ARDIMULYO
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN/NIKAH Nomor : nomor1 / 421.730.013 / tahun1 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ardimulyo Kecamatan Singosari Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Tempat /Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat kawin. Demeikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila surat keterangan tersebut diatas tidak benar, yang bersangkutan bersedia dituntut dimuka hukum, seuai denganketentuan yang berlaku. : Nama1 : TTL1 : Agama1 : Pekerjaan1 : Alamat1
Bahwa prang tersebut diatas, sampai keterangan ini kami buat, masih atau belum pernah menikah /
Nama2