Anda di halaman 1dari 16

Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

LAPORAN KASUS

REHABILITASI MEDIK PASIEN POST KRANIOTOMI E.C SOL + TRAKEOSTOMI

Oleh: Rahimatul Fadillah M. Taufik Adhyatma

Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.RM 19570516 198709 2 001

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Periode 8 sampai 20 April 2013 Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013

Laporan Kasus Identitas Pasien Nama Umur Status Perkawinan Pendidikan Agama Suku Pekerjaan Alamat MRS : Tn .I : 16 tahun : Menikah : SMP Kelas 3 : Islam : Kutai : Pelajar : Sabintulung, Muara Kaman : 24 Februari 2013

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 April 2013, pukul 14.00 WITA Keluhan Utama: Sakit kepala Riwayat Penyakit Sekarang: Sakit kepala dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Sakit kepala memberat 2 hari sebelum MRS. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien tidak bias bangkit dari tidurnya dan hanya berteriak kesakitan. Sebelumnya ia sempat muntah berwarna kuning namun tidak menyemprot dan jumlahnya tidak terlalu banyak Pasien juga merasakan demam. Sejak sakit ia tidak dapat makan karena tenggorokannya sakit jika menelan makanan. Setelah MRS, pasien sempat menjalani perawatan 16 hari diruangan angsoka. Pada saat itu kondisinya berangsur membaik. Sakit kepalanya mulai menghilang, ia masih bias melakukan segala aktivitasnya sendiri. Kemudian pada tanggal 11 Maret 2013, pasien menjalani operasi craniotomy untuk mengangkat kista di otaknya. Setelah operasi kondisinya mulai menurun dan ia langsung masuk ruang ICU. Tidak banyak yang diketahui keluarga mengenai kondisi di ICU. Tetapi menurut kakak pasien di ICU ia sempat mengalami sesak hingga harus di intubasi, namun gagal. Dan akhirnya ia harus trakeostomi untuk membuka jalan nafasnya.Untuk asupan makannya pasien menggunakan NGT. Semenjak operasi craniotomy tangan kirinya mulai lemah tidak bisa digerakkan. Sementara ekstrimitas yang lain berfungsi normal. Semenjak di trakeostomi suara pasien menghilang namun pasien masih bisa bicara. Untuk kebersihan diri, seperti mandi dan sikat gigi pasien dibantu oleh keluarga sejak ia sulit bergerak post craniotomy. Pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medik pada tanggal 8 April karena imobilisasi yang lama.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat abses dibelakang telinga kiri ketika kelas 3 SD. Abses tersebut pecah dan mengeluarkan nanah. Abses yang pecah tersebut diolesi dengan obat tradisional berupa daun-daunan Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan Riwayat sosio-ekonomi Pasienn merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ibu, dan kedua saudaranya. Ayahnya telah meninggal dunia.Kakak pasien dulunya bekerja sebagai karyawan di perusahaan tambang,namun dua bulan terakhir berobat dengan kartu jaminan kesehatan daerah. Rumah pasien berlantai satu, dekat dengan sungai dan areal tambang batubara. Seharihari keluara menggunakan air sumur untuk keperluan memasak , sementara untuk mandi dan mencuci menggunakan air sungai. Untuk mandi dan buang air mereka menggunaakan jamban yang jaraknya 50 m dari rumah. ACTIVITY DAILY LIVING 1. Feeding 2. Transfer 3. Mobility 4. Grooming 5. Toilet Use 6. Bathing 7. Dressing 8. Stairs 9. Bowel 10. Bladder Total skor : 2 Kesimpulan : Ketergantungan total PEMERIKSAAN FISIK 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 sudah tidak bekerja. Pasien

