DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Oleh: Dina Utari Almi, S.ked Helda Septivany, S.ked Rini Arie Yunitha Harahap, S.ked Pembimbing: dr.Murdoyo Rahmance, Sp.A dr.Fedriansyah,Sp.A SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD Dr. Hi. Abdul Moeloek Bandar Lampung 2012

I.ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 5 April 2012

Identitas
Nama penderita Jenis kelamin Umur : An.A. H : Laki-laki : 7tahun

Nama Ayah
Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. M
: 39 tahun : wiraswata : SMA

NamaIbu

: Ny.N

Umur
Pekerjaan Pendidikan Hub.dgn orang tua Agama Suku Alamat

: 36 tahun
: Ibu rumah tangga : SMP : Anak kandung : Islam : Padang : Jl. Sri Kresna No. 69 Gg. Kaca Kampung Sawah, Brebes, Bandar Lampung

 Riwayat Keluhan Keluhan

Penyakit utama tambahan : Tangan dan kaki dingin : Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

demam : 5 hari SMRS demam mendadak dan terus menerus. mual dan muntah (+) nafsu makan dan minum berkurang BAB dan BAK dalam batas normal

pasien dibawa berobat ke bidan dan diberi paracetamol, namun tidak ada perubahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam turun sehari SMRS 5 jam SMRS tangan dan kaki terasa dingin Pasien tidak mau makan tetapi masih mau minum BAK sedikit, belum BAB sejak demam turun kemudian orang tua pasien membawa anaknya ke dokterdan dianjurkan untuk dirawat di RSAM

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan

Riwayat Makanan Umur : 0 - 6 bulan 6 - 9 bulan 9 12 bulan 1 2 tahun

: ASI :ASI dan Bubur Susu : ASI + nasi lembut : ASI + nasi biasa mengikuti menu keluarga 1/3 porsi dewasa

 Riwayat

Imunisasi BCG : 1 x umur 2 bulan, Scar + Hepatitis B : 3 x umur 0, 1, 6 bulan Polio : 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan DPT : 3 x umur 2, 4, 6 bulan Campak : belum Kesan : Imunisasi tidak lengkap sesuai umur

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tekanan Darah BB Status gizi

: Tampak Sakit Sedang : somnolen :144 x/menit, teratur, isi dan tegangan kurang : 32 x/menit : 35,1 C : 80/60 : 20 kg : Baik

Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Perdarahan : (-) Oedem umum : (-) Turgor : cukup Pembesaran kgb : (-)

Status

LEHER KEPALA THORAKS

EKSTREMITAS

PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG

GENITALIA ABDOMEN

PARU

nyeri epigastrium & hipocondrium kanan

Darah Rutin

Tanggal 5 April 2012

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Hb : 17,3 gr/dL

- Hematokrit - LED - Leukosit - Trombosit - Difficount : : : : : 54,0 % 5 mm/jam 6700 /ul 52.000/ul 0/0/0/68/22/10

Dengue Fever Ig M Dengue Fever Ig G

Malaria belum ditemukan UrinRutin Feces Rutin

: :

c d e

: :

FOLLOW

UP

RESUME
1.

Seorang anak laki-laki umur 7 tahun, BB 20 kg datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, timbul mendadak bersifat terus menerus, tidak disertai menggigil, keringat malam, kejang ataupun penurunan kesadaran. Tidak ditemukan adanya mimisan, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada kulit. Selama demam, nafsu makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Sehari SMRS demam turun, dan 5 jam SMRS tangan dan kaki pasien terasa dingin. Pasien tidak mau makan tetapi masih mau minum. BAK sedikit dan berwarna kuning. Pasien mengaku belum BAB sejak demam turun.

Anamnesis

II. Pemeriksaan
Status Present - Keadaanum um : Tampak sedang PemeriksaanFisik sakit - Kepala : Tidak ada kelainan

- Kesadaran - Nadi

: Somnolen

- Leher

: Tidak ada kelainan : Cor dan pulmo dalam batas normal

: Nyeri tekan epigastrium dan hipocondrium kanan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

: 144x/mnt, isi dan - Thoraks

tegangan kurang

- Respirasi

: 32 x/mnt

- Abdomen

- Suhu - BB

: 35,1oC : 20 Kg

- Ektremitas - Status Neuorologis

III. Pemeriksaaan Penunjang 1 a Darah Rutin - Hb -Ht - Leukosit -LED : : : : Tanggal 5 April 2012 17,3 gr/dL 54,0 % 6700 /ul 5 mm/jam

-Trombosit
- Difficount

:
:

