A.

JENIS DAN FUNGSI LEUKOSIT Leukosit dalam sirkulasi darah dan yang bermigrasi kedalam eksudat peradangan berasal dari sumsum tulang. Artinya, dengan dimulainya respons peradangan, sinyal umpan balik pada sumsum tulang mengubah laju produksi dan pelepasan satu jenis leukosit atau lebih kedalam aliran darah. 1. Granulosit suatu kelompok leukosit yang terdiri atas neutrofil, eosinofil dan basofil. a. Neutrofil Inti sel sel ini memiliki lobus yang tidak teratur atau polimorf sehingga disebut juga neutrofil polimorfonuclear, PMN, atau poli. Sel sel ini didalam sumsum tulang memerlukan waktu 2 minggu untuk berkembang lengkap. Dan jika dilepas dalam sirkulasi darah waktu paruhnya adalah 6 jam. Sekitar 5.000 neutrofil/mm3 darah yang ada didalam sirkulasi dan tertahan didalam sumsum tulang sebagai cadangan dalam membentuk sel sel matur untuk siap dilepas jika ada sinyal dan bertugas sebagai fagositosis. Gambar fagositosis, neutrofil dan monosit mengingesti partikel partikel dengan mengalirkan sitoplasmanya di sekeliling objek dan memasukkan objek tersebut kedalam pembungkus membran sel, fagosom. Kemudian enzim enzim (protease, lipase, fosfatase) pencernaan lisosom dilepaskan kedalam fagolisosom.

b. Eosinofil Sel yang granulanya memiliki afinitas eosin, yang berwarna merah sampai merah jingga. Eosinofil memiliki inti reguler yang mirip dengan neutrofil dan memiliki banyak fungsi yang sama seperti : - Eosinofil berespon terhadap rangsang kemotaktik - Eosinofil memfagositosis berbagai jenis partikel - Membunuh mikkroorganisme tertentu Tetapi yang berbeda adalah eosinofil berespon terhadap stimulus kemotaktik khas tertentu yang timbul selama reaksi reaksi alergik dan eosinofil mengandung zat zat yang toksik terhadap parasit parasit tertentu dan zat zat yang memediasi reaksi peradangan. c. Basofil Sitoplasmanya dipenuhi oleh granula besar, memiliki afinitas zat warna biru atau basa. Basofil memiliki banyak gambaran yang sama dengan sel sel tertentu pada jaringan ikat yang disebut sel mast atau basofil jaringan. Granula jenis ini mengandung berbagai enzim, heparin, histamin.

Fungsi basofil : Memberi respon terhadap sinyal kemotaktik yang dilepaskan dalam reaksi imunologik tertentu dan dirangsang untuk melepaskan kandungan granulanya kelingkungan sekelilingnya pada berbagai keadaan cedera, baik reaksi imunologik maupun reaksi nonspesifik. 2. Monosit Dan Makrofag Monosit juga berasal dari dalam sumsum tulang, tetapi siklus hidupnya 3 sampai 4 kali lebih lama daripada granulosit. Monosit meninggalkan sirkulasi dan menjadi makrofag jaringan serta merupakan bagian dari sistem monosit makrofag. Sitoplasma jauh lebih banyak dibandingkan dengan intinya dan menyerap warna biru keabuan yang tidak terlalu nyata, granulanya tersebar merata. Fungsi monosit : Sebagai fagosit, Membuang sel sel cedera dan mati, fragmen fragmen sel, dan mikroorganisme. 3. Limfosit Limfosit adalah mononuklear lain dalam darah, memiliki inti bulat atau oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma sempit berwarna biru yang mengandung sedikit granula. Terdapat dua jenis limfosit : - Limfosit T, bertanggung jawab atau respon kekebalan selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen. - Limfosit B, jika dirangsang berdifferensiasi menjadi sel sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, bertanggung jawab atas respon kekebalan humoral. B. LEUKOSITOSIS Leukositosis menunjukkan peningkatan leukosit yang umumnya melebihi 10.000/mm3. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme. Leukositosis dapat terjadi akibat peningkatan segala jenis leukosit yang ditemukan di sumsum tulang. Neutrofilia adalah yang tersering, tetapi dapat juga terjadi limfositosis, monositosis, basofilia, eosinofilia dan limfositosis atipik. Pada leukemia dapat dijumpai banyak limfoblas dan mieloblas didalam darah perifer, menyebabkan leukositosis. Reaksi leukemoid, yang terdiri atas leukositosis jinak tetapi berlebihan (jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3) yang berkaitan dengan peningkatan jumlah sel sel mieloid imatur (blas, promielosit, mielosit dan metamielosit) didalam darah perifer, dapat juga terjadi. Kebanyakan bentuk leukositosis lainnya ditandai dengan jumlah leukosit kurang dari 50.000/mm3. - Reaksi leukemoid nefrolitik, leukemoid menunjuk pada jumlah sel darah putih yang terus menerus tinggi (biasanya neutrofilia), mengarah ke leukemia. Jumlahnya dapat mencapai 50.000 100.000 sel per l, dan kadang terlihat jumlah lebih dari 100.000 per l. Infeksi, peradangan dan tumor merupakan penyebab yang sering. Tipe leukemia yang biasanya diduga dengan adanya reaksi leukemoid neutrofilik adalah leukemia granulositik kronis (LGK)

