IDENTITAS PASIEN
PASIEN An. I Nama AYAH : Tn. E Nama IBU : Ny. F
9 tahun 8 bulan
Perempuan Jakarta, 14/07/2003 Islam Sunda Asrama Polri RT 01/07 Tanggal masuk RS : 5 April 2013
Agama
Suku Pekerjaan
: Islam
: Sunda : Buruh
Agama
Suku Pekerjaan
: Islam
: Betawi : Ibu
Rumah Tangga
ANAMNESIS
Dilakukan auto anamnesis dan allonanamnesis dengan ibu pasien pada hari Rabu tanggal 7 April 2013 pada jam 14.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Mimisan sejak 12 jam SMRS (07.00 WIB)
ANAMNESIS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan mimisan yang terjadi 12 jam SMRS (jam 07.00). Mimisan terjadi sesaat setelah pasien bangun tidur di pagi hari. Darah yang keluar berwarna merah segar dan kental sebanyak +- 2 sendok makan, setelah 15 menit perdarahan berhenti dan tidak berulang. Pasien menyangkal adanya pilek, bersin-bersin dan kebiasaan mengorek hidung. Demam, nyeri ulu hati, mual, nyeri pada otot dan sendi juga disangkal. Pasien juga menyangkal adanya gusi berdarah, lebam maupun bintik-bintik merah pada anggota tubuh.
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Satu tahun yang lalu pasien juga mengalami gejala serupa kemudian pasien berobat dan didiagnosis menderita ITP oleh Dokter Anak dan sejak itu pasien sudah dirawat di RS sebanyak 7 kali dan setiap kali dirawat mendapat transfusi trombosit. Pasien mengaku mimisan sebanyak 1 bulan sekali, tetapi dalam 6 bulan terakhir membaik menjadi 3 bulan sekali. Pasien juga pernah mengalami memarmemar yang sukar hilang.
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluarga. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien kontrol ke Poliklinik Anak setiap sebulan sekali dan mendapat obat Prednison yang diminum 3 x 5 mg.
RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas Kehamilan Perawatan Antenatal KELAHIRAN Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara Persalinan Tidak ada Teratur 1 bulan sekali Rumah Sakit Dokte Masa Gestasi Keadaan Bayi Spontan Tidak ada penyulit dan kelainan
Langsung Menangis
Kulit warna merah Nilai Apgar: tidak ada Kelainan Bawaan: tidak ada
ANAMNESIS
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I : 8 bulan Psikomotor - Tengkurap: 3 bulan - Berjalan : 12 bulan - Duduk : 9 bulan - Bicara : 11 bulan - Berdiri : 11 bulan - Membaca/Menulis : 10bln Perkembangan Pubertas - Rambut Pubis : belum berkembang - Payudara : belum berkembang - Menarche : belum berkembang Gangguan Perkembangan Mental/Emosi
RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 2 tahun ASI/PASI
+
(0-2 tahun)
Bubur Susu Nasi Tim
Buah/Biskuit
+ + + + + + + + + + + + + +
RIWAYAT MAKANAN
Jenis Makanan
Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran)
(sekarang)
Frekuensi dan Jumlah
3x/hari, porsi besar - (Tidak suka sayur) 2x/minggu, 1 potong/kali 3x/minggu, 1 butir/kali 3x/minggu, 1 potong/kali Jarang (<1x/minggu) 5x/minggu, 1 potong/kali 3x/minggu, 1 kotak merk Ultra
RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR 2 2 0 9 0 Dasar (umur) X 4 2 X 1 X X 6 4 X 6 X Ulangan (umur)
CORAK REPRODUKSI
No Tgl Lahir Jenis Hidup RIWAYAT KELUARGA (umur) 1 2 3 4 5
12 tahun 9 tahun 8 tahun
Lahir Mati
Abortus
Mati (sebab)
Keterangan Kesehatan
Sehat Sehat Sehat
Kelamin
Perempuan Perempuan Laki-laki + + +
RIWAYAT LINGKUNGAN
Perumahan - Menumpang - Keadaan rumah : tinggal berenam dengan mertua - Daerah/lingkungan : padat penduduk. Pasien memakai sumber air dari PAM.
ANAMNESIS
Ayah/Wali Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat) Agama Suku bangsa Islam Sunda Islam Betawi Tn.E I 24 SMA Ibu/Wali Ny.F I 20 SMA
Keadaan kesehatan
Kosanguitas Penyakit, bila ada
Baik
-
Baik
-
Demam
Thypoid Otitis Parotitis
Kecelakaan
Radang Paru
Morbili Operasi
Tuberculosis Lainnya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 28 kg Tinggi Badan : 132 cm Lingkar Kepala : 53 cm Lingkar Dada : 60 cm Lingkar Lengan Atas : 19 cm Status Gizi (CDC) : BB/U = 28/31 = 90,3 % TB/U = 132/135 = 97% BB/TB = 28/29 = 96 % Kesan : Gizi baik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam distribusi ,merata, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva pucat -/-, SI-/-, pupil bulat isokor, D 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL +/+, Udem palpebra -/ Telinga : normotia, sekret -/-, perdarahan (-/-) Hidung : lapang, darah (-/-) Mulut : Bibir : basah Selaput lendir : basah Palatum : utuh Lidah : tidak kotor Gigi : tidak ada karies Faring : hiperemis (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Leher Toraks Jantung Paru Abdomen : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronkhi (/-), wheezing (-/-) : supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) 4 6 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar Anggota Gerak : akral hangat, CRT <2 detik, Rumple Leed (+) Tulang Belakang : scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Bruzinsky I : - Bruzinsky II : -/- Laseque : -/- Kerniq : -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks Patologis :-/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai normal
(05/04/13)
Satuan
Hb
Leukosit Hematokrit Trombosit
10,3
8.300 31 91.000
12-16
4.100-10.900 36-46 140.000-440.000
g/dl
/uL % /uL
RESUME
Anamnesis
Mimisan Riwayat penyakit serupa sejak 1 tahun lalu Riwayat tranfusi trombosit Riwayat pengobatan Prednison 3 x 5 mg
Pemeriksaan fisik
Rumple Leed +
Pemeriksaan lab
Hb 10,3mg/dl trombositt91.000 u/L.
