PARAPLEJIA POR ANESTESIA PERIDURAL El seor A, de 19 aos de edad, estudiante universitario, sufri fracturas de tibia y peron derechos el 29 de marzo

de 2011. En un hospital privado le realizaron cura de limpieza quirrgica e inmovilizacin con aparato de yeso. Al parecer tard tres das en recuperarse de la anestesia peridural. Posteriormente acudi a un hospital de seguridad social donde recibi consulta, extraoficialmente, por el doctor L, traumatlogo, quien le recomend someterse a intervencin quirrgica para corregir el desplazamiento y trazo Oblicuo de la fractura; para ello, le sugiri atenderlo personalmente en un hospital privado, debido a la posible dilacin del tratamiento en la institucin de seguridad social. Una vez que ingres a dicho hospital, el 29 de agosto de 2011, le practic ciruga con tcnica de reduccin abierta y fijacin interna con clavo centro medular de Colchecro, bloqueado con sus pernos, y coloc un injerto seo tomado de la metfisis tibial. El anestesilogo, doctor M, aplic bloqueo peridural con doble puncin; la primera con lidocana simple y la segunda combinada con epinefrina en dosis total de 200 mg. Segn el anestesilogo la puncin se efectu entre L2 y L4, previa aplicacin de botn de lidocana, con aguja de Touhy con punta de Huber, calibre 18. El sitio de aplicacin se localiz mediante la prueba de Gutirrez y Dougliotty, y aplic el catter en direccin ceflica. El tiempo de anestesia fue de dos horas. No se informaron incidentes en el post operatorio. Doce horas despus de la ciruga, el doctor L observ que el paciente sufra nuseas, vmito, distensin abdominal, retencin urinaria, falta de control de esfnteres y parlisis flcida de miembros inferiores, con nivel sensitivo en T1O. Treinta y seis horas ms tarde se traslad el paciente a un hospital de seguridad social donde permaneci 20 das, y se confirmaron: parlisis flcida de miembros inferiores, sensibilidad hasta T12 por dermatomos y reflejos osteotendinosos abolidos. La tomografa axial computada de columna lumbar y torcica, practicada el 13 de septiembre de 2011, se interpret como hernia discal entre L5-S1, presencia de aire en el trayecto de todo el canal, zonas paravertebrales hemorrgicas difusas en la salida de los plexos nerviosos y engrosamiento moderado de la aracnoides. No se encontraron datos de compresin medular. En la electromiografa, con potenciales somato sensoriales, se demostraron anormalidades indicadoras de bloqueo en la neuro conduccin de los segmentos comprendidos de mdula a corteza somestsica primaria. Se prescribieron dexametasona intratecal y corticosteroides bucales. El 20 de septiembre de 2011 se ingres al paciente al servicio de columna de un hospital de alta especialidad de la institucin, y se le diagnostic lesin medular completa a nivel del cono medular, secundario a probable mielitis transversa por posible lesin vascular, por lo que fue enviado a rehabilitacin. El seor A present queja ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico el 23 de septiembre de 2011, para investigar posible negligencia y, en caso de que se demuestre, quienes resulten responsables reintegren los gastos erogados, repongan el dao causado y asignen una pensin vitalicia. En las audiencias de conciliacin, las partes no resolvieron sus diferencias, pero aceptaron el arbitraje mdico de la Comisin y acatar el laudo resultante del mismo. Se fijaron como puntos de controversia los siguientes:

1. DETERMINAR SI EL PROCEDIMIENTO APLICADO POR EL DOCTOR M AL SEOR A PROVOC PARAPLEJA DISTAL E INCONTINENCIA DE ESFNTERES. Para iniciar mi comentario personal acerca del caso tenemos que tener en cuenta los conceptos definidos sobre el bloqueo peridural y sus complicaciones: El bloqueo peridural es una tcnica anestsica que se usa rutinariamente. Las complicaciones que con ms frecuencia se asocian a sta son de tipo neurolgico. La presencia de aire extradural, secundario a la realizacin de BP y asociado a deterioro neurolgico es una complicacin poco frecuente. En relacin a la tcnica, se han descrito en orden de frecuencia: puncin de la duramadre asociada a cefalea postpuncin, lesin de races nerviosas, hematomas epi o subdurales sobre todo en enfermos con coagulopatas o que estn bajo tratamiento con anticoagulantes y cuando hay una inadecuada asepsia o contaminacin del equipo, se pueden presentar infecciones, de las cuales se han reportado series pequeas o casos aislados de meningitis, abscesos extradurales y osteomielitis vertebral. La mayora de estas complicaciones deja secuelas neurolgicas de diferente magnitud.