- Neutrofilia, juga terjadi setelah keadaan stres, seperti kerja fisik berat atau penyuntikan epinefrin sehingga disebut pseudoleukositosis. Pengobatan dengan kortikosteroid juga mengakibatkan pseudoleukositosis. Kortikosteroid di duga meningkatkan pelepasan granulosit dari cadangan sumsum serta menghalangi marginasi granulosit, yang mengakibatkan leukosit dalam sirkulasi bertambah. - Eosinofilia, terjadi pada gangguan kulit seperti mikosis fungoides dan eksema, keadaan alergi seperti asma dan hay fever, reaksi obat dan infestasi parasit. Eosinofilia juga ditemukan pada keganasan dan gangguan mieloproliferatif. Jumlah absolut eosinofil lebih dari 600/ per l. - Monositosis, ditemukan pada fase penyembuhan infeksi dan pada penyakit granuloma kronik seperti tuberkulosis dan sarkoidosis. Jumlah absolut monosit lebih dari 800/mm3. - Limfositosis, menunjukkan jumlah limfosit yang meningkat. Limfosit yang diaktifkan oleh rangsang virus atau antigen diubah bentuknya menjadi limfosit atipik yang lebih besar. Jumlah limfosit lebih dari 5.000 per l. Sel sel ini terdapat pada mononukleosis infeksiosa, hepatitis infeksiosa, toksoplasmosis, campak, parotitis, beberapa reaksi alergi dan limfoma maligna. Selain itu, sering menunjukkan pembesaran hati, lien, dan kelenjar getah bening yang semuanya merupakan tempat pembentukan limfosit. - Leukopenia, menunjukkan jumlah leukosit yang menurun. - Neutropenia, menunjukkan penurunan jumlah absolut neutrofil. Disebabkan oleh pembentukan neutrofil yang tidak efektif dan gangguan pembentukan neutrofil yang ditemukan pada anemia hipoplasik atau aplastik yang disebabkan oleh obat sitotoksik, zat zat toksik, dan infeksi virus, penggantian sumsum tulang oleh sel sel ganas, seperti pada leukemia. Jumlah absolut neutrofil pada orang dewasa kurang dari 1.800 per l. - Agranulositosis, keadaan yang sangat serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan tidak adanya neutrofil. Penyebabnya adalah obat yang mengganggu pembentukan sel atau meningkatkan penghancuran sel. Jumlah absolut neutrofil kurang dari 200 per l. 1. LEUKEMIA Leukemia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietik yang secara maligna melakukan transformasi, yang menyebabkan penekanan dan penggantian unsur sumsum yang normal. a. Insiden Walaupun menyerang kedua jenis kelamin, tapi laki laki terserang sedikit lebih banyak daripada perempuan. - Leukemia granulositik atau mielositik akut ditemukan pada orang dewasa semua umur, dan akan meningkat setelah umur 40 tahun. Umur rata rata adalah 60 tahun. - Leukemia limfositik akut lebih sering pada anak anak dibawah umur 15 tahun, dengan puncaknya antara umur 2 dan 4 tahun, keadaan ini juga terjadi pada orang dewasa semua umur, dengan peningkatan bertahap pada umur 60 tahun. - Leukemia granulositik atau mielositik kronik paling sering ditemukan pada pasien berusia pertengahan dengan umur rata rata 60 tahun, tetapi dapat terjadi pada tiap kelompok umur. - Leukemia limfositik kronik biasanya ditemukan pada individu yang lebih tua.

b. Etiologi Walaupun penyebab dasar leukemia tidak diketahui, predisposisi genetik maupun faktor faktor lingkungan kelihatannya memainkan peranan. Jarang ditemukan leukemia familial, tetapi kelihatannya terdapat insiden leukemia lebih tinggi dari saudara kandung anak anak yang terserang, dengan insiden yang meningkat sampai 20% pada kembar monozigot (identik). Individu dengan kelainan kromosom, seperti sindrome down mempunyai insiden leukemia akut dua puluh kali lipat. Faktor lingkungan yang berupa pajanan dengan radiasi pergion dosis tinggi disertai manifestasi leukemia yang timbul bertahun tahun kemudian. Zat zat kimia (benzen, arsen, pestisida, kloramfenikol, fenilbutazone, dan agen antineoplastik) dikaitkan dengan frekuensi yang meningkat, khususnya agen - agen akil.

