Anda di halaman 1dari 54

DASAR-DASAR NEUROANESTESI

Dr. Tatang Bisri, dr., SpAnKNA




Bag./SMF Anestesiologi & Reanimasi
Fak. Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP
dr. Hasan Sadikin Bandung
J.E. Cotrell :
Anesthesia for Neurosurgery, 1994
Alat diagnostik yang baru
Alat monitoring yang baru
Obat-obatan anestesi yang baru
Pengertian baru mengenai obat-obat yang
biasa dipakai
Akan memperbaiki hasil operasi pada pasien
dengan kelainan intrakranial
Sasaran anesthesiologist dalam
bedah saraf :
Mengendalikan ICP dan volume otak
Melindungi jaringan saraf dari iskemia & cedera
Mengurangi perdarahan

Nancye Edwards : Principles and Practice of Neuro
anaesthesia, 1991
Hubungan ICP dan mortalitas
pada cedera kepala
ICP rata-rata (mm Hg) Mortalitas (%)
0 - 20 19
21 - 40 28
41 - 80 79

Miller JD : Head injury and brain ischemia
implication for therapy
Br. J Anaesth. 57 : 120 - 129 , 1985
Mortalitas :
Cedera kepala disertai :
4 Hipoksia : 56%
4 Hipovolemia : 64%
4 Hipoksia + Hipovolemia : 76%
4 Tidak disertai hipoksia+Hipovolemia : 27%
Asean Congress of Anaesthesiologist, Singapore, 1995.
FIG 2 - 4.
Representation of brain function related to two measures of oxygenation ( arterial
oxygen partial pressure ( Pa O2 ) and delivered oxygen ( D O2 ) ) and two measures of
perfusions (cerebral blood flow ( CBF ) and cerebral perfusions pressures ( CVP ) ).
Figure: Idealized intracranial pressure volume relationships. From: Shapiro,
H.M. Intracranial hypertension: Therapeutic and anaesthetic considerations.
Anesthesiology 43: 445-471, 1975
Prinsip pengelolaan anestesi :
ljalan nafas bebas sepanjang waktu
lventilasi kendali
lhindari lonjakan tekanan darah
lhindari peningkatan tekanan vena serebral
lhindari obat & teknik anestesi yang
meningkatkan ICP

Nancye Edwards : Principles and Practice of Neuro
anaesthesia,1991
Airway
ETT non kinking
Berbahaya bila ada hipoksia atau
hiperkarbia
Ventilasi untuk mencapai :
PaO
2
100 - 200 mmHg
PaCO
2
25 - 30 mmHg
untuk operasi tumor otak
PaCO
2
: Normokapni
pada cedera kepala
Jangan PaCO
2
< 20 mmHg

Ventilasi kendali
Pengendalian Tekanan Darah
lHipotensi :
CPP = MAP - ICP
disukai sistolik 90 - 100 mmHg (tumor)
Normotensi (trauma)
lHipertensi :
- meningkatkan CBV, ICP, edema, perdarahan.
- terjadi saat laringoskopi/intubasi,
pemasangan pin, sayatan kulit, bor kepala,
ekstubasi
Faktor mekanis yang meningkatkan
tekanan vena serebral
lbatuk, mengejan
ltrendelenburg
lobstruksi vena besar di leher
ltekanan pada abdomen
ltahanan pengembangan dada
lPEEP
lkanulasi v. jugularis interna/v. subclavia
Cedera sekunder bisa terjadi pada saat
tindakan anestesi

