FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL. KEC. KAB.

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga a. Nama Kepala Keluarga b. Jenis kelamin c. Umur d. Agama e. Suku f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Susunan anggota keluarga No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan Imunisasi Balita Ket. : : : : : : : :

3. Jumlah anggoa keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir 4. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? Pasar UUD/KUD Bank Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? < Rp. 500.000 > Rp. 1.000.000

Rp. 500.000Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? Ya, 4. Tidak

Jaminan kesehatan di keluarga anda? ASKES JPS Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM Tidak ada Lain-lain,sebutkan................

C. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan : Terbuka Kadang tertutup Tertutup

2. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : Tidak dicuci Dipotong lalu dicuci Dicuci lalu dipotong Lain-lain, sebutkan......

D. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1. Kebiasaan tidur dalam keluarga : Pagi Siang Malam Siang dan malam lain-lain,sebutkan.......

E. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Apakah keluarga senang berolahraga : Ya Tidak

F. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ? Ya Tidak

2. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? Positif Negatif Lain-lain, sebutkan..........................

G. SOSIAL
1. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat Ya, Sebutkan.. Tidak H. PSIKOLOGIS Pola Komunikasi 1. Pola komunikasi dalam keluarga : Terbuka 2. Bahasa yang digunakan : Tertutup

Bahasa Daerah Bahasa Indonesia

Pola Pertahanan

Lain-lain, sebutkan.........................

1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : Mandiri Bersama-sama Minta bantuan orang lain Lain-lain, sebutkan.........................

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? Ya Tidak

J.

FAKTOR LINGKUNGAN 1. Jenis rumah: Petak Tersendiri 2. Jenis bangunan: Permanen Non permanen 3. Status rumah : Sewa bulanan Kontrakan 4. Atap rumah: Sirap Seng Genteng Lain - lain : ............. Milik sendiri Lain - lain : ............. Semi permanen Lain-lain, sebutkan................

5. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: Ya Tidak

6. Apakah jendela di buka setiap hari? Ya 7. Plafond Rumah Ya 8. Pencahayaan rumah Terang Gelap 9. Penerangan : Lampu tempel 10. Lantai: Tanah Papan Plester Ubin Petromaks Listrik Remang - remang Tidak Tidak

11. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : Lalat Nyamuk Tikus 12. Kebiasaan membersihkan lantai rumah : 1 kali sehari 2 hari sekali SUMBER AIR 1. Apa Jenis sumber air keluarga ? Sumur gali Sungai Mata air Ledeng Sumur Bor Lain- lain, sebutkan : .. 2 Kali Sehari > 2 hari sekali Kecoa Anjing e. Burung Kucing

2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? Ya Tidak

1. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..................... 2. Tempat penyimpanan air ? Terbuka Tertutup > 3 hari

3. Pengurasan tempat penampungan air : Tidak pernah dilakukan < 3 hari 4. Kualitas sumber air : Tidak berbau, berasa dan berwarna Berbau, berasa, berwarna

5. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : < 10 m > 10 m

K.

PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apa jenis pembuangan limbah keluarga . . . Got Sungai Selokan Dibuang sembarangan Bak penampungan

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? A Tertutup lancar B Tertutup tergenang c. Terbuka lancar Terbuka tergenang

L. PEMBUANGAN SAMPAH 1. Cara pembuangan sampah keluarga ; Dibakar Ditimbun Di sungai Di sembarang tempat dan lain-lain

2. Keadaan tempat penampungan sampah : Terpelihara Tidak terpelihara

Kepemilikan Kandang Ternak 1. Pemilikan kandang ternak : Ada Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ? Diluar rumah Menempel rumah Didalam rumah

Pembuangan Kotoran/Tinja 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? Ya Tidak

2. Tempat BAB yang dimiliki : Angsatrine Kolam 3. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? > 10 meter < 10 meter Cemplung

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV/ Radio Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu Edaran dari Desa 2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga : Bus Angkutan umum Becak Andong Koran/majalah Papan pengumuman RW./Desa

N. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Bila ada anggota keluarga yang sakit , bagaimana mengatasinya ? Berobat ke Puskesmas Berobat ke RS Berobat ke Dokter Umum Berobat ke Dokter Spesialis Berobat ke perawat/bidan Berobat ke dukun Diobati sendiri Dibiarkan

2. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ? Tidak Ya, secara individu 3. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ? Ada Tidak Ya, secara kelompok

4. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan Sudah Belum

5. Jika sudah, jenis pelatihannya Pertolongan persalinan 3 B Deteksi ibu hamil resti 6. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? Ya Tidak Perawatan bayi Lain-lain, sebutkan..............