Leukemia Akut
Klasifikasi kelompok kooperatif FAB (French American British) mengenai leukemia akut : Leukemia limfoblastik akut L-1 : leukemia limfositik akut anak anak , populasi sel homogen L-2 : leukemia limfositik akut pada dewasa, populasi sel heterogen L-3 : leukemia jenis limfoma burkitt, sel besar, populasi sel homogrn

Leukemia mieloblastik akut M-0 : berdifferensiasi minimal M-1 : Differensiasi granulositik tanpa maturasi M-2 : differensiasi granulositik dengan maturasi sampai stadium promielositik M-3 : differensiasi granulositik dengan promielosit hipergranular, dihubungkan dengan koagulasi intravaskular diseminata M-4 : leukemia mielomonosit akut, garis sel monosit dan granulosit M-5a : leukemia monosit akut, berdifferensiasi buruk M-5b : leukemia monosit akut, berdifferensiasi baik M-6 : erotroblastosis yang menonjol dengan diseritropoiesis berat Leukemia megakariosit

1. Leukemia nonlimfositik akut (LNLA) / leukemia mielositik akut (LMA) / leukemia granulositik akut (LGA) Leukemia akut yang menyerang rangkaian mieloid disebut nonlimfositik akut (LNLA), leukemia mielositik akut (LMA), atau leukemia granulositik akut (LGA). Neoplasma uniklonal dan berasal dari transformasi sel progenitor hematopoietik. Sifat alami neoplastik sel yang mengalami transformasi yang sebenarnya telah digambarkan melalui studi molekular tetapi defek kritis bersifat intrinsik dan dapat diturunkan melalui progreni sel pada semua garis sel mieloid, yang berproliferasi pada gaya terkontrol dan menggantikan sel normal.

a. Perjalanan penyakit LNLA permulaannya mungkin mendadak atau progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan, dengan durasi gejala singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 6 bulan. b. Diagnosis - Diagnosis berdasarkan gambaran darah tepi : Darah tepi dapat menunjukkan mieloblas dalam sirkulasi yang meningkat, normal atau menurun dan penurunan jumlah granulosit absolut. Jumlah trombosit juga menurun sering dibawah 50.000. anemia sedang dapat terjadi. - Dibuktikan dengan biopsi dan aspirasi sumsum tulang : Sumsum tulang umumnya hiperselular, 30% sampai 90% mieloblas mengandung batang auer, unsur lain dalam sumsum tulang dapat tertekan. - Studi sitogenik paling sering menunjukkan abnormalitas kromosom. - Perubahan metabolik dengan peningkatan kadar asam urat dan laktat dehidrogenase yang terkait dengan kadar turnover sel darah putih (SDP) yang tinggi. c. Gejala dan Manifestasi klinis Berkaitan dengan berkurangnya sel hematopoietik normal, terutama granulosit dan trombosit. Pasien sering menunjukkan gejala infeksi atau perdarahan atau keduanya pada waktu diagnosis. Menggigil, demam, takikardia, dan takipnea sering merupakan gejala yang muncul. Infeksi dapat mengenai semua organ. Selulitis, pneumonia, infeksi oral, abses perirektal, dan septikemia merupakan contoh infeksi pada pasien ini. Organisme yang paling sering adalah bakteri gram negatif E.Coli dan pseudomonas, serta infeksi fungus. Tanpa pengobatan yang tepat, pasien dengan septikemia dapat meninggal dalam beberapa jam. Pasien dengan jumlah sel darah putih (SDP) meningkat secara nyata dan blas dalam sirkulasi dengan jumlah melebihi 200.000/mm3 dapat menunjukkan gejala hiperviskositas yang mencakup : nyeri kepala, perubahan penglihatan, kebingungan, dan dispnea yang memerlukan leukoferesis segera dan kemoterapi yang tepat. Pasien dengan leukemia promielositik (M-3) menampakkan gejala diastesis perdarahan dan leukemia monositik (M-4 atau M-5) sering menampakkan infiltrasi gusi. d. Terapi Kombinasi kemoterapi yang mencakup antimetabolit cystosine arabinoside dan antibiotik antrasiklin merupakan standar perawatan.

