Anda di halaman 1dari 28

BAB 1 PENDAHULUAN Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15 % penyulit dalam kehamilan.

Kasus ini sering dijumpai dan perlu diwaspadai karena merupakan salah satu dari tiga penyulit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil, setelah perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, berdasarkan The National Center for Health Statistics, secara umum hipertensi dalam kehamilan ternyata ditemukan pada 150.000 atau 3,7 % dari ibu hamil.1 Pengaruhnya pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat/krisis hipertensi, eklampsia sampai sindroma HELLP, sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga bervariasi dari kelahiran prematur, PJT (Pertumbuhan janin terhambat) sampai kematian janin.1 Preeklampsia adalah hipertensi yang disertai proteinuria dan atau edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Di seluruh dunia, WHO melaporkan kejadian preeklampsia berkisar 3-5 % dengan beberapa variasi di beberapa tempat. Di RS Sanglah dari tahun 1997-2000 ditemukan preeklampsia sebesar 3,86 % dari seluruh persalinan dalam kurun waktu tersebut. Sedangkan dari 23 kematian ibu di RS Sanglah selama kurun waktu 3 tahun (20022004) ditemukan 6 kematian ibu (26%) yang berhubungan dengan preeklampsia /eklampsia.2 Sampai saat ini belum diketahui dengan jelas penyebabnya, namun beberapa teori tentang patogenesis telah dikemukakan yang sebagian dapat menjelaskan terjadinya sindrom klinis preeklampsia itu. Hipotesis yang telah diterima secara luas oleh para ahli tentang munculnya sindrom klinis preeklampsia adalah teori iskemik plasenta yang disebabkan oleh kegagalan invasi trofoblas ke dalam arteri spiralis, sehingga menyebabkan suplai darah ke plasenta menjadi terganggu. Iskemik plasenta tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terlepasnya beberapa mediator molekuler yang mempengaruhi fungsi endotel.2,3 Oleh karena belum jelasnya etiologi preeklampsia dan sindrom klinis yang sering terjadi tidak diketahui oleh wanita hamil bersangkutan sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul keadaan yang dapat membahayakan seperti eklampsia. Dengan pemeriksaan antenatal yang teratur dan menggunakan pendekatan preventive medicine yaitu dengan mengenal faktor risiko (pencegahan primer) dan mengenal tanda-tanda dini preeklampsia (pencegahan sekunder), serta mengenal

tanda-tanda munculnya komplikasi preeklampsia (pencegahan tersier) diharapkan kejadian preeklampsia dan kematian akibat preeklampsia dapat diturunkan.3,4 Berikut ini akan diuraikan sebuah kasus preeklampsia dari aspek teori, penatalaksanaan, kesesuaian teori dengan penatalaksanaannya.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Preeklampsia adalah hipertensi yang disertai proteinuria dan/atau edema yang terjadi setelah umur kehamilan 20 minggu. Untuk menegakkan diagnosis preeklampsia, kenaikan tekanan sistolik naik mencapai 140 mmHg atau lebih, dengan tekanan diastolik naik mencapai 90 mmHg atau lebih. Pengukuran ini sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali dengan selang waktu 6 jam dan ibu dalam keadaan istirahat. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/L dalam air kencing 24 jam atau 1 g/L dalam satu random sampel, atau dalam pemeriksaan kualitatif menunjukkan +1/+2 atau lebih. Edema yang merupakan akumulasi cairan ekstravaskuler yang bersifat bebas. Edema pada kehamilan yang terjadi pada tungkai adalah wajar, tetapi bila edema timbul pada muka dan tangan harus dicurigai kemungkinan preeklampsia. Edema pada preeklampsia adalah nonpitting pada jarijari. Edema tungkai pada preeklampsia kadang-kadang tidak hilang dengan tirah baring.3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13 2.2 Epidemiologi Di seluruh dunia WHO melaporkan kejadian preeklampsia berkisar 3-5% dengan beberapa variasi di beberapa tempat. Sibai (1997), melakukan penelitian multisenter di Inggris dan menemukan kejadian preeklampsia sebesar 7,6%. Marcola (2002), menemukan kejadian preeklampsia di Dublin, Irlandia sebesar 2%. Di Amerika

Serikat dilaporkan kejadian preeklampsia sekitar 3-10% dari seluruh kehamilan. Laporan kejadian preeklampsia di Indonesia juga bervariasi antara 3,4-8,5%. Sudinaya (2000), di RS Tarakan kejadian preeklampsia sebesar 4,2%, sedangkan di RS Sanglah dari tahun 1997-2000 ditemukan preeklampsia sebesar 3,86% dari seluruh persalinan dalam kurun waktu tersebut. Sedangkan dari 23 kematian ibu di RS Sanglah selama kurun waktu 3 tahun (2002-2004) ditemukan 6 kematian ibu (26%) yang berhubungan dengan preeklampsia/eklampsia.2,6 2.3 Faktor Predisposisi 13 Primigravida. Hyperplasentosis :

