BAB II TINJAUAN PUSTAKA I.

Definisi ISK

ISK adalah istilah umum yang menunjukan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urine. 2 Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermakna menunjukan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimptomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simptomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK.2 Tabel 1. Faktor penyebab negatif palsu pada pasien isk Pasien telah mendapat terapi antimikroba Terapi antidiuretika Minum banyak Waktu pengambilan sampel tidak tepat Peranan bakteriofag

Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil > 10 per lapang pandang Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
1

ISK dibagi atas2 : 1. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender : a. Perempuan Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna Sindroma urethra akut (SUA). Sindroma urethra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik b. Laki-laki Presentasi klinis ISK bawah pada laki laki mungkin bisa sistitis, prostatitis, epididimidis dan urethritis. 2. Infeksi saluran kemih (ISK) atas a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. b. Pielonefritis kronik (PNK). Pieloenefritis kronik mungkin akibat lanjutan dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimptomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

ginjal. Data epidemiologik klinik tidak pernah melaporkan hubungan antara bakteriuria asimptomatik dengan pielonefritis kronik.

II.

Definisi Lansia

Menurut Miller Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari proses menua dan masalah yang mungkin terjadi pada lansia. Dalam referensi lain dikatakan gerontologi merupakan suatu pendekatan ilmiah dari berbagai aspek proses penuan yaitu kesehatan, sosial, ekonomi, perilaku, lingkungan.4 Geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang berfokus pada penyakit yang timbul pada lansia. Tujuan pelayanan geriatri adalah sebagai berikut: mempertahankan derajat kesehatan setinggi-tingginya sehingga terhindar dari penyakit atau gangguan kesehatan, memelihara kondisi kesehatan dengan aktivitas fisik sesuai kemampuan dan aktivitas mental yang mendukung, melakukan diagnosis dini secara tepat dan memadai, melakukan pengobatan yang tepat, memelihara kemandirian secara maksimal, tepat memberikan bantuan moril dan perhatian sampai akhir hayatnya agar kematiaanya berlangsung dengan tepat.4 Lansia (Lanjut Usia) atau manusia usia lanjut (Manula) adalah kelompok penduduk berumur tua. Golongan penduduk yang mendapat perhatian atau pengelompokan tersendiri ini adalah populasi perumur 60 tahun atau lebih.4 Klasifikasi pada lansia adalah: Pralansia seseorang yang berusia antara 45-59 tahun, lansia yaitu seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih, lansia resiko tinggi yaitu seseorang yang berusia 70 tahun atau seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan. Hal yang merupakan tantangan bagi kita semua untuk dapat mempertahankan kasehatan dan kemandirian para lansia agar tidak menjadi beban bagi dirinya, keluarga, maupun masyarakat. Menurut Boedhi Darmojo menjadi tua bukanlah suatu penyakit atau Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
3

sakit, tetapi suatu proses perubahan di mana kepekaan bertambah atau batas kemampuan beradaptasi menjadi berkurang yang sering dikenal dengan geriatri giant, dimana lansia akan mengalami 13 (i) yaitu: imobilisasi, instabilisasi (mudah jatuh), intelektualisia, impotensia, imunodefiasi, infeksi mudah terjadi impaksi (konstipasi), iantrogenes (kesalahan diagnosis), insomnia, impairment of (gangguan pada penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, komunikasi dan integritas kulit, inaniation (malnutrisi).4

III.

Epidemiologi ISK pada lanjut usia

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu infeksi yang umum terjadi pada populasi usia lanjut, umumnya berupa ISK asimtomatik. Walaupun mortalitas langsung akibat ISK dikatakan cukup jarang, namun insidensnya yang tinggi (baik di komunitas maupun di tempat perawatan jangka panjang) menimbulkan masalah baru berupa penggunaan antibiotika secara berlebihan yang meningkatkan laju resistensi kuman terhadap berbagai jenis antibiotika. Bakteriuria asimptomatik meningkat tajam prevalensinya seiring meningkatnya usia, terutama pada wanita. Prevalens bakteriuria asimptomatik juga meningkat tajam pada populasi usia lanjut yang berada di tempat perawatan jangka panjang dan panti werdha. Sementara bakteriuria simptomatik ditemukan sebanyak 13 per 100 orang per tahun, yaitu 10,9 pada pria dan 14 pada wanita.1 Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan dengan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai dengan faktor predisposisi (faktor pencetus).2 Tabel 2. Faktor predisposisi ( pencetus ISK ) Lithiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
4

Nekrosis papilar Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal Nefropathi analgesik Penyakit sickle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron kateterisasi

IV.

