Anda di halaman 1dari 7

Anak Lampiran 2 : Peraturan Kepala BKN Nomor : 13A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir/Tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) Pria/Wanita x)

Alamat Rumah

Keterangan Badan

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II.

PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREK TUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7

NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD

TINGKAT 2

NAMA PENDIDIKAN 3

JURUSAN 4

TEMPAT 6

SLTP SLTA D.I D.II D.III/AKADEMI D.IV S.1 S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri LAMANYA/ TGL/BULAN/THN/ S.D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4

NO 1

NAMA/KURSUS/LATIHAN 2

TEMPAT 5

KETERANGAN 6

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG PENGGA JIAN 3 BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4 SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK 5 PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL 8 PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9

NO 1

PANGKAT 2

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN 2 MULAI DAN SAMPAI 3 GOL. RUANG PENGGAJIAN 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL 8

NO 1

IV. NO 1

TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEH 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4

V. NO 1

PENGALAMAN KUNJUNGANKE LUAR NEGERI NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5

VI.

KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

NO 1

2. Anak NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 SEKOLAH/ PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

3. Bapak dan Ibu kandung NO 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu mertua NO 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5. Saudara kandung NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NO 1

NAMA ORGANISASI 2

TEMPAT 5

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NO 1

NAMA ORGANISASI 2

TEMPAT 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TAHUN S.D TAHUN 4 NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

NO 1

NAMA ORGANISASI 2

TEMPAT 5

VIII. NO 1 1 2 3

KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4 TANGGAL 5

Demikian daftar riawayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

.. yang membuat,

( .. )

PERHATIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yag salah hanya dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)