2. Leukemia limfositik / limfoblastik akut Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan kanker yang paling sering menyerang anak anak dibawah umur 15 tahun. Namun, 20% insiden terjadi pada orang dewasa yang menderita leukemia akut. a. Perjalanan penyakit Awitan LLA biasanya mendadak disertai perkembangan dan kematian yang cepat jika tidak diobati. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. 90 % sampai 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dengan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang, serta SSP. b. Diagnosis Diagnosis ditegakkan melalui : - Hitung sel darah lengkap (CBC) : hitung sel darah putih umumnya meningkat, tetapi dapat normal atau rendah, dengan limfositosis. - Hitung trombosit, neutrofil, dan sel darah merah rendah. - Pemeriksaan sumsum tulang biasanya hiperselular disertai adanya infiltrasi limfoblas. - Sitogenetik dan immunotyping juga dilakukan untuk menguraikan klon maligna. - Sistem saraf pusat (SSP) dapat terlibat, maka perlu dilakukan dialisis cairan spinalis. c. Gejala dan manifestasi klinis Menyerupai leukemia granulositik akut, dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal. Karena itu, infeksi, perdarahan dan anemia merupakan manifestasi utama. Malaise, demam, letargi, kehilangan berat badan, dan keringat pada malam hari juga dapat menjadi gejala yang tampak. Karena menyerang daerah ekstramedullar, pasien ini mengalami limfadenopati dan hepatosplenomegali. Nyeri tulang dan artralgia, meskipun terdapat pada orang dewasa, lebih sering pada anak anak. Tanda dan gejala terkenanya SSP (ditemukan selama relaps) mencakup nyeri kepala, muntah, kejang, dan gangguan penglihatan. d. Terapi Menggunakan kombinasi vinkristin, prednison, L-asparaginase, siklofosfamid, dan antrasiklin. Karena meningen mengandung sel leukemia, kemoterapi intratekal profilaktik juga dimasukkan untuk mencegah relaps SSP.

Transplantasi sumsum tulang harus dipikirkan untuk orang dewasa dengan prognosis agresif. Pada anak anak dengan remisi kurang dari 18 bulan harus dipikirkan untuk transplantasi sumsum tulang. a. Leukemia Kronik 1. Leukemia granulositik / mielogenosa kronik Leukemia granulositik kronik menerangkan 15% leukemia, paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan. Tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. a. Perjalanan penyakit Memiliki awitan yang lambat, sering ditemukan sewaktu dilakukan pemeriksaan darah rutin atau skrining darah. Angka harapan hidup rerata dengan atau tanpa pengobatan sekitar 5 sampai 6 tahun. b. Diagnosis - Pemeriksaan sumsum tulang hiperselular dengan proliferasi pada semua garis diferensiasi sel. - Jumlah granulosit umumnya lebih dari 30.000/mm3. Basofil dan eosinofil sering ditemukan. Pergeseran kekiri terjadi dengan kurang dari 5% blas dalam darah tepi. - Terdapat kelainan kromosom philadelphia, yaitu suatu translokasi dari lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9. Kelainan kromosom ini mempengaruhi sel induk hematopoietik dan karenanya terdapat pada garis sel mieloid serta beberapa garis limfoid. c. Gejala dan manifestasi klinis Berkaitan dengan keadaan hipermetabolik : kelelahan, penurunan berat badan, diaforesis meningkat, dan tidak tahan panas. Lien membesar pada 90% kasus yang mengakibatkan perasaan penuh pada abdomen dan mudah merasa kenyang. Bila terdapat anemia, pasien akan mengalami takikardia, pucat dan napas pendek. Memar dapat terjadi akibat fungsi trombosit yang abnormal. d. Terapi Dengan kemoterapi intermitten, menggunakan hidroksiurea dan alfainterferon. Uji klinis menggunakan homoherringtonine, suatu alkaloid tanama, dan sitosin arabinosid, suatu anti metabolit, telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. Transplantasi sel induk alogenik (sel induk darah tepi dari orang lain) dilakukan saat pasien berada pada fase kronik stabil LGK. 2. Leukemia Limfositik kronik Merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua. (umur median 60 tahun). a. Perjalanan penyakit

Awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin., limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit. Waktu penyakitnya berkembang, hati juga membesar. Pasien yang hanya menderita limfositosis dan limfadenopati dapat bertahan 10 tahun atau lebih lama. Dengan terkenanya organ, terutama lien, prognosis memburuk. Anemia dini dan trombositopenia bersama penggandaan waktu SDP pada kurang dari setahun merefleksikan prognosis sangat buruk dengan harapan hidup median kurang dari 2 tahun. b. Diagnosis Proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang, darah perifer, dan tempat tempat ekstramedullar, dengan kadar yang mencapai 100.000+/mm3 atau lebih. Pada lebih 90% kasus, limfosit abnormal adalah limfosit B dengan penanda CD19, CD20, CD23 dan CD5. Karena limfosit B berperan pada sintesis imunoglobulin, pasien dengan LLK mengalami insufisiensi sintesis imunoglobulin dan penekanan respon antibodi. Studi sitogenik menunjukkan lebih dari 80% pasien mengalami berbagai perunahan sitogenetik, yang mungkin menunjukkan prognosis buruk. c. Gejala dan manifestasi klinis Serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang, rasa tidak enak pada abdomen, dan buang air besar tidak teratur. Karena sintesis imunoglobulin tidak cukup dan respon antibodi yang tertekan, perjalanannya dipersulit dengan episode rekuren infeksi, terutama melibatkan paru : pneumonia sering terjadi, terutama pneumocytis carinii, dan pneumonia pneumokokal, dan kulit : herpes zoster sering terjadi. d. Terapi Agen pengalkil, seperti klorambusil dan siklofosfamid, aktif pada pengobatan LLK. Pemakaian terapi biologi menggunakan antibodi monoklonal terhadap sel yang secara spesifik mengandung penanda antigenik spesifik. 3. Leukemia Sel Berambut Leukemia sel berambut relatif jarang terjadi, leukemia limfositik sel indolen. Identifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai. Gejala dan tanda yang nampak adalah kelelahan, pansitopenia, dan splenomegali. Leukemia sel berambut secara umum terjadi pada laki laki terhadap perempuan 5 : 1. Antigen CD11 dan CD22 ditunjukkan pada limfosit.

Pengobatan pilihan terdiri dari 7 hari infus kontinu dengan cladribin yang menyebabkan lebih dari 80% remisi, sering berlangsung lebih dari 10 tahun.

Insiden (umur)

Gambaran Differensiasi Leukemia Leukemia limfoblastik Leukemia (limfositik akut) mielogenosa (granulositik) kronis Dewasa, 10% pada anak Biasanya pada anak anak Umur 20 60 tahun, anak, puncak 60% < 15 tahun, puncak 3 4 puncak 40 tahun, tahun, dapat timbul pada dapat timbul pada dewasa anak anak Leukemia mielogenosa (granulositik, nonlimfositik) akut L:P=3:2 L:P=5:4 Laki laki sedikit lebih menonjol

Leukemia limfositik kronik

Median 60 tahun

Distribusi menurut jenis kelamin Faktor yang mendukung

L:P=2:1

Radiasi pegion tinggi, terpajan kimia, aberasi genetik (pada sindrome down), agen pengalkil 3 6 bulan tanpa pengobatan, 1 3 tahun dengan pengobatan, beberapa yang selamat jangka panjang

Aberasi genetik (sindrome down), iradiasi, virus

Radiasi ion, terpajan kimia

Tidak diketahui

Harapan hidup

3 6 bulan tanpa pengobatan Gambaran penderita beresiko rendah : (>50% tetap hidup 5 tahun), sel null : umur 2 10 tahun Gambaran penderita beresiko tinggi (tetap hidup sekitar 2 tahun), sel T dan B : anak < 2 tahun, remaja, dewasa muda Bervariasi : Hepatosplenomegali, limfadenopati, 10% massa di mediastinum, ekimosis, demam ringan, berat badan menurun, nyeri tekan sternum, nyeri tulang dan sendi, malaise, kelelahan Sel darah putih meningkat nyata disertai limfositosis, sel darah putih mungkin normal, atau menurun, trombositopenia, anemia

1 10 tahun, rata rata 3 tahun

2 25 tahun

Tanda dan gejala

Bervariasi : Ekimosis, perdarahan pada gusi dan hidung, malaise, kelelahan, demam, nyeri tekan sternum, kadang kadang hepatosplenomegali

Splenomegali, nyeri tekan pada tulang, pucat, gejala gejala hipermetabolik, diaforesis, berat badan menurun, anoreksia

Limfadenopati, tanpa nyeri, hepatosplenomegali, hipersensitivitas yang didapat terhadap gigitan serangga

Darah tepi

Sel darah putih meninggi, normal, atau kurang, bisa disertai mieloblas, trombositopenia, anemia

Sel darah putih meningkat nyata, terutama granulosit matur semua stadium perkembangan ada, mencakup blas, basofilia, eosinofilia, trombositosis awal, trombositopenia, dan anemia (stadium akhir) Hiperselular (<50% bisa, megakariosit)

Limfosit matur kecil meningkat sedang, neutrofilia, trombositopenia, anemia dengan penyakit progresif

Sumsum tulang

Hiperselular (>50% mieloblas), badan auer +

Hiperselular disertai infiltrasi limfoblas, tidak ada badan auer Aberasi kromosomal bervariasi; aberasi 5% kromosom philadelphia +21 t(4;11), (q21;q23)

>30% limfosit

Sitogenetik

Aberasi kromosomal non random t(8;21) (q22;q11)+8 t(15;17) (q22;q11)

85% aberasi kromosom philadelphia, aberasi kromosom lain t(9;22)