Etiologi ISK pada pasien lanjut usia

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi bakterial yang paling sering timbul dan sumber utama bakteriemia pada usia lanjut. Faktor yang mempredisposisi seorang usia lanjut mengalami isk adalah penggunaan kateter (baik folley maupun kondom), dan neurogenic bladder dengan peningkatan volume residu urine, faktor yang secara spesifik turut pula berperan adalah hipertrofi prostat pada pria, serta meningkatnya pH vagina dan terjadinya atrofi vagina sehubungan dengan deplesi esterogen post menopause dan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada wanita. Faktor-faktor tersebut memberikan kesempatan bagi bakteri untuk berkolonisasi dan meningkatkan resiko terjadinya bakteriuria asimptomatik dan ISK pada usia lanjut.6 Mikroorganisme penyebab ISK umumnya disebabkan oleh bakteri atau MO tunggal5 : Escherichia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simptomati maupun asimptomatik Mikroorganisme lainnya sering ditemukan seperti proteus spp, klabsiella spp, dan stafilokokus dengan koagulase negatif

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

Infeksi yang disebabkab oleh pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus adalah bakteri penyebab pasca keteterisasi.

V.

Faktor resiko

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Infeksi pada Usia Lanjut1 : Infeksi yang terjadi pada usia lanjut, selain dipengaruhi adanya mikroorganisme penyebab infeksi (faktor agen) dan faktor lingkungan juga sangat dipengaruhi perubahan mekanisme respon imun yang menyebabkan daya tahan tubuh (host defence). Menurunnya daya tahan tubuh sendiri, selain disebabkan perubahan sisitem imun, juga dapat disebabkan oleh kondisi malnutrisi dan banyaknya penyakit komorbid yang sering menyertai seorang berusia lanjut. Beberapa faktor yang dapat menjadi faktor resiko, faktor predisposisi dan faktor kontributor terjadinya infeksi pada usia lanjut antara lain1 : 1. Perubahan sistem imun dan respon imun Seorang yang berusia lanjut akan mengalami penurunan kemampuan untuk melawan agen penyebab infeksi(mikroorganisme), yang disebabkan oleh disfungsi sistem imunitas adaptif maupun alami (non-adaptif). Produksi dan proliferasi limfosit-T akan menurun seiring meningkatnya usia, menyebabkan berkurangnya kemampuan imunitas yang di mediasi-sel, sementara pada sel B terjadinya produksi antibodi terhadap antigen baru. Menipisnya kulit, membesarnya prostat, menurunnya refleks batuk, serta perubahan anatomik maupun fisiologis yang terkait usia akan mengubah imunitas non adaptif yang menempatkan seorang usia lanjut rentan tehadap infeksi. 2. Adanya penyakit komorbid tertentu

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

Penyakit penyakit kronik seperti keanasan, aterosklerosis, diabetes melitus, demensia, merupakan predisposisi terhadap terjadinya infeksi tertentu. Penggunaan obat-obatan seperti sedatif, narkotika, antikolinergik, dan obat penekan asam lambung akan menekan mekanisme daya tahan tubuh jauh lagi. Komorbiditas pada usia lanjut akan menyebabkan menurunnya imunitas alamiah yang non-spesifik seperti integritas kulit, refleks batuk, bersihan mukosilier, maupun respon imun yang dipacu oleh pengenalan terhadap produk mikroba. Penyakit paru obstruktif (PPOK) dan diabetes melitus (DM) merupakan contoh penyakit komorbid yang merupakan faktor resiko terjadinya infeksi pada usia lanjut. 3. Malnutrisi Malnutrisi, sering dijumpai pada populasi usia lanjut, baik di komunitas maupun yang tinggal di panti werdha, berperan dalam menurunkan imunitas usia lanjut khususnya malnutrisi yang dimediasi-sel. Seorang usia lanjut rentan terhadap terjadinya mal-nutrisi yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor, baik fisiologis maupun psikologis, yang mempengaruhi keinginan/nafsu untuk makan dan berbagai halangan fisik maupun ekonomi terhadap kebiasaan makanan sehat. Malnutrisi sering dialami oleh mereka yang berusia sangat lanjut (the oldest old), yang tinggal di tempat perawatan jangka panjang, beberapa etnik minoritas, dan mereka dengan status sosial ekonomi rendah, seorang lanjut usia yang mengalami malnutrisi lebih mudah mengalamai sakit dan mati dibandingkan berstatus nutrisi baik, atau mudah mengalami luka tekan (ulkus dekubitus) serta penyembuhan luka yang lambat selama perawatan akut dirumah sakit atau tempat perawatan lain. 4. Gangguan fungsional

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

Gangguan fungsional (seperti imobilisasi, inkontonensia, disfagia) yang sering terjadi pada usia lanjut dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi karena selain menimbulkan berbagai komplikasi juga meningkatkan kebutuhan akan pemakaian kateter, selang makanan (feeding tubes), dan peralatan invasif lainnya.