Pasien tampak berbaring, terpasang NGT, terpasang tracheal tube, terpasang kateter, terpasang pampers Kesadaran Komunikasi : Composmentis, E4V5M6, kognisi baik : Kurang lancar, pasien hanya mampu mengucapkan maksimal 2 kata, mengerti instruksi, disfonia Antropometri Berat badan Tinggi badan Tanda Vital Tekanan darah Laju pernafasan Denyut nadi Suhu Kepala bentuk normal, simetris,terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri. Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien. Mata Hidung Telinga Mulut : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+) : bentuk normal, deviasi (-), sumbat (-/-), Sekret (-/-), Pernapasan cuping hidung (-) : bentuk normal, sekret (+/+) : Bibir kering, lidah kotor, Lidah kotor, tremor (-), deviasi (-), uvula terletak ditengah, karies dentis (+). Leher Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB colli (-/-) Thoraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor: Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V linea midklavikula sinistra : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-) : Fremitus raba tidak bisa dievaluasi : Sonor di semua lapangan paru : Vesikuler, Rhonki (+/+), wheezing (-/-) : 110/80 : 30x/menit : 80x/menit, reguler, kuat angkat : 36,5C : Sulit dievaluasi : 166 cm (menggunakan meteran)

Palpasi Perkusi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : Batas jantung Kanan : ICS III right parasternal line Kiri : ICS V left midclavicular line

Auskultasi Punggung

: S1,S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Skapula dan vertebra dalam batas normal Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Kulit : Flat : Soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-). : Timpani : Bising usus (+) kesan normal : Akral hangat (+), oedem (-) : Dekubitus (-), ruam kemerahan (+) pada bagian lateral punggung, berbatas tegas, tidak bersisik, gatal (+) Status Neurologis Meningeal Sign Laseque (-) Refleks Fisiologis Biceps Triceps Achilles Patella : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Refleks Patologis Babinski : -/Chaddock : -/Hoffman : -/Tromner : -/: -/: -/: -/-

Oppenheim Patrick Kontra Patrick

Pemeriksaan Saraf Kranialis Pemeriksaan Saraf Kranialis Olfaktorius (I) Optikus (II) Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Okulomotorius (III) medial, inferior Strabismus Nistagmus Exoftalmus Endoftalmus Diplopia Refleks pupil terhadap sinar Bentuk pupil (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (+/+) Isokor 3 mm/3 mm Nilai (+/+) Baik/baik SDE/SDE Baik/baik

Pergerakan mata kearah superior, (+/+)

Pupil besarnya Troklearis (IV) Pergerakan mata (kebawah dan (+/+) keluar) Trigeminus (V) Deviasi rahang Pergerakan rahang (-) (+) (+/+) (+) (+/+) (+/+) Simetris (+) (+)/menurun (-/-) SDE afoni SDE

Refleks Kornea Abdusens (VI) Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII) Menutup mata Memperlihatkan gigi Sudut bibir

Mengerutkan dahi Vestibulokoklearis (VIII) Fungsi pendengaran (Subjektif) Nistagmus

Romberg test Glosofaringeus (IX) dan Vagus (X) Suara Bicara

Menelan

SDE ditengah (+/+) (+/+) (+) (-) (-) SDE

Letak uvula Assesorius (XI) Memalingkan kepala

Mengangkat bahu Hipoglossus (XII) Pergerakan lidah Deviasi Tremor lidah Artikulasi

Pemeriksaan Motorik Manual Muscle Test dan Lingkup Gerak Sendi Ekstrimitas Superior Gerakan Bahu Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Rotasi internal Rotasi eksternal Siku Fleksi Ekstensi Lengan Supinasi bawah Pronasi Pergelangan Fleksi tangan Ekstensi Deviasi ulnar Deviasi radial Pemeriksaan ekstremitas inferior Gerakan Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Genu Fleksi Ekstensi Pergelangan Dorso fleksi kaki Plantar fleksi Inversi Eversi Pemeriksaan Sensorik Ekstrimitas Atas Light Touch Superficial pain Deep pain :-/+ :-/+ :+/+ Dextra MMT 3 SDE 3 3 SDE SDE 3 3 3 3 LGS 0-120 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-20 0-50 0-20 0-10 Sinistra MMT 3 SDE 3 3 SDE SDE 3 3 3 3 LGS 0-120 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-20 0-50 0-20 0-10 Dextra MMT 3 SDE 3 3 SDE SDE 3 3 3 3 3 3 3 3 LGS 0-180 SDE 0-90 0-45 SDE SDE 0-150 0 0-90 0-90 0-80 0-70 0-20 0-10 Sinistra MMT 1 SDE 1 1 SDE SDE 2 2 2 2 2 2 1 1 LGS 0-90 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-150 0 0-90 0-90 0-80 0-70 0-20 0-10

Vibration Ekstrimitas Bawah Light Touch Superficial pain Deep pain Vibration Proprioseptif : Ekstrimitas atas Dextra Sinistra : normal : normal

: tidak dinilai :-/:-/:+/+ : tidak dinilai

Ekstrimitas bawah Dextra Sinistra : normal : normal

Tes tunjuk hidung : terganggu Pemeriksaan Mini Mental Status No. Pertanyaan Score Orientasi 1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 2. Kita berada dimana? (negara), propinsi), (kota), (RS), (lantai) 5 Registrasi 3. Sebutkan 3 objek : tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama 3 ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : buku, pensil, kertas Atensi dan kalkulasi 4 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang 5 benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata W A H Y U (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan) Mengenal kembali 5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi Bahasa 6. Pasien disuruh menyebut : pensil, buku 7. Pasien disuruh mengulangi kata : namun, tanpa, dan bila 8. Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan 9. 10. Pasien 3 4 3

3 2 1 3

3 2 1 3 1 x

tangan anda dan lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat 1 pejamkan mata Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja) 1

11.

Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

TOTAL Status lokalis (Regio occipital sinistra) Look :

30

25

Terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri pada daerah tulang mastoid dan 5 cm dari tepi bawah rambut. Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien. Feel : Teraba hangat, nyeri tekan (+) Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium
24 Feb Darah lengkap Leukosit 18000 Hb 13,1 Hematokrit 40,7 Trombosit 28600 26feb 05 Mar 11 Mar 15800 9,9 31,5 213000 13 Mar 25500 13,8 41 21200 0 68 3,7 41,6 0,8 142 4,6 105 Negativ e Non reaktif 2 9 7,5 34,2 104,2 97,6 99 2,6 16Mar 18 Mar 15200 9,7 30,4 229000 21 Mar 16800 8,4 26,1 397000 26 Mar 29600 10,2 30,8 90100 0 92 3,1 27 Mar

12,7 38

0 Kimia Darah Lengkap GDS 92 Albumin Ureum 30,8 Creatinin 1 Elektrolit Na 140 K 4,2 Cl 101 Serologis HbSAg AntiHIV BT CT Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 SO2

134 3,3 98

132 3,9 99

140 6 114

Hasil Kultur Darah


Antibiotik Gentamisin Eritromisin Cotrimoxsazole Sensitivitas 20 mm 20 mm 20 mm Antibiotik Sulbactam Meropene m Sensitivitas 20 mm 24 mm

Hasil Foto Thorax dan CT Scan 14 Maret 2013 15 Maret 2013

21 Maret 2013

28 Februari 2013 (non kontras)

28 Februari 2013 (kontras)

10

Kesan: Foto Thorax : Tampak Gambaran Hilus ramai pada pulmo dextra lobus media dan inferior e.c Bronkhitis Kronis CT Scan : Tampak gambaran abses pada zona occipital lobus sinistra dengan luas 30 mm x 33 mm

Follow Up
Perjalanan Penyakit Pengobatan

S : Batuk (+), Pusing O : CM, TD: 110/80 mmHg, N : 112x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H21 e.c SOL + Post Trakeostomi H-11 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 110/70 mmHg, N : 120x/m, RR : 29 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H22 e.c SOL + Post Trakeostomi H-12 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 110/70 mmHg, N : 122x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-)

IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Farmadol extra Luka

(Jika Demam) IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Farmadol extra Luka

(Jika Demam) IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Luka

11

A : Post Kraniotomi H23 e.c SOL + Post Trakeostomi H-13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (+) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 29 x/m, T: 37,9 Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H24 e.c SOL + Post Trakeostomi H-14

Farmadol

extra

(Jika Demam)

IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra Luka

(Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 114x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H25 e.c SOL + Post Trakeostomi H-15

Co. Fisioterapi

IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra Luka

(Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

12

S : Batuk (+) , Pusing (-), Demam (+) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 28 x/m, T: 37,4 Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H27 e.c SOL + Post Trakeostomi H-17

IVFD RL 20 tpm Rawat Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra Luka

(Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

S : Batuk (+), Pusing, Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 110 x/m, RR : 27 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H28 e.c SOL + Post Trakeostomi H-18