Aberasi kromosom acak tak dipastikan T(12;14) del (13q14) T(11;14) del (11q23) T(17;14) del (6q21)

t(9;22) (q34;q11) Identifikasi imunologis Tidak teridentifikasi Antigen cALLa++ kurang Kurang penentu sel B dan sel T 85% antigen CD10++ (kurang ciri khas sel B atau T) CD19, CD20, CD21, CD22, CD24, sel T, LLA CD1, 3,5,8 Kombinasi kemoterapi termasuk vinkristin dan prednison, metotreksat, L asparaginase Hasil darah dan penunjang antibiotik Transplantasi sumsum tulang Tidak teridentifikasi

Trisomi 12 Sebagian besar memiliki penanda sel B: CD19, CD20, CD23, CD24 1% - 3% mempunyai penanda sel T Bila agen pengalkilasi simtomatik, kortikosteroid, terapi radiasi, fludarabin Rituximab, campath1H

Pengobatan

Kombinasi kemoterapi termasuk sitosin arabinosid, daunorubisin, idarubisin, atau mitoxantron dan topotecan, mylotarg Hasil darah dan penunjang antibiotik Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sel induk Perdarahan, sepsis, koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Secara umum agen pengalkilasi tunggal, melfalan (alkeran) atau hidroksiurea, gleevec Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sel induk Alfa - interferon

Komplikasi

Perdarahan, sepsis, terkenanya SSP

Mielofibrosis, pansitopenia, transformasi blas, infark klien

Pansitopenia, anemia hemolitik, infeksi virus purpura trombositopenik idiopatik (ITP)

Keterangan : t : translokasi sel null : limfosit yang kekurangan sel B (imunoglobulin membran) atau penanda sel T (pembentukan rosette-E) +badan auer : badan berwarna merah yang terlihat dalam sitoplasma mieloblas yang khas pada leukemia mielogenosa akut

Agen kemoterapeutik yang sering digunakan pada keganasan hematologik Obat Toksisitas Nama generik Nama dagang penyakit Pemberian akut AGEN PENGALKIL Mekloretamin Hidroklorida Nitrogen mustard Siklofosfamid Mustargen Limfoma Hodgkin IV Tekan Anoreksia, mual, muntah 30 menit 4 jam setelah disuntik Mual lambat 6 18 jam

Jangka panjang

Mielosupresi, amenore, steril pada laki laki Alopesia, sistisis hemoragik, mielosupresi, amenorea, steril pada laki laki, imunosupresi Mielosupresi, pigmentasi kulit, fibrosis paru, sindrom addisonian Mielosupresi

Cytoxan Endoxan

Limfoma Leukemia limfositik kronik Leukemia akut

PO IV

Busulfan

Myleran

LGK

PO

Mual ringan

Klorambusil

Leukeran

LLK Limfoma Hodgkin Limfoma BMT

PO

Anoreksia ringan, mual, muntah

Melfalan

Alkeran

PO

Anoreksia ringan, mual, muntah

mielosupresi

ANTIMETABOLIT Metotreksat Amethopterin LLA LGA PO, IV, IM, IT, IP Mual, muntah Mielosupresi, stomatitis, diare,

alopesia, tukak mukosa, disfungsi hati ginjal, imunosupresi sitarabin (sitosin arabinosid) Cytosar-U Ara-C LGA Leukemia mielomonositik akut LLA IV SK Mual, munta Mielosupresi, radang mukosa saluran cerna, imunosupresi Mielosupresi, disfungsi hepatoselular, radang mukosa saluran cerna Mielosupresi, fotosensitif, disfungsi hepatoselular Mielosupresi dengan pemulihan lambat, ruam, demam, malaise, anoreksia Mielosupresi, hilangnya rambut ringan, kardiotoksisitas dan neurotoksisitas dengan dosis tinggi, mukositis, malaise Mielosupresi, anoreksia, somatitis, mual, muntah, diare, halusinasi Hiperpigmentasi

6-Merkaptopurin

6-MP Purinethol

PO IV

Mual, muntah

6-Tioguanin 6-TG

LGA

PO

Mual, muntah

Cladrabine 2-Klorodeoksiadenosin

Leustatin

Leukemia berambut LLK Limfoma

sel

IV

Mual ringan

Fludarabin hidroklorida

Fludara

LLK sel B

IV

Sindrome lisis tumor, mual ringan

Hidroksiurea

Hidrea

LGK Anemia sel sabit

PO

Tidak ada

Diroksia PRODUK ALAM, ALKALOID TUMBUH TUMBUHAN Vinkristin Oncovin LLA LGA Limfoma Hodgkin Limfoma Hodgkin Limfoma IV Mual, flebitis lokal