5. Faktor lingkungan Faktor lingkungan cukup besar berperan dalam meningkatnya insidens infeksi pada kelompok usia lanjut. Populasi yang secara khusus rentan terhadap terjadinya infeksi adalah penghuni panti wedha, yang di Indonesia umumnya mereka yang berasal dari kelompok sosial ekonomi rendah yang tinggal di lingukan panti wedha dengan tingkat higiene yang kurang memadai. Di Indonesia, faktor lingkungan ini masih berkutat pada masalah buruknya higine, padatnya penduduk di suatu wilayah, dan sarana kesehatan belum merata. Kelomppok usia lanjut dengan latar belakang ekonomi rendah sebagai kelompok yang rentan, masih belum menjadi prioritas dari pemerintah maupun masyarakat, sehingga insidens infeksi dan kondisi-kondisi yang berkaitan dengan infeksi tetap tinggi.6 VI. Patofisiologi & Patogenesis Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi.8 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
8

secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut9 : a. Adanya bendungan total aliran urin b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah d. Pemakaian obat analgetik e. Pijat ginjal f. Penyakit ginjal polikistik g. Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena8 : Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
9

 adanya perubahan flora normal di daerah perineum Berkurangnya antibodi lokal Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah8 : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

10

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu9 : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan

mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih10. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
11

tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena9,10 : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih VII. Manifestasi klinis

Gejala gejala dari cystitis sering meliputi8,9,10: Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria) Adanya sel darah merah pada urin (hematuria) Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis Rasa sakit pada daerah di atas pubis Perasaan tertekan pada perut bagian bawah Demam Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan, hilangnya kekuatan, demam Sering berkemih pada malam hari Gejala- gejala dari cystitis di atas disebabkan karena beberapa kondisi8,9,10: Penyakit seksual menular, misalnya gonorrhoea dan chlamydia Terinfeksi bakteri, seperti E-coli Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
12

 Jamur (Candida) Terjadinya inflamasi pada uretra (uretritis) Wanita atau gadis yang tidak menjaga kebersihan bagian kewanitaannya Wanita hamil Inflamasi pada kelerjar prostat, tau dikenal dengan prostatitis Seseorang yang menggunakan cateter Anak muda yang melakukan hubungan seks bebas Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam, kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk dalam infeksi saluran kemih. Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda tanda dan gejalanya, namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi8: Desakan yang kuat untuk berkemih Rasa terbakar pada saat berkemih Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria) Adanya darah pada urin (hematuria) Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi11: 1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah.

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

13

2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin. 3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis. Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) meliputi10: 1. rasa sakit pada punggung 2. adanya darah pada urin (hematuria) 3. adanya protein pada urin (proteinuria) 4. urin yang keruh 5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar 6. demam 7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia) 8. tidak nafsu makan 9. lemah dan lesu (malaise) 10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita) 12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria) Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) meliputi10: a. kedinginan b. demam tinggi dan gemetar c. mual d. muntah (emesis) e. rasa sakit di bawah rusuk Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
14

f. rasa sakit pada daerah sekitar abdome Pada pasien dengan usia lanjut gejala-gejala ISK yang dapat terlihat adalah sebagai berikut1: a. Nyeri berkemih, frekuensi atau urgensi yang baru muncul atau meningkat b. Perubahan karakter urine : keruh, berdarah, atau berbau c. Suhu tubuh meningkat d. Nyeri baru atau memberat di suprapubic, pinggang atau kostovertebral e. Inkontinensia yang baru muncul atau memberat f. Penurunan status mental atau fungsional VIII. Diagnosis Pada pasien geriatri tidak hanya kondisi fisik-medik saja yang terlibat dan perlu diberikan perhatian, maka perlu diberikan suatu pendekatan khusus dalam menghadapi seorang usia lanjut yang sakit, yang sdisebut sebagai pendekatan paripurna pada pasien geriatri (P3G) atau comprehensive geriatric assesment (CGA). Pada P3G selain kondisi fisik-medik juga dilakukan pengkajian terhadap fungsi kognitif dan mental, psikososial, nutrisi, serta status fungsionalnya. Dalam pelaksanaannya P3G dilakukan oleh suatu tim interdisiplin yaitu terdiri dari spesialis penyakit dalam konsultan geriatri, spesialis psikiatri geriatri, spesialis rehabilitasi-medik geriatri, ahli gizi, farmasi dan perawat gerontik1. Pada pasien geriatri yang mengalami infeksi akut, P3G mempunyai peranan yang sangat penting. Evaluasi menyeluruh mengenai kondisi fisik medik baik dari anamnesis (termasuk riwayat penyakit dan konsumsi obat-obatan), pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang, disertai evaluasi status fungsional, cairan dan nutrisi serta status kognituf dan Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
15

