Anda di halaman 1dari 12

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES ISSN 0854-7173 | No.

4/2010

Forum Diagnosticum
PRODIA DIAGNOSTICS EDUCATIONAL SERVICES

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES


Emmy Harefa
Laboratorium Klinik Prodia

PENDAHULUAN
Prevalensi diabetes yang tinggi telah menjadi masalah serius di seluruh dunia sejak 20 tahun lalu. Diabetes melitus (DM) tipe-2 merupakan jenis diabetes yang paling umum terjadi, dengan prevalensi sekitar 85-90%. Tahun 2003, World Health Organization (WHO) memperkirakan 194 juta atau 5,1% dari 3,8 milyar penduduk Indonesia usia 2079 tahun menderita DM dan tahun 2025 meningkat menjadi 333 juta.Prevalensi diabetes tahun 1994 2010 diperkirakan 215,6 juta jiwa, namun dari evaluasi tahun 2007 jumlah penderita diabetes sudah mencapai 246 juta jiwa bahkan tahun 2025 dikhawatirkan jumlah tersebut akan meningkat lebih dari 300 juta jiwa.(1,2) Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) yang dilaporkan oleh Departemen Kesehatan tahun 2008 menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di Indonesia sebesar 5,7%. Menurut WHO jumlah penyandang diabetes di Indonesia akan mengalami peningkatan dari 8,4 juta jiwa (tahun 2000) menjadi sekitar 21,3 juta jiwa (tahun 2030). Tingginya angka

morbiditas tersebut menjadikan Indonesia menduduki peringkat ke-4 dunia setelah Cina, India dan Amerika Serikat. (2) Diabetes disebut sebagai salah satu penyakit underdiagnosed. DM tipe-2 sering asimtomatik pada tahap awal sehingga dapat tidak terdeteksi pada beberapa tahun pertama, akibatnya seringkali komplikasi DM sudah dimulai sejak dini sebelum diagnosis DM ditegakkan. Sekitar 30% penyandang diabetes sering tidak menyadari keberadaan penyakitnya, dan diperkirakan 25% dari jumlah tersebut sudah mengalami komplikasi mikrovaskular saat diagnosis ditegakkan. Rata-rata keterlambatan waktu sejak onset hingga diagnosis ditegakkan diperkirakan sekitar 7 tahun. Manfaat pemeriksaan HbA1c selama ini lebih banyak dikenal dalam menilai kualitas pengendalian glikemik jangka panjang, menilai efektivitas suatu terapi, namun beberapa studi terbaru menunjukkan manfaatnya semakin luas sebagai alat untuk skrining dan diagnosis DM tipe-2. Selain itu HbA1c juga dapat digunakan dalam menghitung estimated average glucose (EAG). (1,3,4,5,6,7)

LABORATORIUM KLINIK

Forum Diagnosticum 1/09

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

HEMOGLOBIN TERGLIKASI
Hemoglobin A1c (HbA1c) awalnya dikenal dengan istilah unusual hemoglobin pada penyandang diabetes oleh Rahbar dkk tahun 1960-an dan baru digunakan secara klinis sebagai pemeriksaan kontrol glikemik penyandang diabetes tahun 1980. Pada individu dewasa persentasi hemoglobin bisa berubah dengan adanya hemoglobinopati tertentu. (8) Glikohemoglobin atau HbA1c (A1c) dibentuk melalui penambahan glukosa pada hemoglobin melalui proses non enzimatik, yang dinamakan glikasi. Membran eritrosit bersifat permeabel terhadap glukosa yang masuk ke dalam sel dan merupakan tempat hemoglobin berikatan dengan glukosa. Produk yang tidak stabil (aldimin) diubah melalui proses amadori menjadi ketoamin yang stabil (glikohemoglobin) dan bersifat ireversibel, yang dapat bertahan sepanjang masa hidup eritrosit (umumnya 120 hari). Disebutkan bahwa ratarata masa hidup eritrosit pada pria sekitar 117 hari dan pada wanita sekitar 106 hari. Interpretasi glikohemoglobin tergantung pada eritrosit yang memiliki masa hidup normal. (8,9)
1 Erythropoiesis

Glycation

3 4 Erythrocyte destruction

2 Hemoglobin

Blood sample 5
Factor influencing A1c 1. Erythropoiesis Increased A1c Iron deficiency, vitamin B12 deficiency, decreased erythropoiesis

Assay
Variable change in A1c

Decreased A1c

Administration of erythropoietin, iron or vitamin B12; reticulocytosis, chronic liver disease Fetal hemoglobin, hemoglobinopathies, methemoglobin Genetic determinants

2. Altered hemoglobin 3. Glycation Alcoholism, chronic renal failure, decreased erythrocyte pH Increased erythrocyte lifespan: splenectomy Ingestion of aspirin, vitamin C, vitamin E; certain hemoglobinopathies, increased erythrocyte pH Decreased erythrocyte lifespan: hemoglobinopathies, splenomegaly, rheumatoid arthritis, drugs such as antiretrovirals, ribavirin, and dapsone Hypertriglyceridemia

4. Erythrocyte destruction

5. Assays

Hyperbilirubinemia, carbamylated hemoglobin, alcoholism, large doses of aspirin, chronic opiate use

Hemoglobinopathies

Gambar 2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi A1c (8)

Gambar 1. Reaksi Amadori (10)

PENGUKURAN HbA1c DAN AVERAGE GLUCOSE


HbA1c (A1c) adalah spesifik hemoglobin terglikasi sebagai hasil penambahan glukosa terhadap N-terminal valine pada rantai -hemoglobin [ -N (1deoxy)fructosyl-Hb]. Konsentrasi HbA1c tergantung pada konsentrasi glukosa darah dan masa hidup eritrosit. HbA1c biasanya dilaporkan sebagai persentase dari total hemoglobin, nilai yang dilaporkan oleh National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), akan tetapi IFCC (International Federation for Clinical Chemistry ) melaporkan HbA1c sebagai mmol/l. (5,8)

HbA1c dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, hematologi dan faktor lain yang berkaitan dengan penyakit (lihat gambar 2). Beberapa bentuk glikohemoglobin telah diidentifikasi, termasuk diantaranya HbA1c, HbA1 (yang terdiri dari HbA1a, HbA1b, HbA1c) dan total glikohemoglobin (HbA1 dan hemoglobin-glucose adducts lainnya). (8,9)

