Anda di halaman 1dari 25

Dr.

Arif Banar Rizali PPDS Bedah Umum FK Unair

IDENTITAS
Nama Umur Alamat No.DMK MRS : Ny. Sutrami : 48 tahun : Sumberwudi Karanggeneng Lamongan : 12.16.47.45 : 02/04/2013

Anamnesis
KU: Gatal dan benjolan di payudara kiri
Gatal di sekitar puting payudara kiri dirasakan sejak + 17 tahun yang lalu, gatal awalnya di sebelah kiri bawah dari puting payudara kiri. Gatal hilang timbul dengan

pengobatan dari dokter sampai sekarang. Kemudian


timbul bercak kemerahan di daerah yang terasa gatal, semakin lama semakin membesar dan tidak menghilang sampai sekarang. Tidak ada borok.

Anamnesis
Timbul benjolan di payudara kiri ukuran 3 cm x 2 cm yang diketahui + 1 tahun yang lalu, tidak bertambah besar. Kedua puting susu masuk kedalam sejak sebelum nikah, sejak 6 tahun setelah terasa gatal, puting susu kiri hilang. Tidak pernah keluar cairan dari puting susu.

Anamnesis
Pasien ke POSA + 9 bulan yang lalu, selama ini medapat kemoterapi sebanyak 6x di poli. Setelah kemoterapi pasien merasa benjolan tidak bertambah besar atau kecil. Hanya bercak kemerahan yang mengecil < 25%. Radioterapi sudah daftar tapi belum mendapat panggilan.

Riwayat
Operasi sebelumnya : Tidak ada Penyakit Dulu Benjolan di tempat lain : Tidak ada HT : (+)

DM : (-)

Keluhan lain : Tidak ada

Faktor Resiko Kanker Payudara (1)


Gender
Usia

48 th

Faktor genetik Riwayat Keluarga


Ras Riwayat tumor jinak payudara Menstruasi

Tidak bisa dievaluasi Tidak ada


Asia Tidak ada

Menarche + 11 tahun
Menopause : Belum

Faktor Resiko Kanker Payudara (2)


Radiasi area dada Anak & riwayat menyusui KB tidak pernah Memiliki 2 anak:16 th dan 9 th

Tidak pernah meyusui


KB Suntik 7 tahun, berhenti 1,5 tahun, KB Suntik lagi 9 tahun

Penggunaan terapi hormonal Alkohol Overweight pasca menopause Olah raga

tidak ada tidak pernah tidak

jarang

Pemeriksaan Fisik
Karnofsky Score Vital Sign Status Generalis K/L Toraks : 90% : TD 140/90, N: 78x/menit, RR: 16x/menit t: 370 c : BB : ?? TB : ?? BSA : ?? : A-/I-/C-/D: Simetris, retraksi (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur(-), gallop(-) Pulmo: ves/ves, rh -, wh : flat, supel, BU (+), H/L ttb (-) : akral HKM, edema (-)

Abdomen Ektremitas

Pemeriksaan Fisik
Regio Mammae Inspeksi D massa(-), ulkus (-), peau dorange (-), retraksi papil (-), skin dimpling(-), scar (-), discharge (-), satellite nodules (-) S massa(+), ulkus (-), peau dorange (-),retraksi papil (+), skin dimpling(-), scar (-), discharge (-), satellite nodules (-). Hipopigmentasi daerah areola (+) Areola dan papilla menghilang (+)

Pemeriksaan Fisik
Regio Mammae

Palpasi

Massa
Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Bentuk & batas

(-)
(-) (-) (-) (-) (-)

(+)
Kuadran lateral bawah 3 x 2,5 x 2 cm Padat keras Rata Lonjong , reguler

Jumlah
Mobilitas Nyeri tekan Gatal

(-)
(-) (-) (-)

1
mobile terhadap dasar & kulit (-) (+)

Pemeriksaan Fisik
Kelenjar Getah Bening Axilla Teraba 1 nodul Tidak teraba Regional (S) Kontralateral

Infraclavicula

Tidak teraba

Tidak teraba

Supraclavicula

Tidak teraba

Tidak teraba

Foto Klinis Mammae Bilateral

Diagnosa klinis
Pagets disease of the breast Post Kemoterapi Neo Adjuvant 6x

Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pemeriksaan Kesimpulan

Tampak parenkim dominan glanduler Tak tampak lesi Tak tampak mikro/makrokalsifikasi maupun spiculate sign Tak tampak retraksi papilla & penebalan kulit Tak tampak pembesaran KGB axilla Kesan: Negative finding mammae kanan

Mamografi Dextra (16-07-2012)

(BIRADS C1)

Mammografi RMD/RCC

Pemeriksaan Patologis
Pemeriksaan Kesimpulan
Menunjukkan potongan jarigan tanpa epitel permukaan,
terdiri dari sel epitel duktuli anaplastik, terdiri dari : 1. Tubular formation

Biopsi mammae 2. Pleimorfik inti berat


Kiri (26-7-2012)
3. 4. Mitosis : > 25/10 HPF Fibrosis : luas

5.
6.

Limfosit : Ringan
Tumbuh invasif dalam Stroma

Kesimpulan: Infiltrating Ductal Carcinoma NOS Grade III

Pemeriksaan IHC
Pemeriksaan
Kesimpulan:
ER : Negatif

Kesimpulan

10-07-2012

PR : Negatif

Her 2 Neu : Positif


(Score 3+, Complete membran staining

Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pemeriksaan Kesimpulan

Thorax PA
3/4/2013

Tak tampak proses metastasis

Thorax PA

Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pemeriksaan Kesimpulan

Tak tampak metastase hepar dan


paraaorta

USG Abdomen
(16/7/2012)

Hepar/GB/Lien/Pankreas/Ginjal
kanan dan kiri/Buli/Uterus/Adnexa kanan dan kiri saat ini tak tampak kelainan

Pemeriksaan Laboratorium (3/4/2013)


Hb HCT PLT WBC Albumin OT/PT BUN/SK 10.1 32.5 255.000 8200 3.6 35/34 14/1.2

Na/K/Cl

138/3.4/103

Diagnosis
Diagnosa Primer
Diagnosa Sekunder

Pagets disease of the breast T2N1M0 Post Kemoterapi Neo Adjuvant 6x


HT Stage I Infiltrating Ductal Carcinoma NOS Grade III

Diagnosa Patologis

Diagnosa Komplikasi

Problem & Rencana


Problem Pasien Tumor Terapi Hipertensi Stadium I Rencana ACE Inhibitor

Pagets disease of the


breast T2N1M0 -

Modified Radical Mastectomy


-