TATALAKSANA MIOMA UTERI POST MIOMEKTOMI

Diajeng Putri Iracily 030.08.079

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Status Alamat Agama Bangsa Pekerjaan Pendidikan Masuk RS No. RM Ruang

: N. S. Artha Aziza : 40 tahun : Perempuan : Menikah : Taman Eirene D-34, Batam : Islam : Indonesia : Ibu Rumah Tangga : SMA : 29 Desember 2012, 13:00 : 15-91-13 : Mawar Kelas II

IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama Suami : Rivas Riwanto Usia : 43 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : Taman Eirene D-34, Batam Agama : Islam Bangsa : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : STM

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 Desember 2012 pukul 14:00

Keluhan Utama Haid panjang sejak 1 bulan SMRS. Keluhan Tambahan Nyeri perut, perut membesar, lemas, demam, sakit kepala, sesak napas, mual, muntah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke poliklinik kebidanan RS Otorita Batam pada hari kamis tanggal 27 Desember 2012 dengan keluhan haid panjang sejak 1 bulan SMRS. Lama haid 1 bulan, jumlah perdarahan awalnya sangat banyak namun makin lama makin sedikit hanya berupa bercak-bercak darah dan lendir kental berwarna putih kekuningan. Pada awal perdarahan, os mengaku menggunakan pembalut ukuran besar 3 pembalut per hari. Darah berwarna merah dan ada yang kehitaman.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Konsistensi darah cair dan ada yang menggumpal. Os mengaku lama haidnya panjang lebih dari 1 minggu sejak tahun 2011 namun tidak sepanjang haid saat ini. Selain itu os mengeluh nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS bersamaan dengan keluarnya darah dari kemaluan. Nyeri menjalar ke perut bagian tengah hingga ke pinggang. Nyeri terasa seperti ditusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul, jika perdarahan banyak, nyeri yang dirasakannya bertambah parah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selain itu os mengeluh ukuran perutnya membesar, lemas, tidak nafsu makan. Kadang-kadang timbul demam sejak awal perdarahan. Os mengeluh sakit kepala. Tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada nyeri tenggorokan. Os mengeluh sesak napas, tidak ada nyeri dada. Os mengeluh mual dan muntah hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. BAB dan BAK normal. Os menyangkal adanya bengkak di tangan maupun kaki.

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 14 tahun Siklus haid : Tidak teratur Lamanya : 7 hari Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari Dismenore : Tidak ada HPHT : 29 Desember 2012

RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah 1 kali, pada tanggal 30 November 2003

RIWAYAT KEHAMILAN
G5P3A2H3 Kehamilan ke-1 : Keguguran Kuret Kehamilan ke-2 : Keguguran Kuret Kehamilan ke-3 : Sungsang + kista SC 2006 Perempuan, sehat Kehamilan ke-4 : Kista SC 2009 Laki-laki, sehat Kehamilan ke-5 : Mioma uteri SC+tubektomi 2010 Laki-laki, sehat

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kista ovarium dua kali dan mioma uteri satu kali dan telah dioperasi. Hipertensi (-) diabetes mellitus (-) asma (-) penyakit jantung (-) alergi obatobatan dan makanan (-) penyakit lain (-) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-) diabetes mellitus (-) asma (-) penyakit jantung (-) alergi obat-obatan dan makanan (-) penyakit lain (-) Riwayat Keluarga Berencana Tubektomi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri BB : 45 kg TB : 150 cm BMI : 20 Normal

: 140/70 : 100x / menit : 28x / menit : 37,8o C

STATUS GENERALIS

Kepala Mata Telinga Hidung Leher

: Normocephali, deformitas (-) : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: Normotia, sekret (-) : Normosepta, sekret (-) : Trakea lurus di tengah KGB dan tiroid tidak teraba membesar : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: (lanjut ke status lokalis) : (lanjut ke status lokalis) : Akral hangat : + + + + Odema :- - -

Thoraks 1. Jantung 2. Paru Abdomen Genital Ekstremitas

STATUS LOKALIS
Regio Abdomen Inspeksi : Buncit, striae gravidarum (-), linea nigra (-) Palpasi : Teraba massa setinggi 3 jari di atas pusat, berjumlah 1, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), permukaan licin tidak berbenjol, mobile, defans muscular (-) Perkusi : Pekak Auskultasi : Bising usus sulit dinilai Genital Inspeksi : Vulva / uretra tenang, edema (-), varises (-), tampak darah sedikit di introitus vagina VT : Permukaan portio licin, konsistensi kenyal, bercak darah dan lendir (+) Inspekulo : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap HGB: 2,9 RBC: 2,22x106 HCT: 12,5 MCV: 56,3 MCH: 13,1 MCHC: 23,2 RDW: 23,3