kehamilan ganda, diabetes mellitus, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar. Pernah menderita preeklampsi/eklampsi, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsi/eklampsia. Umur yang ekstrim. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil. 2.4 Patogenesis Penyebab pasti dari sindroma preeklampsia sampai saat ini belum pasti, karena itu terminologi diseases of theory masih melekat pada sindroma ini, sampai saat ini masih banyak penelitian-penelitian yang dilakukan untuk mempelajari patogenesis penyakit ini.2 Manifestasi klinis dari preeklampsia ini diawali dengan adanya proses patologis yang terjadi di plasenta (placental trigger) dan endotel sebagai organ yang terlibat baik sebagai objek maupun subjek. Pengobatan empiris yang ada sekarang ditujukan untuk memperbaiki kerusakan plasenta dan endotel. Beberapa teori patogenesis berikut telah diterima secara luas yang dapat menerangkan sebagian dari sindroma klinis preeklampsia (hipertensi, proteinuria, dan edema) , sebagai berikut:2 1. Teori kegagalan invasi trofoblas (kegagalan remodeling arteria spirales)2,9,13 Pada kehamilan, pembentukan plasenta hemokorial dan pemeliharaan kehamilan tergantung dari proses proliferasi, migrasi, dan invasi trofoblas ke dalam desidua maternal dan miometrium pada masa kehamilan yang sangat dini. Proses invasi trofoblas ini menyebabkan transformasi atau perubahan dari arteria spirales yang mensuplai darah ke ruang intervili. Perubahan yang dimaksud adalah pelebaran lumen arteria spirales yang disebabkan oleh digantinya lapisan endotel dan lamina elastik internal oleh trofoblas, sehingga pembuluh darah membentuk sinusoid-sinusoid, yang bersifat low-pressure dan high flow system yang memungkinkan suplai darah ke plasenta dan fetus. Sampai sekarang mekanisme invasi trofoblas pada kehamilan yang normal dan tidak normal masih kontroversi, disebabkan karena penelitian tentang arteria spirales, sebagian besar melibatkan analisis imunohistokimia dari biopsi plasenta, dimana in vitro sangat sulit mencari model yang cocok untuk melihat secara langsung interaksi seluler pada proses invasi. Pada plasenta, cytotrofoblast stem cells berdiferensiasi menjadi 2 populasi sel yang berbeda secara fisik dan fungsi.

Pada trimester pertama, cytotrofoblast stem cells akan membentuk lapisan sinsitiotrofoblas dan beragregasi membentuk sederetan trofoblas yang invasif, yang menyusun vili koriales yang disebut anchoring villous trofoblast. Cytotrofoblast di dalam vili tersebut akan menembus sinsitium pada beberapa tempat sehingga membentuk suatu kelompok sel berlapis yang disebut extravillous trofoblast cells. Kelompok sel inilah yang secara fisik menghubungkan plasenta dengan dinding uterus ibu. Perkembangan selanjutnya dari sel trofoblas ekstravilus itu akan mengikuti 2 jalur, jalur pertama yaitu sel sel tersebut menginvasi dinding uterus (interstitial invasion) dan jalur kedua adalah sel sel itu menembus pembuluh darah (endovascular invasion). Invasi endovaskuler ke areteria spirales ini merupakan bagian yang sangat penting pada proses ini, dimana peristiwa ini terjadi paling awal pada umur kehamilan 4-6 minggu, terjadi dalam dua gelombang, gelombang pertama menembus pembuluh darah di desidua dan yang kedua menembus pembuluh darah pada tingkat miometrium. Penelitian akhir-akhir ini membuktikan dari sediaan biopsi plasenta ternyata ditemukan banyak pembuluh darah miometrial yang mengandung trofoblas pada umur kehamilan 10-12 minggu. Pada penelitian imunohistokimia dari biopsi plasenta, terbukti bahwa sel-sel trofoblas itu menembus dinding pembuluh darah dan mengalami migrasi sepanjang lumen pembuluh darah, berjalan di sepanjang endotelnya dan menggantikan posisi endotel dan lapisan muskularis dari pembuluh darah itu. Perubahan fisik arteria spirales seperti itu menyebabkan suatu kondisi sirkulasi darah yang high flow dan low resistance sehingga aliran darah ke plasenta menjadi sangat besar. Walaupun peran trofoblas itu sangat besar dalam proses remodeling arteria spirales, namun peranan sel-sel lain dalam pembuluh darah juga sangat penting, misalnya peran sel endotel, sel molekul perekat (cell adhesion molecule/CAM), dan enzim-enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler. Pada preeklampsia, terjadi kegagalan proses invasi, sehingga plasenta menjadi iskemik akibat kurangnya aliran darah ke plasenta. Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan kegagalan proses invasi trofoblas. Teori pertama adalah teori tekanan oksigen. Teori ini menjelaskan bahwa selama trimester pertama awal diferensiasi trofoblas terjadi pada situasi dimana tekanan oksigen rendah pada trofoblas. Pada sekitar umur kehamilan 10-12 minggu kehamilan, pada saat mana sudah terjadi hubungan antara ruang intervilus dengan darah ibu, maka tekanan oksigen meningkat. Peningkatan tekanan oksigen pada saat ini berhubungan dengan saat invasi trofoblas maksimal ke desidua maternal, yang 5

mana situasi ini memungkinkan sel trofoblas ekstravilus untuk melakukan remodeling arteria spirales. Pada keadaan preeklampsia terjadi pengeluaran Hypoxia InducedFactor 1 (HIF-1) yang merupakan faktor yang mengaktivasi Transforming Growth Factor - beta 3 (TGF-beta3), yang merupakan inhibitor proliferasi trofoblas. Dengan adanya peningkatan kedua substansi tersebut akan terjadi kegagalan invasi trofoblas. Teori kedua yang mencoba menjelaskan kegagalan invasi trofoblas adalah teori Angiogenesis, teori ini menyatakan bahwa kelangsungan hidup embrio sangat tergantung dari aliran darah. Ini berarti bahwa harus ada pembuluh darah sebagai perantara yang menghantarkan darah dari desidua maternal ke embrio yang sedang berkembang. Dengan demikian diperlukan proses pembentukan pembuluh darah atau sistem vaskuler yang disebut vaskulogenesis dan angiogenesis sebagai jawaban terhadap terhadap kebutuhan embrio terhadap oksigen dan nutrisi. Vaskulogenesis merupakan suatu proses pembentukan pembuluh darah baru, yang merupakan hasil dari interaksi prekursor angioblas dengan berbagai protein, diantaranya adalah Cell Adhesion Molecules, Extracellular Matrix Components, Transcription Factor, Angiogenic Growth Factors, dan reseptor-reseptornya. Sedangkan Angiogenesis adalah pembentukan cabang-cabang baru dari pembuluh darah utama, yang terjadi pada proses implantasi dan plasentasi. Ada tiga fase pada vaskulo-angiogenesis ini, yaitu fase inisiasi, fase proliferasi-invasi, dan fase maturasi-diferensiasi. Fase inisiasi dimulai minggu ke-3 pasca konsepsi, dimana pada saat ini mulai terbentuk vaskularisasi vili plasenta, pohon vili yang terbentuk pada saat ini terdiri dari vili primer (solid trofoblastic villi) dan vili sekunder (jaringan mesenkim yang longgar yang berasal dari extra embryonic coelomic cavity). Sebelum terbentuknya pembuluh darah yang pertama, sel-sel Hofbauer menghasilkan angiogenic growth factors, dimana kehadirannya pada saat yang sangat dini diperlukan untuk inisiasi vaskulogenesis ini. Beberapa dari angiogenic growth factors itu adalah vascular endothelial growth factor (VEGF), basic fibroblast growth factor (bFGF) dan placenta growth factor (PlGF). VEGF merupakan suatu protein penting yang berfungsi sebagai regulator pertumbuhan dan fungsi. Disrupsi dari gen yangmengkode VEGF telah terbukti menyebabkan gangguan pembentukan dan perkembangan kardiovaskuler yang menyebabkan kematian embrio. Ada banyak tipe dari VEGF ini, namun VEGF tipe 165 merupakan VEGF yang paling kuat dalam perannya sebagai stimulator proliferasi sel endotel, diferensiasi, invasi trofoblas, dan juga melepaskan

