Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN KECAMATAN SEBATIK KETUA RT 09

Jln. Kantor Pos Dusun H. Beddurahim 01

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : /SKD/RT.09/DSP-CSU/ /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa Nama Tempat Tanggal Lahir Kewarganegaraan/Suku Agama Status perkawinan Pekerjaan Alamat Keperluan Untuk

: : Aris. P : Ketua RT. 09 Desa Sei. Pancang : : Hermawati : Bulukumba, 19 Mei 1965 : Indonesia / Bugis : Islam : Kawin : Guru SDN 001 Sebatik Utara : Jln. Gang Kelapa Rt. 09 Desa Sei. Pancang :

Yang tersebut diatas adalah benar bertempat tinggal/berdomisili di RT.09 Dusun H. Beddu Rahim 01 Desa Pancang, Kecamatan Sebatik Utara Kabupaten Nunukan, sejak Tahun 2010 Hingga Saat ini.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Pancang, 04 Juni 2013 KETUA RT 09

ARIS. P

Anda mungkin juga menyukai