SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Alamat

: Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa . Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit ter sebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasanyang diberikan. Jakarta,.20 Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Ttd () *Coret yang tidak perlu ttd (..)

INFORMED CONSENT
Informasi dalam lingkup medis, ternyata sangat penting. Meski tidak semua pasien menghendaki penj elasan yang sejelas-jelasnya, akurat dan lengkap tahap demi tahap perawatan, tapi langkah penjelasan untuk era saat inijustru diharuskan. Bagi pasien yang menolak penjelasan bisa diminta untuk menandatangani surat penolakan penjelasan perawatan, namun dokter atau dokter gigi tetap memberi kesempatan bila suatu saat pasien berubah pe ndapat. Kenapa hal ini begitu penting? Sebab tidak semua kejadian dalam pengobatan berlangsung exactly just the way we want to. Dunia kedokteran tidak 2+2=4. Tidak ada kepastian dan garansi dalam dunia kedokteran karenaseti ap kasus bagaikan teori permutasi kombinasi. Latar belakang setiap orang berbeda, latar belakang kes ehatan berbeda, derajat pengobatan yang diberikan berbeda, reaksi tubuh terhadap sesuatu berbeda. Jadi manalah mungkin seorang dokter dan dokter gigi yang juga manusia dapat memenuhi dengan se mpurna seluruh kriteria kasus yang ada, sedangkan setiap orang sudah pasti having their own limit. Oleh karena itu selain untuk menjaga kemungkinan terlantarnya pasien oleh dokter atau dokter gigi yang mempunyai pasien banyak, atau terlantarnya dokter atau dokter gigi karena harus menghadapi t untutan hanyakarena tidak mengkomunikasikan kemungkinan penyakit maka dibuatlah suatu surat per janjian hitam di atas putih. Ini yang disebut sebagai inform consent. Seperti apakah surat inform consent itu? Intinya inform consent merupakan surat yang menyatakan bahwa pasien diberitahu perihal penyakit yang dideritanya, kerugian maupun keuntungan dari alternatif perawatan dan pengobatan yang akan diberikan, penjelasa nmengenai biaya yang harus dibayar dan pilihan-pilihan lain yang memungkinkan untuk mengatasi penyakitnya. Jadi pada dasarnya semua pasien berhak mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dari dokter dan dokt er gigi yang merawat, langsung dari dokternya atau dari brosur yang dokter dan dokter gigi berikan. P ertanyaan bisadiajukan untuk melengkapi hal-hal yang belum jelas, atau bisa diberi penjelasan tambah an oleh asisten atau perawat dokter dan dokter gigi. Perawatan apa saja yang butuh inform consent? Semua perawatan yang membutuhkan tindakan, bisa dimintakan inform consent. Contohnya dalam kedokteran gigi Perawatan Saluran Akar atau Pencabutan Gigi. Dalam pera watan gigi anak, yang menandatangani suratpersetujuan adalah orang tua atau wali. Dokter saya sibuk sekali, sehingga tidak sempat menjelaskan apa-apa. Bagaimana ini? Dokter yang sangat sibuk karena pasiennya banyak, bisa membuat keterangan tentang suatu perawata n dalam bentuk tertulis, dan tetap harus disampaikan kepada pasien untuk dibaca dan dimengerti sebel um perawatandilaksanakan. Setidaknya dokter Anda pasti punya waktu untuk bertanya, Apakah suda h mengerti penjelasan tertulis yang diberikan? Apakah ada pertanyaan lain yang berkaitan dengan hal tersebut? Apakah inform consent mempunyai kekuatan hukum? Ya. Surat yang ditandatangani dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun bisa dijadi kan bukti. Dan inform consent merupakan salah satu pencegahan diri dari tindakan malpraktek dan tu ntutan malpraktek. Apakah inform consent mempunyai efek dari segi medis dan dari segi pasien? Ya, dokter dan dokter gigi akan bertindak lebih hati-hati untuk menghindari tuntutan malpraktek. Nam un dalam hal-hal tertentu hal tersebut bisa menaikkan cost total dari biaya perawatan pasien. Contoh untukmendapatkan sterilisasi yang sempurna, harus dipakai beberapa alas yang

disposable dan pembelian bahan ini tentunya harus ditanggung pasien demi keselamatan pasien sendir i. Kehati-hatian ini juga membuat dokter dandokter gigi enggan menempuh resiko yang dapat berakib at fatal, misalnya mencabut gigi yang sedang dalam keadaan sakit dan terinfeksi. Jadi apakah kita benar-benar perlu menandatangani surat inform consent sebelum merawat gigi? Ya, supaya Anda terlindungi. Dokter gigi pun akan terlindungi. Namun sebagai manusia sosial, hubun gan yang baik, dengan komunikasi yang baik, biasanya melindungi seseorang dari sebuah tuntutan. A da cerita, seorangpasien mendapatkan hasil perawatan yang tidak diinginkan dan menuntut seorang sp esialis. Kemudian ditanya, kenapa tidak menuntut dokter umum yang merawat, kan beliau yang sejak awal mempunyai diagnosa salah.Kata pasien, saya tidak akan menuntut dokter yang saya sukai. Nah lo