mental, akan mengarahkan dokter pada diagnosis yang tepat termasuk adanya hendaya yang muncul, penatalaksaan yang paripurna, serta upaya pencegahan yang optimal. Dengan demikian keluaran (outcome) yang akan dihasilkan juga dapat leih baik dibandingkan pada pasien lanjut usia yang ditatalaksana secara konvensional.1 Pasien yang dikelola dengan P3G mempunyai kualitas hidup terkait kesehatannya yang lebih baik, jumlah hari hidup terkait kualitas yang lebih tinggi, angka rehopitalisasi yang secara bermakna berkurang, serat biaya yang dikeluarkan pasien tidak lebih tinggi dibandingkan pasien yang dirawat dengan cara konvensional1. Pada tabel 3. dapat disimak butir-butir yang dievaluasi pada P3G, termasuk pada pasien geriatri yang mengalami infeksi akut. Tabel 3. Butir-butir yang dievaluasi pada Pendekatan Paripurna Pasien Geriatri (P3G) Anamnesis 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang (RPS) 3. Riwayat penyakit dahulu (RPD) a. Riwayat perawatan sebelumnya 4. 5. 6. 7. 8. b. Riwayat operasi Riwayat pemakaian obat- obatan Riwayat penyakit keluarga Riwayat alergi Riwayat nutrisi Riwayat sosial a. Kebiasaan b. Finansial c. Dukungan keluarga 9. Anamnesis sistem Pemeriksaan fisik 1. Tanda vital Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
16

2. Pemeriksaan sistem organ 3. Pemeriksaan neurologik ( N I N XII, sensorik-motorik ) 4. Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi Pemeriksaan status fungsional 1. Memeriksa indeks ADL (activities of daily living) atau ICF ( International Classification Of Functioning ) 2. Memeriksa IADL ( Instrumental ADL ) Memeriksa status mental 1. Memeriksa skor AMT ( Abbreviated mental test ) 2. Melakukan penampilan depresi dengan Geriatric Depression Scale Pemeriksaan penunjang 1. Sesuai hasil anamnesis dan pemeriksaan sebelumnya 2. Sesuai urutan prioritas 3. Sesuai asas cost-effectiveness Pengkajian iatrogenesis 1. Mengidentifikasi adanya efek samping obat baik langsung maupun interaksi obat. 2. Mengidentifikasi adanya efek merugikan pada pasien akibat tindakan diagnostik tenaga kesehatan 3. Mengidentifikasi adanya efek merugikan pada pasien akibat tindakan medik/bedah 4. Mengidentifikasi adanya efek merugikan pada pasien akibat tindakan keperawatan Pendekatan interdisiplin 1. Kunjungan oleh semua disiplin terkait, dua kali seminggu 2. Pembahasan pasien seminggu sekali oleh tim terpadu geriatri 3. Prinsip merawat bersama 4. Komunikasi langsung 5. Rekam medik bersama

Sama seperti pada infeksi lain, manifestasi klinis ISK pada usia lanjut sering tidak khas -bahkan asimptomatik- sehingga diagnosis dan pengobatannya masih menjadi tantangan bagi para dokter. Beberapa gejala yang sama seperti pada dewasa muda mungkin terjadi pada seorang usia lanjut yang mengalami ISK1. Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
17

Pada pasien rawat jalan, seorang usia lanjut yang diduga mengalami ISK harus dilakukan urinalisis dan pemeriksaan untuk mengkonfirmasi adanya bakteri di urin. Kultur urin merupakan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan pada semua pasien usia lanjut yang diduga menderita ISK untuk menentukan jenis mikroorganisme penyebab. Cara mengumpulkan spesimen untuk pemeriksaan urinalisis dan kultur harus dilakukan dengan cara yang benar, yaitu mengambil urin porsi tengah (midstream urine specimen), untuk menghindari kontaminasi bakteri untuk mikroorganisme lain yang ada di muara urethra. Beberapa penulis mencoba membuat suatu kriteria diagnosis ISK pada pasien usia lanjut berdasarkan manifestasi klinis dan laboratoris1. Tabel 4. Gabungan kriteria untuk diagnosis infeksi saluran kemih pada usia lanjut1 1. Bakteriuria > 105 colony forming unit (cfu) per ml dari patogen tunggal 2. Piuria > 10 sel darah putih perlapang pandang besar (LPB) 3. Gejala : a. Nyeri berkemih, frekuensi atau urgensi yang baru muncul atau meningkat b. Perubahan karakter urine : keruh, berdarah, atau berbau c. Suhu tubuh meningkat d. Nyeri baru atau memberat di suprapubic, pinggang atau kostovertebral e. Inkontinensia yang baru muncul atau memberat f. Penurunan status mental atau fungsional

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

18

Pada pasien-pasien usia lanjut yang memerlukan perawatan di rumash sakit, selain urinalisis dan kultur urine, kultur darah juga harus dilakukan. Pasien yang dirawat dan terdapat infeksi yang complicated (saluran kemih bagian atas berulang, atau terkait kateter) memerlukan pengkajian fungsi ginjal (ureum, kreatinin) juga evaluasi terhadap anatomi saluran kemih (ultrasonografi,pyelografi intrvena) dan fungsi kandung kemih (volume residu urine). Beberapa pasien memerlukan pemeriksaan sistoskopi, sementara pada pasoen laki-laki diperlukan pemeriksaan terhadap kelenjar prostat. Untuk menyingkirkan prostatitis bakterial kronik dan hiperplasia prostat3. Pemeriksaan infeksi saluran kemih, digunakan urin segar (urin pagi). Urin pagi adalah urin yang pertama tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur. Digunakan urin pagi karena yang diperlukan adalah pemeriksaan pada sedimen dan protein dalam urin. Sampel urin yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam. Apabila tidak segera diperiksa, maka sampel harus disimpan dalam lemari es atau diberi pengawet seperti asam format3.

