SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA

Kepada Yth : Bapak Rektor, U.P/ Pembantu Rektor III Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Ni Putu Ayu Suryaningsih NIM : 1211021043 Kelas :B Semester : II Jurusan : Teknologi Pendidikan Fakultas : Ilmu Pendidikan Strata : S1 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya saya diberikan bantuan beasiswa guna keperluan mengikuti perkuliahan saya pada Program Strata Satu (S1) Teknologi Pendidikan di Universitas Pendidikan Ganesha (UNDIKSHA) Singaraja. Sebagai bahan persyaratannya, bersama ini kami lampirkan masing-masing 1 (satu) lembar : a. Kutipan Daftar Nilai (KDN) yang telah disahkan. b. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan oleh Kasubbag Kemahasiswaan masing-masing fakultas. c. Surat pernyataan dari pemohon dan diketahui oleh PD III/ Kejur tentang tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2013. d. Surat pernyataan dari pemohon bahwa tidak berstatus PNS. e. Surat keterangan dalam RP per-bulan, jenis pekerjaan, dan jumlah tanggungan orang tua yang disahkan dari kepala dusun/ Banjar/ RT/ RW dan diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah setempat. f. Piagam/tanda penghargaan prestasi yang pernah saya peroleh dari bulan Agustus 2012 s.d Februari 2013. g. Kutipan daftar gaji dari pimpinan instansi tempat bekerja bagi orang tua PNS dan Swasta. h. Foto copy kartu keluarga (KK) dan rekening listrik bulan terakhir. i. Nilai Kepribadian dari ketua jurusan. j. Surat pernyataan bersedia aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler (lomba Karya Ilmiah, PKM, KKTM, Olahraga, Seni, dll). Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perkenaannya saya ucapkan terima kasih. Singaraja, 29 April 2013 Pemohon,

Ni Putu Ayu Suryaningsih