7. Jika ya, bagaimana kondisinya ? Lengkap Tidak lengkap

8. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? Ya Tidak 9. Jika tidak alasannya ? Bidan tidak mengetahui Bidan tidak ada Bidan tidak mau Bidan Sibuk Lain-lain,............. Kadang - kadang

10. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? Ditangani sendiri Minta bantuan dukun lain Minta bantuan bidan Dirujuk ke Rumah sakit Lain-lain,sebutkan..............

O. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB Kesehatan Ibu Hamil 1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? Ya Tidak

2. Hamil yang keberapa saat ini........................ 3. Usia Ibu Hamil < 20 Tahun 20 35 Tahun >35 Tahun

4. Dimanakah ibu periksa kehamilan. Bidan Dukun Puskesmas Rumah sakit Dokter

5. Status Imunasi TT ibu hamil ? Lengkap Belum lengkap 6. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : Belum cukup usia kehamilan b. Tidak diberi Tidak tahu manfaatnya Takut efek samping Lain-lain, sebutkan................ Tidak mendapatkan imunisasi TT

7. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ? Ya 8. Jika tidak alasannya ? Tidak tahu manfaatnya Tidak sempat Ibu Menyusui (BUTEKI) 1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui ? Ada 2. Jika ya, apakah ibu menyusui ? Ya 3. Jika tidak alasannya ? Dilarang suami Budaya ASI tidak lancar Kelainan putting Sibuk bekerja Menderita sakit Tidak Tidak Takut akibat senam hamil Tidak

Keluarga Berencana ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS Ya Tidak

2. Apakah menjadi akseptor KB ? Ya Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? Kondom Suntik Norplant 4. Jika tidak , apakah alasannya ? Hamil Dilarang suami Ingin punya anak Takut efek samping Alasan penyakit Pil IUD Kontap

Bayi ( 1 Bulan 12 Bulan) 1. Apakah dalam keluarga ada bayi Ya Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu Ya 3. Jika tidak, alasannya Ke Puskesmas Ke Rumah Sakit Ke Dokter 4. Apakah bayi mempunyai KMS ? Ya Tidak Ke perawat Ke dukun Tidak dilakukan Tidak

5. Apakah ibu dapat membaca KMS Ya 6. Status gizi KMS Hijau Merah 7. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) Normal Tidak normal Kuning Tidak

Usia Sekolah 1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah Ya Tidak

2. Berapa jumlah anak usia sekolah di keluarga .

3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia Baik 4. Pola makan Teratur Tidak teratur Cukup Kurang

REMAJA 1. Apakah dalam keluarga ada remaja Ya Tidak

2. Jika ya berapa........................ Umur............................................. 3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? Ya Tidak

4. Adakah keluhan saat menstruasi ? Ya Tidak

5. Apakah remaja aktif dalam organisasi Ya 6. Jika tidak alasannya Malu Tidak ada waktu Tidak perlu 7. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? Ya Tidak Tidak ada wadahnya Lain lain sebutkan Tidak

8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual Ya Tidak

9. Apakah ada penyimpangan perilaku ? Ya 10. Jika ya, jenis : Minuman keras Narkoba Ketergantungan obat Penyalahgunaan alat kontrasepsi Tidak

Orang Lanjut Usia / Lansia 1. Apakah ada lansia di keluarga ini Ya 2. Jika ya, usia berapa 65 70 tahun 66 > 70 tahun Tidak

3. Apakah ada kelompok lansia ? Ya Tidak

4. Jika ya, apa kegiatannya ? Pengajian Arisan Olah raga Wira usaha lain lain, sebutkan 5. Jika tidak, alasannya: Alasan geografis Tidak tahu manfaatnya Lain lain, sebutkan

6. Apakah ada Posyandu Lansia Ya Tidak

7. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? Ya 8. Jika tidak alasannya Tidak tahu Tidak perlu Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain lain sebutkan 9. Apakah ada kader Posyandu Lansia Ya Tidak Tidak

10.Jika ya, apakah kader aktif ? Ya Tidak

11.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? Ya 12.Bila ya, kemana ? Posyandu Bidan/perawat Puskesmas Rumah sakit 13.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? Mandiri Dengan bantuan minimal Dengan bantuan penuh Dokter Dukun lain lain sebutkan Tidak

14.Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia Merokok Minum minuman keras Mengkonsumsi hanya makanan tertentu Tidak mandi Lain lain, sebutkan