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

Banyak pasien yang mengartikan diabetes sebagai penyakit tingginya kadar gula dalam darah dan tidak mengerti kaitannya dengan hemoglobin. Oleh karena itu, para klinisi saat ini memfasilitasinya dengan menginterpretasikan nilai HbA1c ke dalam average plasma glucose. Berikut ini adalah konversi formula nilai HbA1c menjadi perkiraan rata-rata glukosa darah / estimated average plasma glucose (eAG) berdasarkan hasil studi multinational ADAG (A1c Derived Average Glucose ) yang didukung oleh American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) dan International Diabetes Federation (IDF) (5,8,9,11) :
Average plasma glucose Average plasma glucose
mg/dl mmol/L

Sebelumnya terdapat perdebatan diantara para ahli tentang apakah HbA1c sebaiknya dinyatakan dalam unit persentase terkait studi The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) atau dengan mmol/mol terkait studi International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Pertemuan konsensus kedua yang diselenggarakan oleh IDF di Montreal tanggal 21 Oktober 2009 memutuskan bahwa hasil nilai HbA1c yang dilaporkan sebaiknya dalam System International (SI) units (mmol/mol tanpa desimal) dan NGSP unit (%-satu desimal) menggunakan master persamaan IFCC-NGSP. (12) Faktor konversi IFCC dibandingkan terhadap setiap the designated comparison methods (DCMs) yaitu NGSP, Japanese Diabetes Society (JDS) dan Swedish dapat dilihat pada tabel 2 di bawah ini (8,14):
Tabel 2. Perbandingan Faktor Konversi IFCC terhadap DCMs yaitu NGSP, JDS dan Swedish (14)
DCM Dari IFCC ke DCM Dari DCM ke IFCC NGSP (USA) NGSP = (0,09148 * IFCC) + 2,152 IFCC = (10,93 * NGSP) 23,50 JDS/JSCC (Japan) JDS = (0,09274 * IFCC) + 1,724 IFCC = (10,78 * JDS) 18,59 Mono-s (Sweden) Mono-S = (0,09890 * IFCC) + 0,884 IFCC = (10,11 * Mono-S) 8,94 Ket. Standarisasi IFCC dinyatakan dalam mmol/mol Hb.

= 28.7 x HbA1c 46.7 = 1.59 x HbA1c 2.59

Nilai eAG tidak menggantikan pengukuran konsentrasi HbA1c, namun sebaliknya memberi informasi tambahan bagi pemeriksaan HbA1c. Konsepnya hampir sama dengan nilai eGFR ( estimated Glomerular Filtration Rate) yang dihitung dari pengukuran konsentrasi serum kreatinin. Studi Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) terhadap sejumlah besar populasi (1441 individu) menunjukkan adanya korelasi linier yang kuat antara average glucose (AG) dengan HbA1c. Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada individu tersebut dengan berbagai karakteristik, termasuk diantaranya usia, ras, jenis kelamin, maupun ada atau tidak adanya diabetes. Konsensus dunia tentang standarisasi HbA1c juga menunjukkan korelasi yang sama. (9,11,12) Korelasi nilai antara HbA1c (A1c) dengan perkiraan rata-rata glukosa plasma dapat dilihat pada tabel 1 berikut :
Tabel 1. Korelasi A1c dengan Average Plasma Glucose (13) A1c (%) 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 11 12 eAG (mg/dl) 126 140 154 169 183 197 212 226 240 269 298 eAG (mmol/L) 7,0 7,8 8,6 9,4 10,1 10,9 11,8 12,6 13,4 14,9 16,5

KRITERIA SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS


Pemeriksaan Penyaring Diabetes Mellitus
Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang berisiko DM namun tidak menunjukkan gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) maupun Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari. (10,11) Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa. Apabila pada pemeriksaan penyaring ditemukan hasil positif, maka perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan lanjutan yaitu glukosa plasma puasa atau dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). (11)

Keterangan: Perkiraan berdasarkan data ADAG ~ 2700 pengukuran glukosa selama 3 bulan pengukuran pada individu dewasa dengan DM tipe-1, DM tipe-2 dan tanpa diabetes. Korelasi antara A1c dan rata-rata glukosa : 0,92. Hitungan kalkulator untuk konversi A1c menjadi eAG, baik dalam mg/dl maupun mmol/l dapat dilihat pada alamat website : http://professional.diabetes.org/eAG. (13)

Forum Diagnosticum 1/09

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

Tes Penyaring untuk DM (10,11) 1. Umur > 45 tahun 2. Berat Badan Relatif >110% atau Indeks Massa Tubuh >23 kg/m2 untuk Indonesia ; WHO : IMT > 25 kg/m2 3. Riwayat Diabetes Melitus dalam garis keturunan 4. Riwayat kehamilan : Berat badan lahir bayi > 4000 gram ; riwayat DM gestasional (GDM) 5. Hipertensi > 140/90 mmHg / riwayat penyakit kardiovaskular 6. Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl) 7. Riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) (GDPT = IFG : kadar glukosa plasma vena > 110 mg/dl) 8. Kebiasaan tidak aktif 9. Menderita Polycystic ovary syndrome (PCOS)

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS


Penggunaan HbA1c dalam skrining dan diagnosis diabetes telah diperdebatkan selama + 25 tahun. Rekomendasi American Diabetes Association sebelumnya tidak menganjurkan HbA1c untuk menegakkan diagnosis karena belum terstandarisasi dengan baik dan pemeriksaannya tidak sensitif. Selain itu, studi lain yang mendukung pernyataan di atas menyebutkan alasan mengapa sebelumnya HbA1c tidak dianjurkan untuk skrining karena masalah variabilitas, keterbatasan standarisasi, variabilitas biologi, overlap antar individu dengan atau tanpa diabetes dibanding kadar glukosa 2 jam pp dan keterbatasan sensitivitas dari pemeriksaan ini. Namun seiring berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, mulai terjadi perubahan rekomendasi berdasarkan adanya hasil studi yang menyatakan bahwa HbA1c sama efektifnya dengan glukosa plasma puasa untuk skrining diabetes tipe-2. Bahkan sekarang telah banyak para klinisi yang menggunakan HbA1c untuk tujuan skrining dan diagnosis diabetes walaupun masih menggunakan nilai cut off yang berbeda-beda. Saat ini penggunaan HbA1c untuk skrining dan diagnosis diabetes baru diterapkan di Jepang. (5,7,18,19,20,21,22) Seiring dengan perkembangan teknologi, pemeriksaan HbA1c saat ini telah terstandarisasi dengan baik. Tiga pemeriksaan yang biasa digunakan oleh berbagai laboratorium dapat disimpulkan pada tabel 3 di bawah ini (8) :
Tabel 3. Pemeriksaan HbA1c (8)
Pemeriksaan Kromatografi pertukaran ion (HPLC) Prinsip Hb terglikasi memiliki titik isoelektrik yang lebih rendah dan bermigrasi lebih cepat dibanding komponen Hb lainnya Glukosa terikat dengan asam m-aminophenylboronic Kelemahan Keuntungan Adanya variabel Dapat memeriksa interferensi dari kromatogram hemoglobinopati, HbF, varian Hb dan carbamylated Hb Interferensi minimal berasal dari hemoglobinopati, HbF, dan carbamylated HbF Tidak dipengaruhi oleh HbE, HbD maupun carbamylated Hb

Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus


Sampai saat ini diagnosis DM masih ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan untuk penentuan diagnosis DM adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. (11,15,16) Kriteria Diagnosis DM (untuk dewasa tidak hamil) (11,15)
1. Gejala klasik DM + kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Kadar glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau 2. Gejala klasik DM + kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl (7,0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau 3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO > 200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air

Affinitas boronat

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh. (17) TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma puasa 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/L) GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100-125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L)

Immunoassay

Bukan hanya mengukur glikasi valin N-terminal pada rantai , tetapi juga glikasi rantai pada bagian lain dan glikasi rantai Antibodi terikat pada glukosa Dipengaruhi oleh dan antara asam amino 4 dan gangguan 10 N-terminal pada rantai hemoglobinopati dengan asam amino lengkap pada sisi yang berikatan ; beberapa gangguan berasal dari HbF

* Lihat keterangan tambahan pada halaman 10

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

Telah banyak studi yang dilakukan terkait peran HbA1c dalam skrining dan diagnosis diabetes. Berikut ini adalah beberapa hasil studi yang mendukung peran HbA1c untuk kepentingan skrining maupun diagnosis : 1. Bennet dkk menyimpulkan bahwa HbA1c dan glukosa plasma puasa sama efektifnya untuk skrining dalam mendeteksi diabetes tipe-2, namun tidak dalam hal mendeteksi TGT. TTGO masih tetap diperlukan dalam mendiagnosis TGT. Cut point HbA1c > 6,1% direkomendasikan sebagai cut-point yang optimum dalam beberapa studi ; akan tetapi cut point optimal dapat bervariasi antar etnis, usia, jenis kelamin. HbA1c memiliki variabilitas intra-individu yang lebih rendah dan lebih baik dalam memprediksi komplikasi mikrodan makrovaskular. (1) 2. Buell dkk mengusulkan standarisasi pemeriksaan DCCT untuk level A1c yaitu < 6,0% dianggap normal, 6,1-6,9% termasuk prediabetes dan > 7% termasuk penyandang diabetes. Pemeriksaan pada level A1c >5,8% dapat dipastikan dengan pemeriksaan glukosa (baik pemeriksaan glukosa plasma puasa maupun TTGO). (3) Elisabeth dkk menyatakan bahwa hemoglobin terglikasi (HbA1c) menunjukkan korelasi yang sama dengan glukosa puasa terhadap risiko terjadinya diabetes ; namun disebutkan korelasi HbA1c sebagai prediktor risiko penyakit kardiovaskular dan kematian lebih besar dibandingkan dengan glukosa puasa. HbA1c > 6% bukan hanya digunakan sebagai penanda klinis untuk mengidentifikasi individu yang berisiko diabetes, tetapi juga terhadap risiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas. HbA1c dapat memperkirakan risiko penyakit kardiovaskular bahkan pada level normal HbA1c. (4)

4.

Christopher dkk merekomendasikan beberapa hal berikut ini (17): Sebaiknya perlu ditetapkan standar untuk skrining diabetes, seperti kadar glukosa plasma puasa >100 mg/dl, glukosa plasma puasa >130 mg/dl dan HbA1c >6,0% Jika level HbA1c >6,5-6,9% sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan spesifik glukosa plasma (glukosa plasma puasa atau TTGO) untuk menegakkan diagnosis diabetes Jika HbA1c >7%, dikonfirmasi dengan pengulangan tes HbA1c atau dengan pemeriksaan spesifik glukosa plasma (glukosa plasma puasa atau TTGO) untuk menegakkan diagnosis diabetes Jesudason dkk menyimpulkan adanya korelasi yang berkesinambungan antara glukosa puasa dan HbA1c dan risiko terjadinya baik penyakit mikrovaskular maupun penyakit makrovaskular ; walaupun penyakit makrovaskular terjadi pada level cut off yang lebih rendah. Jesudason dkk mendukung baik pemeriksaan glukosa plasma puasa maupun HbA1c sama-sama dapat digunakan untuk skrining dan menentukan risiko diabetes. Level HbA1c sebesar 5,6-6,1% dan glukosa plasma puasa 5,6-6,3 mmol/L (100,8-113,4 mg/dL) lebih berisiko mengalami penyakit kardiovaskular. Risiko kardiovaskular meningkat sebesar 2,2 kali bila level HbA1c > 6,2%, 1,8 2,2 kali pada level 5,66,1%. (18) HbA1c direkomendasikan agar dimasukkan ke dalam pemeriksaan skrining maupun diagnosis diabetes, selain glukosa plasma puasa dan TTGO. Cut-point HbA1c yang direkomendasikan untuk skrining adalah 6% dan untuk diagnosis 6,5%. Selain itu disebutkan, untuk skrining pertama sekali disebutkan perlu ditambahkan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dengan cut-point sebesar 130 mg/dL. (19)

5.

3.

6.

Tabel 4. Kriteria yang Diharapkan untuk Skrining dan Diagnosis Diabetes (17)
Screening* FPG > 100 mg/dl HbA1c > 6.0% RPG > 130 mg/dl If screening result is negative, screen again in 3 yr. If screening result is positive but below the diagnostic threshold, do another test for diagnosis, using a different method If screening result is above the diagnostic threshold but a second test does not reach the threshold, test again in 1 yr. Diagnosis FPG > 126 mg/dl HbA1c > 6.5%* RPG > 200 mg/dl 2-h OGTT > 200 mg/dl Diagnosis requires confirmation unless unequivocal symptoms of hyperglycemia are present Diagnosis based on HbA1c requires confirmation using a glucose dependent test (FPG or OGTT), if first HbA1c is > 7.0%, by a second HbA1c > 6.5%* In asymptomatic persons with HbA1c > 6.5%, if FPG > 126 mg/dl or RPG > 200 mg/dl, diagnosis is confirmed.* If Screening is positive but less than the diagnostic threshold, two tests are required to reach the diagnostic threshold.*

* Denotes criteria that are proposed additions to currently accepted criteria. FPG: Fasting Plasma Glucose, RPG: Random Plasma Glucose Forum Diagnosticum 1/09

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

7.

Edelman dkk menyebutkan bahwa pemeriksaan HbA1c membantu dalam memprediksi kemungkinan berkembangnya penyakit diabetes di kemudian hari. Pasien dengan nilai normal HbA1c memiliki evidensi diabetes yang rendah dan dapat tidak melakukan skrining ulang dalam 3 tahun. Akan tetapi pada pasien non diabetes dengan kadar HbA1c-nya meningkat memerlukan tindak lanjut dan kemungkinan perlu pengobatan untuk mengurangi risiko diabetes. Individu dengan nilai HbA1c normal-tinggi ini perlu penanganan segera kurang dari 3 tahun, terutama pada mereka yang obesitas atau overweight. Walaupun obesitas disebutkan lebih berisiko mengalami diabetes, namun obesitas bukan merupakan prediktor kuat akan terjadinya diabetes seperti halnya HbA1c. (20) Zhong dkk mendukung bahwa pemeriksaan HbA1c merupakan alternatif praktis untuk skrining dan diagnosis. HbA1c lebih nyaman dilakukan dan memiliki reproduksibilitas yang lebih baik dibandingkan dengan glukosa darah. Dengan pemeriksaan skrining menggunakan glukosa plasma puasa dengan atau tanpa adanya TTGO, prevalensi undiagnosed diabetes di Australia masih tetap tinggi. Zhong dkk menggunakan nilai HbA1c <5,5% untuk eksklusi dan >7% untuk diagnosis diabetes meskipun nilai cut off HbA1c optimal masih diperdebatkan hingga kini. HbA1c <5,5% diduga tidak mengalami diabetes dan pada HbA1c >7% mengalami diabetes tipe-2, sementara pada level HbA1c 6,5-6,9% risiko diabetes kemungkinan akan semakin tinggi. Mereka menyebutkan bahwa nilai cut off HbA1c memiliki sensitivitas tinggi untuk skrining dan spesifisitas optimal untuk diagnosis diabetes. Probabilitas diabetes lebih besar jika impaired HbA1c didukung dengan status glukosa abnormal. (23) Manfaat nilai cut off HbA1c secara tunggal terbatas dalam mengidentifikasi individu dengan kadar gula darah abnormal. Prevalensi diabetes meningkat pada individu yang mengalami peningkatan impaired HbA1c. Zhong dkk menyebutkan bahwa level HbA1c sebesar 5,6-6,0% lebih menunjukkan keadaan normoglikemia atau pre-diabetes (glukosa puasa terganggu dan atau TGT) dibanding keadaan diabetes. Individu ini memerlukan edukasi yang lebih baik dan modifikasi gaya hidup untuk mencegah terjadinya perkembangan diabetes dan sebaiknya diperiksa ulang setiap 6-12 bulan. (23) Pada populasi India Asia, disebutkan bahwa cut point HbA1c sebesar 6,1% dapat digunakan untuk

skrining diabetes tipe-2. Level HbA1c 6,5% seperti yang ditetapkan oleh ADA digunakan sebagai standar diagnosis diabetes tipe-2, akan tetapi validitasnya untuk diagnosis pada populasi India Asia, populasi yang termasuk berisiko tinggi, masih belum ditetapkan. Pada studi ini, Bhansali dkk menyebutkan bahwa level HbA1c sebesar > 6,1% memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang optimal dalam menegakkan diagnosis diabetes tipe-2 yakni masing-masing sebesar 81%. (24) 10. Perry dkk menyimpulkan bahwa kriteria diagnosis berdasarkan kriteria glukosa plasma puasa relatif tidak sensitif dalam mendeteksi dini individu yang berisiko diabetes tipe-2, sedangkan pengukuran HbA1c meningkatkan sensitivitas dalam skrining individu yang berisiko. Individu yang berisiko diabetes dan kadar glukosa plasma puasa > 5,5 mmol/L (100 mg/dL) dan pada beberapa pasien dengan kadar glukosa plasma puasa > 6,1 mmol/ L menunjukkan cut point yang optimum (tetapi masih di bawah ambang batas kriteria diagnosis), level HbA1c dirasa sangat membantu dalam mengidentifikasi individu yang berisiko diabetes. Individu dengan peningkatan kadar HbA1c namun tidak kadar glukosa plasma puasa, lebih berisiko diabetes ke depannya. Singkatnya, individu dengan kadar pemeriksaan glukosa plasma puasa (tunggal) berkisar antara 7,0 - 8,0 mmol/l (126144 mg/dL), dirasa sangat perlu melakukan pemeriksaan HbA1c yang dapat memberi manfaat lebih besar dibanding melakukan pengulangan pemeriksaan FPG untuk konfirmasi diagnosis diabetes individu yang berisiko. (21) 11. Berdasarkan usia, diabetes yang tidak terdiagnosis meningkat sedikit menggunakan kriteria HbA1c dibandingkan dengan kriteria glukosa puasa ; sedangkan prevalensi yang berisiko tinggi diabetes relatif meningkat tajam jika menggunakan kriteria HbA1c. Prevalensi diagnosis menggunakan kriteria HbA1c yang direkomendasikan International Expert Committee (HbA1c >6,5%) menunjukkan penurunan yang lebih besar (0,9%) dibandingkan dengan penurunan dengan glukosa plasma puasa < 126 mg/dl (0,3%) maupun dengan glukosa 2 jam < 200 mg/dl (0,2%). (25) 12. Carson dkk menyebutkan bahwa HbA1c dapat dijadikan metode yang tepat dalam mendiagnosis diabetes, meskipun implikasi klinis menggunakan cut point yang berbeda perlu penelitian lebih lanjut. Pada studi ini, untuk hasil yang bertentangan, yakni 0,5% memiliki HbA1c > 6,5%

8.

9.

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

dan glukosa puasa < 126 mg/dl, sebaliknya 1,8% memiliki HbA1c < 6,5% dan glukosa puasa > 126 mg/dl. Kejanggalan hasil dalam mendiagnosis diabetes menggunakan kriteria HbA1c dan glukosa puasa mungkin dikarenakan aspek metabolisme glukosa yang berbeda. Jadi misalnya untuk kasus HbA1c > 6,5% dan glukosa puasa < 126 mg/dl dapat didiagnosis menggunakan pemeriksaan TTGO. (26) 13. Bao dkk mendukung penemuan yang dilakukan oleh China National Diabetes Mellitus Survey, yang menduga adanya sejumlah besar penyandang diabetes (>40%) yang dapat terdiagnosis jika hanya menggunakan pemeriksaan glukosa plasma puasa. HbA1c lebih sesuai digunakan dalam mendiagnosis diabetes berdasarkan distribusi jenis hiperglikemik. Pada populasi Cina, threshold HbA1c sebesar 6,3% dapat diterima sebagai kriteria optimal diagnosis diabetes jika glukosa plasma puasa dan TTGO tidak tersedia ; pada individu yang berisiko tinggi, threshold HbA1c 6,3% lebih efisien dibanding threshold glukosa plasma puasa sebesar 7,0 mmol/l (126 mg/dL). (22) 14. Kumar PR dkk menyatakan bahwa cut point HbA1c 6,1% memiliki sensitivitas dan spesifisitas optimal yakni masing-masing sebesar 81% dan dapat digunakan sebagai tes skrining, sementara cut point sebesar 6,5% memiliki spesifisitas optimal sebesar 88% untuk diagnosis diabetes. (27) Berbeda dengan studi sebelumnya, berikut adalah beberapa hasil studi yang menunjukkan kontra tentang HbA1c terkait penggunaannya untuk skrining dan diagnosis : 1. Studi Kramer dkk yang dilakukan terhadap populasi usia lanjut (rata-rata 69,4+11,1 tahun), menduga bahwa cut point HbA1c 6,5% memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam mendiagnosis DM tipe 2 baik pada wanita maupun pria. Mereka menyimpulkan bahwa keterbatasan sensitivitas pemeriksaan HbA1c dapat menyebabkan tidak atau terlambatnya diagnosis diabetes tipe 2, sedangkan dengan menggunakan kriteria TTGO kemungkinan dapat gagal mengidentifikasi sebagian besar individu dengan HbA1c >6,5%. (6) 2. Hasil studi Zhou dkk di Qingdao, Cina menunjukkan bahwa untuk skrining newly diagnosed diabetes dan pre-diabetes pada populasi Cina umumnya, hasil pengukuran glukosa darah kapiler puasa / fasting capillary blood glucose (FCG) masih lebih baik dibanding HbA1c (tabel 5). Tes HbA1c tidak

membedakan individu normal dengan penyandang diabetes. International Expert Committee menggunakan cut off HbA1c >6,5%, dan ditemukan kurang dari 30% yang menunjukkan penyandang diabetes baru. Kadar lipid dan tekanan darah pada individu dengan HbA1c <6,5% tidak menunjukkan perbedaan dengan individu yang memiliki HbA1c >6,5% ; akan tetapi kedua parameter tersebut lebih tinggi pada diabetisi dan pre-diabetisi dibanding individu normal, ditentukan dengan TTGO. (28) 3. Hasil studi terhadap populasi di Brazil menunjukkan hal yang sama dengan studi Zhou di Cina, yakni hasil fasting capillary blood glucose (FCG) lebih baik dibanding HbA1c. Peningkatan level HbA1c dapat meningkatkan risiko mortalitas dan kejadian penyakit kardiovaskular. Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan HbA1c ini diduga terkait dengan etnis, metode pemeriksaan yang dilakukan, gold standard diagnosis diabetes, perbedaan studi metodologi (berdasarkan populasi vs berdasarkan keadaan klinis) dan adanya faktor risiko seperti obesitas. Karena itu perlu studi lebih lanjut tentang hasil HbA1c ini. (28)
Tabel 5. Sensitivitas dan Spesifisitas Berdasarkan Nilai Cut-Off Optimal untuk Deteksi Newly Diagnosed Diabetes, Pre-Diabetes, dan Newly Diagnosed Diabetes, Pre-Diabetes pada Pria dan Wanita (28)
Optimal cutoff point Male subjects A1C (%) > 5.6 for NDM > 6.5 (diagnostic criteria)* FCG (mmol/l) > 6.3 for NDM > 6.0 for pre-diabetes > 6.1 for NDM + pre-diabetes Female subjects A1C (%) > 5.6 for NDM > 6.5 (diagnostic criteria)* FCG (mmol/l) > 6.6 for NDM > 6.1 for pre-diabetes and NDM + pre-diabetes NDM Pre-diabetes NDM + Pre-diabetes Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity

64.4 28.0 72.0 78.8 75.0 62.3 21.9 65.1 73.3

61.6 90.5 68.4 55.5 61.0 63.3 91.2 77.0 59.2

33.5 4.5 46.6 60.5 55.6 36.2 5.7 34.8 56.7

59.4 88.3 75.2 62.8 68.5 62.9 89.4 83.4 67.8

43.7 12.3 55.0 66.6 62.1 42.9 9.8 42.5 61.0

59.4 88.3 75.2 62.8 68.5 62.9 89.4 83.4 67.8

Data are %. * Adopted as the diagnostic criteria for diabetes. NDM, newly diagnosed diabetes.

Beberapa studi tidak menemukan adanya evidence based yang mendukung bahwa glukosa plasma puasa jauh lebih baik dibanding HbA1c dalam skrining diabetes, dengan tes toleransi glukosa oral sebagai gold standard. HbA1c memiliki spesifisitas yang lebih tinggi dan sensitivitas yang lebih rendah dibanding glukosa plasma puasa dalam mendeteksi diabetes. Pemeriksaan HbA1c saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes, namun perlu pemeriksaan selanjutnya. (17)

Forum Diagnosticum 1/09

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

Issue tentang Pengaruh Ras / Etnik terhadap Pemeriksaan HbA1c


Jenis ras diduga mempengaruhi nilai HbA1c. Data statistik menunjukkan perbedaan nilai HbA1c yang signifikan pada berbagai jenis ras baik penyandang diabetes ataupun tidak, akan tetapi mekanismenya masih belum jelas. Kemungkinan disebabkan adanya perbedaan tingkat kecepatan glukosa masuk ke dalam eritrosit, kecepatan penambahan atau lepasnya glukosa dari hemoglobin, ataupun terkait dengan daya tahan eritrosit itu sendiri. Variasi HbA1c yang ditemukan di antara kelompok ras/etnik relatif kecil (< 0,4%) dan tidak signifikan secara klinis. (4,5) Prevalensi diabetes cenderung lebih rendah ketika kriteria diagnosis TTGO diganti dengan HbA1c. Terdapat ketidaksesuaian yang signifikan dari diagnosis diabetes TTGO dan HbA1c pada 6 etnik yang berbeda (Denmark, UK, Australia, Greenland, Kenya dan India) walaupun setelah disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, BMI, lingkar pinggang dan merokok. Diduga karena perbedaan metode yang digunakan. Christensen dkk menyimpulkan bahwa HbA1c sebagai alat diagnosis diabetes cenderung memiliki pengaruh yang berbeda terhadap prevalensi diabetes pada populasi yang berbeda, terutama pada ras/etnis yang berbeda. Oleh sebab itu, perlu dilakukan studi lebih lanjut pada etnis yang berbeda dengan menggunakan metode yang sama. (30) Tidak terdapat korelasi yang signifikan antara level HbA1c dengan ras berdasarkan risiko penyakit jantung koroner, stroke iskemik ataupun kematian karena sebab lainnya, walaupun hasil pada populasi ras kulit hitam (5,8%) menunjukkan level HbA1c yang lebih tinggi dibanding populasi kulit putih (5,4%). Elisabeth dkk menyatakan bahwa perbedaan ini baru terlihat setelah seseorang telah terdiagnosis selama 15 tahun ; selama 6 tahun interaksi ras dan level HbA1c masih belum dapat dilihat. Demikian juga dengan jenis kelamin, tidak terdapat korelasi yang signifikan antara level HbA1c dengan jenis kelamin. (9,10) Agwu dkk melaporkan adanya perbedaan sensitivitas dan spesifisitas glycosylated haemoglobin (HbA1c) pada berbagai kelompok etnis. Studi NHANES III melakukan pengukuran glukosa plasma puasa dan HbA1c pada 6559 individu dewasa usia 12-19 tahun di US. Terlihat adanya hasil pengukuran kadar glukosa plasma puasa normal walaupun level HbA1c >7%. Hal ini mendasari dugaan yang menyatakan HbA1c kemungkinan bukanlah suatu pemeriksaan yang baik dalam mendeteksi undiagnosed diabetes pada individu dewasa. Sebagai konfirmasi, perlu dilakukan

perbandingan hasil HbA1c dengan hasil pemeriksaan TTGO. (29) Diduga bahwa variasi gen dapat menyebabkan perbedaan nilai HbA1c antar individu dan terdapat adanya gap glikasi (perbedaan antara hemoglobin terglikasi protein intraseluler dan ekstraselular) pada konsentrasi glukosa yang sama. (30) Diduga bahwa hemoglobin terglikasi atau kelangsungan hidup sel darah merah berbeda antara berbagai ras/etnis. Adanya korelasi usia, ras/etnis dapat membedakan hasil yang berbeda berdasarkan kriteria HbA1c dan kriteria glukosa. (25) Perbedaan level HbA1c pada populasi kulit gelap/ hitam dibanding kulit putih bersifat independen dengan level glukosa. Populasi kulit hitam memiliki level HbA1c yang lebih tinggi dibanding kulit putih meskipun pada level glukosa yang sama. Hal ini dapat mempengaruhi interpretasi hasil pemeriksaan. (32) Rohlfing dkk menunjukkan bahwa dengan menggunakan cut off HbA1c > 6,1% (2 SD di atas nilai normal rata-rata) estimasi sensitivitas pada populasi non-Hispanic berkulit gelap dan populasi Mexican-American lebih tinggi dibanding populasi non-Hispanic berkulit putih. Sementara estimasi spesifisitasnya lebih tinggi sedikit pada populasi nonHispanic berkulit putih dan Mexican-American dibanding non-Hispanic berkulit gelap. (33)
Tabel 6. Sensitivitas dan Spesifisitas HbA1c pada 6,1% untuk Mendeteksi Undiagnosed diabetes ( Glukosa Plasma Puasa > 4,0 mmol/l) Berdasarkan Ras dan Etnis (33)
Race and ethnicity Non-Hispanic white Non-Hispanic black Mexican American Other Data are n or % n 2.789 1.752 1.751 267 Sensitivity 58.6 75.8 83.6 68.1 Specificity 98.3 93.0 97.8 94.7

REKOMENDASI INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE


Sebelum International Expert Committee mengeluarkan rekomendasi penggunaan HbA1c untuk menegakkan diagnosis, telah dijelaskan sebelumnya mengenai kriteria untuk uji saring maupun diagnosis diabetes ; dan manfaat HbA1c ini lebih ditekankan terutama untuk pemantauan kontrol glikemik pada penyandang diabetes. Baru-baru ini, pemeriksaan

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

HbA1c diduga dapat digunakan untuk skrining terhadap individu yang berisiko tinggi, dan juga untuk menegakkan diagnosis. (26) International Expert Committee menyatakan bahwa individu dengan nilai HbA1c rendah bukan berarti tidak berisiko diabetes, namun lebih tepat disebut berisiko rendah. Individu yang berisiko tinggi menyandang diabetes (termasuk individu yang tinggi kadar trigliserida, tekanan darah dan BMI-nya atau adanya riwayat keluarga) dianjurkan menjaga berat badan, bahkan jika perlu mengurangi berat badan serta berolahraga secara teratur. (34) International Expert Committee menyatakan bahwa tidak ada pemeriksaan tunggal hiperglikemik yang dapat dijadikan gold standard. Berikut adalah rekomendasi International Expert Committee tentang peranan HbA1c dalam diagnosis dan identifikasi individu yang berisiko tinggi (16,34) :

Seperti halnya untuk diagnosis diabetes, pemeriksaan HbA1c juga memiliki beberapa kelebihan dibanding glukosa dalam mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi Kadar HbA1c 6-6,4% diduga lebih berisiko berkembang menjadi diabetes, tergantung pada faktor risiko diabetes lainnya, oleh sebab itu lebih baik melakukan usaha pencegahan.

KELEBIHAN DAN KETERBATASAN HbA1c


Berikut beberapa faktor yang menjadi alasan utama yang mendukung penggunaan HbA1c sebagai alat untuk skrining dan diagnosis diabetes, seperti (1,4,5,6,17,34,35) : HbA1c tidak memerlukan persyaratan puasa dan dapat diperiksa kapan saja. Berbeda dengan pemeriksaan glukosa puasa dan TTGO yang perlu puasa sedikitnya 8 jam dan konfirmasi diagnosis menggunakan pemeriksaan glukosa puasa perlu diulang setidaknya 2 kali. HbA1c dapat memperkirakan keadaan glukosa darah dalam jangka waktu yang lebih lama (menggambarkan rata-rata kadar glukosa darah selama 2-3 bulan) dan tidak dipengaruhi oleh perubahan gaya hidup jangka pendek Metode laboratorium HbA1c yang digunakan ini telah terstandarisasi dengan baik dan keakuratannya dapat dipercaya Variabilitas biologisnya dan instabilitas preanalitiknya lebih rendah dibanding glukosa plasma puasa Kesalahan yang disebabkan oleh faktor nonglikemik yang dapat mempengaruhi nilai HbA1c sangat jarang ditemukan dan dapat diminimalisasi dengan melakukan pemeriksaan konfirmasi diagnosis dengan glukosa plasma Relatif tidak dipengaruhi oleh gangguan akut (misal stres atau penyakit yang terkait) dari kadar glukosa Pengambilan sampel lebih mudah dilakukan dan pasien juga merasa lebih nyaman Sifat HbA1c lebih stabil dalam suhu kamar dibanding glukosa plasma puasa Memiliki keterulangan pemeriksaan yang jauh lebih baik dibanding glukosa puasa Lebih direkomendasikan untuk pemantauan pengendalian glukosa Level HbA1c sangat berkorelasi dengan komplikasi diabetes, sehingga lebih baik dalam memprediksi komplikasi mikro- dan makrokardiovaskular Para klinisi dalam prakteknya telah banyak yang menggunakan HbA1c untuk skrining dan diagnosis

A. Diagnosis Diabetes
HbA1c merupakan pemeriksaan yang akurat dan tepat dalam mengukur kadar glikemik kronis serta berkorelasi positif dengan terjadinya risiko komplikasi diabetes HbA1c memiliki beberapa kelebihan dibanding pengukuran glukosa Diagnosis ditegakkan jika nilai HbA1c >6,5%. Diagnosis sebaiknya dikonfirmasi dengan pengulangan pemeriksaan HbA1c. Konfirmasi tidak diperlukan bagi individu yang menunjukkan gejala dengan kadar glukosa plasma >200 mg/dL (11,1 mmol/L) Jika HbA1c tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka dilakukan metode diagnostik yang direkomendasikan sebelumnya (seperti pemeriksaan glukosa plasma puasa, atau glukosa plasma 2 jam, dengan konfirmasi) Pemeriksaan HbA1c dapat diindikasikan pada anak yang suspect diabetes namun tidak didapatkan adanya gejala klasik dan memiliki kadar plasma glukosa tidak melebihi 200 mg/dL.

B. Identifikasi Individu yang Berisiko Tinggi


Risiko diabetes berdasarkan kadar glikemik merupakan suatu rangkaian kesatuan, di mana tidak didapati adanya ambang batas glikemik yang rendah pada awal risiko Jika kategori klinis keadaan pre-diabetes, GDPT dan TGT tidak merupakan suatu rangkaian kesatuan risiko maka pengukuran HbA1c dapat menggantikan pengukuran glukosa

Forum Diagnosticum 1/09

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

HbA1c sebagai alat untuk skrining atau diagnosis juga memiliki beberapa keterbatasan seperti (1,5,16,31,34) : 1. Keadaan hemoglobin trait seperti HbS, HbC, HbF dan HbE dapat mengganggu pemeriksaan HbA1c. Akan tetapi sekarang banyak metode yang dapat menanggulangi masalah hemoglobin trait 2. Keadaan yang mempengaruhi red cell turnover seperti anemia hemolitik, malaria kronis, major blood loss atau transfusi darah dapat menganggu nilai HbA1c. Anemia hemolitik dapat menyebabkan hasil rendah palsu karena hemoglobin pada sel darah muda lebih sedikit mendapat gula dari lingkungan sekitarnya. Pendarahan aktif menyebabkan peningkatan produksi retikulosit, yang akan mengurangi umur rata-rata eritrosit dan menyebabkan hasil HbA1c rendah palsu. Sebaliknya, beberapa kondisi yang dapat meningkatkan usia rata-rata eritrosit dalam sirkulasi seperti splenektomi (akan memperlambat klirens sel darah merah) ataupun anemia aplastis (keadaan di mana produksi retikulosit terganggu) dapat menyebabkan hasil tinggi palsu yang independen dengan keadaan glikemik. 3. Saat interpretasi HbA1c bermasalah, maka pemeriksaan glukosa puasa dan postprandial dianjurkan untuk tetap digunakan 4. Nilai HbA1c menunjukkan peningkatan seiring bertambahnya usia, akan tetapi besarnya perubahan dan pengaruh usia terhadap peningkatan HbA1c belum terlalu jelas untuk mengadopsi agespecific values dalam diagnosis. Begitu pula diduga adanya peran etnis yang tampaknya mempengaruhi nilai HbA1c, namun hal ini belum jelas sehingga dinilai terlalu dini untuk mengeluarkan race-specific diagnostic value 5. Beberapa kondisi (namun sangat jarang) seperti rapidly evolving type 1 diabetes, nilai HbA1c tidak dapat mengejar peningkatan konsentrasi glukosa akut ; pada kasus seperti ini diabetes didiagnosis melalui gejala klasik yang terjadi dan konsentrasi glukosa 6. Studi masih sangat terbatas dan memiliki cut off point yang berbeda- beda 7. Harganya lebih mahal dibanding pemeriksaan glukosa 8. Perbedaan etnis memiliki sensitivitas dan spesifisitas HbA1c yang berbeda, mungkin berkaitan dengan perbedaan genetik dalam konsentrasi hemoglobin (Hb), tingkat kecepatan glikasi dan masa hidup serta jumlah sel darah merah. 9. Belum ada konsensus untuk cut-off yang paling sesuai

* Keterangan: Untuk hasil pemeriksaan HbA1c yang terbaik Laboratorium Klinik Prodia menggunakan metode High Performance Liquid Chromatography (HPLC) yang direkomendasikan oleh International Diabetes Federation & America Diabetes Association. Pemeriksaan HbA1c yang dikerjakan di Prodia telah mengikuti program pemantauan mutu untuk kualitas hasil pemeriksaan HbA1c serta memenuhi standar National Glycohemoglobin Standardization Program.

PENUTUP
Beberapa studi terbaru merekomendasikan perlunya HbA1c dimasukkan sebagai alternatif untuk skrining dan diagnosis diabetes, mengingat sebenarnya telah banyak klinisi yang telah menggunakan HbA1c dalam prakteknya sehari-hari walaupun masih menggunakan cut off yang berbeda-beda. Harga HbA1c relatif lebih mahal dibanding pemeriksaan glukosa puasa (plasma), akan tetapi jika dinilai secara keseluruhan efisiensinya jauh lebih baik jika digunakan sebagai langkah awal dalam skrining diabetes yang selanjutnya dapat memfasilitasi diagnosis dini diabetes dan dapat mengurangi beban biaya kesehatan terkait komplikasi diabetes. (1,19,23) HbA1c merupakan prediktor yang lebih kuat dalam menentukan risiko diabetes dan penyakit kardiovaskular dibanding glukosa puasa. Namun, data yang menunjukkan peran HbA1c sebagai alat skrining diabetes masih sangat terbatas dan adanya beberapa issue terkait berpengaruh terhadap ras/etnis, sehingga dipandang perlu sekali menetapkan cut off yang paling sesuai dan terstandarisasi untuk pemeriksaan HbA1c ini. Di masa yang akan datang pemeriksaan HbA1c cukup potensial untuk menjadi salah satu pemeriksaan yang ditujukan untuk skrining maupun diagnosis diabetes. Dengan demikian, deteksi dini dan tindakan pencegahan yang efektif dapat dilakukan. (4,19,28)

DAFTAR PUSTAKA
1. Bennet CM.Guo M. Dharmage SC. HbA1c as a screening tool for detection of Type 2 Diabetes : a systematic review. Diabetic Medicine 2007 ; 24 : 333343. 2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. PB Persadia 2009. 3. Buell C. Kermah D. Davidson. Utility of A1C for Diabetes Screening in the 19992004 NHANES Population. Diabetes Care 2007 ; 30 : 2233-2235. 4. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, Coresh J, Brancati FL. Glycated

10

Forum Diagnosticum 4/10

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010 ; 362 : 800-11. Little RR and Sacks DB. HbA1c: how do we measure it and what does it mean? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009 ; 16 : 113118. Kramer CK, Araneta MR, Barret-Connor E. A1C and Diabetes Diagnosis : The Rancho Bernardo Study. Diabetes Care 2010 ; 33 : 101103. Bruns DE. Boyd JC. Few Point of Care Hemoglobin A1c Assay Methods Meet Clinical Needs. Clinical Chemistry 2010 ; 56 (1) : 4-6. Gallagher EJ, Roith D, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A1c in the management of diabetes. Journal of Diabetes 2009 ; 1 : 917. Sacks DB. Translating Hemoglobin A1c into Average Blood Glucose: Implications for Clinical Chemistry. Clinical Chemistry 2008 ; 54 (11) : 17561758. http://www.biochem.arizona.edu/classes/bioc462/ 462a/NOTES/CARBO/carb_structure.htm. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe-2 di Indonesia 2006 PB PERKENI. 2010 Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Measurement. Clinical Chemistry 2010. 150540v1.( Papers in Press. Published May 27, 2010 as doi:10.1373/ clinchem.2010.150540). American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009. Diabetes Care 2009 ; 32. http://www.ngsp.org/docs/IFCCstd.pdf. American Diabetes Association. Diagsosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009 ; 32 : S62-S67. Sacks DB. The Diagnosis of Diabetes Is Changing : How Implementation of Hemoglobin A1c Will Impact Clinical Laboratories. Clinical Chemistry 2009 ; 55(9) : 16121614. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB. A New Look at Screening and Diagnosing Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(7) : 24472453. Jedusaon DR, Dunstan K. Leong D, Wittert GA. Macrovascular Risk and Diagnostic Criteria for Type 2 Diabetes - Implications for the use of FPG and HbA1c for cost-effective screening. Diabetes Care 2003 ; 26 :485490. Aldasouqi SA, Gossain VV. Hemoglobin A1c : Past, Present and Future. Ann Saudi Med 2008 ; 28(6) : 411-419. Edelman D, Olsen MK, Dudley TK, Harris AC, Oddone EZ. Utility of Hemoglobin A1c in Predicting Diabetes Risk. J GEN INTERN MED 2004;19:11751180. Perry RC, Shankar RR, Fineberg N, McGill J, Baron AD. HbA1c Measurement Improves the Detection of Type 2 Diabetes in High Risk Individuals With Nondiagnostic Levels of Fasting Plasma Glucose. The Early Diabetes

22.

23.

24. 25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Intervention Program (EDIP). Diabetes Care 2001 ; 24 : 465471. Bao Y. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. BMJ 2010 ; 340 : c2249. Lu Zhong X, Walker KZ, OSea K, Sikaris KA, Shaw JE. A1C for Screening and Diagnosis of Type 2 Diabetes in Routine Clinical Practice. Diabetes Care 2010 ; 33 : 817 819. h t t p : / / w w w. l i p i d s o n l i n e . o r g / n e w s / article.cfm?aid=9103. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Brainbridge KF, Fradklin JE. Prevalence of Diabetes and High Risk for Diabetes Using A1C Criteria in the U.S. Population in 19882006. Diabetes Care 2010 ; 33 : 562568. Carson Ap, Reynolds K, Fonseca VA, Muntner P. Comparison of A1C and Fasting Glucose Criteria to Diagnose Diabetes Among U.S. Adults. Diabetes Care 2010 ; 33 : 9597. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/ 95/6/2832. Zhou X, Pang Z, Gao W, Wang S, Zhang L, Ning F, Qiao Q. Performance of an A1C and Fasting Capillary Blood Glucose Test for Screening Newly Diagnosed Diabetes and Pre-Diabetes Defined by an Oral Glucose Tolerance Test in Qingdao, China. Diabetes Care 2010 ; 33 : 545 550. Agwu JC. Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2008 ; 8(4) : 163-168. Christensen DL, Witte DR, KAduka L, Jrgensen ME, Borch-Johnsen K, Mohan V, Shaw JE, Tabak AG, Vistisen D. Moving to an A1C-Based Diagnosis of Diabetes Has a Different Impact on Prevalence in Different Ethnic Groups. Diabetes Care 2010 ; 33 : 580582. Young IS. Counterpoint - The Reporting of Estimated Glucose with Hemoglobin A1c. Clinical Chemistry 2010 ; 56 (4) : 547-549. Ziemer et al.Glucose - Independent, BlackWhite Differences in Hemoglobin A1c Levels. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 770-777. Rohlfing CL, Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, Madsen R, Harris MI, Flegal K, Eberhardt MS, Goldstein DE. Diabetes Care 2000 ; 23 :187191. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 : 1327-1334. Wang W, Lee ET, Fabsitz R, Welty T, Howard B. Using HbA1c to Improve Efficacy of the American Diabetes Association Fasting Plasma Glucose Criterion in Screening for New Type 2 Diabetes in American Indians The Strong Heart Study. Diabetes Care 2002 ; 25:1365 1370.

Forum Diagnosticum 1/09

11

Forum Diagnosticum 4/10

11

PERAN HbA1c DALAM SKRINING DAN DIAGNOSIS DIABETES

Forum Diagnosticum
ISSN 0854-7173

Redaksi Kehormatan Prof. DR.Dr. Marsetio Donosepoetro Drs. Andi Wijaya, MBA Prof. DR.Dr. FX Budhianto Suhadi DR.Dr. Irwan Setiabudi Ketua Dewan Redaksi/Penanggung Jawab Dra. Marita Kaniawati, M.Si. Anggota Dewan Redaksi Trilis Yulianti, S.Si., M.Kes Elva Aprilia Nasution, S.Farm. Emmy F. Harefa, S.Si., Apt Lia Meliani, S.Si., Apt Alamat Redaksi Laboratorium Klinik Prodia Jl. Cisangkuy 2, Bandung 40114 Telepon: (022) 7234210 (Hunting) Fax : (022) 7207682 e-mail: produk@prodia.co.id website: www.prodia.co.id Kantor Pusat Jl. Kramat Raya 150, Jakarta 10430 Telepon: (021) 3144182

Agustus 2010-3100168

12

Forum Diagnosticum 4/10