DEFINISI & KLASIFIKASI

Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue. Penyakit dengue memiliki vector nyamuk betina dari genus aedes (Aedes Aegypti, Ae.Albopictus, Ae.Polynesiensis, Ae.Scutellaris), dimana vektornya hidup pada air jernih. Di Yogyakarta, dengue memiliki puncak insidensi pada bulan April dan Mei. Virus dengue disebabkan oleh virus dengan Genom flaviridae yang berbentuk sferis dengan nukleokapsid isometric & pembungkus lipid. Virus dengue merupakan virus ssRNA dimana terdapat 4 serotype, yaitu: DEN-1 DEN-2 DEN-3 (paling sering) DEN-4 Kepentingan mengetahui serotype pada dengue adalah karena beberapa serotype memiliki manifestasi yang spesifik, yaitu: Fitur thrombocytopenia menonjol pada serotype Den 2 & 4 Fitur hematemesis menonjol pada serotype Den 4 Fitur neurological disorders menonjol pada serotype Den 2 & 3. KLASIFIKASI Menurut WHO pada tahun 1997, dengue diklasifikasikan menjadi: Undifferentiated Fever, demam tidak spesifik merupakan manifestasi paling tersering dari demam dengue yaitu sekitar 87% kasus, baik itu simtomatik ringan atau asimtomatik. Dengue Fever (DF), demam bifasik selama 2-7 hari dengan 2 atau lebih manifestasi berupa: nyeri kepala, nyeri retro-orbita, myalgia, arthralgia, rash, Rampel leed (+), petechiae, leukopenia. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF), DHF sendiri diklasifikasikan menjadi 4 derajat. o DHF I: Gejala sama dengan dengue & Rampel leed (+), trombositopenia ada kebocoran plasma o DHF II: Gejala sama DHF I & Perdarahan spontan, trombositopenia ada kebocoran plasma o DHF III: Gejala sama DHF II & gagal sirkulasi, trombositopenia ada kebocoran plasma o DHF IV: Shock berat & tekanan darah juga nadi tidak terkontrol. DHF III & IV juga dikenal sebagai DSS (Dengue Shock Syndrome). Semua kondisi pada DHF memiliki kadar trombosit <100.000/mm3. Melalui klasifikasi dengue seperti ini, aplikasi klinis masih dianggap terlalu sulit karena untuk membedakan DF dengan DHF hanyalah dari tanda-tanda kebocoran plasma, sedangkan tanda kebocoran plasma itu sendiri masih sangat susah dinilai secara klinis. Akhirnya dibentuk klasifikasi dengue terbaru oleh WHO, yaitu: Non-severe dengue without warning sign Non-severe dengue with warning sign Severe dengue Warning-sign pada dengue, yaitu: Nyeri abdomen atau nyeri tekan Muntah persisten Akumulasi cairan (efusi pleura) Perdarahan mukosa, epistaxis. Hepatomegaly (>2cm dibawah costa 12)

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction

Hematokrit meningkat diikuti penurunan trombosit yang sangat cepat. Gelisah. NON-SEVERE DENGUE

SEVERE DENGUE Kebocoran plasma berat 1. Ditemukan tanda-tanda shock (DSS) 2. Akumulasi cairan pada sistem raspirasi yang menyebabka distress respirasi Tinggal atau terkait perjalanan di daerah endemis Perdarahan berat / mayor (perdarahan GIT). Dengue Diikuti 2 tanda / gejala: Kerusakan organ-organ vital: Mual & muntah Hepar (AST & ALT meningkat >1000) Rash CNS (penurunan kesadaran) Arthralgia, Myalgia, Migraine, Nyeri retro Gangguan jantung, dll. orbital. Torniquet (+) Leukopenia Demam akut

PATOGENESIS, ETIOLOGI, FAKTOR RESIKO, KOMPLIKASI

Dengue terjadi akibat mekanisme imunopatologis. Beberapa respon imun yang berperan dalam pathogenesis dengue, adalah: Respon humoral yaitu pembentukan antibodi yang menyebabkan: o Netralisasi virus o Memediasi sitotoksisitas o Mempercepat replikasi virus dalam makrofag & monosit o Komplemen akan mengalami aktivasi dan membentuk C3a & C5a dalam memediasi sitolisis dan menyebabkan kebocoran plasma. Limfosit T (CD4 & CD8). Diferensiasi sel T helper: o Th1 akan berdiferensiasi menjadi IFN (berperan dalam pengaktifan monosit, serta mensekresikan mediator inflamasi seperti TNF, IL-1, PAF, IL-6, Histamin dan menyebabkan disfungsi endotel & kebocoran plasma), IL-2 dan Limfokin. o Th2 akan berdiferensiasi menjadi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10. Monosit & Makrofag berperan dalam fagositosis virus. Namun fagositosis justru menyebabkan replikasi virus & sekresi sitokin oleh makrofag. Selain itu, patogenesis dengue juga dikaitkan dengan adanya teori secondary heterologus infection yaitu dengue yang terjadi bila ada infeksi rekuren oleh virus dengue yang berbeda tipe. Secara imunologi, mediator mediator yang terkait sama seperti yang sudah dijelaskan diatas. EFEK VIRUS LANGSUNG TERHADAP HOST! Induksi sitokin oleh monosit (TNF-, IL-1) yang menyebabkan kebocoran kapiler & shock Supresi system hematopoiesis dapat menyebabkan trombositopenia & perdarahan Menghambat PAI dapat menyebabkan perdarahan Kerusakan sel hepar menyebabkan peningkatan transaminase & nekrosis hepar. RESPON HOST TERHADAP INFEKSI VIRUS DENGUE! Produksi sitokin oleh limfosit T spesifik dengue (IFN-, IL-2, TNF-) yang menyebabkan kebocoran kapiler & shock.