De las relacionadas al anestsico y adyuvantes se conocen: bloqueo autonmico, neurotoxicidad asociada a altas dosis de anestsico, isquemia medular por el uso de adrenalina y aracnoiditis qumica La presencia de aire en el EP se ha descrito cuando se utiliza la tcnica de prdida de la resistencia con aire para identificar ste. Usualmente hay coleccin de pequeas burbujas areas en el EP debido a que la cantidad de aire infiltrado no es de ms de 1 a 2 mL, evento que no tiene relevancia clnica. Cuando la infiltracin de aire es mayor (5 a 10 mL) puede asociarse a analgesia incompleta y a segmentos no bloqueados debido a que el aire acumulado condiciona una mala distribucin de la solucin anestsica. Tambin se ha descrito que secundario a la puncin inadvertida de duramadre durante la realizacin de BP, puede presentarse neumoencfalo por la inyeccin de aire en el espacio subaracnoideo. La presencia de aire extradural como causa de parapleja y secundario a la realizacin de BP, solamente ha sido descrito en un caso previo, por Nay en 1993, que estuvo relacionado a un BP tcnicamente difcil y en el cual se reporta, se utilizaron cerca de 40 mL de aire durante el procedimiento. En el caso que nos ocupa, el efecto compresivo del aire peridural sobre la mdula espinal, que se demostr mediante TAC, fue fundamental para producir por un lado, compresin de la mdula espinal y de las races nerviosas, que a su vez condicionaron la parapleja; por otro lado, el efecto de masa del aire produjo compresin vascular que llev a hipoperfusin e isquemia medulares.

La TAC es fundamental para el diagnstico, dado que es un estudio rpido y en el que se puede evidenciar fcilmente la presencia de hematoma o aire, la ausencia de stos en presencia de parapleja posbloqueo sera compatible con lesin medular traumtica o mielitis qumica. En el caso presentado se encontr mediante TAC la: presencia de aire en el trayecto de todo el canal, zonas paravertebrales hemorrgicas difusas en la salida de los plexos nerviosos y engrosamiento moderado de la aracnoides. No se encontraron datos de compresin medular. En este caso tambin se puede descartar como causante del cuadro, a la mielitis txica, dado que la dosis de lidocana utilizada estaba en mrgenes teraputicos y no se usaron otros medicamentos adyuvantes que pudiesen tener efectos mielotxicos.

EL ANESTESILOGO, DOCTOR M, APLIC BLOQUEO PERIDURAL CON DOBLE PUNCIN; LA PRIMERA CON LIDOCANA SIMPLE Y LA SEGUNDA COMBINADA CON EPINEFRINA EN DOSIS TOTAL DE 200 MG. SEGN EL ANESTESILOGO LA PUNCIN SE EFECTU ENTRE L2 Y L4, PREVIA APLICACIN DE BOTN DE LIDOCANA, CON AGUJA DE TOUHY CON PUNTA DE HUBER, CALIBRE 18. EL SITIO DE APLICACIN SE LOCALIZ MEDIANTE LA PRUEBA DE GUTIRREZ Y DOUGLIOTTY, Y APLIC EL CATTER EN DIRECCIN CEFLICA. EL TIEMPO DE ANESTESIA FUE DE DOS HORAS. NO SE INFORMARON INCIDENTES EN EL POST OPERATORIO EL 20 DE SEPTIEMBRE DE 2011 SE INGRES AL PACIENTE AL SERVICIO DE COLUMNA DE UN HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE LA INSTITUCIN, Y SE LE DIAGNOSTIC LESIN MEDULAR COMPLETA A NIVEL DEL CONO MEDULAR, SECUNDARIO A PROBABLE MIELITIS TRANSVERSA POR POSIBLE LESIN VASCULAR, POR LO QUE FUE ENVIADO A REHABILITACIN. La lesin medular traumtica directa se pudo dar, dado que el bloqueo se realiz a nivel L2L4, segmento en el cual no hay mdula espinal sino exclusivamente la cauda equina, adems de por haberse colocado catter epidural, el cual si hubiese tuvo una direccin ceflica habiendo la posibilidad de lesin la mdula. La mielitis transversa aguda es una disfuncin medular aguda o subaguda con afectacin motora, sensitiva y/o esfinteriana secundaria que puede deberse a mltiples causas. EL PROCEDIMIENTO APLICADO POR EL DOCTOR M AL SEOR A PROVOC PARAPLEJA DISTAL E INCONTINENCIA DE ESFNTERES. Por lo explicado anteriormente. Ahora tener en cuenta que el paciente ha presentado una mielitis transversa aguda en la que la anestesia epidural sera incidental, pero posiblemente un factor contribuyente.