Bahan untuk sampel urin dapat diambil dari: Urin porsi tengah, sebelumnya genitalia eksterna dicuci dulu dengan air sabun dan NaCl 0,9%. Urin yang diambil dengan kateterisasi 1 kali. Urin hasil aspirasi supra pubik.

Bahan yang dianjurkan adalah dari urin porsi tengah dan aspirasi supra pubik. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut3: 1. Analisa Urin (urinalisis) Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
19

Pemeriksaan urinalisis meliputi: Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin. Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin). Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya. 2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis) Pemeriksaan bakteriologis meliputi3: Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Biakan bakteri. Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih. 3. Pemeriksaan kimia Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%. 4. Tes Dip slide (tes plat-celup) Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri. 5. Pemeriksaan penunjang lain

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

20

Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi4: 1. Bakteriologi / biakan urin Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman3. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
21

penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut3: a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi. Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih. b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik. Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih. Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut: Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan: > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut turut. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar. > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih. > 10.000 CFU/ml urin kateter. Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
22

1) Faktor fisiologis Diuresis yang berlebihan Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat Terdapat bakteriofag dalam urin 2) Faktor iatrogenic Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya Cara biakan yang tidak tepat: Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

2. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria (pus dalam urin) 1) Urin tidak disentrifus (urin segar) Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung. 2) Urin sentrifus Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih. 3) Urin hasil aspirasi suprapubik

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

23

Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih. 3. Tes Biokimia Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih. 4. Lokalisasi infeksi Tes ini dilakukan dengan indikasi: Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda sepsis. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal. Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

24

infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif. Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi: a. Non invasif Imunologik ACB (Antibody-Coated Bacteria) Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall Serum antibodi terhadap antigen polisakarida Komplemen C Nonimunologik Kemampuan maksimal konsentrasi urin Enzim urin Protein Creaktif Foto polos abdomen Ultrasonografi CT Scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal) b. Invasif Pielografi IV / Retrograde / MCU Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens) 5. Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
25

Prinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih, yaitu hal hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal hal yang menyebabkan gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa: a. Foto polos abdomen Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak b. Pielografi intravena (PIV) Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.

c. Sistouretrografi saat berkemih Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak anak. d. Ultrasonografi ginjal

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

26

Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal. e. Pielografi antegrad dan retrograde Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih. f. CT-scan Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas. g. DMSA scanning Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

IX.

Diagnosis banding

Infeksi atau iritasi pada periuretra atau vagina. X. Terapi ISK pada lanjut usia

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

27

Bakteria asimptomatik pada usia lanjut seharusnya tidak diterapi karena terbukti tidak mengurangi morbiditas dan mortalitas, bahkan akan meningkatkan resistensi terhadap antibiotik, meningkatkan resiko terjadinya efek samping obat yang umum terjadi pada usia lanjut, serta meningkatkan biaya. Terapi pada isk yang simptomatik memerlukan kultur urine untuk diagnosis yang optimal, pemilihan antibiotika yang sesuai, serta lamanya terapi yang memadai. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan isk pada usia lanjut sama dengan dewasa muda. Terapi empirik yang direkomendasikan pada pasien rawat jalan adalah dengan trimetroprim-sulfametoxazole. Fluoroquinolone oral saat ini dianjurkan sebagai alternatif terapi isk pada pasien yang intoleran terhadap trimetoprim-sulfametoxazole atau yang gagal dengan terapi tersebut. Lama terapi umumnya 7 hari, atau pada kasus yang complicated dapat dianjurkan sampai 14 hari. Pada laki-laki usia lanjut lama terapi antibiotika yang dianjurkan adalah 14 hari. Pemeriksaan kultur urine ulang sebaiknya dilakukan setelah 7 sampai 10 hari setelah terapi selesai. Pasien usia lanjut yang memerlukan perawatan rumah sakit akibat isk umumnya diterapi dengan antibiotika parenteral sampai terdapat perbaikan klinis. Antibiotika parenteral yang dianjurkan digunakan sebagai terapi empirik isk pada lanjut usia yang dirawat adalah fluoroquinolone, cephalosporine spektrum luas, beta-lactam dan anti beta-lactamase, dan aminoglicoside. Pada perawatan di rumah sakit, lama terapi umumnya sekitar 10 sampai 14 hari. Evaluasi ulang kultur harus dilakukan setelah 7 sampai 10 hari setelah selesainya pemberian antibiotika. Tabel 5. Regimen antibiotika parenteral untuk pengobatan infeksi saluran kemih komplikata Antibiotika Dosis
28

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

Ciprofloxacin Ceftriaxone Ceftazoline Cefotaxime Ceftazidime Ampicilin Piperacillin/tazobactam Gentamicin