Pemilihan obat dan ketrampilan anestetis
memegang peranan penting

Merupakan kontra indikasi :
- premedikasi dengan narkotik - N
2
O
- nafas spontan - halotan , enfluran
- neurolept analgesia - spinal anestesi
- ketamin
Halothane Enflurane Isoflurane Sevofluran Nitrous Oxide Alfentanil Sulfentanil Fentanyl
ICP +++ ++ + 0 + Mild but not Mild + 0
in children
CBF +++ ++ + ++ ++ ++ in dogs 0,-
only
CBV + + + 0 -
CO2 response ++ ++ +++ 0- ++ Preserved Preserved Preserved
CMRO2 Seizures - - 0 +
- yes yes yes, limbic yes, limbic yes, limbic
Cerebral energy - 0 0- 0 0
charge
CSF production - + - 0 0 0 0
reabsorption - - 0 0 +,0 +
Hyperventilation to Need before Need before Simultaneous Simultaneous NA
prevent increased ICP OK OK
Comparison of selected anesthetics with respect to intracranial dinamics
Asean Symposium on Neuroanaesthesia, Bandung, Indonesia, 13th - 14th September 1997
Pemeriksaan Prabedah
> sama seperti pemeriksaan rutin tindakan
anestesi lain
> ditambah : - evaluasi ICP, efek samping
- terapi & pemeriksaan yang lalu
- CT Scan, MRI
> Premedikasi :
- hindari narkotik
- pakai diazepam 0,15 mg/kg po
midazolam 0,025 - 0,05 mg/kg im
- anak - anak : midazolam 0,75 mg/kg po
Intraoperatif anestetik
1. Monitoring
2. Induksi anestesi
3. Pemeliharaan anestesi :
- Anestesi inhalasi (Sevofluran)
- Anestesi intra vena (pentotal)
- Relaksasi otak
- Terapi cairan
4. Emergence dan periode awal pascabedah
Monitoring
Monitoring rutin
ECG, Tekanan darah non invasif,
CVP, arteri line, FiO
2
, Oksimeter,
temperatur, peripheral nerve
stimulator, kateter urin.

Indikasi
pemasangan arteri line
Perubahan tekanan darah yang cepat
Risiko perdarahan yang cepat
Teknik hipotensi
Kelainan patologis pasien
Bila diperlukan ventilasi pascabedah
Indikasi CVP
Resiko perdarahan banyak
Penilaian status volume
Posisi duduk / operasi fosa posterior
Route obat-obat vasoaktif

Monitoring ICP
Masih kontroversial
Ukuran tumor > 3 cm Perlu moni -
Edema yang jelas toring ICP

Sasaran induksi anestesi :
Pengendalian PaCO2
Pengendalian tekanan darah
Pencegahan obstruksi drainase vena
serebral
Oksigenasi adekuat & hiperventilasi
Pencegahan adanya awareness

Induksi
> O
2
100%
> Fentanil 1 - 3 ug/kg
> Pentotal 5 mg/kg 2,5 mg/kg
> Lidokain 1 - 1,5 mg/kg
> Norcuron 0,1 - 0,15 mg/kg
> Ukuran oropharyngeal airway
> Salep mata; tutup plester kertas/plastik
Cara-cara mencegah kenaikan
Tekanan Darah
Anestesi dalam : Pentotal
Narkotik : Fentanil, Sufentanil
Nitroprusside 100 ug
Glyseril trinitrat
Lidokain 1-1,5 mg/kg
Alpha 2 agonist dexmedetomidine
Hipotensi saat Induksi :
Elevasi tungkai, jangan trendelenburg
Cairan kristaloid koloid
Vasopresor : bila dibawah batas
autoregulasi
Pemilihan obat induksi
Induksi yang lancar lebih penting dari pada
kombinasi obat secara eksak

