PROGRAM STUDI PSIKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Dengan hormat Saya adalah mahasiswa program studi Psikologi fakultas Kedokteran Syiah Kuala. Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan kesarjanaan, saya bermaksud mengadakan penelitian di bidang psikologi. Untuk itu saya membutuhkan datadata yang hanya dapat saya peroleh dengan kesediaan saudara/i untuk mengisi kuesioner ini. Pengisian kuesioner ini tidak didasarkan pada jawaban yang benar atau yang salah. Semua jawaban akan dijaga kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini saja. Oleh karena itu, saya harapkan saudara/i bersedia untuk memberikan jawaban atas diri anda sendiri dengan sejujur-jujurnya. Atas kerjasama dan kesedian saudara/i, saya mengucapkan terima kasih.

Banda Aceh,

2012

Arie Adrian

DATA DIRI Nama/Inisial Bidang pekerjaan Usia Jenis Kelamin : : : :

PETUNJUK PENGISIAN Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama kemudian berikan jawaban anda dengan memberikan tanda centang () padakolom :SS S TS TST : Apabila pertanyaan sangat sesuai dengan keadaan yang anda rasakan : Apabila pertanyaan sesuai dengan keadaan yang anda rasakan : Apabila pertanyaan tidak sesuai dengan keadaan yang anda rasakan : Apabila pertanyaan sangat tidak sesuai dengan keadaan yang andarasakan

NO 1 2 3 4 5 6 7

Pernyataan

SS

TS

TST