Neuropati perifer, miopati, alopesia

Vinblastin

Velban

IV

Flebitis ringan, glositis

lokal, mual stomatitis,

Leukopenia, neuropati, perifer jarang Mielosupresi, alopesia

Etoposid VP-16

Vepesid

LGA Limfoma

IV

Hipotensi ortostatik, mual ringan, muntah, anoreksia

ANTIBIOTIK Doksorubisin Adriamycin Leukemia akut Limfoma IV Vesikel berat dengan nekrosis jaringan, mual Mielosupresi, alopesia, toksisitas jantung dengan dosis kumulatif Mielosupresi, alopesia, toksisitas jantung

Daunorubisin (daunomisin)

Cerubidine

Leukemia akut Limfoma Limfoma hodgkin

IV

Vesikel berat dengan nekrosis jaringan, mual

dengan kumulatif Bleomisin Blenoxane Limfoma IV IM SK Demam, kemungkinan anafilaksis, edema paru akut

dosis

Fobrosis paru dengan dosis kumulatif, mielosupresi ringan, kulit dan kuku kehilangan warna Mielosupresi, kardiotoksisitas dengan dosis kumulatif, alopesia, mukositis Mielosupresi, stomatitis, gagal jantung kongesif ringan, alopesia

Idarubicin hydrochloride

Idamycin

LLA LGA Limfoma

IV

Mual, muntah, vesikel dengan nekrosis jaringan

Mitoxantrone Hydrochloride

Novantrone

LGA LLA LLK LGK pada krisis blast Limfoma

IV

Mual, muntah, vesikel

ENZIM ENZIM L-asparaginase Elspar LLA IV IM Hipersensitivitas dengan kemungkinan anafilaksis, mual, muntah, anoreksia Hiperglikemi, pankreatitis, hepatotoksik, malaise umum, somnolen, depresi

ADRENOKORTIKOID Prednison Orasone Deltasone LLA LGA Limfoma PO Gangguan saluran cerna Gangguan saluran cerna. Diabetes kimiawi, retensi air, osteoporosis, psikosis

ANTIBODI MONOKLONAL Rituximab Rituxan Limfoma LLK IV Hipersensitivitas demam, menggigil, napas pendek, mual, leukopenia Mual, muntah, hipotensi, menggigil, demam, nyeri kepala, pansitopenia Hipersensitivitas, demam, menggigil, napas pendek, infeksi mielosupresi Tidak diketahui

Gemtuzumab Ozogamicin

Mylotarg

LGA

IV

Tidak diketahui

Campath-1-H

LLK

IV

Tidak diketahui

Keterangan : LGK (leukemia granulositik kronik), LLK (leukemia limfositik kronik), LLA (leukemia limfositik akut), LGA (leukemia granulositik akut), BMT (transplantasi sumsum tulang), IV (intravena), PO (per oral), IM (intramuskular), IT (intratekal), IP (intraperitoneal), SK (subkutan). Tidak semua obat ada dalam tabel ini. Ada juga nama dagang lain yang memiliki khasiat setara.

2. LIMFOMA Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Penyebab tidak diketahui, tetapi faktor resiko yang diidentifikasi mencakup keadaan imunodefisiensi, serta pajanan,

pelarut organik seperti benzena. Peningkatan insiden AIDS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukkan imunosupresi sebagai faktor penyebab. Virus telah implikasikan, terutama virus epstein-barr ditemukan pada limfoma burkitt dan yang lebih mutakhir diimplikasikan pada patogenesis penyakit hodgkin yang mungkin. Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar getah bening yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma hodgkin dan nonhodgkin.
Klasifikasi penyakit Hodgkin dan Limfoma menurut stadium Ann Arbor Cotswell yang telah dimodifikasi Stadium I : penyakit mengenai satu regio kelenjar getah bening yang terletak diatas atau dibawah diafragma, atau satu organ atau letak ekstralimfatik. Stadium II : penyakit mengenai lebih dari dua regio yang berdekatan atau dua regio yang letaknya jauh pada satu sisi diafragma dengan satu atau lebih regio kelenjar getah bening disisi yang sama pada diafragma. Stadium III : penyakit diatas dan dibawah diafragma tetapi terbatas pada kelenjar getah bening, dan ditambah dengan organ atau tempat ekstralimfatik. Stadium IV : keterlibatan difus atau diseminata pada satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati. Subklasifikasi lebih jauh menunjukkan tidak ada atau adanya gejala sistemik : penurunan berat badan melebihi 10% berat badan, demam, dan keringat malam hari.

