Presentasi Kasus

P1A0 Post Partum Spontan 8 Jam (diluar) dengan HPP Dini e.c Retensio Plasenta + Anemia Sedang

Oleh

MEILLYSSA CH

Preceptor

dr. Is Yulianto, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG JULI 2012

STATUS OBSTETRI Tgl masuk RSAM Jam : 6 Juni 2012 : 03.35 WIB

A. ANAMNESA I. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan Pekerjaan suami II. Keluhan Utama III. Riwayat Haid Menarche Siklus haid Jumlahnya Lamanya HPHT IV. Riwayat Perkawinan Pernikahan pertama dan sudah berlangsung 2 tahun. V. Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien rujukan dari bidan dengan tembuni tidak lahir-lahir. 8 jam SMRS, os melahirkan anak pertama ditolong oleh bidan. Bayi lahir secara spontan, : 15 tahun : 30 hari, teratur : 2 x ganti pembalut : 5 hari : 13 September 2011 : Tembuni tidak lahir-lahir : Ny.I : 22 thn : Islam : SMP : Sukaratu Lampung Selatan : Ibu rumah tangga : Buruh

perempuan, BB 2800 gr, PB 46 cm, menangis, tetapi tanpa disertai lahirnya plasenta. Setelah dicoba untuk melahirkan plasenta selama 30 menit, plasenta belum juga keluar dan perdarahan terus berlangsung. Kemudian pasien dirujuk ke RSAM. VI. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas Terdahulu Anak 1 : kelahiran ini

VII. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis. VIII. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis. IX. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat menggunakan KB.

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan Berat badan : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 90/70 mmHg : 110 x/menit : 20 x/menit : 36,60 C : Tidak diukur : Tidak diukur

II. Status Generalis Kulit Mata : Chloasma gravidarum (-) : Konjungtiva anemis, sklera anikterik

Gigi / mulut Thorax Mamme Jantung Paru

: Gigi geligi lengkap, Karies (-) : Dalam batas normal : Mamae tegang dan membesar : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama, Fremitus taktil hemithoraks kanan dan kiri sama Sonor, suara vesikuler pada seluruh lapang paru, ronchi, wheezing tidak ada

Abdomen Extremitas

: Membuncit, striae gravidarum (+), hepar dan lien sulit dinilai : Edema pretibial -/-

III. Status Obstetri Pemeriksaan luar Abdomen datar,lemas, simetris, tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi jelek, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), tampak tali pusat keluar dari introitus vagina, pulsasi (-), tanda-tanda lepas plasenta (-) Inspekulo Portio livide, OUE terbuka, tampak tali pusat keluar dari OUE, fluor (-), fluksus (+) darah aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-) Pemeriksaan Dalam Portio lunak, OUE terbuka, teraba tali pusat yang keluar dari OUE, cavum douglas tidak menonjol

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium HB LED : 6 gr % : 20 mm/jam

Leukosit D. DIAGNOSIS

: 10.400 / ul

P4A0 post partum spontan 8 jam (diluar) dengan HPP dini e.c retensio plasenta + anemia sedang

E. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia : Dubia

F. PENATALAKSANAAN

Rencana manual plasenta Observasi tanda vital ibu dan perdarahan

Perbaiki keadaan umum ibu - IVFD RL : NaCl 0,9 % 2 : 1 gtt XXX/menit + Oksitosin 20 IU - Transfusi darah sampai Hb 10 gr % - Ampicilin 3 x 1 gr Iv

Lab Hb

6 Juni 2012 Pukul 04.00 WIB Dilakukan IVFD NaCl 0,9 % + Oksitosin 20 IU, dengan jumlah tetesan 30 tetes/menit. Kemudian dilakukan manual plasenta. Pukul 04.15 WIB Didapatkan darah dan jaringan 450 cc

Follow Up TANGGAL Keluhan Keadaan umum Kesadaran Vital sign : TD Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan fisik : Konjungtiva Mammae ASI Tinggi fundus uteri BAB BAK Therapi : IVFD RL gtt XX/menit Inj. Ampicillin 3x1 gr Keterangan

7 Juni 2012 Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 80 x/mnt 22 x/mnt 36,80 C Ananemis Membesar, kenyal + 2 jari di atas simfisis pubis + + + Pasien pulang atas permintaan sendiri