mediator yang bersifat vasorelaksan. Segera setelah terbentuknya pembuluh darah pertama, fase proliferasi-invasi terjadi dengan terbentuknya cabang cabang pembuluh darah, branching angiogenesis, yang ditandai dengan peningkatan vaskulatur vili, peristiwa ini berakhir sampai akhir trimester pertama. Kemudian sejak umur kehamilan 26 minggu sampai aterm pertumbuhan pembuluh darah vili memasuki fase maturasi-diferensiasi, pada saat ini percabangan kapiler sudah tidak ada lagi (non branching angiogenesis), vili berkembang menjadi matang, yang memungkinkan vili dapat melakukan pertukaran gas. Saat ini telah diketahui pula adanya suatu protein anti-angiogenik yang beredar didalam darah penderita preeklampsia, protein tersebut adalah soluble fms-like tyrosine kinase (sflt-1). Protein ini bertindak sebagai antagonis faktor angiogenik, dengan cara mengikat reseptor PLGF dan VEGF, sehingga peran keduanya dalan proliferasi dan invasi trofoblas menjadi kurang. 2. Teori iskemik plasenta, radikal bebas, dan kerusakan endotel2,9,13 Seperti yang dijelaskan di atas, pada preeklampsia terjadi kegagalan invasi trofoblas ke dalam arteria spirales, sehingga terjadi hipoperfusi plasenta. Keadaan ini

menyebabkan iskemik plasenta, plasenta yang mengalami iskemik ini akan menghasilkan oksidan yang disebut juga radikal bebas. Radikal bebas atau oksidan ini adalah hasil dari metabolisme oksigen yang mempunyai sifat reaktif ,sangat labil karena mempunyai elektron bebas yang tidak berpasangan pada orbit terluarnya sehingga radikal bebas ini akan mencari pasangannya atau bereaksi dengan molekul lainnya untuk mencari pasangan elektron sehingga bentuknya menjadi lebih stabil. Radikal bebas yang jumlahnya paling banyak adalah molekul oksigen dengan 2 elektron yang tidak berpasangan, di samping bentuk lainnya seperti anion superoksida (O2-) dan radikal hidroksil (OH-). Asam lemak tak jenuh merupakan pasangan yang paling dicari oleh radikal bebas ini, dari reaksi itu akan terbentuk peroksida lipid. Pasangan yang dicari oleh radikal bebas itu akan memberikan elektronnya, akibatnya pasangan itu pun akan menjadi radikal bebas lagi dan seterusnya sehingga terjadi apa yang disebut reaksi berantai radikal bebas. Asam lemak tak jenuh terdapat di membran endotel, sehingga dengan terbentuknya peroksida lipid itu maka terjadi kehancuran sel endotel dan lebih jauh dapat masuk sampai DNA sel yang selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan atau mutasi DNA, sehingga sel kehilangan fungsi biologik. Yang amat menakutkan akibat kerusakan sel ialah tidak berfungsinya pompa ion, dengan akibat masuknya Na+ ke dalam sel yang mempercepat edema dan

kematian sel. Hipotesis yang penting pada patogensesis preeklampsia adalah terdapatnya senyawa yang dihasilkan oleh jaringan plasenta yang disebut radikal bebas (oksidan) yang masuk ke sirkulasi ibu dan menyebabkan kerusakan endotel. Perubahan fungsi endotel dianggap sebagai penyebab utama timbulnya gejala preeklampsia seperti hipertensi, proteinuria, dan aktivasi sistem koagulasi. Endotel merupakan organ terluas dalam tubuh manusia, yang terdapat sepanjang dinding sebelah dalam pembuluh darah. Endotel ini berperan penting untuk mengontrol aliran darah dan tahanan perifer, melalui mediator mediator kimiawi yang dihasilkan sebagai akibat rangsangan neuronal, kimiawi, dan fisik, yaitu: NO, PGI2 , dan EDHF yang semuanya bersifat vasodilator. Selain itu endotel juga berperan dalam proses trombosis dan hemostasis, dengan demikian peran endotel bukan saja sebagai barier mekanik antara plasma intravaskuler dengan cairan ekstravaskuler, tetapi mempunyai fungsi yang kompleks mengontrol diameter pembuluh darah, aliran darah serta mekanisme pembekuan darah. Karena perannya itulah sel endotel harus mampu merespon situasi stress fisik (tekanan oksigen) yang buruk atau situasi patologik yang buruk, seperti iskemik dan hipoksia. Pada preeklampsia dimana terjadi kerusakan endotel maka fungsi endotel sebagai barier mekanik hilang sehingga terjadi : kebocoran endotel akibat peningkatan permeabilitas kapiler yang berakibat ekstravasasi cairan intra ke ekstravaskuler, fungsi endotel untuk memproduksi PGI2 dan NO juga menurun sehingga terjadi vasokonstriksi dengan akibat peningkatan tekanan darah. Perubahan khas pada endotel kapiler glomerulus. Meningkatan produksi vasopressor Agregasi trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Rangsangan faktor koagulasi. 3. Teori maladaptasi imunologik2,9,13 Adanya faktor imunologik yang berperan dalam munculnya sindroma klinis preeklampsia telah terbukti dengan adanya fakta bahwa primigravida mempunyai risiko lebih besar dibandingkan dengan multigravida, dari kenyataan ini muncul anggapan bahwa preeklampsia adalah the disease of first pregnancy, namun fakta itu menjadi hilang apabila seorang ibu multipara menikah lagi, maka ia akan mempunyai risiko menderita preeklampsia yang lebih besar dibandingkan apabila pasangan/suaminya tetap. Fenomena ini kemudian melahirkan teori the disease of

