Anda di halaman 1dari 2

PERMISO DE TRABAJO

VERSION 01

EN CALIENTE

EN FRIO
Horas de v al id e z

Unidad Operativa / Departamento

PT N

Fecha:

Desde:

Hasta:

Cliente:

1. SOLICITUD DEL PERMISO (A ser completado por el Solicitante u origen) Nombre del Solicitante: Sitio de trabajo: Descripcin del trabajo a realizar: 2. MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS (A Ser completado por el PIC) Se requiere permiso de aislacin? S ( Puesto: Equipamiento en el que se realizarn los trabajos: Compaa:

No

En caso afirmativo completar

Requiere guardia de Espacios Confinados? S (

No

permiso de aislacin N ____________


Se requiere la realiacin de un ATS? S ( Requiere Vigia de Incendios? S (

Nombre:____________________
(
Nombre y lapso de tiempo de las personas que ingresan al espacio confinado: Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____ Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____ Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____

No

No

Nombre: ________________________

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO ( ( ( (

OTRAS MEDIDAS DE PROTECCIN (

Proteccin auditiva

Proteccin respiratoria Equipo de respiracin autnomo


Precauciones Especiales a Tener en cuenta:

Guantes de proteccin qumica ( Escafandra


( ( EPP para Trabajos en Altura

Iluminacin extra

( Purgar el sistema ( Sealizacin de rea restringida ( Limpiar el rea

( Ventiladores / Extractores ( (

Silencio de radio

Otros:_____________________________________________________________

Otros:_________________________________________________________

3- ANLISIS DE GASES (A ser completado por la persona competente a cargo de la deteccin) Lectura Lectura Lectura Combustible % LEL % LEL % LEL Hora Hora Hora Tipo de gas Tipo de gas Tipo de gas Txico Hora Hora Hora Oxgeno Lectura Lectura Lectura Firma Responsable Horas Requiere Monitoreo continuo? S ( No ( Lectura Lectura Lectura Hora Hora Hora

Nombre Responsable: Repetir anlisis cada

Para el caso de ingreso a espacios confinados


detecciones deben realizarse inmediatamente antes del ingreso.

las

Se permite el ingreso libre a espacios confinados con las siguientes lecturas: Mezclas explosivas: 0 (Cero) ppm / 0% LEL Oxigeno: 19,5 a 23,5% 4. AUTORIZACION DEL PERMISO Jefe de Equipo Supervisor de Area (en el sitio de Trabajo) Nombre: Firma:_____________________

Sulfidrico (H2S): 0 (cero) ppm Monoxido de Carbono (CO): 50 ppm

Representante del Cliente Nombre: Firma:_____________________

Solicitante del P.D.T Nombre: Firma:_____________________

Otros (si se requiere) Nombre: Firma:_____________________

Nombre: Firma:_____________________

5. SUSPENSION DEL PERMISO (A ser completado por el Supervisor de Area, cuando corresponda) (

Se suspende el permiso por no cumplimiento de requisitos Se Suspende el permiso por Cambio de Turno
(

6. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO (A ser completado por el PIC)

Original: Sitio de trabajo

Copia 1: Centro de Permisos de Trabajo

PERMISO DE TRABAJO

VERSION 01

Se complet el trabajo, el sitio de trabajo y el equipamiento estn en condiciones de limpieza y seguridad


( Se retiraron los aislamientos Fecha y Hora del cierre: _________________________________ Cierre de P.D.T Solicitante. Nombre y firma. Fecha y Hora del cierre:

_________________________________ Cierre de P.D.T Jefe Equipo Nombre y firma.

Original: Sitio de trabajo

Copia 1: Centro de Permisos de Trabajo

Anda mungkin juga menyukai