II. PERMASALAHAN

1. Apakah Diagnosis Pada Kasus Ini Sudah Tepat ? Haemorrhagic post partum (Hpp) adalah : Perdarahan setelah melahirkan > 500 ml. Bentuk Klinis 1. Early post partum haemorrage (HPP dini) yaitu perdarahan yang terjadi

dalam 24 jam sesudah anak lahir (primer). 2. Late post partum haemorrhage (HPP lanjut/perdarahan masa nifas)

perdarahan yang terjadi dalam masa nifas (puepureum) tidak termasuk 24 jam setelah bayi lahir (sekunder). Etiologi : 1. ATONIA UTERI

Definisi Kegagalan miometrium untuk berkontraksi sebagai uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pemb. Darah. 2. RETENSIO PLASENTA

Definisi Tertahannya atau belum lahirnya plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Jenis 1. Plasenta adhesiva

Istilah umum adanya perlekatan yang erat dari plasenta pada tempat implantasinya. 2. Plasenta akreta Tertanamnya jonjot korion plasenta pada dinding uterus seperti permukaan lapisan miometrium (18 %). 3. Plasenta Inkreta Tertanamnya jonjot korion seperti menembus / memasuki miometrium. 4. Plasenta Perkreta Tertanamnya jonjot korion seperti lapisan serosa. 5. Plasenta Inkarserata Terperangkapnya plasenta yang sudah lepas di dalam kavum uteri akibat jepitan lingkaran kontraksi pada OUI. Pada pasien ini di diagnosa P 1A0 post partum spontan 8 jam (di luar) dengan HPP dini ec retensio plasenta, suspek plasenta adhesiva + anemia sedang. 1. Berdasarkan anamnesa didapatkan : - Pasien melahirkan 8 jam yang lalu, ditolong bidan. Bayi lahir spontan, hidup, langsung menangis, perempuan, BB = 2800 gr, PB = 46 cm, tetapi tidak disertai dengan lahirnya tembuni. - Bidan sudah memasukkan tangannya ke jalan lahir, tetapi tembuni tidak mau lahir. Ini menunjukkan bahwa tembuni melekat erat pada tempat implantasinya. 2. Pada status obstetri didapatkan :

Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri sepusat, nampak tali pusat yang di klem sepanjang 15 cm keluar dari vagina. Inspekulo : Portio livide, intak, OUE terbuka, tampak tali pusat yang di klem keluar dari OUE sepanjang 15 cm, fluksus (+), darah aktif, erosi / laserasi / polip (-), tanda tanda lepas plasenta (-). Vaginal taucher : Portio lunak, OUE terbuka, teraba tali pusat yang keluar dari OUE, adneksa kanan kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol, cut 20 minggu, kontraksi kurang 3. Anemia sedang berdasarkan pemeriksaan hasil laboratorium Hb = 6 gr

Pada pasien ini diagnosis sudah tepat berdasarkan hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sudah memenuhi kriteria diagnosis P1A0 haemorrhagic post partum dini e.c. retensio plasenta suspect plasenta adhesiva. 2. Apakah Penatalaksanaan Pada Kasus Ini Sudah Tepat ? Pada kasus ini retensio plasenta suspek plasenta adhesiva, maka dilakukan manual plasenta dengan cara : - Penderita posisi uthotomi dan narkose. - Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. - Kandung kencing dikosongkan dengan kateter. - Tali pusat diregangkan dengan tangan kiri. - Sementara tangan kanan menyusuri tali pusat, bagaikan mengurut tali pusat bagian bawah.