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Idiopathic Trombositopenic Purpura Diagnosis Banding : DHF
PEMERIKSAAN LANJUTAN
SADT Pemeriksaan sumsum tulang H2TL/hari
PENATALAKSANAAN
IVFD RL Ceftizoxime Somerol Ranitidin 100cc/jam 2 x 1 gr IV 2 x 20 mg IV 2 x 20 mg IV
PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Bonam : Bonam : Dubia ad malam
FOLLOW UP (05/04/13)
S O
Mimisan Demam Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/ITP Terapi : IVFD RL Ceftizoxime Somerol Ranitidin Diagnostik : Cek darah lengkap 100cc/jam 2 x 1 gr IV 2 x 20 mg IV 2 x 20 mg IV
A P
FOLLOW UP (06/04/13)
S
Mimisan Demam Suhu : 36,6 C Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/ITP Terapi : Transfusi trombosit concentrate 180 cc Pre lasik 5 mg IV IVFD RL Ceftizoxime Somerol Ranitidin Diagnostik : 100cc/jam 2 x 1 gr IV 2 x 20 mg IV 2 x 20 mg IV
A P
DL Hasil
Nilai normal
Satuan
MCHC
Basofil Eusinofil Batang
33
0 0 0
31-36
0-2 0-5 2-6
g/dl
% % %
Segmen
Limfosit Monosit Trombosit
92
6 2 54.000
47-80
13-40 2-11 140.000-440.000
%
% % /uL
LED
22
<15
Mm/jam
FOLLOW UP (07/04/13)
Keluhan S Suhu : 36,6 C
Nadi : 124x/menit
RR : 24x/menit Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/Hasil H2TL terlampir ITP Terapi : IVFD RL Ceftizoxime Somerol Ranitidin Diagnostik : Cek H2TL/hari 100cc/jam 2 x 1 gr IV 2 x 20 mg IV 2 x 20 mg IV
A P
Hasil
Nilai normal
Satuan
FOLLOW UP (08/04/13)
Keluhan S Suhu : 36,6 C O Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/Hasil H2TL terlampir ITP Terapi : Transfusi thrombocyte concentrate 180 cc Pre Lasik 5 mg IVFD RL Ceftizoxime Somerol Ranitidin Diagnostik : 100cc/jam 2 x 1 gr IV 2 x 20 mg IV 2 x 20 mg IV
A P
Cek H2TL/hari, jika trombosit lebih dari 100.000 besok boleh pulang
Hasil
Nilai normal
Satuan
9,7 8.700
12-16 4.100-10.900
g/dl /uL
Hematokrit
Trombosit
30
91.000
36-46
140.000-440.000
%
/uL
FOLLOW UP (09/04/13)
Keluhan S Suhu : 36,6 C O Nadi : 124x/menit RR : 24x/menit Ptekie -/-, echymosis -/-, purpura-/Hasil H2TL terlampir ITP Terapi : IVFD RL Ceftizoxime 100cc/jam 2 x 1 gr IV
A P
Somerol
Ranitidin
2 x 20 mg IV
2 x 20 mg IV
09/04/13
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hematokrit
Trombosit
30
108.000
36-46
140.000-440.000
%
/uL
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN PTI diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan yang didapat yang dapat ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.dibagian ilmu kesehatan anak RSU Dr. Soetomo terdapat 22 pasien baru pada tahun 2000. Delapan puluh hingga 90% anak dengan PTI menderita episode perdarahan akut yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6 bulan
DEFINISI
Idiopathic Thombocytopenic Purpura (ITP) adalah suatu keadaan perdarahan yang ditandai dengan : (1) Trombositopenia, dimana jumlah trombosit dibawah 100.000/u (2) Normal atau meningkatnya jumlah megakariosit di sumsum tulang (3) Tidak ditemukannya gangguan atau penyakit lain yang menimbulkan trombositopeni
PATOFISIOLOGI
Antibodi terhadap trombosit (IgG melekat pada antigen trombosit di RES) Diikat oleh makrofag Destruksi trombosit
Manifestasi perdarahan
KLASIFIKASI
ITP akut Anak anak dan dewasa muda Tidak ada predileksi jenis kelamin ITP kronis Wanita muda sampai pertengahan Jarang ada infeksi sebelumnya
Riwayat infeksi virus atau bakteri 1 3 Gejala perdarahan bersifat menyusup minggu sebelumnya Gejala perdarahan bersifat mendadak Lama penyekit beberapa bulan sampai tahun Jarang terjadi remisi spontan Trombosit 30.000-100.000/mL
MANIFESTASI KLINIS
Sering : epistaksis, gusi berdarah, ptekie sampai purpura, menometroragia Jarang : hematuria, GI bleeding, IC bleeding
PENATALAKSANAAN
Kortikosteroid peroral Imunoglobulin intravena (IVIG) Splenektomi
KOMPLIKASI
Trombositopenia berat dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa, yaitu hemoragi intrakranial.
TERIMA KASIH