first paternity . Hasil konsepsi berasal dari 2 komponen, dari ayah dan ibu. Dengan demikian seharusnya hasil konsepsi ditolak oleh ibu, namun pada kehamilan normal terjadi adapatasi, dimana human leucocyte antigenG berperan dalam modulasi respon imun, dengan adanya HLA ini maka trofoblas tidak dapat dikenali oleh mekanisme imun ibu, sehingga kehamilan dapat berlangsung dengan baik, tidak demikian halnya dengan preeklampsia dimana telah dibuktikan bahwa HLA jumlahnya menurun atau terdapat HLA dalam bentuk lain, sehingga terjadi penolakan sebagian dari ibu terhadap komponen plasenta. Pendapat lain mengatakan bahwa seorang ibu hamil ada dalam keadaan imunokompeten, dan plasenta merupakan barier sehingga fetus terselamatkan dari reaksi imunologik maternal, namun pendapat ini tidak seluruhnya benar, karena sesungguhnya komponen penting dan pertama kali muncul adalah trofoblas, sehingga fokus penolakan terhadap konseptus sebagai benda asing sebenarnya adalah penolakan terhadap trofoblasnya. Teori maladaptasi imun ini juga berlaku apabila ibu berganti suami, dimana kemungkinan menderita preeklampsia pada ibu tersebut akan meningkat. Diduga bahwa paparan spermatozoa memberikan efek protektif untuk preeklampsia, dalam arti makin lama seseorang mendapatkan paparan spermatozoa maka kemungkinan terjadinya preeklampsia akan semakin menurun. Mekanisme yang pasti belum jelas namun diduga bahwa deposisi cairan semen di traktus genitalia wanita dapat merangsang respon inflamasi, dimana terjadi peningkatan TGFB1, kemudian merangsang pelepasan GM-CSF, dan menghambat respon Th1 dan merangsang aktifitas Th2, sehingga aktifitas sitokin proinflamasi menjadi berkurang. Demikian juga paparan spermatozoa itu dapat merangsang makrofag desidual, yang dapat menghambat aktifitas NK cell melalui pelepasan TGFB, IL-10, dan PGE2. Seperti diketahui bahwa pada preeklampsia terjadi peningkatan sitokin proinflamasi seperti TNF alfa, Il-6, dan Il-8. 4. Teori defisiensi mikronutrien2,13 Banyak penelitian yang telah membuktikan bahwa preeklampsia berhubungan dengan adanya defisiensi beberapa mikronutrien, misalnya kekurangan asam folat, vitamin C dan E, kalsium dan asam lemak tak jenuh. Defisiensi asam folat dapat menyebabkan disfungsi endotel dan aterosklerosis melalui kondisi hiperhomosisteinemia. Homosistein yang berlebih akan cepat mengalami oksidasi sehingga membentuk disulfida campuran, homosistin dan homosistin thiolakton. Selama proses ini akan

terbentuk ROS (Reactive Oxygen Species) yaitu anion superoksid dan peroksida hidrogen, yang kita ketahui kedua radikal bebas itu bersifat toksis terhadap endotel. Vitamin C dan E merupakan antioksidan endogen seluler yang langsung dapat menangkap radikal bebas yang dihasilkan dari peristiwa stres oksidatif pada preeklampsia. Pada preeklampsia diduga terjadi defisiensi vitamin C dan E, sehingga terjadi ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan. Kalsium telah lama diketahui berperan dalam patogensesis preeklampsia, pada keaadaan defisiensi kalsium kejadian preeklampsia meningkat. Keaadaan itu disebabkan karena adanya vasokontriksi, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah dan menyebabkan plasenta menjadi iskemik, selanjutnya terjadi reaksi berantai

radikal bebas akibat iskemik plasenta. Konsumsi minyak hati halibut dapat mengurangi resiko preeklamsia. Minyak ikan mengandung asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat aktivasi trombosit, produksi tromboxan, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. 5. Teori Defisiensi Genetik13 Ada faktor keturunan dan familial model gen single. Genotip ibu lebih menentukan terjadinya HDK secara familial dibanding genotip janin. 6. Teori adaptasi kardiovaskular. 13 Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahanbahan vasopressor akibat dilindungi oleh prostaglandin (prostasiklin) pada sel endotel pembuluh darah. Pada HDK terjadi imbalance antara bahan vasodilator dan bahan vasokonstriktor, yaitu prostaglandin (prostasiklin) menurun, tromboksan meningkat. Oksida nitrit menurun, dan X endotelin, suatu vasokonstriktor kuat meningkat. 7. Teori inflamasi13 Redman-1999, menyatakan bahwa disfungsi endotel pada preeklamsia disebabkan kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravaskuler pada kehamilan, yang biasanya berlangsung normal dan menyeluruh. Keadaan ini disebabkan oleh aktivitas lekosit yang sangat tinggi pada sirkulasi ibu. 2.5 Diagnosis Dengan adanya hipertensi yang disertai proteinuria pada kehamilan di atas 20 minggu, sudah dapat untuk menegakkan diagnosis preeklampsia. Namun untuk lebih