2. SI EXISTI NEGLIGENCIA O NO DE LOS DOCTORES L Y M EN EL MANEJO DEL PACIENTE Y, EN SU CASO, POR QU. Bueno en mi opinin en el Per en nuestro sistema de salud las citas mdicas por consultorios ms aun las cirugas que se programen en el seguro social demoran mucho tiempo o en su defecto se reprograman por lo cual sigue siendo una debilidad en nuestro sistema de salud, los colegas en mencin quisieron o tuvieron la intencin de agilizar todo el trmite y el tiempo de tratamiento y definirlo a la brevedad posible en un establecimiento particular ms aun lo atendieron uno de ellos extraoficialmente. Ahora se entiende por Negligencia mdica el Descuido y Omisin" (Es el descuido, omisin, falta de aplicacin o diligencia en la ejecucin de un acto mdico, Es hacer menos dejar hacer o hacer lo que no se debe, en suma es no guardar la precaucin necesaria por el acto que se realiza, otra variante de negligencia podra ser incluida como la inobservancia de Reglamentos, "Menosprecio a las normas". Basndose en el concepto diremos que si existio negligencia por parte del doctor L, hizo lo que no se debio talvez en atenderlo extraoficialmente y no tener un registro en una historia clnica ,aunque mucho puede intervenir la decisin tanto del paciente por voluntad propia.

3. SI LOS FACULTATIVOS SE CONDUJERON CON PROFESIONALISMO Y TICA. Bueno a mi criterio si actuaron con profesionalismo, pero sin tica entendindose por la misma a la conducta de los mdicos hacia el bien, busca lo correcto, lo ideal y la excelencia, ellos atendieron al paciente en mencin extraoficialmente, no en un hospital tal vez la gravedad del caso lo ameritaba, para poder asi evitar complicaciones posteriores como la que se present, no se habl de un consentimiento informado previo no se sabe si se omiti o no. 4. SI PROCEDE LA REPARACIN DEL DAO, EL REINTEGRO DE GASTOS MDICOS Y LA ASIGNACIN DE UNA PENSIN VITALICIA. Acerca del Seguro Mdico Obligatorio y la Responsabilidad Mdica: Nadie discute la necesidad de normar el acto mdico, sin embargo este no es el mayor problema en cuestiones de salud de las personas que actualmente existe en el pas y que por lo dems es un tema relacionado principalmente a la responsabilidad en materia de salud Individual. La responsabilidad del congreso por ser un poder del estado es normar los aspectos relacionados a la Salud Pblica como lo indica la Ley General de Salud, en su Ttulo Preliminar Numeral IV donde dice "La salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado".

