ECOGRAFA GINECOLGICA. PARTE 2.

Dr. Luis Gangas R. Dr. Anbal Mora B. Prof. Adj. Dr. Jaime Martnez N. Post Grado Depto de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

TUMORES EPITELIALES
ENDOMETRIALES Carcinomas endometriales 15% de los cnceres de ovario. Bilaterales en 30-50% Predominantemente qustico con vegetaciones Contenido hemorrgico Lesin compleja predominantemente slida. TUMOR DE CELULAS CLARAS 5% de los tumores ovricos; bilaterales 40% Menopusica 25% asociado a endometriosis Heterognea compleja, a menudo slida
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TUMORES EPITELIALES
TUMOR DE BRENNER
1-2% de los tumores de ovario. Bilaterales 6,5% Esencialmente benignos. 30% asociados a otras lesiones epiteliales en el mismo ovario. Slido bien delimitado Hipoecognicos. Tamao de 2-8 cm.
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INFECCIONES TUBARIAS
Forma alargada hacia abajo y retrouterina Aspecto de morcilla Plicaturas, tabiques incompletos Lquido en fondo de saco Presencia de aire :zona hiperecica con sombra posterior Nivel de sedimentacin Bilateralidad.
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ABSCESO DOUGLAS

ABSCESO PLVICO
Detrs del tero se observa una formacin sonoluscente que ocupa el Douglas, y abomba el fondo de saco vaginal posterior, en una mujer con sintomatologa de infeccin.
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ABSCESO TUBRICO HIDROSLPINX

Imagen econegativa que corresponde a una trompa dilatada rellena de lquido. La coleccin puede ser de lquido asptico y sera hidroslpinx, o de pus y entonces correspondera a un absceso tubrico.
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MIOMAS
FORMA Ovalada, Redondeada, Polilobulada LOCALIZACIN Intramural: muy frecuente Anterior, posterior, lateral, fndica, corporal o tsmica. Subseroso: deforma netamente el contorno externo del tero. Submucoso: plipo submucoso hipoecognico y mayor tamao que plipo endometrial (2-4 cm).
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MIOMAS
ECOEXTRUCTURA Se detectan desde los 5-7 mm por va vaginal Hipoecognico (lo ms frecuente) degeneracin qustica, necrobiosis qustica Isoecognico ( deforma el tero) Hiperecognico,calcificaciones DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - retroversin uterina. - malformaciones uterinas (hemitero). - masas ovricas ecognicas.
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MIOMA CARA ANTERIOR INTRAMURAL

En cara anterior del tero, se visualiza una imagen de parecida ecogenicidad que el miometrio. En su interior se presentan imgenes con sombra posterior que evidencia mayor densidad de la lesin.
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MIOMA SUBMUCOSO
IRRIGACIN
Corte transversal de tero. Se ve distorsionada la lnea endometrial, una imagen redondeada con la misma ecogenicidad que el miometrio, que representa a un mioma submucoso. Con Doppler color se seala una vascularizacin importante

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MIOMA SUBSEROSO
Mioma subseroso de 3 x 2 cm. La fibra muscular lisa uterina prolifera dando un ndulo que crece por debajo de la serosa uterina, independiente del endometrio y mucosa uterina.

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ENDOMETRIO
Engrosamiento fisiolgico
8-14 mm 2 mitad del ciclo.

Hipertrofia
>15 mm 2 mitad del ciclo. > 10 mm menopausia tratada. > 6 mm menopausia no tratada.

Atrofia : < 4 mm (confirma ausencia de estrgeno)

Fisiolgica: principio de ciclo, menopausia no tratada. Yatrognica : ACO minidosis, progestgenos puros, Danazol, agonistas de GnRH. Patolgica .Insuficiencia ovrica primaria, hipogonadismo central. 13

ENDOMETRIO
Hipotrfico: Grosor insuficiente para la fecha del ciclo
Periovulatorio < 6 mm. 2 mitad del ciclo < 8 mm. Normal en tratamiento con ACO.

Discordante: no hay relacin con la fecha del ciclo

Hiperecognico: tipo lutenico puede deberse a: endometrio displsico o endometritis, gran plipo mucoso ecognico que ocupa toda la cavidad; LUF, Hipoecognico: error en fechas, ovulacin tarda.
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ENDOMETRIO
Hipertrfico: > 15mm lnea cavitaria central;
por hiperestrogenia difusa o relativa (SOP; Obesidad; anovulacin; yatrogenia. Diagnstico diferencial
Plipo . Sin lnea cavitaria. Embarazo incipiente. Hiperplasia qustica. Pseudosaco : embarazo ectpico. Embarazo molar.

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ENDOMETRIO: POLIPOS MUCOSOS(foto p)

Hiperplasia focal y benigna del endometrio y no se descama en la menstruacin. ESTRUCTURA: Hiperecognica (menos visibles en 2 mitad del ciclo) TAMAO :5-15 mm, redondeados o ligeramente ovalados TOPOGRAFIA: la mayora se localiza en fondo o cuerpo
Intramucoso: lnea cavitaria intacta Sobresaliente: lnea deformada Intracavitario: lnea interrumpida
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PLIPO ENDOMETRIAL CON LQUIDO EN CAVIDAD

Plipo endometrial de 18x13mm, con pedculo de implantacin en la cara posterior de la cavidad, en el que se visualiza el tronco vascular (a) incluido en dicho pedculo. En la parte caudal de la cavidad uterina se observa una imagen econegativa (b), compatible con hidrometra o cavidad virtual. Halo hipoecoico (c), que rodea al plipo y que seala la separacin entre ste y el endometrio atrfico.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POLIPO MUCOSO Y FIBROSO