10

memudahkan, maka preeklampsia dibagi menjadi 2 yaitu preeklampsia ringan dan preeklampsia berat, dimana hal ini sangat berguna dalam hal melakukan penanganan. Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan jika terdapat gejala sebagai berikut. 1. Hipertensi a. Tekanan darah 140/90 mmHg dan kurang dari 160/110 mmHg b. Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg c. Kenaikan tekanan darah diastolik 15 mmHg 2. Proteinuria 0,3 g/L dalam 24 jam atau secara kualitatif sampai +2 Preeklampsia berat didiagnosis bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini : 1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak turun meskipun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani tirah baring 2. Proteinuria lebih dari 5 g/L dalam 24 jam atau kualitatif +4 3. Oligouria. Jumlah produksi urine kurang dari 500 cc dalam 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah 4. Adanya keluhan subjektif a. Gangguan visus: mata berkunang-kunang b. Gangguan serebral: kepala pusing c. Nyeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomen d. Hiperrefleks 5. Adanya sindroma HELLP 6. Sianosis 7. PJT 2.6 2.6.1 Penatalaksanaan Preeklampsia Penatalaksanaan Preeklampsia Ringan3,4,5

1. Rawat jalan (pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu) a. Banyak istirahat (berbaring/tidur miring) b. Diet biasa c. Dilakukan pemeriksaan fetal assessment (USG dan NST) setiap 2 minggu d. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, homosistein, urin lengkap, fungsi ginjal, gula darah acak. e. Kunjungan ulang setiap 1 minggu f. Jika terdapat peningkatan proteinuria dirawat sebagai preeklampsia berat

11

2. Rawat inap a. Kriteria untuk rawat inap Hasil fetal assessment meragukan atau jelek sehingga dalam hal ini harus dilakukan terminasi Kecenderungan menuju preeklampsia berat Bila dalam dua kali kunjungan tidak ada perbaikan (2 minggu)

b. Evaluasi atau pengobatan selama rawat tinggal Tirah baring total Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, homosistein, fungsi hati/ginjal, urin lengkap Dilakukan fetal assessment Dilakukan pemeriksaan indeks gestosis

3. Evaluasi hasil pengobatan Pada dasarnya evaluasi pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari fetal assessment. Bila didapatkan hasil: a. Jelek, dilakukan terminasi kehamilan b. Ragu-ragu, dilakukan evalasi ulang NST kesejahteraan janin, 1 hari kemudian c. Baik Penderita dirawat sekurang-kurangnya 4 hari Bila preterm penderita dipulangkan Bila aterm dengan PS baik (lebih dari 5), dilakukan terminasi dengan drip oksitosin d. Bila didapatkan keluhan subjektif seperti di bawah ini, dirawat sebagai preeklampsia berat Nyeri ulu hati Mata berkunang-kunang Iritabel Sakit kepala

e. Bila umur kehamilan aterm (lebih dari 37 mg) langsung dilakukan terminasi kehamilan.

12

2.6.2 Penatalaksaaan Preeklampsia Berat3,4,5 1. Perawatan konservatif a. Bila umur kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa adanya keluhan subjektif dengan keadaan janin baik. b. Pengobatan dilakukan di kamar bersalin (selama 24 jam) 1). Tirah baring 2). Infus ringer laktat yang mengandung 5% dekstrose, 60-125 cc/jam 3). Pemberian MgSO4 Dosis awal MgSO4 40% 10 gr (im), dilanjutkan dengan MgSO4 40% 5 gr (im) tiap 6 jam sampai dengan 24 jam Dosis pemeliharaan: MgSO4 40% 5 gr tiap 6 jam sampai 24 jam Ingat, harus selalu tersedia Ca glukonas 10% sebagai antidotum Bila sistolik 180 mmHg atau diastolik 110 mmHg, digunakan injeksi 1 ampul clonidine yang dilarutkan dengan 10 cc larutan. Mulamula disuntikan 5 cc perlahan-lahan selama 5 menit, 5 menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi 5 cc intravena dalam 5 menit sampai tekanan diastolik normal, dilanjutkan dengan nifedipin 3 x 10 mg Bila tekanan darah sistolik < 180 mmHg dan diastolik < 110 mmHg, antihipertensi yang diberikan adalah nifedipin 3 x 10 mg 5). Dilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu (fungsi hati dan ginjal), dan jumlah produksi urine 24 jam 6). Konsultasi dengan bagian penyakit dalam, bagian mata, bagian jantung, dan yang lain sesuai dengan indikasi c. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di ruang bersalin (selama 24 jam di ruang bersalin) 1). Tirah baring 2). Medikamentosa 3). Pemerikaan laboratorium: darah lengkap dan hapusan darah tepi, homosistein, fungsi ginjal dan hati, urine lengkap, produksi urine 24 jam, penimbangan berat badan setiap hari dan indeks gestosis 4). Diet biasa

4). Diberikan antihipertensi, yang digunakan adalah:

13

5). Dilakukan penilaian kesejahteraan janin (USG/NST/Doppler USG) d. Perawatan konservatif dianggap gagal bila: 1). Adanya tanda-tanda impending eklampsia (keluhan subjektif) 2). Kenaikan progresif dari tekanan darah 3). Adanya sindroma HELLP 4). Adanya kelainan fungsi ginjal 5). Penilaian kesejahteraan janin jelek e. Penderita boleh pulang bila penderita sudah mencapai perbaikan dengan tanda-tanda preeklampsia ringan, perawatan dilanjutkan sekurang-kurangnya selama 3 hari lagi f. Bila keadaan penderita tetap, dilakukan pematangan paru dilanjutkan dengan terminasi 2. Perawatan aktif a. Indikasi : 1). Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek 2). Adanya keluhan subjektif 3). Adanya sindroma HELLP 4). Kehamilan aterm (sama dengan atau lebih dari 37 mg) 5). Apabila perawatan konservatif gagal 6). Dalam 24 jam setelah pengobatan konservatif di kamar bersalin tekanan darah tetap 160/110 mmHg b. Pengobatan medisinal 1). Segera rawat inap 2). Tirah baring miring ke satu sisi 3). Infus ringer laktat yang mengandung dekstrose 5%, 60-125 cc/jam 4). Pemberian anti kejang MgSO4, dosis awal MgSO4 20%, 4 gr (iv) dan MgSO4 40% 10 gr (im), dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan MgSO4 40% 5 g (im) setiap 6 jam s/d 24 jam pasca persalinan 5). Pemberian anti hipertensi berupa clonidine (iv) dilanjutkan dengan nifedipin 3 x 10 mg atau metildopa 3 x 250 mg, dapat dipertimbangkan bila: Sistolik 180 mmHg Diastolik 110 mmHg

14

c. Pengobatan obstetrik 1). Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif setiap penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin 2). Tindakan sektio sesaria dilakukan bila: Hasil kesejahteraan janin jelek Penderita belum inpartu dengan PS jelek (kurang dari 5) Kegagalan drip oksitosin

3). Induksi dengan drip oksitosin dikerjakan dengan NST baik dan PS baik 4). Pada preeklampsia berat persalinan harus terjadi dalam 24 jam

15

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Nama Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan Alamat MRS : Desika Oupen : 20 tahun : NTT : Indonesia : Kristen Protestan : Tamat SD : Sudah menikah : Ibu Rumah Tangga : Munti Gunung, Kubu : 27 Mei 2013

3.2 Anamnesis Keluhan Utama : Tekanan Darah Tinggi Pasien merupakan rujukan dari Klinik Tukad Luah dengan diagnosis G1P0000, 41-42 minggu dengan hipertensi. Pada Kontrol terakhir, pasien didapatkan tekanan darah tinggi akhirnya di rujuk ke RS Karangasem. Sebelumnya, pasien kontrol teratur dan pengukuran tekanan darah tetap dalam batas normal. Tensi diketahui tinggi (160/90 mmHg) sejak 21/5/2013. Pasien juga datang dengan keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati. Sakit perut tidak ada. Keluar air tidak ada, keluar darah campur lendir tidak ada, gerak anak baik dirasakan mulai 17-18 minggu usia kehamilan. HPHT : 06/08/2012 TP : 13/05/2013

ANC : di bidan teratur. ANC di Sp OG (-), USG (+). Riwayat Menstruasi : Menarche Siklus haid Lama : 14 Tahun : 30 hari : 4-6 hari

Riwayat Perkawinan : 1x selama 1 Tahun

Riwayat Persalinan

: Anak I. Ini 16

Riwayat Kontrasepsi : Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi sebelumnya (-) Riwayat hipertensi dalam kehamilan di keluarga (-) Diabetes mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) Asma (-)

Riwayat Alergi: Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Keluarga: Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat ini.

Riwayat sosial: Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya seorang pegawai swasta. Pasien memiliki status ekonomi yang cukup. Pasien dan keluarga yang tinggal serumah dengannya tidak ada yang memiliki kebiasaan merokok.

3.3 Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : Compos mentis : Tekanan darah 190/120 mmHg Nadi 88x / menit Napas 21x / menit Suhu 36,5 oC Berat badan Tinggi badan Status Generalis Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Anemis ( -/- ), Ikterus ( -/- ), Reflek cahaya (+/+) : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) : ~ Status Obstetrikus : Odem (-)/(-) pada kedua tungkai bawah dan atas : 69 kg : 155 cm

17

Refleks patella (+)/(+)

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar : His (-) Tinggi fundus 3 jari bpx (34 cm) DJJ (+) 146x/ menit VT : P 1 cm, eff 25%, kaku, posterior, ketuban (+) Teraba kepala, denominator belum jelas, H I Tak teraba bagian kecil/ tali pusat

3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan 27/05/13 URINE LENGKAP Warna Protein PH BJ Eritrosit Sedimen leukosit Squomoes Kristal Agak keruh +3 5,0 1,010 0-2 3-5 10-20 KIMIA BUN SC AST ALT Bilirubin total Bilirubin direk 13 0,71 35,1 27 0,75 0,15 DARAH LENGKAP WBC HGB RBC 8,5 11,7 3,81 103/L gr/dl 106/L Mg/dl Mg/dl IU/L IU/L mg/dl mg/dl Satuan

18

PLT HCT MCV MCH MCHC

153 34,8 76,8 25,9 33,7

103/L % FL Pg g/dl

USG (27/05/13) AC BPD FL : 348 mm : 92 mm : 70 mm 39W +0d 40W +2d 40W +0d

EFW : 3307 g GAM : 28W +3d ED : 28/05/2013 : janin T/H, letkep, FHB (+), FM (+), Plasenta da fundus korpus posterior gr III AT (21/06/09) BSL Var Fad : 130-140 bpm : 6-8 bpm : Akselerasi (+) Deselerasi (-) FM : 2 x/10 menit : AT ~ Normal

Kesimpulan

Kesimpulan

3.5 Diagnosis G1P0000, 41-42 minggu, T/H, HDK (Pre eklampsia Berat) + Impending eklampsia, PBB:3410 gram, PS:1

3.6 Penatalaksanaan Rencana diagnosis : (-) Rencana Terapi IVFD RL 20 tts/menit

19

berikan MgSO4 dosis awal MgSO4 40%, 4 gr (10cc) dalam D5% 100cc, tetesan cepat, dilanjutkan 10 gr MgSO4 40% (25cc) dalam D5% 500cc 33 tetes/menit, diberikan sampai 24 jam post partum

Nifedipin 3 x 10 mg SC Cito

Rencana monitoring Observasi keluhan, vital sign, denyut jantung janin, tanda vital, tanda intoksikasi MgSO4. Rencana edukasi KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan

Catatan Kemajuan dan Laporan Partus 11.30 MgSO4 dosis awal MgSO4 40%, 4 gr (10cc) dalam D5% 100cc, tetesan cepat, His (-) DJJ(+) 150x/menit 11.45 10 gr MgSO4 40% (25cc) dalam D5% 500cc 33 tetes/menit, diberikan sampai 24 jam post partum Nifedipin 3 x 10 mg, His (-) 148x/menit 12.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.10 His (-) DJJ 145x/menit His (-) DJJ 148x/menit His (-) DJJ 146x/menit His (-) DJJ 150x/menit His (-) DJJ 145x/menit His (-) DJJ 150x/menit Pasien dibawa untuk operasi Seksio Caesarea telah dilakukan seksio caesarea, Lahir bayi , 2750 gram, AS 7-8, anus (+), kelainan kongenital (-) 15.15 Lahir plasenta kesan komplit, kalsifikasi (-) A: P1A0 Post SC hari 0, Follow up PEB, Impending Eklampsia P: Pdx: DL 6 jam post SC Tx: IVFD RL +20 IU Oksitocin 30 tetes/menit s/d 12 jam post Sc IVFD D5 + 10 gram MgSO4 40% 30 tetes/menit s/d 24 jam post SC Ampicilin 3x 1 gram IV 20 DJJ(+)

Nifedipine 3x 10 mg Analgetik ~ TS Anastesi Mx: Keluhan, tanda vital, CM-CK Tanda intoksikasi MgSO4, tanda impending eklampsia, lab lengkap KIE

21

BAB 4 PEMBAHASAN

Pasien 20 tahun tahun, datang ke RSUD Karangasem merupakan rujukan Klinik Tukad Luah dengan diagnosis G1P0000, 41-42 minggu + hipertensi. Sebelumnya, pasien kontrol teratur dan pengukuran tekanan darah tetap dalam batas normal. Tensi diketahui tinggi (160/90 mmHg) sejak 21/5/2013. Pasien juga datang dengan keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati. Sakit perut tidak ada. Keluar air tidak ada, keluar darah campur lendir tidak ada, gerak anak baik dirasakan mulai 1718 minggu usia kehamilan. Pada saat diperiksa, tekanan darah pasien yaitu 190/120 mmHg. Hal yang akan dibahas dalam kasus ini adalah : Diagnosis dan Penatalaksanaan dari kasus PEB

4.1 DIAGNOSIS Berdasarkan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan yang direkomendasikan oleh kelompok kerja nasional High Blood Pressure Education Program (2000), maka hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi menjadi : 1. Hipertensi gestasional Tekanan darah 140/90 mmHg diketahui pada saat pertama kali hamil Tidak ada proteinuria Tekanan darah kembali normal 12 minggu post partum Diagnosis akhir dibuat saat post partum Mungkin ada gejala preeklampsia, misalnya keluhan nyeri epigastrium atau trombositopenia 2. Preeklampsia Preeklampsia ringan : Tekanan darah 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 Edema lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik, kecuali edema anasarka Preeklampsia berat : Tekanan darah 160/110 mmHg Proteinuria 2 g/24 jam atau +2

22

Creatinine serum 1,2 mg/dl jika sebelumnya tidak diketahui meningkat Trombosit < 100.000 / mm3 Hemolisis mikroangiopati ( peningkatan LDH ) Peningkatan SGOT / SGPT Sakit kepala atau keluhan serebral lain atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium menetap

3. Eklampsia Kejang dan koma yang tidak disebabkan oleh penyebab lain pada wanita dengan preeklampsia 4. Hipertensi kronik Tekanan darah 140/90 mmHg atau yang didiagnosa sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosa setelah umur kehamilan 20 minggu dan menetap 12 minggu post partum 5. Superimposed preeklampsia Proteinuria yang baru terjadi 300 mg/24 jam pada wanita hipertensi tetapi tidak ada proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu Peningkatan mendadak proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000 / mm3 pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu

Dalam kasus ini tekanan darah pasien diketahui meningkat setelah pemeriksaan antenatal pada tanggal 21 Mei 2013 (TD : 160/90 mmHg), dimana pada pemeriksaan antenatal sebelumnya tekanan darah pasien diketahui masih dalam batas normal. Dari hasil anamnesa juga diketahui bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan. Umur kehamilan pasien saat itu adalah 40-41 minggu. Dengan demikian diagnosis hipertensi kronik dan superimposed preeklampsia dapat disingkirkan karena hipertensi timbul setelah umur kehamilan 20 minggu. Untuk membedakan apakah hipertensi pada pasien ini adalah hipertensi gestasional atau preeklampsia/eklampsia, dilakukan pemeriksaan urine midstream untuk mengetahui apakah terdapat proteinuria atau tidak. Setelah pemeriksaan urine acak dilakukan, diketahui terdapat proteinuria (+3), sehingga kemungkinan hipertensi gestasional dapat disingkirkan.

23

Yang paling utama diperhatkan pada pasien ini adalah pasien datang dengan keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati, ini menandakan tandatanda/keluhan subjektif yang disebut impending eklampsia.