200-400 mg tiap 12 jam 1-2 gram tiap 24 jam 1-2 gram tiap 8 jam 1-2 gram tiap 8 jam 0,5-2 gram tiap 8 jam 1 gram tiap 4-6 jam 4,5 gram tiap 8 jam 1-1,5 mg/KgBB tiap 8 jam atau 4-5 mg/KgBB tiap 24 jam

Amikacin

5 mg/KgBB tiap 8 jam atau 15 mg/KgBB tiap 24 jam

Imipenem/cilastatin

500mg tiap 6 jam

Suatu uji klinis pada 237 pasien dengan rerata usia hampir 60 tahun yang mengalami pielonefritis akut atau isk komplikata, menunjukan bahwa terapi dengan antibiotika piperacillin-tazobactam sama efektifnya dengan imipenem-cilastatin dalam hal keberhasilan klinis (83,0% vs 79,9%) tidak jauh berbeda secara statistik. Namun respon microbiologis lebih baik pada piperacillin-tazobactam (57,9%) bila dibandingkan imipenem-cilastatin (48,6%), dengan efektifitas piperazilin-tazobactam yang lebih baik terhadap E.coli, Enterobacter Claloe, dan P. Aeroginosa. Kedua obat ini cukup aman dan dapat ditoleransi dengan baik.(kejadian efek samping obat, masing-masing 9,6 dan 9,9%) XI. Prognosis

Pada lansia prognosis isk lebih buruk dibandingkan isk pada dewasa, meskipun tidak mengancam jiwa namun isk menjadi salah satu penyebab yang membuat bakteriemia dan sepsis yang secara tidak langsung isk akan meningkatkan mortalitas bagi usia lanjut. Isk pada

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

29

usia lanjut juga dapat mudah terjadi karena faktor komorbid yang banyak di punyai oleh usia lanjut. XII. Preventif

Pada populasi usia lanjut yang mempunyai beberapa faktor resiko yang harus pertamatama dilakukan adalah memodifikasi faktor faktor resiko dan faktor predisposisi terjadinya isk pada usia lanjut. Beberapa cara intervensi telah dievaluasi untuk mencegah isk pada populasi usia lanjut, antara lain konsumsi cranberry juice dan pemberian antibiotika dosis rendah, terutama pada perempuan usia lanjut yang mengalami episode kekambuhan sistitis akut yang sering. Terapi profilaksis ini diberikan pada waktu menjelang tidur, dan diteruskan selama 6 bulan sampai 1 tahun. Tabel 6. Antibiotika Profilaksis padaISK Simptomatis Akut yang Berulang Antibiotika yang dianjurkan Nitrofurantoin Trimetoprim-sulfametoxazole Trimetoprim alternative Cafalexine Norfloxacine Ciprofloxacine 50-100 mg per hari 80/400 mg per hari atau 3 kali perminggu 100 mg per hari 125 mg per hari 200 mg per hari atau tiga kali perminggu 125 per hari Dosis

Penggunaan antibiotika pada usia lanjut1 Seorang berusia lanjut cenderung akan mengkonsumsi obat-obatan dalam jumlah yang lebih banyak dibanding dewasa muda, termasuk antibiotika. Ada beberapa aspek khusus dalam penggunaan antibiotika untuk usia lanjut menyebabkan peresepannya lebih rumit, Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
30

terlebih lagi pemantauan efeknya. Perubahan fisiologis seiring meningkatnya usia akan menyebabkan perubahan farmakokinetik, disertai sulitnya membuat perkiraan yang tepat mengenai fungsi ginjal menyebabkan penyesuaian dosis antibiotika pada usia lanjut menjadi tantangan tersendiri. Tingginya prevalensi penyakit komorbid pada seorang berusia lanjut akan meningkatkan kemungkinan polifarmasi yang menyebabkan resiko efek samping dan interaksi obat akan meningkat. Pengkajian terhadap dampak penggunaan obat (efek samping obat dan interaksi obat) merupakan bagian yang tak terpisahkan dari pendekatan paripurna pada pasien geriatri (P3G). Memulai terapi antibiotika seyogyanya hanya dilakukan pada keadaan terdapat potensi keuntungan klinis yang jelas dan menghindari pemakaian antibiotika yang memicu resistensi. Antibiotika empiris yang berspektrum luas harus disempitkan jika patogen penyebab telah diidentifikasi. Terapi antibiotika pada seorang usia lanjut tidak hanya dipengaruhi perubahan fisiologis yang terkait farmako kinetik obat saja, namun juga oleh jenis infeksi atau infeksi berat yang terjadi pada usia lanjut. Pedoman start low, go slow harus diseimbangkan dengan upaya penentuan dosis yang agresif untuk mencapai farmakodinamik yang optimal dan meningkatkan keluaran klinis yang optimal pada pasien usia lanjut yang telah mengalami immunosenescence, mempunyai komorbid yang banyak, dan cadangan fungsional klinis sering optimal pada pasien usia lanjut yang telah mengalami immunosenescence, mempunyai komorbid yang banyak, dan cadangan fungsional yang terbatas. Perubahan fisiologis yang terjadi pada penuaan mempegaruhi parameter farmakokinetik berbagai obat, termasuk antibiotika. Besarnya perubahan dan efek yang terjadi bervariasi antara individu. Tabel 7. Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
31

