BAB I PENDAHULUAN

Gangguan ini adalah perubahan suasana perasaaan (mood) atau afek,biasanya kearah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya),atau kearah elasi (suasana perasaan yang tingkat aktivitas,dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu,atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.2 Gangguan afektif bipolar merupakan gangguan episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,pada waktu tertentu terjadi peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania dan hipomania),dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).2 Yang khas adalah bhawa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.episode manik biasanya mulai dengantiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 2-5 bulan,episode depresi cendrung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan ) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut,kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis ).2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
Gangguan afektif adalah gangguan dengan gejala utama adanya perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arahdepresidengan atau tanpa ansietasyang menyertainya, atau ke arah elasi (suasana perasaan meningkat).2 Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa padasuasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairahtinggi yang tidak terkendali) dan depresi.2 Pada kelompok ini terdapat afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal.2 Termasuk:2 1. Hipomania

Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan bertahan melebihi siklotimia, serta tidak ada halusinasi atau waham,

Menimbulkan pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial.2

2. Mania tanpa gejala psikotik

Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan

Perubahan afek harus disertai energi yang bertambah, sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur berkurang, ide-ide perihal kebesaran, dan terlalu optimistik.2

3. Mania dengan gejala psikotik

Gambaran klinis lebih berat daripada mania tanpa gejala psikotik Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.2

B.EPIDEMIOLOGI
Pada pengamatan universal, prevalensi gangguan depresif berat padawanita dua kali lebih besar dari pada laki-laki. Gangguan Bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita. Lebih banyaknya wanita yangtercatat mengalami depresi bisa disebabkan oleh pola komunikasi wanita yangingin memberitahukan masalahnya kepada orang lain dan harapan untuk mendapatkan bantuan atau dukungan sedangkan pada laki-laki cenderung

untuk memikirkan masalahnya sendiri dan jarang menunjukkan emosinya.Berbagai penelitian mengungkapkan golongan usia muda yaitu remajadan dewasa awal lebih mudah terkena depresi. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut terdapat tahap-tahap serta tugas perkembangan yang penting yaitu peralihan dari masa anak-anak ke masa remaja, remaja ke dewasa, masa sekolah.3

C.ETIOLOGI Faktor-faktor penyebab munculnya gangguan afektif, antara lain: 1.Faktor Biologis Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam mengendalikan emosi kita.Dalam otak terdapat substansi biokimiawi yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pembawa pesankomunikasi antar neuron di otak. Jika neurotransmiter ini berada padatingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Berdasarkan riset,kekurangan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapatmenyebabkan depresi.Di satu sisi, jika neurotransmiter ini berlebih dapatmenjadi penyebab gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania.3 2.Faktor Genetik Seseorang yang memiliki keluarga dengan gangguan mood memilik resiko lebih besar menderita gangguan mood daripada masyarakat padaumumnya. Tidak semua orang yang dalam keluarganya terdapat anggotakeluarga yang menderita depresi secara otomatis akan terkena depresi,namun diperlukan suatu kejadian atau peristiwa yang dapat memicuterjadinya depresi.Pengaruh gen lebih besar pada depresi berat dibandingkandepresi ringan dan lebih berpengaruh pada individu muda dibanding individuyang lebih tua.3 Penelitian oleh Kendler (1992) dari Departemen PsikiatriVirginia Commonwealth University menunjukkan bahwa resiko depresise besar 70% karena faktor genetik, 20% karena faktor lingkungan dan 10%karena akibat langsung dari depresi berat. Pada penelitian saudara kembar, angka kejadian gangguan bipolar I pada kedua saudara kembar monozigot adalah 33-90% dan untuk gangguandepresif berat, angka kejadian pada kedua saudara kembar monozigot adalah50%. Pada kembar dizigot angkanya berkisar 5-25% untuk menderitagangguan bipolar I dan 1025% untuk menderita gangguan depresif berat.3

3.Faktor Psikososial Telah lama diamati bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkanstress sering mendahului episode pertama pada gangguan mood. Beberapa klinisi mempercayai bahwa peristiwa kehidupan memainkan peranan pentingdalam depresi.3

D.NEUROTRANSMITER
Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan Untuk komunikasi berbagai bagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa Neurokimiawi, Dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ketempat lain untuk menyampaikan pesanpesannya. Bila satu selsyaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju kedendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.4 Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalahdopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamatdanasetilkolin.