WBC : 7.030 EO : 2,1 N BAS : 2,7+ NEUT: 53,4 N LYMF : 29,4 N MON : 12,4+

PLT : 234.000 N Gol. Darah : B CT : 7 BT : 2 VDRL : HbsAg: -

URINALISA
Warna : Kuning Sedimen Kejernihan: Jernih Leukosit : 0-1/LPB BJ : 1,020 Epitel :+ PH : 5,0 Eritrosit : 2-5/LPB Protein : Reduksi : Benda keton : Bilirubin : Urobilinogen : Urobilin : Darah samar :

USG

Dari pemeriksaan di poliklinik kebidanan RSOB pada tanggal 27 Desember 2012 dengan dr.Amuransyah,Sp.OG : Tampak gambaran mioma uteri intramural berjumlah satu

RESUME

Seorang perempuan 40 tahun, datang dengan keluhan haid panjang sejak 1 bulan SMRS. Lama haid 1 bulan, jumlah perdarahan awalnya sangat banyak namun makin lama makin sedikit hanya berupa bercak-bercak darah dan lendir kental berwarna putih kekuningan. Darah berwarna merah dan ada yang kehitaman. Konsistensi darah cair dan ada yang menggumpal. Lama haidnya panjang lebih dari 1 minggu sejak tahun 2011 namun tidak sepanjang haid saat ini.

RESUME

Selain itu os mengeluh nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS, bersamaan dengan keluarnya darah dari kemaluan. Nyeri menjalar ke perut bagian tengah hingga ke pinggang, terasa seperti ditusuk dan hilang timbul. Jika perdarahan banyak, nyeri yang dirasakannya bertambah parah. Selain itu os mengeluh ukuran perutnya membesar, lemas, tidak nafsu makan, kadang-kadang timbul demam sejak awal perdarahan, sakit kepala, sesak napas, mual dan muntah hilang timbul sejak 1 bulan SMRS.

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan 28x / menit dan suhu 37,8o C, konjungtiva anemis +/+. Dari inspeksi abdomen didapatkan buncit, dari palpasi teraba massa setinggi 3 jari di atas pusat, berjumlah 1, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), permukaan licin tidak berbenjol, mobile, dari perkusi didapatkan pekak dan pada auskultasi bising usus sulit dinilai. Dari inspeksi genitalia didapatkan darah sedikit. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan HGB 2,9, RBC 2,22x106, HCT 12,5, MCV, 56,3, MCH 13,1, MCHC 23, dan eritrosit di urin 2-5/LPB. Dari USG tampak gambaran mioma uteri intramural berjumlah satu.

DIAGNOSIS Mioma uteri intramural + anemia DIAGNOSIS BANDING Kista ovarium Tumor intra abdomen

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa : Bed rest Observasi TTV+perdarahan Cek ulang lab Medikamentosa : Transfusi PRC hingga target Hb 10 IVFD RL 10 ttm Paracetamol oral 3x500mg Kaltrofen supp 3x1 Ceftriaxon iv 3x1g Metronidazol drip 3x500mg Ondancetron inj 3x1 Ferofort 1x1 Becom C 1x1 Tindakan operatif Histerektomi :

PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Malam : Bonam

FOLLOW UP (1-1-2013)
S : Perdarahan (+) sedikit Nyeri perut kiri (-) Lemas, tidak nafsu makan (-) Demam (-) Sakit kepala (+) Sesak napas (-) Mual muntah (-)

O : Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis Tekanan darah : 150/90 Nadi : 88x / menit Pernapasan : 20x / menit Suhu : 36,7o C Kepala : Normocephali, deformitas (-) Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Telinga : Normotia, sekret (-) Hidung : Normosepta, sekret (-) Leher : Trakea lurus di tengah KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thoraks 1. Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) 2. Paru : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/ Abdomen : (lanjut ke status lokalis) Genital : (lanjut ke status lokalis) Ekstremitas : Akral hangat : + + + + Odema :- - -

Regio Abdomen Inspeksi : Buncit Palpasi : Teraba massa setinggi 3 jari di atas pusat, berjumlah 1, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), permukaan licin tidak berbenjol, mobile, defans muscular (-) Perkusi : Pekak Auskultasi : Bising usus sulit dinilai
Genital Inspeksi : Vulva / uretra tenang, edema (-), varises (-), tampak darah sedikit di introitus vagina VT : Permukaan portio licin, konsistensi kenyal, bercak darah dan lendir (+) Inspekulo : Tidak dilakukan