Dengan demikian diagnosis hipertensi dalam kehamilan pada pasien ini dapat dikategorikan ke dalam preeklampsia berat karena umur kehamilan > 20 minggu, dengan peningkatan tekanan darah (190/120 mmHg) disertai proteinuri, tidak terdapat riwayat kejang yang menyertai peningkatan tekanan darah (menyingkirkan kemungkinan diagnosis eklampsia) dan ditemukan pula tanda-tanda subyektif seperti gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, sakit kepala, mual. Kemudian telah dilakukan pemeriksaan fisik dari vital sign, status general, dan terutama status obsetrik. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 April 2007 didapatkan hasil Hb 11,7 g/dL. LFT/RFT dalam batas normal sehingga pada pasien ini didiagnosis dengan G1P0000, 41-42 minggu, T/H, HDK (Pre eklampsia Berat) + Impending

eklampsia, PBB:3410 gram, PS:1

3.3 PENATALAKSANAAN Kombinasi proteinuria dan hipertensi selama kehamilan secara nyata meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas perinatal. Tujuan dasar penatalaksanaan untuk setiap kehamilan dengan penyulit preeklampsia adalah (1) mencegah kejang (2) mencegah gangguan fungsi organ vital (3) terminasi kehamilan dengan trauma sekecil mungkin bagi ibu dan janinnya, (4) lahirnya bayi sehat yang kemudian dapat berkembang, serta (5) pemulihan sempurna kesehatan ibu. Perawatan pada preeklamsia berat dibagi atas dua unsur : 1. Sikap terhadap penyakitnya : Pemberian obat-obatan atau terapi medisinalis. Pada pasien ini segera masuk rawat inap. Dasar pemikiran sedini mungkin hospitalisasi ialah : observasi dapat dilakukan secara cermat dan terus-menerus, sehingga evaluasi lebih mudah oleh karena perjalanan penyakit sukar diramalkan. Dianjurkan untuk tirah baring posisi miring ke kiri. Sehingga menghilangkan tekanan rahim pada vena cava inferior, memperlancar aliran balik. Berarti pula meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. Pemberian mencegah anti hipertensi (Nifedipin 3 x 10 mg) dan MgSO4 untuk kejang. Hal ini telah sesuai dengan pedoman

timbulnya

penatalaksanaan preeklampsia berat yang diterapkan di RSUD Karangasem. 24

2. Sikap terhadap kehamilannya : Karena umur kehamilan pada pasien ini termasuk aterm (>37 minggu) dan disertai tanda impending eklamsia atau keluhan subjektif (+) maka dilakukan perawatan aktif untuk PEB. Pasien rawat inap dan dilakukan tirah baring disertai pemasangan infuse D5 dan cek LAB (DL, kimia darah, UL, urine protein 24 jam). MgSO4 diberikan untuk mencegah terjadinya kejang sedangkan nifedipin diberikan untuk mencegah terjadinya hipertensif ensefalopati. Pemeriksaan NST dilakukan secara rutin setiap 15 menit untuk menilai kesejahteraan janin. Hasil kesejahteraan janin baik tetapi pada pasien ini belum didapatkan adanya tandatanda inpartu serta dengan Pelvic skor yang jelek (PS:1). Maka pada kasus ini dipertimbangkan untuk tindakan operasi seksio sesarea.

25

BAB 5 KESIMPULAN

Pasien 20 tahun, ibu hamil dengan Umur kehamilan >20 minggu disertai komplikasi kehamilan berupa Pre eklampsia berat, diketahui pada saat pemeriksaan dengan tekanan darah 190/120 mmHg dengan keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati, serta dilakukan pemeriksaan fisik general maupun obstetri, dari pemeriksaan penunjang diketahui terdapat proteinuria (+3), Darah lengkap, RFT dan LFT dalam batas normal sehingga didiagnosis dengan G1P0000, 41-42 minggu, T/H, HDK (Pre eklampsia Berat) + Impending eklampsia, PBB:3410 gram, PS:1

Karena umur kehamilan pada pasien ini termasuk aterm (>37 minggu) dan disertai tanda impending eklamsia atau keluhan subjektif (+) maka dilakukan perawatan aktif untuk PEB. Pasien rawat inap dan dilakukan tirah baring disertai pemasangan infuse D5 dan cek LAB (DL, kimia darah, UL, urine protein 24 jam). MgSO4 diberikan untuk mencegah terjadinya kejang sedangkan nifedipin diberikan untuk mencegah terjadinya hipertensif ensefalopati. Pemeriksaan NST dilakukan secara rutin setiap 15 menit untuk menilai kesejahteraan janin. Hasil kesejahteraan janin baik tetapi pada pasien ini belum didapatkan adanya tanda-tanda inpartu serta dengan Pelvic skor yang jelek (PS:1). Maka pada kasus ini dipertimbangkan untuk tindakan operasi seksio sesarea.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, FG. Et al. Obstetri Williams Volume 1. Edisi 21. Jakarta : EGC. 2004 2. Jayakusuma, AAN. Manajemen Resiko pada Preeklampsia (Upaya Menurunkan Kejadian Preeklampsia dengan Pendekatan Berbasis Resiko). Denpasar: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan, Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS. Sanglah. 2004 3. Angsar, MD. Hipertensi Dalam Kehamilan. Edisi II. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unair. Surabaya. 2003. pp.28-32 4. Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI. Edisi II. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. 2005 5. Anonim. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi K Unud/RS Sanglah. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS Sanglah. Denpasar. 2004. pp.13-15 6. Surya, IGP. Profil Penderita Preeklamsia dan Eklamsia. Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud. Denpasar. 2004 7. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. pp.281-301 8. Josoprawiro, M. Hipertensi pada Kehamilan. Cakul Obgyn Plus. FK UI. 2005 9. Lam, Chun, et al. (2005), Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction of Precelampsia, Hypertension-Journal of the American Heart Association, Available : http://www.hyper.ahajournals.org (Accessed : 2007, February 23). 10. Stepan, Holger, et al. (2006), New Insights into Biology of Preeclampsia, Biology of Reproduction, Available : http://www.biolreprod.org (Accessed : 2007, February 23). 11. Preeclampsia,(2007),Wikipedia.org,Available:http://www.wikipedia.org/wiki/p re-eclampsia (Accessed : 2007, February 23). 12. Brooks, MB. (2006), Pregnancy, Preeclampsia, E-medicine from WebMD, Available : http://www.webmd.com (Accessed : 2007, February 23). 13. Dikman A, Muh, Hipertensi Dalam Kehamilan II

27

28