ASMA

EDDY SURJANTO YUSUP SUBAGIO SUTANTO

DEFINISI ASMA
Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktiviti bronkus terhadap

berbagai rangsangan
Penyempitan saluran napas difus

Derajat penyempitan bervariasi

Membaik spontan atau dengan pengobatan

DIAGNOSIS
Anamnesis
~ batuk, mengi, sesak napas episodik ~ bronkitis / pneumonia berulang ~ Riwayat atopi ~ Riwayat faktor pencetus

ANAMNESIS
(beberapa pertanyaan)
Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang merulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

ANAMNESIS
(beberapa pertanyaan)
Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut

menjadi sesak, atau berlangsung lebih

dari 10 hari ?

PEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM
Darah rutin Eosinofilia
Sputum eosinofil, spiral Curschmann

dan kristal Charcot-leyden

Serum IgE spesifik

Uji kulit

UJI KULIT
Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI
Umumnya normal Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Penunjang diagnosis Arus puncak ekspirasi

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Pemeriksaan spirometri ~ VEP1

~ VEP1/KVP

Contoh Peak Flow Meter

Contoh Kartu Pelangi Asma

VARIABILITI HARIAN
Variabiliti harian = APE malam APE pagi
X 100

(APE malam + APE pagi)

UJI BRONKODILATOR
VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%
VEP1 pre BD

UJI PROVOKASI BRONKUS

Riwayat asma (+)

Pemeriksaan fisis (-)

Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS

Provokasi beban kerja
Provokasi inhalasi

~ antigen
~ non spesifik : - histamin - metakolin

KLASIFIKASI ASMA
Ditentukan oleh
Frekuensi serangan

Serangan asma malam

Gangguan aktiviti

Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

Variabiliti harian

Eksaserbasi/serangan asma
Episode peningkatan sesak napas, batuk, mengi (wheezing),dada terasa berat, atau kombinasi gejala-gejala tersebut secara cepat dan progresif Ditandai dengan penurunan aliran udara ekspirasi, dinilai dari arus puncak ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP-1)

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

Alergen

Infeksi saluran napas

Exercise dan hiperventilasi

Cuaca
Sulfur dioksida

Makanan, bumbu, obat-obatan

Sudah disampaikan

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Menghilangkan obstruksi secepat mungkin Menghilangkan hipoksemi

Mengembalikan faal paru ke normal

secepat mungkin Mencegah kekambuhan

FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMA

Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi

Pemakaian steroid sistemik

Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan karena asma Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat Depresi berat dan atau masalah psikososial

SERANGAN ASMA RINGAN

Sesak napas : Waktu berjalan Bisa berbaring Berbicara Kesadaran : Kalimat : Mungkin agitasi

Frekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA RINGAN

Pemakaian otot
bantu napas : Biasanya tidak

Mengi
Nadi Pulsus

: sedang, pada akhir

espirasi : < 100 kali/menit : tidak ada paradoksus

SERANGAN ASMA RINGAN

APE sesudah terapi
Awal Pa O2 Pa CO2 Saturasi O2 (udara biasa) : > 80 % : Normal : < 45 mmHg : > 95 %

SERANGAN ASMA SEDANG

Sesak napas Berbicara Kesadaran : Waktu berbicara lebih suka duduk : Kata-kata : Biasanya agitasi

Frekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA SEDANG

Pemakaian otot Bantu napas : Biasanya ada

Mengi
Nadi

: Keras
: 100 - 120 kali/menit

Pulsus
paradoksus

: mungkin ada
10 - 25 mmHg

SERANGAN ASMA SEDANG

APE sesudah terapi awal Pa O2 Pa CO2 Saturasi O2 (udara biasa) : 60 - 80 % : > 60 mmHg : < 45 mmHg : 91 - 95 %