52.000 ul
0/0/0/68/22/10

IV. Diagnosis Kerja Demam Berdarah Dengue derajat III V. Diagnosis Banding Demam Berdarah Dengue derajat IV

VI. Penatalaksanaan
Bed

rest total Diet bubur dianjurkan pemberian cairan per oral (air putih, jus buah, sirup dan susu) IVFD RL 20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit), evaluasi 30 menit, bila shock teratasi kurangi menjadi 10ml/kgBB/jam Paracetamol syrup 3 x 1 cth Ranitidin 25 mg/12 jam

VII. Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan ulang DL dan HB - HT per 6 jam Widal Test Pemeriksaan serologi (HI Test) Pemeriksaan foto thorak AP supine dan RLD (Right Lateral Decubitus)

VIII. Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

IX. Diagnosa akhir Demam berdarah dengue derajat III

X. Lampiran Pemeriksaan Penunjang Tanggal 5 April 2012 Test Widal Titer Thyphi H Antigen : 1/80 Thyphi O Antigen : 0 Parathyphi A-O Antigen: 1/80 Parathyphi B-O Antigen: 0

Hasil + + -

ANALISA KASUS

Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?

Diagnosa kerja pada pasien ini adalah DBD derajat III, sudah tepat. DBD ditegakkan berdasarkan :
Kriteria Klinis Demam tinggi mendadak 2-7 hari manifestasi perdarahan Hepatomegali Syok Kriteria laboratorium Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml). Hematokrit >20%

Pada pasien ini ditemukan hampir seluruh kriteria dari DBD, seperti, ditemukannya demam tinggi sudah 5 hari, uji bendung positif, serta hasil lab menunjukkan trombositopenia (52.000/ul), peningkatan hematokrit (54 %).

Menetapkan diagnosis DBD saat ini masih menggunakan rumusan dari

WHO (1975), yaitu : 4 kriteria klinik dan 2 kriteria laboratorik dengan syarat bila kriteria laboratorik terpenuhi ditambah minimal 2 kriteria

klinik (satu diantaranya ialah panas).

 Pasien

ini digolongkan ke DBD derajat III karena didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi cepat dan lemah (144x/mnt), tekanan darah (80/60 mmHg) disertai akral yang dingin, lembab dan penderita gelisah yang sesuai dengan kriteria DBD derajat III.

 Apakah

penatalaksanaan pada kasus ini sudah

tepat ?

Pemberian O2 2 L/menit seharusnya dilakukan pada

pasien ini untuk mengatasi hipoksemia yang terjadi

karena hipotensi dan kegagalan sirkulasi.

Pemberian IVFD RL 20 mL/KgBB/jam secepatnya (bolus dalam 30 menit) sudah tepat dilakukan untuk mengatasi syok Evaluasi 30 menit syok teratasi cairan 10 mL/KgBB/jam stabil dalam 24 jam cairan 5mL/Kg/BB, lalu bila pemeriksaan Ht stabil dalam 2x pemeriksaan maka dilanjutkan dengan 3mL/Kg/BB dan bila telah 48 jam dari waktu syok teratasi maka infus di stop.

Pada kasus ini langkah 1 dan 2 telah tepat, namun langkah berikutnya kurang tepat karena langsung diberikan cairan infus 12 gtt/mnt.

Pemberian Ceftriaxone 1g/12 jam tidak tepat karena DBD disebabkan oleh virus sehingga tidak diperlukan antibiotik.

Pemberian Ranitidin pada kasus ini adalah 25mg/12jam IV cukup tepat karena dosis ranitidine IV adalah 1 mg/KgBB 6-8jam. Dengan BB 20 kg

seharusnya ranitidine IV 20mg/Kg/8jam atau 30mg/Kg/12jam. Ranitidine

diindikasikan pada penderita karena pasien tidak mau makan sehingga asam lambung pasien meningkat.

Pemberian paracetamol dilakukan apabila pasien mengalami demam. Dosis parasetamol menurut untuk umur 7 tahun adalah

10-15mg/KgBB/x sehingga diberikan 200-300mg/x atau 1/2 tab

atau 2cth(1 cth = 120mg). dosis paracetamol pada kasus ini kurang tepat.

Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Pada kasus ini prognosisnya baik karena pasien mendapat pengobatan yang adekuat, tidak adanya renjatan berulang dan klinis pasien sudah mulai membaik dalam 24 jam.

TINJAUAN PUSKATA
PENDAHULUAN

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.

 DBD

dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka kematian cukup tinggi.

Epidemiologi
Di

Indonesia (DBD) pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta 1969. Di Bandung dan Jogjakarta (1972). Epidemi pertama di luar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1873).