Entonces es claro que para normar sobre responsabilidades en materia de salud individual es necesario que exista un consenso entre todas las partes involucradas. Un proyecto de Ley que realmente tenga como objetivo la defensa del usuario de los servicios mdicos (que somos todos incluso los mdicos y nuestros familiares), pasa por un ordenamiento de todo el sistema de salud. Antes de evaluar la necesidad de obligar al personal que realiza actividades relacionadas con la salud, a adquirir un seguro de responsabilidad, debemos recordar que actualmente en nuestro pas, la mayora de los profesionales mdicos, trabajan en condiciones de insuficiencia de medios para realizar las actividades adecuadamente en las instituciones del estado (MINSA Y ESSALUD), por lo tanto el congreso debera ocuparse primero de asegurar que el estado brinde los medios necesarios para la atencin, con el fin salvaguardar primero su responsabilidad y luego exigir que los proveedores directos del servicio adquieran un seguro de responsabilidad. El otro segmento de mdicos que luego de trabajar en una institucin del estado con sueldos insuficientes, deben acudir a sus consultorios privados o a Clnicas privadas para atender en su mayora a trabajadores y familiares de trabajadores captados por el Sistema Complementario de la Seguridad Social (EPS), se encuentran con Normas de atencin planteadas por las propias aseguradoras y EPS, auditorias de expedientes y con Tarifas que de ao en ao tienen una tendencia a la baja y adems al crdito. En el hipottico caso que se aprobase una ley en la cual se obligue al personal mdico a contratar un seguro de responsabilidad mdica, seran las mismas empresas que tienen actualmente el mayor porcentaje de la actividad mdica privada las que nos venderan los seguros, lo cual creo que generara una incompatibilidad por lo menos moral. No es adems la actividad mdica la que ms dao genera a la salud de la poblacin, hay fenmenos como la prctica ilegal de la medicina, el curanderismo, el intrusismo, la automedicacin y la charlatanera, que generan mucho mayor dao a la Salud Pblica y que deberan ser las prioridades en materia de regulacin de la actividad mdica en el congreso. A QU SE LE DENOMINA RESPONSABILIDAD MDICA : Es la obligacin de los mdicos de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y cuidados, adecuados en la asistencia de un paciente". De tal forma, que para determinar si hay responsabilidad mdica, es necesario primero demostrar este incumplimiento. La posibilidad de que la aseguradora asuma una indemnizacin inmediata por "mala praxis", an sin demostrarla, es en primer lugar un factor que encarecera el seguro, y en segundo lugar generara un efecto devastador en la reputacin del mdico an cuando este no sea culpable. Habitualmente en la prensa sensacionalista el trmino Mala praxis es utilizado inadecuadamente especialmente al llamar negligencia mdica todo caso aparente de Culpa mdica , que es como debera llamarse al acto que infringe la obligacin PRE existente del mdico en el curso de la atencin. En primer lugar debemos diferenciar al Dolo (existe intencin deliberada de hacer dao), en este caso estaramos hablando de una accin criminal que tendra una responsabilidad penal, civil y tica, y donde no aplicaran los seguros de responsabilidad mdica, por ejemplo un aborto criminal. En segundo lugar el Caso Fortuito (Los hechos ocurren al azar y como consecuencia extraordinaria), en este caso no existe ninguna responsabilidad.

el caso mencionado es un ejemplo por anestsico epidural que propicio una lesin medular como consecuencia una paraplejia , otro caso que menciono es el sndrome de Hipertermia Maligna, que tiene consecuencias mortales y que puede ocurrir ante la aplicacin de anestsicos generales durante una operacin, y depende exclusivamente del condicionamiento gentico del paciente, sin embargo este caso obviamente puede convertirse en un caso judicial y que podra ser tratado como negligencia mdica por los medios de comunicacin y el pblico en general, sin existir la culpa, ocasionando dao moral al mdico involucrado. En la actualidad es un tema muy controversial, pero segn el caso y debido a las circunstancias presentadas si procedera la reparacin del dao, y reintegro de gastos ocasionados.

