Anda di halaman 1dari 7

PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Pembimbing: Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh Nama: Rinaldy Teja Setiawan NIM: 11-2011-083

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 8 Oktober 2012 10 November 2012

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh PT Djarum Alamat : Banget RT 01 / RW 01, kec kaliwung, kab. Kudus Agama : Islam No. CM : 324677 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Senin, 15 Oktober 2012 pukul 08.00 WIB di Poliklinik THT Keluhan utama : Hidung sebelah kiri berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang : OS datang dengan keluhan hidung kiri berbau busuk sejak 2 minggu terakhir ini, bau ini sangat menusuk dan menganggu orang lain. Os mengeluhkan Ingus berwarna hijau dan kental, terasa turun sampai ke tenggorokan serta OS juga mengeluhkan batuk pada malam hari. OS merasa hidungnya sebelah kanan kadang tersumbat tapi tidak tergantung dengan posisi pasien. OS juga mengatakan terkadang merasa sakit kepala bagian depan apabila dalam posisi berdiri atau duduk. OS juga mengeluhkan pipi kiri terasa kemeng sampai dengan ke bawah mata, tapi tidak sakit sewaktu mengedipkan mata. Rasa kemeng dirasakan mulai pagi hari meningkat sampai sore hari dan berkurang pada saat tidur. Pasien mengaku mengalami sakit yang sama sudah 1 tahunan dan hilang timbul, namun lebih ringan sehingga OS hanya membeli obat pilek biasa di apotik dekat rumahnya. Setelah minum obat itu, OS merasa lebih baikan sehingga tidak perlu merasa berobat ke dokter. OS mengaku gigi geraham atas kirinya ada yang berlubang sejak 1 tahun terakhir, berwarna hitam namun tidak dia obati dan hanya dibiarkan. Os mengatakan tidak pernah mimisan, tidak ada gangguan dalam penghidunya, tidak kemasukan benda asing, telinga berdenging, tidak ada cairan keluar dari telinga, sering pilek berulang, hidung tersasa pengar, tidak pernah merasa nyeri menelan, tidak pernah bersuara serak, tidak ada penglihatan double. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat sakit gigi geraham kedua kiri atas diakui - Riwayat ISPA - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal
2

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi

Riwayat penyakit keluarga : - Riwayat ISPA disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat alergi disangkal - Riwayat DM disangkal - Riwayat hipertensi (+) - Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat sosial ekonomi : - Kesan ekonomi: cukup C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Berat badan : 52 kg Vital sign Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 88x/menit Frek. Napas :20 x/menit Suhu :36,6C Status Lokalis Kepala dan Leher Kepala : normocephali Wajah : simetris Leher : KGB tidak tampak membesar Lain-lain : tidak ada Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian Dextra Sinistra Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-) nyeri tekan (-) Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-). abses (-) abses (-) Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (+), Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
3

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

corpus alienum (-) Membran timpani -Perforasi -Cone of light -Warna -Bentuk (-) (+) arah jam 5 Putih abu-abu Normal

corpus alienum (-) (-) (+), arah jam 7 Putih abu-abu Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Bentuk Normal Sekret Mukoserous Foetor ex nasi (-)

Mukosa cavum nasi Konka media Konka inferior Meatus media

Hiperemis (-) edema (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) Sekret (-)

Meatus inferior Septum Massa

Hiperemis (-) sekret (-) Deviasi (-) (-)

Sinistra Normal Mukopurulen pada meatus media terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris, foetor ex nasi (+) Hiperemis (-) edema (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) hipertrofi (+) Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus maxillaris sekret (+) terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris Hiperemis (-) sekret (+) Deviasi (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra Infraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Glabela Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Supraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Sinistra Nyeri Tekan (+) Nyeri Ketuk (+) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Tes diafanoskopi Fossa canina Glabela Supraorbita Dextra Kesuraman (-) Kesuraman (-) Kesuraman (-) Sinistra Kesuraman (+) Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Kesan : kesuraman pada sinus maxillaris sinistra Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring ~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik ~ Mukosa bukal : merah muda ~ Ginggiva : merah muda ~ Gigi geligi : Karies di gigi M2 superior sinistra ~ Lidah 2/3 anterior : merah muda ~ Arkus faring : simetris ~ Palatum : merah muda Tonsil Dextra Sinistra Ukuran T1 T1 Kripta Tidak melebar Tidak melebar Permukaan Rata Rata Warna Merah muda Merah muda Detritus (-) (-) Fixative (-) (-) Peritonsil Abses (-) Abses (-) Pilar anterior Merah muda Merah muda Dinding posterior faring : post nasal drip (+), mukopurulen (+), granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan D. PEMERIKSAAN PENUNJANG - X foto SPN: Waters dan Caldwell - Endoscopy THT (bila perlu) - CT scan sinus paranasal (bila perlu) - Kultur sensitivitas tes (bila perlu) E. RESUME - Pemeriksaan subyektif o Keluhan utama o RPS

: foeter ex nasi sinistra :


5

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Foeter ex nasi sinistra (+) 2 minggu, Rhinorea (+), secret mucopurulent (+), post nasal drip (+), cough (+), cephalgia (+), obstruksi nasi kanan (+) 1 tahun gejala hilang timbul, riwayat karies gigi M2 superior sinistra. Riwayat epistaksis (-), hiposmia (-), otalgia (-), otore(-), rinore residif(+), obstruksi nasal residif(+), odinofagia(-) , disfoni(-), diplopia(-). o RPD : Riwayat sakit gigi pada geraham kedua kiri atas diakui (+), ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+) o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+) o RSOSEK : Cukup Pemeriksaan obyektif o Kepala leher Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum telinga Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum hidung Terdapat sekret mukopurulen pada meatus media yang terakumulasi di ostium sinus maxillaries sinistra, meatus media di sekitar ostium sinus maxillaries sinistra o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan secret yang mukopurulen o Pemeriksaan rutin khusus hidung Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbital sinistra Diafanoskopi: kesuraman pada canina sinistra

F. DIAGNOSIS BANDING - Sinusitis maxillaris sinistra kronis - Rhinitis atrofican - Nasofaringitis kronis G. DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis maxillaris kronis sinistra H. DIAGNOSIS PASTI Sinusitis Maxillaris kronis sinistra I. PROGNOSIS Dubia ad bonam

Laporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

J. PENATALAKSANAAN a. Irigasi sinus ( 2 6 x kali) b. Medika mentosa i. Antibiotik adekuat ii. Simptomatik: dekongestan, anti inflamasi c. Operasi (bila perlu) i. CWL ( bila irigasi tidak berhasil) ii. FESS ( jika terjadi pansinusitis) d. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi gigi geraham kedua geraham atas kiri.

K. KOMPLIKASI a. Descenden: i. Faringitis ii. Laringitis b. Retro orbita: i. Selulitis ii. Abses orbita c. Intra Kranial: i. Meningitis ii. Encephalitis iii. Abses otak d. Sistemik i. Sepsis

Anda mungkin juga menyukai