SERANGAN ASMA BERAT

Sesak napas Berbicara : saat istirahat duduk membungkuk : kata demi kata

Kesadaran
Frekuensi napas Pemakaian otot bantu napas Nadi

: biasanya agitasi
: > 30 x / menit : biasanya ada : > 120 kali/menit

SERANGAN ASMA BERAT

Pulsus paradoksus : sering ada > 25 mmHg

APE sesudah terapi awal

Pa O2 Pa CO2 Saturasi O2 (udara biasa)

: < 60 % < 100 L/menit : < 60 mmHg : > 45 mmHg : < 90 %

SERANGAN ASMA MENGANCAM JIWA

Kesadaran Pemakaian otot bantu napas

: Tidak begitu sadar

: Pergerakan torako abdominal yang paradoksal Mengi : Tidak ada Nadi : Bradikardi Pulsus paradoksus : Tidak ada karena kelelahan otot napas

Penatalaksanaan

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan Pengobatan serangan asma sedini mungkin Di rumah Di rumah sakit : - Ruang gawat darurat (IGD) - Ruang rawat inap - Ruang perawatan intensif (ICU)

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (1)

Penilaian beratnya serangan asma

Ukur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat

Pengobatan awal

Hirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (2)

Respons baik Respons tidak lengkap Respons buruk

Eksaserbasi ringan APE >80% prediksi/nilai terbaik Tidak ada mengi/sesak Respons terhadap agonis 2 bertahan > 4 jam Agonis 2 dapat dilanjutkan setiap 3-4 jam selama 24-48 jam Penderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 710 hari Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjut

Eksaserbasi sedang APE 50-80% prediksi/nilai terbaik Mengi dan sesak napas menetap Tambahkan kortikosteroid oral Lanjutkan agonis 2

Obstruksi berat APE < 50% prediksi/nilai terbaik Mengi dan sesak napas sangat menonjol Tambahkan kortikosteroid oral Ulangi agonis 2 segera Jika serangan sangat berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat

Hubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjut

Rujuk ke ruang gawat darurat

Penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakit

Eksaserbasi berat asma merupakan kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa Penanganan harus cekatan dan paling aman jika dilakukan di rumah sakit

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (1)

Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)

Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.
Terapi awal

Inhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam Oksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak) Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid peroral atau jika serangan asmanya berat Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi
Penilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukan
Tingkat Sedang Tingkat Berat

APE 60-80% dari nilai prediksi/terbaik Pem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 setiap 60 menit Pertimbangkan kortikosteroid Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada perbaikan

APE < 60% dari nilai prediksi/terbaik PF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dada Riw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awal Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergik Oksigen, Kortikosteroid sistemik Pertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (2)

Respons baik

Respons menetap 60 menit sesudah t/ terakhir Pem. fisik normal APE > 70% Tidak ada distres Saturasi O2 >90% (anak 95%)
Rawat jalan :

Respons tidak lengkap

1-2 jam Riw. risiko tinggi Pem. fisik gejala asma ringan/sedang APE >50% tetapi <70% Saturasi O2 tidak membaik
Rawat inap (bangsal):

Respons buruk dalam 1 jam

Riw. risiko tinggi Pem. fisik gejala asma berat, mengantuk, & bingung APE <30% PCO2 >45 mmHg PO2 <60 mmHg
Rawat ICU :

Agonis 2 inhalasi Pertimbangkan kortikosteroid oral (pada kebanyakan pasien) Pendidikan pasien Minum obat secara benar Tinjau rencana kerja Tindak lanjut pengobatan secara tepat Dipulangkan jika APE >70% & menetap dalam pengobatan peroral/inhalasi

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid sistemik Oksigen Pertimbangkan aminofilin IV Pantau APE, saturasi O2, nadi, teofilin

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid IV Pertimbangkan agonis 2 SK, IM atau IV Oksigen Pertimbangkan aminofilin IV Mungkin perlu intubasi & ventilasi mekanis Masuk ICU jika tidak ada perbaikan dalam 6-12 jam

