Anda di halaman 1dari 7

PRESENTASI KASUS

Glossostomatitis Apthosa Kronik Eksaserbasi Akut

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh Nama: Rinaldy Teja Setiawan NIM: 11-2011-083

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RS MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 08 Oktober 2012 10 November 2012

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. K Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Geneng RT 10/ RW 02, Kecamatan Batealit, Kab Jepara Agama : Islam No. CM : 307121 B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Selasa , 23 Oktober 2012 pukul 20.00 WIB di Bangsal Maranatha I kamar 110 Keluhan utama : nyeri lidah kiri

Riwayat penyakit sekarang : OS datang dengan keluhan nyeri pada lidah sejak 1 minggu. Nyeri hebat dirasakan dibagian pinggir lidah sebelah kiri, terutama saat makan. Os merasa lidahnya seperti terbakar, permukaan lidah yang nyeri diliputi selaput putih dan tidak berdarah. Os mempunyai riwayat sakit serupa sudah kurang lebih 4 tahun ini yang kambuh kambuhan dan makin lama makin berat disetai berbicara pelo saat nyeri lidahnya kambuh. Dalam 1 tahun kambuh kurang lebih 5 kali. Os mempunyai riwayat sakit gigi dan kurang menjaga kebersihan mulut. Os sudah berobat ke dokter dan mendapat pengobatan dalam 1 minggu ini, tetapi keluhan hanya berkurang selama 4 hari pertama saja. Setelah itu nyeri lidah dirasakan kembali. Os mengaku sudah 1 bulan ini sering buang air kecil, sering haus, dan mudah terasa lapar. Os mengaku berat badan turun kurang lebih 4 kg dalam 1 bulan ini karena kesulitan dalam makan. Nyeri tenggorokan disangkal, stress disangkal os. Riwayat menggunaka gigi palsu disangkal, riwayat memakai obat obatan dalam jangka waktu panjang disangkal, riwayat keluarga / kerabat yang menderita sakit serupa disangkal. Riwayat penyakit dahulu - Riwayat Hipertensi diakui - Riwayat DM diakui - Riwayat alergi disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat sakit serupa diakui Riwayat penyakit keluarga :

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Riwayat hipertensi diakui Riwayat DM diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi : - Pasien ibu rumah tangga - Biaya pengobatan ditanggung anak nya - Kesan Ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 84 x/menit Frek. Napas :20 x/menit Suhu :36,3C Status Lokalis Kepala dan Leher Kepala : normocephali Wajah : simetris Leher : KGB tidak tampak membesar Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian Dextra Sinistra Auricula Bentuk normal, nyeri tekan Bentuk normal, nyeri tekan (-) (-) Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-). abses (-) Abses (-) Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) hiperemis (-) CAE Discharge (-), hiperemis (-), Discharge (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (- edema (-), corpus alienum () ) Membran timpani Intak Intak -Keutuhan (+) arah jam 5 (+), arah jam 7 -Cone of light

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

-Warna -Bentuk

Putih abu-abu Cekung

Putih abu-abu Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Sinistra Bentuk Normal Sekret Mukoserous Mukoserous Mukosa cavum nasi Merah Muda Merah Muda Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) hipertrofi (-) Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) hipertrofi (-) Meatus media Hiperemis (-), edema Hiperemis (-), edema (-) (-) Meatus inferior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)

Septum Massa

Deviasi (-) (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal Proyeksi nyeri sinus paranasal Dextra

Sinistra

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Infraorbita Glabela Supraorbita

Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Ketuk (-)

Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring ~ Oral ~ Mukosa bukal ~ Ginggiva ~ Gigi geligi ~ ~ ~ ~ Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Fixative Peritonsil Pilar anterior

: dapat membuka mulut dengan baik : merah muda : merah muda : caries Molar 2 inferior sinistra (+) kalkulus (+) Lidah 2/3 anterolateral sinistra : Ulcus (+), granulasi (+), fibrous (+), hiperemis (+), nyeri sentuh (+), plak detritus (+). Arkus faring : simetris Palatum durum : merah muda Palatum mole : merah muda

Dextra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abses (-) Merah muda

Sinistra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abses (-) Merah muda

Dinding posterior orofaring: Hiperemis (-), granulasi (-). o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Swab Mukosa Lidah : kultur dan sensitivitas test - Pemeriksaan darah : o Rutin (Hb, leukosit, trombosit) o Lengkap o Kimia darah (GDS) - Pemeriksaan PA (bila perlu) - Serologi : antiHIV E. RESUME - Pemeriksaan subyektif o Keluhan utama o RPS

: nyeri lidah kiri :

Episode akut nyeri lidah kiri 1 minggu, disartria (+), residifitas 4 tahun, oral hygiene buruk, caries M2 inferior sinistra, kalkulus (+), riwayat konsumsi obat jangka panjang (-), protesa gigi (-), riwayat keluarga / kerabat sakit serupa (-). o RPD : Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), asma (-), sakit serupa (+) o RPK : Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-) o RSOSEK : Cukup

Pemeriksaan obyektif o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum telinga Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum hidung Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum tenggorok Oral : dalam batas normal Bukal : dalam batas normal Gingiva : dalam batas normal Gigi geligi : caries M2 inferior sinistra, kalkulus (+) Lidah 2/3 anterolateral sinitra : ulcus (+), hiperemis (+), granulasi (+), fibrous (+), plak detritus (+), nyeri sentuh (+) Arkus faring : dalam batas normal Palatum durum : dalam batas normal Palatum molle : dalam batas normal

Laporan Kasus Stomatitis Apthosa Reccurent

Ilmu THT RS Mardi Rahayu

Tonsil : dalam batas normal Dinding posterior orofaring : dalam batas normal

F. DIAGNOSIS BANDING - Glossostomatitis Aftosa Kronik Eksaserbasi akut - Glossostomatitis Herpetika Rekuren - Carcinoma Lidah - HIV G. DIAGNOSIS SEMENTARA Glossostomatitis Aftosa Kronik Eksaserbasi Akut H. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat dipastikan I. PROGNOSIS Dubia ad bonam J. PENATALAKSANAAN a. Medika mentosa i. Antibiotik yang adekuat ii. Antifungi iii. Antiinflamasi iv. Simptomatik lain b. Terapi Prefisposing Factor i. Konsul dokter penyakit dalam (bila perlu) ii. Konsul dokter gigi (bila perlu) c. Terapi Suportif i. Diet makanan cair dan lunak ii. Perbanyak minum air putih iii. Hindari makanan yang merangsang

K. KOMPLIKASI 1. Glossostomatitis tipe mayor : trans malignancy 2. Stomatitis orofaring yang lebih luas 3. Immunodefisiensi