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction

Lisis oleh limfosit T dan sel NK terhadap monosit yang terinfeksi virus dapat menyebabkan kebocoran kapiler & shock. Cross-reactivity antara antibody anti-dengue terhadap plasminogen dapat menyebabkan perdarahan Pembentukan & aktivasi kompleks imun dapat menyebabkan trombositopenia & perdarahan

KRITERIA DIAGNOSIS
Dalam memahami dengue, peganglah prinsip bahwa dengue memiliki spektrum klinis yang sangat luas dan sangat tidak bisa diprediksi progresifitasnya, ambil contoh seorang pasien dapat mengalami dengue yang bersifat asimtomatik, selain itu sebagian besar pasien dapat sembuh dari dengue tanpa melalui fase klinis yang berat. Manifestasi umum dari dengue adalah: Demam pola bifasik selama 2-7 hari, selain itu juga terdapat fase kritis yaitu fase penurunan panas selama 2-3 hari, dimana pada fase ini beresiko terjadi shock. Walaupun begitu, demam pada dengue sebenarnya tidak khas. Nyeri kepala & nyeri tulang belakang Lelah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Metode pemeriksaan dengue dapat dilakukan secara langsung (direct) melalui deteksi virus ataupun secara tidak langsung (indirect) melalui serologi. Sebagai seorang dokter, kita harus cermat dalam memilih jenis pemeriksaan dengue berdasarkan waktu perjalanan penyakit. Kapan kita memilih pemeriksaan laboratorium langsung? Kita lakukan jika onset gejala masih dalam rentang 4-5 hari. Hal ini karena masa hidup virus Dengue dalam serum, plasma, eritrosit dan jaringan hanya sekitar 4-5 hari. Kapan kita memilih pemeriksaan laboratorium tidak langsung? Biasanya kita lakukan setelah 4-5 hari dari onset gejala. PEMERIKSAAN LANGSUNG Deteksi virus Mammalian cell culture (BHK-21, LLC-MK2, Vero) Mosquito cell culture Mouse inoculation Mosquito inoculation PCR Hybridization probes Immunohistochemistry Deteksi asam nukleat virus Deteksi antigen virus (NS-1) PEMERIKSAAN TIDAK LANGSUNG IgM (Fluorescent antibody test, ELISA, Dot blot test) Pada infeksi primer dapat ditemukan sejak hari ke 3-5 dengan titer puncak pada hari ke 10-14 dari onset gejala. Pada infeksi sekunder biasanya tidak terdeteksi karena titernya sangat rendah. IgG (Hemagglutination inhibiton test, Plaque reduction neutralization test, Fluorescent antibody test, ELISA, Dot blot tests, Complement fixation test). Pada infeksi primer mulai terdeteksi pada akhir minggu 1 dengan titer yang sangat rendah, dan selanjutnya akan meningkat secara perlahan. Pada infeksi sekunder mulai terdeteksi sejak awal

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction

dengan titer yang tinggi. PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGUE Pada kondisi DHF dapat menyebabkan: X-Ray hemithorax kanan posisi lateral decubitus kanan tampak menunjukkan efusi pleura akibat kebocoran plasma. Pada kasus lebih parah kedua hemithorax akan terkena. USG akan menunjukkan adanya ascites & efusi pleura akibat kebocoran plasma.

MANAJEMEN
Terdapat beberapa petunjuk indikasi sebelum melakukan terapi pada pasien dengue, hal ini karena terapi dengue relative sederhana dan sangat efektif namun harus dilakukan dengan TEPAT dan dengan dasar indikasi yang JELAS. Sebelum melakukan manajemen dengue, perlu kita kelompokkan pasien terlebih dahulu, yaitu: RENCANA TATA LAKSANA Pasien 3 RAWAT JALAN! indikasi) Tab.Paracetamol 500mg No.XXX 1. Tanpa WARNING SIGN S.3dd Tab I p.r.n. (febris) 2. Mampu minum Jangan diberikan aspirin atau ibuprofen, 3. Buang Air Kecil rutin minimal setiap 6 jam karena dapat menyebabkan perdarahan, ingat peran mereka sebagai anti-koagulan. Berikan edukasi dan kapan harus segera memeriksa kembali ke rumah sakit. o Jika tidak ada perbaikan atau justru terjadi pemburukan o Nyeri abdomen berat o Muntah persisten o Ekstremitas dingin dan lembab o Lethargy atau gelisah o Tanda-tanda perdarahan (melena atau hematemesis) o Tidak dapat miksi > 4-6 jam. Pasien NON-SEVERE DENGUE WITH WARNING RAWAT INAP! SIGN Infuse intravena NaCl 0,9% 5-7 ml/Kg/jam selama 1-2 jam. Jika membaik kemudian diturunkan menjadi 3-5 ml/Kg/jam selama 2-4 jam, kemudian jika tetap membaik dapat diturunkan lagi hingga <2-3 ml/kg/jam (tergantung gejala) selama 2-4 jam. Setelah itu evaluasi hematokrit. Bila hematokrit tetap atau meningkat sedikit, lanjutkan tetesan 2-3 ml/Kg/jam selama 24 jam. Bila tanda vital memburuk atau hematokrit KONDISI PASIEN NON-SEVERE DENGUE (memenuhi

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction

meningkat signifikan, tetesan dapat dinaikkan menjadi 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Kemudian evaluasi hematokrit. Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-12 jam. Pasien dengue dengan penyakit kronis (CHF, sirosis RAWAT INAP! hepatis) Infuse intravena NaCl 0,9%, Ringed lactate, Pasien dengue dengan RUMAH YANG JAUH dari Dextrose 5% atau Hartmanns solution. klinik, sehingga susah untuk dievaluasi Infuse diberikan (1100+20BB)ml/hari. Pasien dengue yang TIDAK MAMPU MINUM Infuse diberikan hanya untuk 24-48 jam, dengan evaluasi berkala. Pasien SEVERE DENGUE dengan COMPENSATED RAWAT INAP! SHOCK Infuse intravena kristaloid isotonis atau koloid 5-10ml/kg/jam selama 1 jam. Bila Sistolik normal membaik, turunkan menjadi 5-7ml/kg/jam Tanda penurunan perfusi jaringan selama 1-2 jam, kemudian 3-5ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3ml/kg/jam selama 2-4 jam, bila tetap stabil cairan dapat diberikan dalam dosis maintenance (1100+20BB)ml/hari. Sedangkan, bila pasien tidak membaik. Infuse dapat diberikan sejumlah 1020ml/kg/jam selama 1 jam, bila membaik dapat diturunkan menjadi 7-10ml/kg/jam selama 1 jam, dan terus diturunkan secara bertahap hingga stabil. Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-8 jam. Pasien SEVERE DENGUE dengan UNCOMPENSATED RAWAT INAP! SHOCK (Hipotensi) Infuse intravena kristaloid atau koloid 20ml/kg/jam selama 15 menit. Bila membaik, turunkan menjadi 10ml/kg/jam selama 1 jam, bila tetap stabil dapat dilanjutkan dengan cairan isotonis 57ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 35ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 23ml/kg/jam selama 2-4 jam, bila tetap stabil cairan dapat diberikan dalam dosis maintenance (1100+20BB)ml/hari. Sedangkan, bila pasien tidak membaik. Infuse pertama dapat diulang selama 3060 menit. Dapat diberikan terapi tambahan:

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction

o o

Vasopressor Steroid (pada kasus penurunan trombosit progresif, demam yang panjang, dengue encephalopathy) Immunoglobulin Intravena (pada kasus trombositopenia yang diikuti perdarahan). CVVH (Continuous Veno-Venous Haemodialysis).

Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-8 jam. Apabila kita mendapatkan pasien yang dievaluasi dengan perbaikan hematokrit (hematokrit menurun) namun tidak diikuti dengan perbaikan gejala maka dimungkinkan pasien tersebut mengalami perdarahan dan mungkin diindikasikan untuk transfuse darah. Beberapa hal yang harus kita ketahui! Pasien dengan perdarahan minor (epistaxis, gusi berdarah) TIDAK PERLU dilakukan transfusi trombosit. Pasien dengan perdarahan mayor (perdarahan GIT) ditandai dengan hematokrit yang menurun namun gejala memburuk, dapat dilakukan transfusi darah. o Transfusi 10-20ml/kg FRESH Whole blood o Transfusi 5-10ml/kg FRESH PRC, atau bisa dengan transfusi trombosit. Mengapa harus fresh? Hal ini karena oksigen dapat dihantarkan ke jaringan dengan baik pada kadar 2,3 DPG (diphosphoglycerate), pada darah yang tidak segar kadar 2,3-DPG sudah menurun sehingga kemampuan Hb untuk melepas oksigen tidak bagus dan dapat menyebabkan hipoksia. Pasien dengue non-emergensi akan menjadi emergensi dengan indikasi: o Adanya shock dini (pada hari ke-2 atau ke-3) o Adanya kebocoran plasma berat o Nadi dan tekanan darah yang tidak terukur o Perdarahan berat o Overload cairan o Adanya kerusakan organ (cardiomyopathy, encephalopathy)

www.yudaherdanto.com

yudaherdantoproduction