- Pada pembukaan serviks, tangan kiri dipindahkan ke fundus, tangan yang obstetri masuk ke dalan cavum uteri. - Dalam cavum uteri, tangan yang obstetrik berubah, membuka bagaikan memberi salam, yang mana ibu jari merapat ke jari jari lainnya. - Cari implantasi dari plasenta dengan menyelusuri tali pusat, setelah menemukan implantasi dari plasenta, tarik tangan ke arah serviks. - Cari pelepasan dari plasenta dengan menyelusuri pinggir dari plasenta. - Setelah menemukan pelepasan dari plasenta, selipkan jari jari di antara plasenta yang terlepas dari dinging rahim. - Karena plasenta berimplantasi di bagian bawah, maka pelepasan dari plasenta berada di sebelah kanan penolong, posisi tangan tetap, yang mana tali pusat berada di atas telapak tangan, punggung tangan menghadap dinding rahim bagian bawah plasenta yang terlepas berada di atas telapak tangan. - Lakukan pengikisan dengan menggunakan sisi sisi jari kiri ke kanan, hingga seluruhnya. - Bawa plasenta ke arah septik. - Lakukan eksplorasi untuk meyakinkan plasenta telah terlepas secara keseluruhan. - Tangan kiri pindah ke supra simfisis untuk mencegah prolapsus uteri, bawa plasenta keluar, disambut dengan tangan kiri putar searah jarum jam.

 Diberi RL : NaCl 0,9 % 2 : 1, XXX gtt /mnt + oksitosin 20 international unit, diberikan oksitosin karena kontraksi uterusnya kurang. Berdasarkan hasil laboratorium, yaitu : Hb = 6 gr%, diberikan transfusi, sampai Hb 10 gr%. Untuk mencegah terjadi infeksi diberi ampicilin 3 x 1 gr. Kesimpulan Penatalaksanaan pada kasus ini sudah sesuai dengan protap.

III. TINJAUAN PUSTAKA Definisi Perdarahan setelah melahirkan > 500 ml.

Insiden 5 % persalinan, merupakan 24 % kematian dalam kasus obstetri.

Etilogi 1. Atonio uteri 2. Sisa plasenta 3. Retensio plasenta 4. Laserasi jalan lahir 5. Kelainan pembuluh darah

Bentuk Klinis 1. Early post partum haemorrage (HPP dini) yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam sesudah anak lahir (primer). 2. Late post partum haemorrhage (HPP lanjut/perdarahan masa nifas) perdarahan yang terjadi dalam masa nifas (puepureum) tidak termasuk 24 jam setelah bayi lahir (sekunder).

Patogenesis 1. Masalah dengan kontraksi uterus : Hal hal yang menyebabkan kontraksi uterus jelek :

a. Overdistensi : janin besar, hidramnion, kembar b. Partus lama c. Kondisi uterus memang jelek : grande multipara, anemia, hipovolemi, toxemia d. Miometrium diinfiltrasi oleh darah (uterus Couvelaire). e. Penggunaan tokolitik f. Anestesi yang dalam atau anestesi lumbal

g. R/HPP 2. Masalah dengan integritas uterus dan jalan lahir a. Laserasi vagina b. Laserasi serviks c. Laserasi / ruptur uteri Diagnosis Gejala klinik baru tampak setelah kehilangan darah > 20 % Gejala & Tanda Uterus tidak berkontraksi dan lembek perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan Pasca Persalinan Primer P3) Syok Bekuan darah pada serviks adalah posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar Pucat Lemah Menggigil TP putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan lanjutan Uterus berkontraksi Sisa plasenta tapi tinggi fundus Retensio plasenta Robekan jalan lahir Penyulit D/ Atonia uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3) Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras

Plasenta / sebagian selaput (mengandung pemb darah)

tidak lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak TP (bila plasenta belum lahir) Subinvolusi uterus Nyeri tekan perut bawah & uterus Perdarahan (Sekunder / P2S) Lokhia mukoporulen dan berbau bila disertai infeksi
Komplikasi 1. 2. 3. 4. Syok hipovolemik Anemia Sheehans sindrom Reaksi transfusi

tidak berkurang Neurogenik syok Pucat dan limbung Inversio uteri

Anemia Demam

Endometritis atau sisa plasenta

Penatalaksanaan

Prinsip :
1. Hentikan perdarahan 2. Cegah / atasi syok 3. Ganti darah hilang (transfusi) atau infusi RL / NaCl, plasma ekspander, C Dextran L.

ATONIA UTERI Definisi

Kegagalan miometrium untuk berkontraksi sebagai uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pemb. Darah.
Gejala - Nyeri suprasimfisis & regio lumbal (-) - Plasenta belum lepas perdarahan (-), lepas perdarahan banyak

- Separasi plasenta makin luas perdarahan makin banyak syok : pusing, lemas, pandangan gelap, mual / muntah, keringat banyak, menggigil, meracau, mengantung / menguap.