Plipo fibroso 1: Hipoecognico 2:Voluminoso (2-4 cm) 3: Rechaza el borde externo de la mucosa

Plipo mucoso 1:Hiperecognico 2:Ms pequeo (5- 15mm) 3: Queda incluido en el espesor del endometrio
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ENDOMETRIO- CANCER
El ms frecuente de los cnceres plvicos. Engrosamiento global o localizado del endometrio (15-30 mm). Heterogneo: Zonas de necrosis, ausencia de lnea cavitaria. Ausencia de lmite neto con miometrio ( infiltracin miometrial). Doppler , menopausia
Disminucin de R AU ; IR < 0,6 Desaparicin del notch protodiastlico Neovasos en endometrio
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ENDOMETRIO- CANCER
El grado de invasin miometrial es un elemento esencial del pronstico y de la conducta que se debe seguir; la que se puede valorar: - Eco principalmente TV comparando el grosor del miometrio y la distancia de la lesin. - Eventualmente botones tumorales.

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CNCER DE ENDOMETRIO
Imagen endometrial hiperrefringente, muy engrosada (3cm), con algunas zonas hipoecoicas en su interior, que corresponden a un carcinoma de endometrio que no infiltra el miometrio, que se ve ntidamente separado. Estadio Ia
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CNCER DE ENDOMETRIO
Endometrio engrosado, muy irregular, con bordes poco ntidos que debe hacer sospechar crecimiento anmalo. Los flujos en arteria arcuata estn aumentados, y la seal se capta ntidamente.

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CNCER DE ENDOMETRIO
Imagen de ecorrefringencia mixta, irregular, de lmites imprecisos y con vascularizacin en su interior, que corresponde a un carcinoma de endometrio que infiltra miometrio, probablemente estadio IB.

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EMBARAZO EXTRAUTERINO
CLINICA
Mujer en edad frtil y atraso menstrual Dolor pelviano Metrorragia negruzca Masa anexial dolorosa Antecedentes de PIP Embarazo ectpico precedente DIU Fertilizacin asistida, etc
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FACTORES DE RIESGO

EMBARAZO EXTRAUTERINO
SIGNOS UTERINOS Ausencia de saco ovular intrauterino Endometrio ecognico (> 15mm) HCG : > 1.000 UI , muy probable : < 10 UI , retraso de regla no es embarazo : 10 - 1.000 UI, controlar HCG y repetir ECO en 2- 3 das : > 1.00o -7.000 UI huevo intrauterino es visible va TV. Observar por lo tanto HCG >1.000 y huevo no visible .

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EMBARAZO EXTRAUTERINO
En embarazo uterino el embrin es visible va TV desde las 5 semanas (1-2 mm) junto con latidos del tubo cardaco. En EE el endometrio se observa hiperecognico hipertrfico Pseudosaco:
Localizacin del saco: localizacin del saco normal es excntrica, lateral dejando visible la lnea cavitaria a su lado; pseudosaco tapiza toda la cavidad. Estructura: no se observa doble corona (caduca + trofoblasto) Contenido: no existe vescula ni embrin . Doppler: pseudosaco no est rodeado por ningn flujo arterial o venoso.
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EMBARAZO EXTRAUTERINO
(foto u) SIGNOS ANEXIALES DE EE: Cuerpo lteo. 85% localizado en el mismo lado del EE. Huevo embrionado vivo (20%) por fuera del tero. Anillo ovular anexial: formado por una corona trofoblstica ecognica. Su pared es gruesa, vescula vitelina, flujo Doppler peritrofoblstico. Hematosalping: trompa dilatada, gruesa con cogulo y restos ovulares. Ausencia de cualquier signo anexial. HEMOPERITONEO: la sangre forma algunos cogulos alrededor de la trompa y despus se derrama al Douglas.
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EMBARAZO ECTPICO
VESCULA TUBRICA SIN EMBRIN
Pequea formacin sonoluscente, rodeada de un halo ecorrefringente (E E). El rea sonoluscente es la vescula gestacional ( no se visualiza embrin ni saco vitelino). El halo ecorrefringente corresponde al tejido trofoblstico. Alrededor de la formacin , se observa la pared tubrica y a la derecha de la misma un rea sonoluscente que corresponde a la presencia de escasa cantidad de lquido libre. A la izquierda de la imagen se aprecia otra formacin de mayor tamao, de contenido sonoluscente, bordes regulares y lmites precisos (cuerpo lteo rodeado de tejido ovrico normal).

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EMBARAZO ECTPICO ROTO

La caracterstica ecogrfica que define la presencia de un EE roto es la presencia de lquido en Douglas. En la gestacin ectpica tubrica es esperable hallar una reaccin decidual intrauterina y una tumoracin anexial paraovrica. En el momento de accidentarse la gestacin el lquido en Douglas es econegativo. Si se producen cogulos se vern como estructuras de ecorrefringencia mixta tambin en Douglas.

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EMBARAZO ECTPICO EMBRIN CON LATIDO

Se visualiza la trompa muy dilatada, a punto de romperse. En su interior, el saco gestacional, que es la formacin sonoluscente en cuyo interior aparece un embrin bien conformado, pudiendo observar el latido en tiempo real.
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BIBLIOGRAFA.
Rumach, Wilson, Charbenau. Ecografa Obsttrica y Fetal. Marban. 2000; 690-720. Callen. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology. 4th ed. 2000;1566-1690. Callen PW, Editorial Panamericana. 3a ed. 1995; 596-696.

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