Lab tgl 31/12/2012 : HGB : 10,2 RBC : 4,8x106 HCT : 35,6 MCV : 74 MCH : 21,3 MCHC : 28,7

A : Mioma uteri intramural P : Pro histerektomi Boleh pulang dahulu untuk mengurus jamsostek

ANALISA KASUS

Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang berasal dari sel otot polos uterus yang imatur dan jaringan ikat yang menumpangnya. Pada kasus ini diagnosis mioma uteri ditegakan berdasarkan faktor resiko, anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

BERDASARKAN FAKTOR RESIKO

Usia 40 tahun, belum menopause Usia 40 dan belum menopause merupakan salah satu faktor resiko timbulnya mioma uteri. Wanita kebanyakan didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.

BERDASARKAN ANAMNESA

Haid panjang sejak 1 bulan SMRS. Lama haid 1 bulan, jumlah perdarahan awalnya sangat banyak namun makin lama makin sedikit hanya berupa bercak-bercak darah dan lendir kental berwarna putih kekuningan. Pada awal perdarahan, os mengaku menggunakan pembalut ukuran besar 3 pembalut per hari. Darah berwarna merah dan ada yang kehitaman. Konsistensi darah cair dan ada yang menggumpal. Os mengaku lama haidnya panjang lebih dari 1 minggu sejak tahun 2011 namun tidak sepanjang haid saat ini

Gangguan perdarahan yang dapat terjadi pada mioma uteri umumnya adalah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia. Faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan keluhan tersebut pada pasien ini ialah akibat dari permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya dan endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS, bersamaan dengan keluarnya darah dari kemaluan. Nyeri menjalar ke perut bagian tengah hingga ke pinggang. Nyeri terasa seperti ditusuk dan hilang timbul, jika perdarahan banyak, nyeri yang dirasakannya bertambah parah. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Nyeri juga dapat terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai.

Ukuran perut membesar Hal ini menunjukkan adanya suatu massa patologis di rongga abdomen.

Lemas, tidak nafsu makan Lemas dapat disebabkan oleh rendahnya kadar Hb.
Demam Demam dapat disebabkan oleh karena infeksi sekunder yang dapat terjadi pada pasien dengan mioma uteri. Terbukanya servik saat perdarahan dapat menjadi port de entri kuman ke dalam tubuh. Bisa juga akibat turunnya imunitas pasien akibat kurangnya intake makanan akibat tidak nafsu makan, mual dan muntah. Sakit kepala Dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan darah pasien.

Sesak napas Sesak dapat disebabkan oleh karena sangat rendahnya nilai hemoglobin di darah. Hb berperan dalam mengangkut pasokan oksigen ke jaringan perifer, sehingga kurangnya Hb menimbulkan perfusi oksigen ke jaringan berkurang sehingga tubuh berkompensasi dengan meningkatkan frekuensi pernapasan untuk berusaha memenuhi kebutuhan oksigen tubuh (asidosis metabolik). Bisa juga akibat massa dalam abdomen mendesak diafraghma ke atas sehingga paru tidak dapat mengembang secara sempurna dan menimbulkan gejala sesak yang dirasakan pasien.

Mual dan muntah hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Hal ini dapat timbul sebagai efek dari peningkatan tekanan intra abdomen akibat adanya massa di rongga abdomen berupa mioma uteri yang berukuran besar.

BERDASARKAN PEMERIKSAAN FISIK

Pernapasan 28x / menit Menandakan terjadinya sesak yang dirasakan pasien. Sesak dapat disebabkan oleh karena sangat rendahnya nilai hemoglobin di darah. Hb berperan dalam mengangkut pasokan oksigen ke jaringan perifer, sehingga kurangnya Hb menimbulkan perfusi oksigen ke jaringan berkurang. Bisa juga akibat massa dalam abdomen tersebut mendesak diafragma sehingga paru tidak dapat mengembang secara sempurna dan tubuh kurang pasokan oksigen sehingga tubuh berkompensasi dengan meningkatkan frekuensi pernapasan untuk berusaha memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

Suhu 37,8o C. Peningkatan suhu tubuh pasien dapat diakibatkan oleh karena infeksi sekunder yang diderita pasien. Konjungtiva anemis +/+. Menandakan gambaran klinis dari kadar Hb yang rendah. Inspeksi abdomen didapatkan buncit. Hal ini dapat terjadi akibat adanya massa berukuran besar yang terdapat di abdomen sehingga mendesak permukaan kulit sehingga perut tampak membuncit.