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Tabel . Obat-obat asma pada eksaserbasi akut

Nama Obat
2 Agonis MDI=IDT+Spacer Salbutamol Terbutalin Fenoterol Procaterol Nebulizer/I nhalasi Salbutamol Terbutalin Fenoterol Subcutan (Systemic) Terbutalin Epinefrine Dosis Kemasan

Dosis Pemberian
2-8 puff setiap 20 menit sampai 1 jam, lalu setiap 14 jam diperlukan

Efek Samping
Takikardi, tremor otot seketal,hipokalemia, peningkatan asam laktat, pusing hiperglemia. Secara umum pada inhalasi efek samping sistematikanya lebih sedikit, terutama reaksi kardiovaskuler pada usia tua, khususnya yang sudah mempunyai penyakit kardiovaskuler

100mg/puff 250mg/puff 100mg/puff 10mg/puff

2,5mg/mL,5mg/ mL 2,5 mg/mL 100 mcg/mL

1-2 mL (Salbutamol 2,5mg5mg, terbutalin 2,5-5mg, fenoterol 100mcg-100mcg) setiap 20 menit untuk 3 dosis, lalu 1-4 jam jika diperlukan
0,25mg setiap 20 menit untuk 3 dosis 0,3-0,5 mg setiap 20 menit Hipoksik lebih besar

1mg/mL 1:1000(1mg/mL)

Nama Obat
Antikolinergik
*MDI=IDT+Spacer

Dosis Kemasan

Dosis Pemberian

Efek Samping

Ipratropium Bromide
Nebulizer/ * Inhalasi

Mulut kering dan rasa kering

20mcg/puff

2-8 puff jika diperlukan

0,25-0,5mg setiap 30 menit untuk 3 dosis lalu 2-4 jam bila diperlukan 0,5-0,9mg/kg BB/jam 5-6 mg/kg BB(bolus) Tablet:40-60mg/hari Intravena:40-125mg setiap 6-8jam Intravena:2,0mg/kgBB setiap 4jam

0,25mg/mL

Ipratopium Methylxanthine Intravena Aminofilin Kortikosteroid Methylprednisol one

24mg/mL Tablet:2,4,8,16 ,32 mg vial:125mg/ 2mL Vial:100mg/2 mL

Aminofilin tidak dianjurkan untuk serangan asma karena efek sampingnya antara lain:iritasi gastrointestirial,aritmia, dan hipotensi
Penggunaan jangka pendek: gangguan metabolisme glukosa yang reversible, peningkatan nafsu makan, retensi cairan, penambahan berat badan, perubahan modd, hipertensi, pepticuler

Hidrokortison

Kriteria rawat jalan dari IGD

Pasien dengan APE atau VEP-1 > 60% Pasien dengan APE atau VEP-1 40-60%, mempunyai kemungkinan rawat jalan jika dapat difollow-up secara memadai dan pasien dijamin patuh dengan anjuran yang diberikan

Kriteria rawat inap (bangsal)

Respons tidak adekuat setelah 1-2 jam pengobatan Obstruksi berat menetap (APE < 40% nilai prediksi/nilai terbaik) Riwayat serangan asma berat, terutama yang memerlukan perawatan Adanya faktor-faktor risiko tinggi Gejala tetap berlangsung lama sebelum mengunjungi gawat darurat Tidak tersedianya fasilitas yang memadai dari rumah untuk mencapai rumah sakit / mendapat obat Kesulitan transportasi mencapai rumah sakit bila gejala asma memburuk

Kriteria rawat di ICU

Asma berat dengan respons kurang baik terhadap pengobatan di IGD Terdapat gejala penurunan kesadaran atau gagal napas

KORTIKOSTEROID
Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat

Cegah migrasi sel inflamasi

Mengurangi kebocoran mikro vaskuler

Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Oral, intravena Dianjurkan yang short acting

Mengurangi angka perawatan

Mencegah kekambuhan

Mencegah kematian