INFARTO DEL MIOCARDIO NO DIAGNOSTICADO El seor U, de 54 aos, acudi el 6 de septiembre de xxxxx, a las 15:00 horas, al servicio de urgencias de un hospital privado porque presentaba, desde unos das antes, dolor torcico anterior en forma intermitente con irradiacin a cara posterior, cuello, mandbula y brazo izquierdo, insomnio y estrs, que achac a carga de trabajo excesiva; adems, tena antecedentes de hipertensin controlada desde haca un ao. Fue atendido por el doctor H, quien encontr signos vitales normales y exploracin fsica sin datos anormales, diagnstico "crisis de ansiedad", prescribi Tafil y despus de media hora de observacin lo dio de alta con cita para control en consulta externa. En el expediente no anot datos acerca del dolor torcico. El paciente continu con las molestias y acudi a otro hospital, tambin privado, donde le practicaron electrocardiograma, exmenes de laboratorio y una coronariografa que mostr obstruccin de 50% de la coronaria descendente anterior, 60% de la primera diagonal y 100% de la coronaria derecha. Se le practic angioplastia e implant una frula (stent) en la coronaria derecha; la evolucin fue satisfactoria. El paciente present queja ante por diagnstico equivocado en el primer hospital y solicit reembolso de gastos mdicos. Las partes no conciliaron sus diferencias, pero aceptaron el arbitraje de la Comisin y someterse al laudo correspondiente. Se fijaron los siguientes puntos.

1. DETERMINAR SI EL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO MDICO PROPORCIONADO FUERON LOS ADECUADOS. No fueron los adecuados , las guias y manejos actuales que un dolor torcico agudo siendo este una de las consultas ms frecuentes en los Servicios de Urgencias,Su etiologa es muy variada as como su pronstico y gravedad. Genera una gran preocupacin en el paciente por lo que requerir una valoracin inmediata por un mdico, el cual ha de realizar un diagnstico diferencial correcto en breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias. 2. POR LOS DATOS MENCIONADOS EN LO QUE RESPECTA AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PROPORCIONADOS NO FUERON ADECUADOS. Definitivamente no fueron los adecuados, dado que el paciente evoluciono de mala forma, debiendo diferenciar aquellas causas de dolor torcico que pueden poner en peligro la vida del paciente.

La anamnesis y la exploracin fsica son las herramientas esenciales en el diagnstico del dolor torcico. Son muy pocos los pacientes que relaten su dolor de una forma clara. Es preciso tranquilizar al enfermo. Se debe indagar sobre la forma de aparicin, localizacin, intensidad que no se corresponde en muchas ocasiones con la severidad del proceso, carcter, irradiacin, causas precipitantes, maniobras que lo modifican aumentndolo o disminuyndolo, sntomas asociados (disnea, tos, nuseas, palpitaciones ). 3. EXISTEN GUAS DE MANEJOS Y PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS A LA ACTUALIDAD SOBRE EL MANEJO DE DOLOR TORCICO AGUDO, MS AUN SI EXISTE COMORBILIDAD COMO EN EL CASO MENCIONADO DE SER HTA LARGA DATA. Si existen guias y protocolos de urgencias de manejo agudo de dolor torcico ms an se debio tomar mayor atencin cuando existe factores de riesgo cardiovascular como HTA, diabetes, tabaco etc. 4. EN CASO DE EXISTIR NEGLIGENCIA MDICA, LA PRETENSIN DEL QUEJOSO QUE SE OTORGUE LA INDEMNIZACIN CORRESPONDIENTE.

Si correspondera por tratarse de una Impericia: NO SABER que es la falta total o parcial de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad mnimos o bsicos necesarios para el correcto ejercicio de una profesin y no estar actualizado. Como tambin de ello deriva: Impericia de olvido: Tuvo acceso a los conocimientos, los aplic pero los olvid en determinado momento. Impericia de Prctica: Tiene los conocimientos tericos, pero no los aplic en la prctica mdica. 5. AMBAS PARTES PRESENTARON SUS PRUEBAS: EL HOSPITAL INSISTI QUE EL PACIENTE NO MENCION DOLOR TORCICO Y QUE SE DIO DE ALTA POR MEJORA DE SU SINTOMATOLOGA, GRACIAS AL ANSIOLTICO PRESCRITO. En este caso existe una gran interrogante dado que el sndrome ansioso, uno de los signos o sntomas que presentan son los vegetativos, siendo palpitaciones, dolor torcico, taquipnea, cefalea que si bien puede mejorar con un ansioltico, pueden persistir ms an si hubiese antecedente de factor de riesgo de hipertensin arterial y presenta sintomatologa compatible con SICA probable.