Tanda
- Flaby uterine : uterus lembek, melebar, tidak bereaksi terhadap rangsangan. - Bila uterus diangkat jatuh kembali secara bebas. - Bila plasenta belum lepas, jangan lepaskan dalam keadaan ini.

Penatalaksanaan
1. Masase uterus 2. Uterotonika (infus pitosin 10 100 IU dalam 500 ml RL, methergin IV, dapat diulang 4 jam kemudian, Pg 3. Kompresi bimanual 4. Tampon uterovaginal (24 jam) 5. Metode Henkel (menjepit cabang a. uteri kiri dan kanan melalui vagina). 6. Operatif : Ligasi a. uterine atau a. hipogastrika Histerektomi

RETENSIO PLASENTA
Definisi

Tertahannya atau belum lahirnya plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Etiologi 78 % akibat gangguan kontraksi uterus

Insiden Perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17 %. Di RSU H. Damanhur Barabai, selama 3 tahun ( 1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta.

Faktor predisposisi Kehamilan ganda Over distensi uterus Atonia rahim Persalinan yang tidak baik Defek anatomi, seperti : fibroid, anomali rahim, atau jaringan parut akibat pembedahan rahim sebelumnya. Plasenta yang abnormal, seperti pada plasenta akreta atau implantasi plasenta pada septum uterus atau jaringan parut. Jenis
1. Plasenta adhesiva Istilah umum adanya perlekatan yang erat dari plasenta pada tempat implantasinya. 2. Plasenta akreta Tertanamnya jonjot korion plasenta pada dinding uterus seperti permukaan lapisan miometrium (18 %). 3. Plasenta Inkreta Tertanamnya miometrium. 4. Plasenta Perkreta Tertanamnya jonjot korion seperti lapisan serosa. 5. Plasenta Inkarserata Terperangkapnya plasenta yang sudah lepas di dalam kavum uteri akibat jepitan lingkaran kontraksi pada OUI. Penatalaksanaan 1. Perasat Crede jonjot korion seperti menembus / memasuki

Tindakan

ini

sekarang

tidak

banyak

dianjurkan

karena

memungkinkan terjadinya inversio uteri, tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri yang hebat dengan kemungkinan syok.

2. Manuver Brandit Andrew Teknik : Dengan salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simpisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan tekanan ke arah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah lepas, maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simpisis diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. 3. Manual plasenta Teknik : Sebelumnya penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan penderita diperbaiki atau diinfus dengan Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada lingkaran konstriksi dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg IM. Operator berdiri atau duduk didepan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) merenggangkan tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut. Dengan ujung jari menyelusuri tali pusat sampai plasenta. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus ke bawah. Setelah tangan yang didalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas. Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada didalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air,

plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang diluar tetap menahan fundus supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan. Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian plasenta yang tertinggal. Selain itu dilakukan inspeksi untuk menilai apakah ada laserasi jalan lahir. Setelah itu segera berikan uterotonika (oksitosin) 1 ampul IM, dan lakukan masase uterus. Indikasi manual plasenta : 1. 2. 3. 4. 5. Retensio plasenta TP putus Perdarahan > 500 ml Dalam narkose R / HPP

LASERASI JALAN LAHIR

Definisi

Diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva, dan perineum.
Kolporeksis

Robekan pada dinding atas vagina sehingga mengenai atau terpisah dari serviks atau sebagian uterus. Robekan tersebut dapat berbentuk lingkaran atau memajang. Robekan Porsio Robekan yang terjadi pada serviks uteri, mulai ujung serviks hingga ke OUI. Bila robekan melebihi bagian tersebut (ujung luar / ronekan tidak dapat dilihat), digolongkan sebagai robekan pada dinding uterus. Bila robekan melingkar, dapat terjadi pelepasan sebagian porsio (vulnus sirkularis amputatum).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Infertilitas. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76 2. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001. 3. Syamsuddin, A, Komar, H. Panduan Partograf. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; Palembang. 2001. 4. Standar Pelayanan Profesi Obgin. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSMH Palembang;Palembang. 2000. 5. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536. 6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8. 7. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics
and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171