E.GAMBARAN KLINIS
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV-TR Gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II: Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, danepisode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.1 Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebutdidahului oleh episode hipomanik.1 Gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). 4

Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulaidengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkandepresi cenderung berlangsung lebih lama.Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanakkanak sampaitua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakindini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.4

F.DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual(DSM)IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II.Gangguan bipolar I atautipe klasik ditandai Dengan adanya 2 episode yaitu manic dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai denganhipomanikdandepresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar menurut PPDGJ.2 1. Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik 3. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 4. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang 5. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 6. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 7. Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran 8. Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi 9. Gangguan afektif bipolar lainnya

1. Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini hipomanik Pedoman diagnostik a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.2

2.Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,defresif atau campurandi masa lampau.2

3.Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostik a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik. b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,defresif atau campuran di masa lampau.2

4. Gangguan Afektif Bipolar,episode kini Depresif Ringan atauSedang Pedoman diagnostik Untuk mendiagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ataupun sedang b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatik dalam episode depresif yang sedang berlangsung.2

5. Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik Untuk mendiagnosis pasti : a..Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.2

6. Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Depresif Berat dengan GejalaPsikotik Pedoman diagnostik Untuk mendiagnosis pasti : a.Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atautidak serasi dengan afeknya.2

7.Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Campuran Pedoman diagnostik a.Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania atau hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2minggu) b.Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.2

8.Gangguan Afektif Bipolar,Kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulanterakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurangkurangnyasatu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).2

9.Gangguan afektif bipolar lainnya

G.PENATALAKSANAAN 1)Terapi Psikososial Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi denganfarmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat.Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif, terapiinterpersonal dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapigangguan depresi berat.Terapi kognitif bertujuan untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah Frekuensi dengan membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif,fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku yang baru.3 2.Farmakoterapi.4

Tabel 2. PanduanObat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Lithium Dosis Monitoring Efeksamping

Dosistunggal 800 mg, malam Kadar hari.

lithium Tremor, poliuria, 3- polidipsi,

dalam serum

Dosis direndahkan pada pasien 6bulan, sedangkan peningkatanberatb diatas65tahundanyang mempunyai gangguan ginjal. tes fungsi ginjal adan,

dan tiroid diperiksa gangguankognitif, setiap 12 bulan. gangguansaluranc erna, rambutrontok, leukositosis, jerawat, edema dan

Valproate (divalproatese misodium)

Rawatinap: dosisinisial 20-30 Tesfungsihatipada mg/kg/hari. 6 bulanpertama.

Nyeripadasaluran cerna, peningkatanringan enzimhati, tremor,

Rawatjalan: dosisinisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari.

Dosismaksimum mg/kg/hari.

60

dansedasi

Karbamazepin Dosisinisial 400 mg.

Darahrutin,

Lelah, diplopia,

mual,

Dosis maintenance 200-1600 dantesfungsihatidil mg/hari. akukanpada bulanpertama.

2 pandangankabur, dan ataxia Rash kulit, hipersensitifitas, sindrom Johnson, Steven toksik

Lamotrigine

Dosisinisial 25 mg/haripada 2 ? minggupertama, lalu 50 mg padaminggukeduadanketiga.

Dosisditurunkansetengahnyabila pasienjugamendapat valproate.

epidermal nekrolisis

1)Litium Indikasi: Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis: Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasidosi sehingga mencapai dosis terapeutik yang berkisarantara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan.Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan.Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5mEq/L.5

2)Valproat. Dosis:Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL.Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL.

Dosis awaluntuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi,peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapa tterjadi bila konsentrasi serum 100ug/mL. Untuk terapi rumatan,konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.

10

Indikasi:Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia..5

3)Lamotrigin Indikasi:Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.Dosis:Berkisar antara 50-200 mg/hari.5

H.PROGNOSIS.3
Banyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis gangguansuasana perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa penyakit inimemiliki perjalanan yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Prognosa baik apabila: 1.Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik 2.Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan 3.Selama masa remaja memuliki riwayat persahabatan yang erat dan baik 4.pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh 5.Fungsi keluarga yang stabil dan baik 6.Tidak ada gangguan psikiatri komorbid 7.Tidak ada gangguan kepribadian. Prognosa buruk apabila: 1.Adanya penyerta gangguan distimik 2.Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya 3.Gejala gangguan kecemasan 4.Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. 5.Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan. Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan,keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderungmengalami relaps. Pasien dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga darisemua pasien gangguan bipolar memiliki gejala kronis dan bukti-bukti penurunan sosial yang bermakna

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock. BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry 10 th ed Philadelphia Tokyo Lippincott Williams andWikins 2007. 535-565 2. Maslim, Rusdi, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, 2001 Jakarta. 60-63 3.www.scribd.com/doc/45072444/84/G-Prognosis 4.www. farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=314 5.Night crawler,gangguan afektif bipolar,2008 http://www.scribd.com/doc/78638033/Gangguan-Afektif-Bipolar

12