IDENTIFIKASI ELEMEN PENILAIAN No Standar PMKP 1 PMKP 1 Elemen penilaian Pemimpin RS berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program

PMKP Pemimpin RS berpartisipasi dalam penilaian rencana untuk program PMKP Pemimpin RS menciptakan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program PMKP pasien RS Pemimpin RS melaporkan program PMKP kepada lembaga tata kelola Pemimpin RS bekerja sama untuk melaksanakan porgram PMKP Program PMKP merupakan program yang berlaku di seluruh RS yang bersangkutan Program tersebut membahas sistem RS, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam memperbaiki mutu dan keselamatan Program tersebut membahas koordinasi antar semua komponen dalam kegiatan pengukuran dan kontrol mutu RS Program tersebut menggunakan pendekatan sistematis terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien Pemimpin menetapkan prioritas RS untuk kegiatan pengukuran Pemimpin menetapkan prioritas RS untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien Prioritas tersebut mencakup pelaksanaan Sasaran Internasional keselamatan Pasien Pemimpin memahami teknologi dan dukungan apa saja yang diperlukan untuk menulusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran Pemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya yang tersedia di RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran Informasi mengenai program PMKP dikomunikasikan kepada staf Komunikasi dilakukan secara teratur melalui media yang efektif Komunikasi tersebut meliputi perkembangan yang mengikuti Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program PMKP Pelatihan itu diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai Staf RS berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang dirancang atau dimodifikasi Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru didesain atau didisain ulang Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang berlangsung Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya 5 bidang prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskan RS mengikuti proses yang dijabarkan dar a) hingga h) dalam mnerapkan clinical practice guidelines (pedoman praktik klinik), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis RS menerapkan suatu clnical guideline (pedoman klinis) dan clnical pathway (alur klinis) atau protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukan Pemimpin klinis dapat mempertunjukkan bagaimana clinical guidelines pedoman praktik klinis), clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil pemimpin RS menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan ditingkatkan Pengukuran merupakan bagian dari program PMKP Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin RS dan struktur tata kelola ( governance) RS Pemimpin klinis menetapkan ukuran penting untuk tiap bidang klinis yang ada 1) hingga 11) pada maksud dan tujuan Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures Pemimpin mengamati "sains" dan "bukti" yang mendukung tiap ukuran yang dipilih Pengukuran meliputi struktur, proses dan hasil Untuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode dan frekuensinya Data pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan pemimpin manajerial menetapkan ukuran-ukuran penting yang disebutkan di a) hingga i) untk tiap bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuan Pemimpin mengamati "sains" dan "bukti" yang mendukung tiap ukuran yang dipilih Pengukuran meliputi struktur, proses dan hasil Untuk setiap ukuran, ruang lingkup, metode dan frekuensinya ditetapkan Data pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan Pemimpin klinis dan manajerial menetapkan ukuran penting untuk setiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Pengukuran Sasaran Internasional keselamatan Pasien meliputi bidang-bidang yang ditetapkan dalm SIKP.1 hingga SIKP.6 Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut Digunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuai Hasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari Frekuensi analisis data memenuhi kebutuhan RS Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu dalam RS Perbandingan dilakukan terhadap RS sejenis bila memungkinkan Perbandingan dilakuakn terhadap standar-standar jika sesuai Perbandingan dilakukan dengan praktik-praktik yang diidamkan yang diketahui RS mengintegrasi penyahihan (validasi) data ke dalam proses manajemen dan perbaikan mutu RS memiliki proses internal untuk penyahihan (validasi) data yang meliputi a) hingga f) dalam maksud dang tujuan Proses penyahihan (validasi) data meliputi setidaknya ukuran yang dipilh sesuai persyaratan dalam PMKP 3.1 Pemimpin RS neniliki tanggung jawab akan keandalan data mutu dan hasil yang dibuat publik Data yang dibuat publik telah dievaluasi keandalan dan kebenarannya Pemimpin RS telah menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuan Pemimpin RS melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu period yang ditentukan oleh para pemimpin RS Peristiwa-peristiwa dianalisis ketika terjadi Pemimpin RS mengambil tindakan atas hasil analisis akar masalah Analisis data mendalam dilakuakn ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadi

2 PMKP 1.1

3 PMKP 1.2

4 PMKP 1.3 5 PMKP 1.4

6 PMKP 1.5

7 PMKP 2

8 PMKP 2.1

9 PMKP 3

10 PMKP 3.1

11 PMKP 3.2

12 PMKP 3.3

13 PMKP 4

14 PMKP 4.1 15 PMKP 4.2

16 PMKP 5

17 PMKP 5.1 18 PMKP 6

19 PMKP 7

20 PMKP 8

21 PMKP 9

22 PMKP 10

23 PMKP 11

Semua reaksi trnasfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk RS, dianalisis Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana didefinisikan oleh RS, dianalisis Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, dianalisis Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis Efek samping atau pola efek samping terhadap sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis Semua kejadian lain yang tetap oleh RS dianalisis RS menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan RS menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC RS merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatan RS menggunakan proses yang konsisten untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan prioritas yang dipilih oleh pemimpin RS mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan Area-area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin RS disertakan dalam kegiatan perbaikan SDM dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perubahan yang menghasilkan perbaikan dilaksanakan Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutan Perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan, dibuat Perbaikan yang berhasil didokumentasikan Pemimpin RS memakai kerangka kerja manajemen resiko untuk memuat a) hingga h) dalam maksud dan tujuan RS melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko Pemimpin RS mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis

Ket: DP: Dokumen pelaksanaan

PENILAIAN Dokumen yang diperlukan DP: penetapan indikator dan evaluasi insiden keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, Pedoman: buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS, SK: direktu RS, program kerja DP: penetapan indikator dan evaluasi insiden keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, Pedoman: buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS, SK: direktu RS, program kerja DP: formulir laporan insiden keselamatan pasien internal di RS, Pedoman: pedoman pelaporan insiden, SK: direktur RS, program kerja DP: formulir laporan insiden keselamatan pasien internal di RS, Pedoman: pedoman pelaporan insiden, SK: direktur RS, program kerja DP, pedoman, kebijakan/SK, program DP, pedoman, kebijakan/SK, program DP, pedoman, kebijakan/SK, program DP, pedoman, kebijakan/SK, program Program: program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien DP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja DP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja DP: indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing2 unit, program kerja DP: penyediaan alat/teknologi, program kerja DP: penyediaan alat/teknologi, program kerja DP: orientasi karyawan baru mengenai pasien safety tiap 3 bulan DP: rapat pelayanan medis teratur setiap bulan Observasi: Ruang rawat inap, ICU, rawat jalan; DP: kepatuhan dalam menjalani SPO demi keselamatan pasien Observasi: Acara pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan; DP: daftar absen dan dokumentasi pelatihan, SPO: SPO pelatihan PMKP RS; program kerja Observasi: Acara pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan; DP: pembicara pelatihan adalah ketua panitia mutu dan keselamatan pasien; SPO: SPO pelatihan PMKP RS; program: pelatihan dan keselamatan pasien Observasi: acara pelatihan PMKP, DP: daftar peserta pelatihan; SPO: SPO pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS; program kerja DP: adanya formulir dokumen pengkajian risiko pasien jatuh; program kerja DP: penambahan kategori insiden keselamatan pasien; program kerja DP: laporan bulanan (penurunan angka insiden pasien jatuh); program kerja DP: laporan bulanan (penurunan angka insiden pasien jatuh); program kerja DP: visite; pedoman: pedoman standar pelayanan kedokteran, kebijakan: Sk dorektur, program kerja DP: daily plan perawatan pasien rawat inap; pedoman: pedoman standar pelayanan kedokteran; kebijakan: Sk direktur, program kerja DP; pelaksaan daily plan sesuai dengan clinical pathway ; program kerja pedoman; kebijakan; program DP: pengadaan formulir mengenai assesment risiko pasien jatuh; program kerja DP: laporan bulanan insiden keselamatan pasien unit keperawatan; program kerja pedoman; kebijakan pedoman; kebijakan pedoman pedoman pedoman DP: laporan bulanan masing2 unit; pedoman pedoman; kebijakan/SK pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman;kebijakan pedoman pedoman Unit yang terkait semua unit semua unit

semua unit semua unit semua unit

SDM, komite mutu bidang medik, komite medik instalasi rawat inap, rawat jalan, ICU komite mutu, diklit komite mutu, diklit komite mutu, diklit

rekam medis rekam medis bidang medik, komite medik bidang medik, komite medik bidang medik, komite medik

keperawatan

semua unit

pedoman

pedoman; kebijakan

DP

DP DP: laporan bulanan unit anestesi mengenai pola KTD selama sedasi moderat atau dalam DP: laporan bulanan unit anestesi mengenai pola KTD selama sedasi moderat atau dalam DP DP DP pedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK pedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK pedoman: buku pedoman peninglatan mutu dan pelayanan RS; kebijakan/SK DP; SPO; pedoman; kebijakan/SK; program kerja SPO DP; SPO; pedoman; kebijakan/SK; program kerja SK dir; program kerja SK dir SK dir; program kerja DP DP SP; SK DP DP: penggunaan infus safety; SPO: SPO pemakaian infus yang aman; pedoman; program kerja DP: assesmen penilaian risiko pasien jatuh; SPO: SPO pemakaian infus yang aman; pedoman; program kerja program kerja

rekam medis rekam medis

komite mutu komite mutu komite mutu

keperawatan keperawatan