IVFD RL 20 tpm Rawat Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra Luka

(Jika Demam) Nebulize Salbutamol Mobilisasi Duduk

S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 26 x/m, T: 36,9, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H29 e.c SOL + Post Trakeostomi H-19

IVFD RL 20 tpm Rawat Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra Luka

(Jika Demam) Nebulize Salbutamol Mobilisasi Duduk

Diagnosis Kerja

13

Post Kraniotomi e.c SOL + Post Trakeostomi Problem List Medis : Bronkitis kronik Sesak nafas Trakeostomi hari ke-19 Gangguan Pendengaran Miliaria Luka paska operasi kraniotomi

Rehabilitasi medik : Goal 1. Menghilangkan batuk berdahak dan sesak nafas 2. Mengembalikan fungsi pendengaran telinga kiri 3. Mengurangi atau mengeliminasi rasa gatal 4. Mencegah infeksi sekunder akibat trakeostomi dan luka operasi 5. Mobilisasi bertahap dari berbaring hingga posisi duduk 6. Mengoptimalkan pencapaian ADL sesuai kemampuan dari kondisi pasien. 7. Mengembalikan fungsi kordinasi secara bertahap 8. Mengembalikan fungsi bicara 9. Mengembalikan fungsi menelan Program: Terapi farmakologis O2 masker 5 liter per menit IVFD RL 20 tpm Imobilisasi lama Monoparesis ekstrimitas superior sinistra et causa peripheral neuropati Afoni Disfagia Retensi sputum Tidak dapat bangun dari tempat tidur secara mandiri Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri

14

Ambroksol 3x1 cth Cloramfenikol tab 4x5 mg Nebulize Salbutamol Bedak Salycylic acid 3x/hari Terapi nonfarmakologis Rawat luka paska operasi kraniotomi dan trakeostomi Menjaga higienitas mulut, telinga dan kulit Diet tinggi kalori tinggi protein, tinggi serat, vitamin dan mineral Penjelasan mengenai pengembalian ADL yang optimal sesuai kondisi pasien dengan latihan yang rutin disertai dengan menyediakan bantuan bagi ADL pasien, seperti WC dalam rumah. Penjelasan kepada keluarga agar dapat memberi dukungan moral pada pasien dan membantu latihan rutin kepada pasien. Diet tinggi kalori tinggi protein, diet tinggi serat, vitamin, mineral, Fisioterapi o Head positioning pada pasien dengan mengajarkan pada pasien untuk menggerakkan kepala ke kiri dan kekanan, jika terasa nyeri, dihentikan. o Bed position pasien agar tidak terjadi ulkus dekubitus Pada posisi supine : - Bahu protraksi (beri bantal pada dibawah bagian lengan yang sakit), lengan atas eksorotasi, siku ekstensi, lengan bawah supinasi, pergelangan tangan dan jari-jari ekstensi, dengan ibu jari abduksi, panggul protraksi dan agak endorotasi (beri bantal dibawah sisi yang sakit), sendi paha dan lutut fleksi, pergelangan kaki dorsofleksi, leher sedikit ekstensi. Pada posisi miring ke sisi yang sakit : - Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu penderita tidak memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditekuk, tungkai yang sehat menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan diganjal bantal. Pada posisi miring ke sisi yang sehat : - Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, lengan yang lumpuh memeluk bantal dengan siku di luruskan. Kaki yang lumpuh diletakkan di depan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal, lutut ditekuk. o Chest Fisioterapi, dengan Breathing exercise, yakni :

15

- Head tilting 30 - Posisikan pasien setengah duduk - Retraksikan bahu - Ajarkan menarik nafas dalam o Melatih kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah serta LGS (Aktif/pasif exercise) pada pasien. o Melatih pasien agar dapat mobilisasi duduk. Okupasi Terapi : o Latihan gerak motorik kasar pada tangan kiri o Latihan gerak motorik halus pada tangan kanan Terapi Wicara Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan. Selain itu, latihan berbicara pada pasien agar dapat mengembalikan fungsi bicara dan suara pasien. Ortosis Prostetik o Kursi roda untuk membantu imobilisasi

Prognosa Vitam Functionam Sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam

16