 Pada

tahun 1974, di Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat. Pada tahun1994 DBD telah menyebar ke seluruh (27) propinsi di Indonesia. Di Indonesia penderita DBD terbanyak ialah anak berumur 5-11 tahun. Proporsi penderita yang berumur lebih dari 15 tahun sejak tahun1984 meningkat.

Vektor DBD
Vektor

DBD telah diselidiki dan Aedes aegypti di daerah perkotaan diperkirakan sebagai vektor terpenting. Perkembangan hidup nyamuk Aedes aegypti dari telur hingga dewasa memerlukan waktu sekitar 10-12 hari.

Virus Dengue
4

serotipe (DEN-1,2,3,4) Keempat serotipe virus dengue berhasil diisolasi baik dari penderita DBD derajat ringan maupun berat.

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun 1997). Kriteria Klinis: Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena. Hepatomegali.

Kriteria Laboratorium: Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml). Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut standar umur dan jenis kelamin. Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium

DD

Demam
kepala,

mendadak
Nyeri

2-7

hari

Leukopenia
Trombositopenia, ditemukan plasma. bukti tidak kebocoran

disertai 2 atau lebih tanda: sakit retro-orbital, Mialgia, Atralgia. DBD I Gejala di atas ditambah uji

Trombositopenia

(<100.000/l),

bendung positif.

bukti ada kebocoran plaasma.

DBD

II

Gejala

di

atas

ditambah

Trombositopenia

(<100.000/l),

perdarahan spontan.

bukti ada kebocoran plaasma.

DBD

III

Gejala

di

atas

ditambah

Trombositopenia

(<100.000/l),

kegagalan sirkulasi (kulit dingin, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg) / hipotensi (sistolik 80 mmHg) dan lembab serta gelisah).

bukti ada kebocoran plaasma.

DBD

IV

Syok

berat

disertai

dengan

Trombositopenia

(<100.000/l),

tekanan darah dan nadi tidak terukur dapat disertai penurunan kesadaran, sianosis dan asidosis.

bukti ada kebocoran plaasma.

Definisi Kasus Klinis Dengue Shock Syndrome

Menurut

klasifikasi WHO (1975) merupakan DBD derajat 3 dan 4 dengan tandatanda kegagalan sirkulasi sampai tingkat renjatan.

Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada penderita DSS menurut Wong:

Clouding of sensorium Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun. Nyeri perut. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, hematemesis, melena, hematuri dan hemoptisis. Trombositopenia berat. Adanya efusi pleura pada toraks foto. Tanda-tanda miokarditis pada EKG.

Tatalaksana
1.

Fase Demam terapi simptomatik dan suportif. 2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan penyakit. 3. Fase penyembuhan

Tatalaksana penderita DBD derajat I dan II dengan peningkatan Ht >20%

DSS

Oksigenasi (berikan 02 2-4 liter/menit Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) RL/NaCl 0,9% 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit, catat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok teratas i Kes adaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak s es ak nafas /s ianos is Eks trimitas hangat Diures is cukup 1 ml/kgBB/jam

Syok tidak teratas i Kes adaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Dis tres pernafas an/s ianosis Kulit dingin dan lembab Eks trimitas dingin Periks a kadar gula daarah

Cairan dan tetes an dis es uaikan 10 ml/kgBB/ja m Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/ja m

Evaluas i ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diures is Hb, Ht, trombos it

Tambahkan koloid/plas ma Deks tran/FFP 10-20 (max 30) mi/kgBB

Koreksi asidosis Stabil dalam 24 jam Tetes an 5 ml/kgBB/jam Tetes an 3 ml/kgBB/jam Syok teratasi Syok belum teratasi Evaluasi 1 jam

Infus s top tidak melebihi 48 jam

Ht turun

Ht tetap tinggi naik koloid

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB 20 ml/kg BB dapat diulang sesuai kebutuhan

Pemeriksaan Penunjang.
1.

Pemeriksaan Laboratorium: leukosit, trombosit, hematokrit, hemostasis, imunoserologi,protein/albumin, SGOT/SGPT , Ureum, Kreatinin, Gas darah, Elektrolit, Golongan darah dan cross match. 2. Pemeriksaan Radiologis

Komplikasi
Ensefalopati

dengue Kelainan Ginjal Udem Paru

Prognosis
Bila

tidak disertai dengan renjatan, maka prognosanya baik, biasanya dalam 24-36 jam cepat menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan maka kemungkinan sembuh kecil dan prognosa menjadi lebih buruk.

Langkah Promotif / Preventif.

Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan melakukan tindakan 3M, yaitu: Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate). Menutup rapat-rapat tempat penampungan air. Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

TERIMAKASIH