1. Penyakit Hodgkin Merupakan limfoma yang terutama ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Perbandingan laki laki : perempuan adalah 3 : 2. a. Diagnosis Sel reed-sternberg yang merupakan sel berinti dua atau banyak, besar yang mengandung dua atau lebih nukleoli besar, merupakan gambaran khas penyakit hodgkin. b. Klasifikasi mutakhir penyakit hodgkin adalah bagian dari klasifikasi the revised european-american lymphoma (REAL). Sebagai berikut : 1) Limfoma hodgkin predominan limfosit nodular : membawa risiko transformasi menjadi limfoma non-hodgkin 2) Limfoma hodgkin klasik : - Limfoma hodgkin sklerosis nodular - Limfoma hodgkin klasik kaya limfosit - Limfoma hodgkin selularitas campuran - Limfoma hodgkin kurang limfosit

Jenis yang paling sering adalah sklerosis nodular, diobservasi pada 60% sampai 80% pasien dengan penyakit hodgkin, diikuti oleh selularitas campuran, ditemukan pada 15% sampai 30% pasien.

c. Gejala dan manifestasi klinis Manifestasi bervariasi, pasien yang lebih muda umumnya menunjukkan kelenjar getah bening yang membesar, teraba seperti karet, tidak nyeri tekan dibawah pada area servikal atau supraklavikular atau mengalami batuk kering dan napas pendek akibat limfadenopati hilar. Cara penyebaran umum adalah menyerang dari tempat tempat yang berdekatan. Sekitar 25% pasien memiliki gejala demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya atau keringat malam hari. Gejala konstitusional seperti anoreksia, kakeksia, penurunan berat badan, dan kelelahan.splenomegali terjadi selama perjalanan penyakit pada 50% pasien. Infeksi virus dan fungal meningkat, manifestasi hematologi tergantung pada stadium penyakit dan adanya organ terkena. d. Terapi Pengobatan ideal penyakit hodgkin tetap kontroversial tetapi bergantung pada stadium klinis dan patologi. Pasien dengan penyakit lokalisata , stadium IA dan IIA secara umum diobati dengan terapi radiasi saja untuk lapangan yang terkena atau diperluas. Pasien dengan penyakit yang lebih lanjut diobati dengan terapi radiasi kombinasi dan kombinasi kemoterapi. Standar perawatan bertahun tahun adalah terapi MOPP (mustard, oncovin, predniso, prokarbazin) yang diberikan setiap 6 bulan. 2. Limfoma Non-Hodgkin Umur median pasien limfoma non-hodgkin adalah 50 tahun. Klasifikasi limfoma non-hodgkin berada dalam keadaan transisi. a. Klasifikasi 1) Klasifikasi rappaport yang digunakan secara luas didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Klasifikainya yaitu : - Jenis nodular : Sel sel neoplastik berkelompok dalam agregat kohesif yang merangsang folikel limfoid. - Jenis difus : pada jenis ini tidak terjadi agregasi. 2) Klasifikasi oleh Lukes dan Collins : memperlihatkan bahwa 70% limfoma berasal dari sel B. Klasifikasi ini didasarkan pada imunologi, fisiologi limfosit dan morfologi serta tingkah laku biologi pada limfoma. Tiga kategori telah diidentifikasi yaitu : - Limfoma maligna derajat rendah - Limfoma maligna derajat menengah - Limfoma maligna derajat tinggi

b. Gejala dan manifestasi klinis Berupa gejala konstitusional, demam, penurunan berat badan, berkeringat pada malam hari. Ditemukan pula limfadenopati difus tanpa rasa sakit dan dapat menyerang satu atau seluruh kelenjar getah bening perifer. Walaupun biasanya adenopati hilus tidak ditemukan, tetapi sering ditemukan efusi pleura. Sekitar 20% atau lebih pasien menunjukkan gejala yang berkaitan dengan pembesaran kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesenterium, dan timbul bersama nyeri abdomen atau buang air besar yang tidak teratur.sering didapatkan menyerang lambung dan usus halus, keadaan ini ditandai dengan gejala ulkus peptikum, anoreksia, mual, hematemesis, dan melena. Sumsum tulang juga sering terkena. c. Terapi 1) Limfoma derajat rendah : agen pengalkil seperti klorambusil sebagai agen tunggal, atau kombinasi kemoterapi dengan siklofosfamid, vinkristin, dan prednison. 2) Limfoma derajat sedang : berdasarkan penuntun praktik the national comprehensive cancer network (NCCN), CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, oncovin, dan prednison) harus diberikan selama enam siklus bersama terapi radiasi lokalisata. 3) Limfoma derajat tinggi : seperti limfoma burkitt dan imunoblastik mempunyai kecenderungan mengenai SSP. Pasien ini memerlukan kemoterapi multiobat yang agresif, mencakup kemoterapi intratekal.

REFERENSI

cynthia F. Norris. Pediatrik. EGC : Jakarta, 2001 Sylvia, lorraine. Patofisiologi, konsep klinis proses proses penyakit. Edisi 6. EGC : Jakarta 2002. Larry Waterbury. Buku saku Hematologi. Edisi 3. EGC : Jakarta. 2002