Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS Jam Masuk RS Tanggal Periksa : Tn. G : Laki-laki : 19 tahun : Gunung Waru : Belum Menikah : Islam : SD : Petani : 24-5-2013 : 18.15 (IGD) : 27-5-2013

ANAMNESIS (27-5-13) Keluhan Utama Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, nyeri bertambah berat. Awalnya nyeri dirasakan dibagian perut tengah atas. Hal ini dirasakan setelah perut bagian tengah atas terbentur stang motor akibat kecelakaan bermotor. Pasien mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung ini dirasakan 2 jam setelah perut terbentur stang motor. Perut kembung dirasakan terus menerus dan tidak berkurang walupun pasien buang angin. Perut kembung disertai rasa mual namun pasien tidak muntah. Pasien masih bisa BAB. BAB tidak cair dan tidak berdarah. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam.

Pasien juga mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak menghilang walaupun pasien merubah posisi dari tidur ke posisi duduk. Nyeri dada disangkal oleh pasien. Riwayat terbentur dibagian dada tidak ada. BAK tidak ada keluhan.

2 jam SMRS os mengalami kecelakaan bermotor. Os jatuh dari motor kemudian perut bagian tengah atas terbentur stang motor. Os mengatakan benturan yang dirasakan kencang. Os tidak mengunakan helm pada saat kecelakaan. Os mengeluh sesak yang terus menerus. Mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat habituasi Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.

Riwayat alergi Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Operasi Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13) Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg : Tampak sakit Berat : Compos mentis

Nadi Suhu Pernapasan BB

: 104x/menit : 36,8o C : 40x/menit : 53 Kg

Status generalis Kepala Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga Hidung Mulut Leher : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar Kaku kuduk (-) Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra batas kiri batas atas Auskultasi : ICS V linea midclavikularis sinistra : ICS II linea parasternal sinistra : Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -. : Vocal fremitus simetris : Sonor pada seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi : cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-) : Bising usus (+) menurun

Perkusi Palpasi

: Hipertimpani : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+), Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Genital

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)

Status Lokalis Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-) : Bising usus (+) menghilang : Hipertimpani : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+), Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Anal Rectal Toucher

Tonus sfingter ani Mukosa rectum Ampula rekti Nyeri tekan Hand scoon

: kuat : Licin, : tidak kolaps : seluruh arah jam : Feces +, Lendir -, darah -

Genu Sinistra

: Luka lecet ukuran 1x1 cm

Maleolus sinistra

: Luka lecet ukuran 3x1cm

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Hb serial /1jam Rontgen abdomen supine , tegak. USG abdomen

DIAGNOSIS BANDING Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen Peritonitis Difusa ec Perforasi duodenum ec trauma tumpul abdomen Peritonitis Difusa ec Perforasi jejenum ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA KERJA : Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA Post OP Peritonitis Difusa ec Perforasi Jejenum ec trauma tumpul abdomen

PENATALAKSANAAN O2 4liter IVFD RL XX tpm NGT Puasa Dower Cateter Antibiotik Seftriaxone 2 x 1 gram (vial) Metronidazole 3 x 500 mg (infuse)

Analgetik Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)

H2 antagonist Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)

Observasi TRNS Observasi HB serial / 1 Jam Konsul Sp.B : Laparatomi Cito

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Evaluasi : Evaluasi NGT : Volume : 180 cc / 24 jam Warna hijau tua, darah -

Evaluasi Urine: Volume : 200ml/5jam Warma : kuning bening Darah / kemerahan

Obeservasi HB serial/jam :

Pemeriksaan HB I Pemeriksaan Hematology Waktu Pendarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT) Golongan Darah Rhesus Hemoglobin Hasil 1.00 3.00 A + 18,3 Satuan menit menit Nilai normal 1-3 1-7

g/dl

14-18

Hematrokit Leukosit Trombosit

52 13.000 259.000

% /mm3 /mm3

40-50 5.000-10.000 150.000-350.000

Pemeriksaan HB II Pemeriksaan Hematology Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit Faal Ginjal Ureum Kreatinin Karbonhidrat Glukosa Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Calsium Pemeriksaan HB III Pemeriksaan Hematology Waktu Pendarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT) Golongan Darah Rhesus Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit Hasil 1.00 3.00 A + 19.6 59 11.800 272.000 Satuan menit menit Nilai normal 1-3 1-7 Hasil 18.0 51 11.100 232.000 48 1.21 138 134 6.1 1.07 Satuan g/dl % /mm3 /mm3 mg/dl mg/dl Mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Nilai normal 14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000 15-45 0,7-1,20 76-110 137-147 3,6-5,4 1,15-1,29

g/dl % /mm3 /mm3

14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000

Hasil Pemeriksaan Penunjang Hematology (24/05/13) Hasil 18.0 51 11.100 232.000 48 1.21 138 134 6.1 1.07 Satuan g/dl % /mm3 /mm3 mg/dl mg/dl Mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Nilai normal 14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000 15-45 0,7-1,20 76-110 137-147 3,6-5,4 1,15-1,29

Pemeriksaan Hematology Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit Faal Ginjal Ureum Kreatinin Karbonhidrat Glukosa Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Calsium

Foto polos Abdomen Supine (24/5/13)

Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster. Kesan : Perforasi usus halus Foto polos Abdomen Supine

Foto polos Abdomen Supine (27/5/13)

Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas , Kesan : Perforasi Usus halus