GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE EDUCUACIN
AREA DE EDUCACION DE ADULTO Y ADOLESCENTE
Legajo N

JUNTA DE CLASIFICACION C.E.N.S

Solicitud de inscripcin para: (Escribir con letra clara)

CUIL.

Marcar con una cruz lo que corresponda:

NO TITULARES

TITULARES

INGRESO A LA DOCENCIA ............

INTERINATOS Y SUPLENCIAS ........................

ACRECENTAMIENTO Y ACUMULACIN .........

INTERINATOS Y SUPLENCIAS ........

TRASLADOS........................................................
DIRECTOR .......................................................
SUPERVISOR.....................................................
(Deber ser consignado al dorso)

DECLARACIN JURADA (Leer el instructivo previamente)

Buenos Aires..de.de 20.
DATOS PERSONALES
ApellidosNombresFicha Mun.
Fecha de nacimiento./../Nacionalidad..Estado civil....
LE-LC.CI-DNI N.Domicilio.
Localidad..Tel.:..C.P.
Correo electrnico:
Posee examen de aptitud psicofsica GCBA S

NO

SITUACIN DE REVISTA EN ADULTOS C.E.N.S.

ESTABLECIMIENTO
N DE HORAS

AO ..
CARCTER

ASIGNATURA/CARGO

CONCEPTO MERECIDO EN LOS LTIMOS TRES AOS EN ADULTOS C.E.N.S.

AO

CONCEPTO

ESTABLECIMIENTO

ASIGNATURAS Y CARGOS EN LOS QUE SE INSCRIBE EN C.E.N.S. (Ver al dorso)

DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA.
.

.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.
N DE FOLIOS:
Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y tienen carcter de declaracin jurada
..
Firma del Interesado
...................................................
Firma del responsable.......
Recib original y documentacin que acompaa

ASIGNATURAS Y/O CARGOS EN LOS QUE SE INSCRIBE EN C.E.N.S.

Para uso exclusivo del docente

(Escribir con letra clara)

Asignatura y/o Cargos

Cdigo

Para uso exclusivo de la Junta:

TITULO BASE: .............................................................................................................
T.B. O.T. Cursos A.P.y C. O.Ant. Conc.

Int.y Sup.

Acum. Acrec.

Ing.