Palpasi teraba massa setinggi 3 jari di atas pusat, berjumlah 1, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), permukaan licin tidak berbenjol, mobile. Hal ini dapat menunjukkan suatu kondisi patologis di rongga abdomen, dan memberikan perkiraan ukuran dari massa patologis tersebut. Perkusi didapatkan pekak. Pekak berasal dari massa di rongga abdomen, sedangkan perkusi abdomen normal ialah timpani yang berasal dari usus. Dalam hal ini, usus tertutup oleh suatu massa tersebut. Auskultasi bising usus sulit dinilai. Akibat terhalangnya usus oleh suatu massa di rongga abdomen.

Inspeksi genitalia dan VT didapatkan sedikit bercak darah. Darah berasal dari cavum uteri oleh karena permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya dan endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Pada pasien ini seharusnya dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk mendukung diagnosis kerja dan menyingkirkan diagnosis banding namun pada pasien ini tidak dilakukan karena telah dilakukan pemeriksaan USG yang lebih tepat dan akurat.

BERDASARKAN LAB
HGB 2,9 : Nilai Hb yang rendah menunjukkan sedikitnya kadar hemoglobin di dalam darah. Pada pasien ini, Hb yang rendah dapat disebabkan dari perdarahan dari vagina dan kurangnya intake zat besi RBC 2,22x106 : Nilai eritrosit yang rendah menunjukkan sedikitnya kadar eritrosit di dalam darah akibat banyaknya perdarahan yang keluar dari vagina dan sedikitnya pembentukan eritrosit akibat intake zat besi yang kurang

HCT 12,5 MCV, 56,3 , MCH 13,1, MCHC 23 Menunjukkan anemia mikrositik hopokrom. Anemia yang terjadi pada pasien ini dapat disebabkan oleh kurangnya intake zat besi akibat nafsu makan yang menurun serta mual muntah yang dikeluhkan oleh pasien Eritrosit di urin 2-5/LPB Eritrosit yang terdapat pada urin pasien dapat disebabkan oleh bercampurnya urin yang berasal dari uretra dengan darah yang keluar dari vagina. Karena letak uretra yang berdekatan dengan vagina, maka memungkinkan untuk terjadinya percampuran antara urin dan darah di luar tubuh

USG : Dari pemeriksaan di poliklinik kebidanan RSOB pada tanggal 27 Desember 2012 dengan dr.Amuransyah,Sp.OG : Tampak gambaran mioma uteri intramural berjumlah satu.

TATALAKSANA
HISTEREKTOMI

KURATIF

Atas indikasi : 1. Sudah ada riwayat miomektomi sebelumnya dan saat ini kembali ditemukan mioma uteri 2. Riwayat kista ovarium dua kali dan telah dilakukan operasi pengangkatan kista

3. Pasien sudah berusia 40 tahun 4. Tiga anak hidup 5. Sudah tidak menginginkan anak lagi 6. Mioma uteri sudah menimbulkan gejala yang dikeluhkan pasien. Hal tersebut sesuai dengan kriteria ACOG untuk histerektomi yaitu :

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik Atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien Perdarahan uterus berlebihan, bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari sehingga timbul anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronik, penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

ANATOMI

FISIOLOGI

MIOMA UTERI
DEFINISI

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari sel otot polos uterus yang imatur dan jaringan ikat yang menumpangnya.

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma Pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua pederita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada usia 35 45 tahun (25%) dan jarang pada usia 20 tahun dan usia menopause. Wanita yang lebih sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma

ETIOLOGI Etiologi pasti Belum diketahui. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Awal mula pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan

PATOGENESIS

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone dan testosterone. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur

FAKTOR RESIKO Usia penderita Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Riwayat Keluarga Berat Badan Diet Kehamilan dan paritas Peningkatan paritas

KLASIFIKASI

GAMBARAN MIKROSKOPIK
Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).

PERUBAHAN SEKUNDER
Atrofi Degenerasi hialin Degenerasi kistik Degenerasi membatu Degenerasi merah Degenerasi lemak

TANDA DAN GEJALA KLINIK

Perdarahan abdominal Rasa nyeri Gejala dan tanda penekanan Infertilitas dan abortus Mioma uteri dalam kehamilan

KOMPLIKASI
Degenerasi ganas Torsi

PENATALAKSANAAN

KONSERVATIF

TERAPI OPERATIF

TERAPI MEDIKAMENTOSA

KONSERVATIF
Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. Bila anemia berikan zat besi Bila Hb < 8 g% berikan transfusi PRC.

TERAPI MEDIKAMENTOSA
Analog GnRH Progesteron Danazol Goserelin Anti prostaglandin

TERAPI OPERATIF
Enukleasi mioma Histerektomi Radioterapi

TERIMA KASIH