Pentotal 3 - 4 mg/kg
Fentanyl 3 - 5 ug/kg
Vecuronium 0,1 - 0,15 mg/kg
atau Rocuronium 0,6 - 0,8 mg/kg
atau Atracurium 0,5 mg/kg
Pemeliharaan
1. Efek paling kecil terhadap autoregulasi
serebral dan kemampuan merespons CO
2
2. Mempertahankan kestabilan
kardiovaskuler
3. Mampu menurunkan ICP sehingga akan
menaikkan CPP
Pemeliharaan anestesi :
Pilihan utama : Sevofluran
TOF : 0
Cairan : diuresis ganti 2/3-nya
Mannitol : 0,25 - 1 gr/kg
Lasix : 0,5 - 1 mg/kg
Cairan
Untuk mempertahankan sirkulasi stabil
Untuk mencegah : hipovolemia,
hipervolemia, hipoosmoler, hiperglikemi
Dipilih NaCl 0,9%, hindari RL, jangan
dextrose
Dextrose : hanya untuk terapi hipoglikemi
(gula darah < 60 mg%)
Pengaturan cairan
lPemeliharaan kristaloid 1 - 1,5 ml/kg/jam
lHindari larutan hipotonik (Dextrose 5%)
lBalans elektrolit (RL, NaCl), batasi RL
lKoloid
lDarah : Hb pre op rendah, Ht < 30%,
perdarahan > 20% target Hb > 10 gr% Ht 33%
Pemeliharaan Anestesi
Efek minimal pada autoregulasi dan respon
terhadap CO2
Kardiovaskuler stabil
Mampu menurunkan ICP CPP
O2 40% + Sevofluran + Fentanyl +
Rocuronium / Vecuronium/Atracurium
Pemilihan obat anestesi inhalasi :
Efek terhadap kardiopulmonal
Hasil degradasi dengan soda lime
Metabolit yang dihasilkan
Berapa banyak yang dimetabolisme ?
Table : Cardiovascular Effects of Volatile Inhalational Anesthetics at 1
- 1.5 MAC in Healthy Volunteers With Normal PaCO2
VARIABLE HALOTHANE ENFLURANE ISOFLURANE
Blood pressure
Vascular resistance O
Cardiac output O
Cardiac contraction O
Central venous pressure O
Heart rate O
Sensitization of the + O ?
heart to epinephrine

O = no change ( < 10% } = 10 - 20% decrease
+ = variable change = 20 - 40% decrease
= increase
Gambaran Fisikokimia
Halotan Enfl Isofl Desfl Sevo
Bau enak + - - - +
Iritasi - + + + -
jalan nafas
Kelarutan 2,35 1,91 1,4 0,42 0,63
MAC 0,76 1,68 1915 6,0 2,05
Metab % 17-20 2,4 <0,2 0,02 <5
Metabolit F, Cl, F, F, F, F,
Br, TFA CDA TFA TFA HFIP
BCDFE,
CDE, CTE,
DBE
60% N2O me CBF 100%
me CMR O2 20%
Dapat dikurangi dengan Pentotal, Opioid,
Hipokapni
Kejadian emesis 90%
Hindari pada aerocele, sampai 5 hari setelah
pneumoencefalografi, ada risiko emboli udara
Jangan pakai N2O (Cotrell, 2001,2002)

N2O
Isofluran :
> Konsentrasi 0,5% CBF
0,95% CBF
> Peningkatan ICP dg Isofluran 1% mudah dihilangkan
dengan hipokapni / pentotal
> Autoregulasi tetap baik sampai 1,5 MAC
Respons CO2 tetap baik sampai 2,8 MAC
> CSF : produksi : tetap
absorpsi
> Peningkatan ICP karena
Isofluran : berakhir 30 menit
Enfluran/halotan : berakhir 3 jam
Stone D.J et al : The Neuroanaesthesia Hand Book, 1996
Cottrell : Anesthesia and Neurosurgery, 1994

Halotan :
Paling sedikit menurunkan CMR O2
CBF 3 x isofluran
Bila ditambah N2O, CBF 300%
Autoregulasi hilang pada > 1 MAC dan menetap sampai
periode paska bedah
CSF : produksi absorpsi
ICP walau sudah hipokarbi
BBB & B-CSF barier : rusak
Me air dalam otak, permeabilitas BBB, edema
Pada konsentrasi 2% mitokhondria rusak
Mengsensitasi miokardium terhadap katekholamin

Stone D.J et al : The Neuroanaesthesia Hand Book, 1996
Cottrell : Anesthesia and Neurosurgery, 1994

Lam AM, 1995 :
Should not be used halothane
Edwards N, 1991, 261-262 :
Halothane contra indication in patient with
moderate to severe head injury
Drug of choice: Isoflurane
WCA-2000, Canada : Sevoflurane
Enfluran :
Dapat menimbulkan kejang EEG pada dosis moderat
(1,5 - 2 MAC).
CMR O2
CSF : Produksi , absorbsinya
Proteksi serebral iskemia lebih baik dari halotan tapi
lebih kurang dari isofluran.
Autoregulasi hilang pada 1 MAC
Obat ini tidak dianjurkan pada bedah saraf


Sevofluran
Obat terpilih untuk Neuroanestesi : WCA
2000 Montreal, Canada.
Obat terpilih untuk Pediatrik anestesi : ESA
Barcelona, 1998. ASPA, Singapore, 2000.,
ESA Sweden 2001.
Untuk Sectio Caesarea sebanding dengan
Isofluran dan spinal anestesia
Sevofluran:
Anestesi inhalasi derivat methylisoprophylether.
Koefisien partisi rendah (0,63).
Uptake dan eliminasi cepat, mudah mengatur
kedalaman anestesi.
Induksi inhalasi cepat, tanpa iritasi saluran nafas,
hampir tidak ada batuk, nahan nafas, spasme
laring dengan Sevofluran konsentrasi tinggi (8%).
Patel & Goa , Drugs, 1996.


