29/12/2012

CETAK MAKLUMAT

C etakan maklumat ini adalah untuk tujuan rujukan sahaja.

BUTIRAN PERIBADI
NAMA PENUH (SEPERTI DI DALAM KAD PENGENALAN): ADAKAH PEMOHON ANAK YATIM PIATU?: ADAKAH PEMOHON/IBU/BAPA/PENJAGA MERUPAKAN PENERIMA BANTUAN BULANAN DARI JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT (JKM)/PUSAT ZAKAT?: WARGANEGARA: NO. KAD PENGENALAN: KETURUNAN: AGAMA: NEGERI KELAHIRAN: STATUS PERKAHWINAN: JANTINA: TARIKH LAHIR CTH. (HH/BB/TTTT): ADAKAH ANDA MENGALAMI KECACATAN?: NO. PENDAFTARAN DARI JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT: NO AKAUN SKIM SIMPANAN PENDIDIKAN NASIONAL(SSPN): ALAMAT TETAP: 009409161461902 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JALAN 2/54B AIR PANAS BANDAR: POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON TETAP: NO. TELEFON BIMBIT: ALAMAT SURAT MENYURAT: SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR 0126546534 0173113785 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JALAN 2/54B AIR PANAS BANDAR: POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON SURAT MENYURAT : ALAMAT EMEL: NO. CUKAI PENDAPATAN: ADAKAH PEMOHON MASIH BEKERJA?: TIDAK SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR 0126546534 nurhaliza41@yahoo.com NUR HALIZA BINTI AHMAD SUHAIMI TIDAK TIDAK WARGANEGARA 940916146190 MELAYU ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR BUJANG PEREMPUAN 16/09/1994 TIDAK

BUTIRAN PEKERJAAN PEMOHON

NAMA MAJIKAN: ALAMAT MAJIKAN: BANDAR: POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON MAJIKAN: JAWATAN: JENIS PEKERJAAN: STATUS PEKERJAAN: GAJI KASAR SEBULAN( BERDASARKAN SLIP GAJI ) RM: GAJI BERSIH SEBULAN( BERDASARKAN SLIP GAJI ) RM: NO. AHLI KWSP:

BUTIRAN IBU BAPA KANDUNG

BUTIRAN BAPA
STATUS: NAMA BAPA: HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: STATUS PEKERJAAN: MASIH HIDUP AHMAD SUHAIMI BIN A.AZIZ BAPA KANDUNG BEKERJA SENDIRI

202.171.42.182/elmas-i/print/html#

1/3

WARGANEGARA: NO KAD PENGENALAN(BARU/LAMA/TENTERA/POLIS/PASPORT): ALAMAT TETAP:

WARGANEGARA 600425025545 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JALAN 2/54B AIR PANAS

BANDAR: POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON TETAP: NO. TELEFON BIMBIT: EMEL CTH. NAME@EMAIL.COM: NO. CUKAI PENDAPATAN: NO. AHLI KWSP:

SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

0133342390

03821901

BUTIRAN IBU
STATUS: NAMA IBU: HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: STATUS PEKERJAAN: WARGANEGARA: NO KAD PENGENALAN(BARU/LAMA/TENTERA/POLIS/PASPORT): ALAMAT TETAP: : BANDAR: POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON TETAP: NO. TELEFON BIMBIT: EMEL CTH. NAME@EMAIL.COM: NO. CUKAI PENDAPATAN: NO. AHLI KWSP: 0126546534 MASIH HIDUP NG'AESAH BINTI DAON IBU KANDUNG TIDAK BEKERJA WARGANEGARA 610330016098 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JALAN 2/54B AIR PANAS SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

BUTIRAN PENJAGA
PENJAGA PERTAMA
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: NAMA PASANGAN PEMOHON/ PENJAGA 1: WARGANEGARA: NO KAD PENGENALAN(BARU/LAMA/TENTERA/POLIS/PASPORT): ALAMAT TETAP : : BANDAR POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON: NO. TELEFON BIMBIT: EMEL CTH. NAME@EMAIL.COM: JENIS PEKERJAAN: JUMLAH GAJI KASAR SEBULAN (BERDASARKAN SLIP GAJI) RM: JUMLAH GAJI BERSIH SEBULAN (BERDASARKAN SLIP GAJI) RM: NO. CUKAI PENDAPATAN: NO. AHLI KWSP: 03821901 BEKERJA SENDIRI 900 900 BAPA KANDUNG AHMAD SUHAIMI BIN A.AZIZ WARGANEGARA 600425025545 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JALAN 2/54B AIR PANAS SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR 0176907015 0133342390

PENJAGA KEDUA
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON: NAMA PASANGAN PEMOHON/PENJAGA 2: WARGANEGARA: NO KAD PENGENALAN(BARU/LAMA/TENTERA/POLIS/PASPORT): ALAMAT TETAP : IBU KANDUNG NG'AESAH BINTI DAON WARGANEGARA 610330016098 BLOK C -4-1 PPR SERI SEMARAK JA

29/12/2012

CETAK MAKLUMAT
2/54B AIR PANAS

BANDAR POSKOD: NEGERI: NO. TELEFON: NO. TELEFON BIMBIT: EMEL CTH. NAME@EMAIL.COM: JUMLAH GAJI KASAR SEBULAN (BERDASARKAN SLIP GAJI) RM: JUMLAH GAJI BERSIH SEBULAN (BERDASARKAN SLIP GAJI) RM: NO. CUKAI PENDAPATAN: NO. AHLI KWSP: JENIS PEKERJAAN: JUMLAH TANGGUNGAN (JUMLAH ANAK-ANAK YANG MASIH DIBAWAH TANGGUNGAN PENJAGA TERMASUKLAH PASANGAN PENJAGA):

SETAPAK 53200 WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

0126546534

0 0

TIDAK BEKERJA 3

BUTIRAN KURSUS
JENIS IPT: NAMA INSTITUSI: MOD PENGAJIAN: TAHAP PENGAJIAN: NAMA PROGRAM/KURSUS PTPTN : TEMPOH PENGAJIAN: TARIKH MULA PENGAJIAN ( MENGIKUT SURAT TAWARAN ): NO. MATRIK: NAMA BANK (ADALAH SEPERTI YANG DITETAPKAN OLEH IPT): NO. AKAUN: BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD (BIMB) 14210020130205 IPTA POLITEKNIK SULTAN HAJI AHMAD SHAH SEPENUH MASA DIPLOMA SEPENUH MASA C 4691 - SEPENUH MASA-DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL(3TAHUN) 3 TAHUN 10/12/2012

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN / KELAYAKAN

JENIS KELAYAKAN SPM YEAR 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 SUBJEK / BUTIRAN PENDIDIKAN ISLAM MATEMATIK BAHASA INGGERIS SEJARAH FIZIK KIMIA TASAWWUR ISLAM BAHASA MELAYU MATEMATIK TAMBAHAN BIOLOGI GRED / MAKLUMAT AA B AD D B A D D

202.171.42.182/elmas-i/print/html#

3/3