Perubahan fisiologis terkait peningkatan usia dan efeknya pada farmakokinetik antibiotika Perubahan fisiologis Absorpsi pH lambung meningkat Absorpsi antibiotika yang pH dependent menurun dan absorpsi antibiotika yang acidlabile akan meningkat Luas permukaan usus kecil berkurang Aliran darah ke usus kecil menurun Pengosongan lambung dan motilitas saluran cerna menurun Distrubusi Rasio jaringan lemak terhadap jaringan otot meningkat Jumlah cairan tubuh berkurang Waktu paruh antibiotika yang larut lemak bertambah panjang Konsentrasi antibiotika yang larut air meningkat Kadar albumin plasma menurun Kadar bebas plasma beberapa antibiotika (mis: penicillin, ceftriaxone, sulfonamid, dan clindamicin) meningkat Kadar 1 acid glycoprotein meningkat Kadar bebas plasma beberapa antibiotika (makrolide) berkurang Metabolisme Aktifitas fase 1 enzimatik (sitokrom p 450) menurun Waktu paruh antibiotika yang dimetabolisme melalui fase 1 bertambah panjang Aliran darah ke hepar berkurang Eleminasi Aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi Meningkatnya waktu paruh antibiotika yang
32

Potensi efek farmakokinetik

Absorpsi menurun Absorpsi menurun Absorpsi menurun atau melambat

Metabolisme jalur pertama berkurang

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

glomerulus menurun

dieleminasi di ginjal

Dampak poli farmasi terhadap efek samping dan interaksi obat Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan 5 atau lebih obat pada satu saat. Berdasarkan definisi ini, polifarmasi didapatkan rata-rata pada 39% pasien berusia lanjut dikomunitas. Data tahun 1999 menunjukan di poliklinik geriatri depaprtemen ilmu penyakit dalam RSUPN-CM 32,3% pasien menggunakan lebih dari lima obat dalam satu saat, walaupun angka tersebut semakin menurun pada tahun-tahun selanjutnya. Sampai batas tertentu, polifarmasi dapat dianggap sebagai konsekuensi adanya penyakit komorbid yang banyak (multipatologi) pada kelompok usia lanjut, dan datang ke banyak dokter sesuai penyakit yang dideritanya. Sehingga, tidaklah mengherankan bahwa seorang berusia lanjut cenderung mengalami polifarmasi dibandingkan usia yang lebih muda. Konsekuensi polifarmasi adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya efek samping obat (ESO). Sekitar 10% dari seluruh kunjungan ke rumah sakit pada pasien-pasien berusia >65 tahun berhubungan dengan kejadian ESO. Kejadian ESO lebih sering terjadi pada mereka yang menggunakan 5 macam obat atau lebih. Golongan antibiotika merupakan termasuk kelompok obat yang paling banyak menyebabkan kejadian ESO, pada beberapa literatur disebutkan dapat mencapai 25% dari seluruh kejadian dibandingkan golongan obat lain, termasuk antipsikosis dan antidepressan. Kejadian ESO sebagai akibat dari interaksi obat pada polifarmasi bukan hal yang jarang terjadi. Sebagai contoh, kejadian kematian jantung mendadak (sudden cardiac death) resikonya lima kali lebih tinggi pada pasien yang menerima obat erithromcyn yang dikonsumsi bersamaan dengan verapamil atau diltiazem.

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

33

Tabel 8. Kejadian efek samping antibiotika yang umum terjadi pada usia lanjut Jenis / kelas antibiotika Aminoglicoside Anti tuberkulosis isoniazide Rimfampisin Efek samping Nefrotiksik dan ototoksik Hepatotoksik Neuropati perifer Urin, air mata, dan keringat menjadi berwarna orange Beta lactam Diare, demam obat, nefritis interstisialis, rash, trombositopenia, anemia dan neutropenia Carbapenem Clyndamicycin Floroquinolone Kejang Diare dan kolitis terkait clostridium difficile Mual, muntah, efek SSP : ambang kejang menurun dan perpanjangan QT Linezolide Macrolide dan azalide Trombositopenia dan anemia Intoleransi saluran cerna, perpanjangan interval QT, dan ototoksik Eritromisin dan clarythromicin Amantadine dan rimatadine Tetracycline Minocycline Antijamur trazole Itraconazole dan voriconazole Intoleransi saluran cerna, hepatotoksik, dan intoleransi obat Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq
34

Hepatitis kolestasis dan interaksi obat Efek SSP Fotosensitive Vertigo

Voriconazole

Fotosensitifitas dan gangguan visual

Tabel 9. Interaksi antara antibiotika dan obat lain pada pasie usia lanjut Jenis / kelas antibiotika Obat yang potensi berinteraksi Aminoglicoside Amfositerisin B, siklosporin, cisplatin, loop diuretik, takrolimus, vankomisin Amoxicillin dan ampicillin Flouroquinolone Allopurinol Obat yang mengandung almunium, besi, magnesium, atau zinc, antasida dan sucralfat Antiaritmia Ciprofloxacine Suplemen calsium Aritmia ventrikular Absorpsi ciprofloxacine menurun Teofilin Warfarin Linezolide Obat-obat serotonergik (SSRI,MAOI, anti depresan trisiklik) Makrolide Azthromycin Obat mengandung alumunium atau magnesium Clarythromicyn atau Antagonis kalsium, statin, Absorpsi azythromicin menurun Kadar obat obat yang
35

Efek klinis yang potensial terjadi Memperberat nefrotoksisitas

Rash Absorpsi flouroquinolone menurun

Kadar teofilin meningkat Efek antikoagulan meningkat Sindrome serotonin

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

erythromicyn

siklosporin, digoxin, teofilin, dan warfarin

berinteraksi meningkat, kadar macrolide meningkat (antagonis kalsium)

Metronidazole

Warfarin Alkohol (termasuk obat yang mengandung alkohol)

Efek antikoagulan meningkat Reaksi seperti disulfiram

Rifampisin

Antasid Antiaritmia, benzodiazepin, antagonis kalsium, kortikosteroid, digoxin, enalampril, esterogen dan atau progestin, metadon, phenytoin, tamoksifen, teofilin, valproat, voriconazole dan warfarin

Absorpsi rifampisin menurun Kadar atau efek obat-obat yang berinteraksi menurun

Tetracyclin

Obat yang mengandung almunium, besi, magnesium atau kalsium asida, dan bismuth subsasilat Digoxin

Absorpsi tetracycline menurun

Toksisitas digoxin Konsentrasi anti jamur menurun Kadar atau efek obat yang berinteraksi meningkat

Antijamur triazole

Karbamazepin, fenobarbital, phenitoin, dan rifampisin Anti aritmia, benzodiazepine, antagonis kalsium, kortikosteroid, digoxin, statin, sulphonylurea dan

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

36

warfarin Itraconazole, ketoconazole Antasid, antagonis reseptor H2, penghambat pompa proton Voriconazole Phenytoin dan penghambat proton pump Trimetoprimsulfametoxazole Sulphonyl urea Warfarin Hipoglikemia Efek antaikoagulan meningkat Phenytoin Kadar atau efek obat yang berinteraksi meningkat Kadar phenytoin meningkat Absorpsi anti jamur menurun

Dosis obat yang tidak sesuai denga fungsi ginjal merupakan penyebab paling signifikan terhadap kejadian ESO pada penggunaan antibiotika, terutama pada cephalosporin generasi-ketiga dan aminoglicoside. Sehingga, evaluasi yang teliti terhadap fungsi ginjal pada pasien lanjut usia harus dilakukan untuk mengurangi risiko kejadian ESO.

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

37

BAB III KESIMPULAN Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu infeksi yang umum terjadi pada populasi usia lanjut. Faktor yang mempredisposisi seorang usia lanjut mengalami isk adalah penggunaan kateter (baik folley maupun kondom), dan neurogenic bladder dengan peningkatan volume residu urine, hipertrofi prostat pada pria, meningkatnya pH vagina dan terjadinya atrofi vagina sehubungan dengan deplesi esterogen post menopause dan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada wanita. Faktor-faktor tersebut memberikan kesempatan bagi bakteri untuk berkolonisasi dan meningkatkan resiko terjadinya bakteriuria asimptomatik dan ISK pada usia lanjut. Walaupun biasanya pada lanjut usia ISK bersifat asimptomatis namun beberapa dapat menimbulkan gejala-gejala seperti nyeri berkemih, frekuensi atau urgensi yang baru muncul atau meningkat, perubahan karakter urine : keruh, berdarah, atau berbau, suhu tubuh meningkat, nyeri baru atau memberat di suprapubic, pinggang atau kostovertebral, inkontinensia yang baru muncul atau memberat, penurunan status mental atau fungsional. Bakteria asimptomatik pada usia lanjut seharusnya tidak, terapi pada isk yang simptomatik memerlukan kultur urine untuk diagnosis yang optimal, pemilihan antibiotika yang sesuai, serta lamanya terapi yang memadai. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan isk pada usia lanjut sama dengan dewasa muda. Terapi empirik yang direkomendasikan pada pasien rawat jalan adalah dengan trimetroprim-sulfametoxazole.

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

38

. Beberapa cara intervensi telah dievaluasi untuk mencegah isk pada populasi usia lanjut, antara lain konsumsi cranberry juice dan pemberian antibiotika dosis rendah, terutama pada perempuan usia lanjut yang mengalami episode kekambuhan sistitis akut yang sering.

Referat Infeksi Saluran Kemih pada Lanjut Usia |Akbar sidiq

39