Sevofluran:
Mempunyai gambaran yang menguntungkan
untuk Neuroanestesi.
Lebih cepatnya pemulihan dari Sevo dibandingkan
Iso, akan mempercepat evaluasi neurologis
pascabedah.
Efek vasodilatasi serebral lebih kecil daripada
halotan, isofluran.
Efek pada sirkulasi otak lebih kecil dari isofluran
Lebih menguntungkan daripada TIVA.
Nathanson, WCA-Montreal, 2000

Autoregulasi:
Dipertahankan sampai 1,5 MAC Sevofluran
Gupta et al, Br.J.Anaeth,1997
Summors et al, Anesth Analg , 1999.
Autoregulasi hilang dengan 1,5 MAC
Isofluran.
Matta et al, Anesth Analg, 1999.
Salah satu alasan: efek dilatasi Sevo < Iso

Penurunan CMRO2 sampai 50%
Dicapai dengan halotan 4% (5,5 MAC)
konsentrasi halotan 2% menimbulkan
kerusakan mitokhondria dan peningkatan
laktat
Dicapai dengan enfluran 2 MAC, tapi dapat
terjadi kejang EEG.
Dicapai dengan isofluran 2 MAC
Dicapai dengan sevofluran 2 MAC

CBF
Tidak dipengaruhi dengan meningkatnya
MAP dari 89 ke 113 mmHg
Stabil bila Sevo didahului anestesi intravena
Desfluran meningkatkan CBF yang
sekunder terhadap peningkatan tekanan
darah dan vasodilatasi serebral
Artru dkk, Anesth Analg , 1997
Nakajima dkk, Anesth Analg, 1997
Ekstubasi
Ada kenaikan tekanan darah
Lidokain 1 - 1,5 mg/kg
Akhir operasi naikkan TOF = 1
Et CO2

normal
Sulit menemukan kriteria kapan
diekstubasi
Periode pascabedah
lCegah batuk, mengedan, kenaikan
tekanan darah
lSegera lakukan pemeriksaan neurologi
lKebanyakan diekstubasi di OK
lLidokain 1,5 mg/kg, dexmedetomidine,
vasodilator, esmolol untuk mencegah
kenaikan tekanan darah
Kesimpulan
1. Mencegah terjadinya cedera sekunder akan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
2. Cedera sekunder bisa terjadi saat perawatan di
rumah sakit, prabedah, selama pembedahan dan
pascabedah.
3. Pengetahuan mengenai neurofisiologi dan
neurofarmakologi akan sangat menolong dalam
pengelolaan penderita.
TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA
Pemeriksaan fisik trauma kepala :
Observasi kesadaran,Tensi, Nadi, Respirasi :
berulang-ulang
Oksigenisasi secara adekuat (kanul, sungkup)
GCS : - Cedera kepala berat GCS < 8
- Cedera kepala sedang GCS 8 - 12
- Cedera kepala ringan GCS 13 15
GCS < 8 Intubasi
Pemeriksaan kepala
- Foto kepala (depres/ fraktur)
- CT Scan (perdarahan edh, sdh, ich)
By: Teguh Santoso
PENGELOLAAN
KENAIKAN ICP
Penyebab cedera sekunder :
Sistemik Intrakranial
hipotensi epidural hematom
hipoksemia subdural hematom
anemia intraserebral hematom
hipoglikemia ICP meningkat
hiponatremia edema serebral
hipertermi infark intrakranial
hipertensi hiperemia serebral
sepsis epilepsi post trauma
koagulopathi
Cotrell JE,Smith DS: Anaesthesia and Neurosurgery,1994