidak berobat lagi sehingga dadanya disrasakan mulai berdebar-debar kembali dan benjolan di leher dirasakan kembali membesar. Pasien pun mengaku telah berobat ke poli jantung dan dikonsulkan ke poli dalam. Pada tanggal 26 april, pasien pun akhirnya dirawat dengan diagnosis Tirotoksikosis et causa suspek Graves disease dengan DM dan hiponatremia. Setelah dirawat selama 6 hari di ruang rengasdengklok, gejala pasien seperti dada berdebar, mual, muntah, keringat berlebih tidak dirasakan lagi. Dan pada tanggal 1 mei 2013, pasien diperbolehkan kembali ke rumah dengan tetap melakukan rawat jalan pada poli dalam.