Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST PELAYANAN RESEP BERDASARKAN KEPMENKES 1027 TAHUN 2004 No.

Resep Nama pasien Penyakit : : :

Skrining resep persyaratan administratif No. 1 2 3 4 5 Kriteria Pemeriksaan Nama dokter SIP Alamat dokter Tanggal penulisan resep Tanda tangan/ paraf dokter penulis resep Nama Alamat Umur Jenis kelamin Berat badan Nama obat Potensi Dosis Jumlah yang diminta Cara pemakaian yang jelas Informasi lainnya Checklist Keterangan

8 9

Kesesuaian farmasetik No. Nama obat Bentuk sediaan Potensi (mg) Dosis (mg/hari) Stabilitas Inkompatibilitas Cara dan lama pemberian Keterangan

Kesesuaian dosis No. Nama obat Dosis Sekali (mg) Dosis pustaka sekali (mg) Dosis hitung Sekali (mg) Dosis Sehari (mg) Dosis pustaka sehari (mg) Dosis hitung sehari (mg) Keterangan

Pertimbangan klinis No. Nama obat Riwayat alergi Efek samping Interaksi Keterangan

Drug-related problem No. Jenis DRP Penyebab Solusi/pencegahan

Diperiksa oleh: Mawardi Ihsan, S.Farm.

Tanggal:

Paraf: