JPA(I)176/22/43-11 Klt.

18 (3)

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN
SKIM PINJAMAN YURAN PENGAJIAN LUAR NEGARA
(BAGI YANG BEKERJA SENDIRI/ BERNIAGA SAHAJA)
ARAHAN:
1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap
2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan
cthnya: Borang B (LHDN)

1.MAKLUMAT CALON
(i)
(ii)

Nama Penuh
:
________________________________________________________
No. Kad Pengenalan
:
________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA*
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)

Nama Penuh
:
________________________________________________________
No. Kad Pengenalan
:
________________________________________________________
Pekerjaaan
: ________________________________________________________
Nama Syarikat
:
________________________________________________________
Pendapatan Bulanan : ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU/ PENJAGA*
(vi)
(vii)
(viii)
(ix)
(x)

Nama Penuh
:
________________________________________________________
No. Kad Pengenalan
:
________________________________________________________
Pekerjaaan
: ________________________________________________________
Nama Syarikat
:
________________________________________________________
Pendapatan Bulanan : ________________________________________________________

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA
(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan
ibubapa/penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di
Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil.

Nama

Umur

Perhubungan

Nama Institusi
(Sekolah/ Kolej/
IPTA/ IPTS/ dll)

Nilai Biasiswa /
Bantuan setahun
(jika ada)
RM

..... K/P ..................................... Tandatangan IbuBapa/ Penjaga : Tarikh : 6.................... Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu........................... Jabatan Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan saya........ No...... PERAKUAN IBUBAPA/ PENJAGA Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.................... Tandatangan Nama : Alamat : Pekerjaan : No Kad Pengenalan : Cop Rasmi : Tarikh : * potong mana yang tiada kaitan .............. dalam Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga bagi permohonan Skim Pinjaman Yuran Pengajian di Luar Negara adalah betul dan benar belaka...... Saya seterusnya membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan kewangan saya ini..... PENGESAHAN (Hendaklah disahkan oleh Pengetua Sekolah Menengah/ pegawai kerajaan dalam kumpulan Pengurusan dan Professional) Saya mengesahkan maklumat calon ..............................( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi) 5...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful