BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Penyakit stroke merupakan sosok penyakit yang sangat menakutkan.

Bahkan sekarang ini di Indonesia penyakit jantung menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian. Penyakit stroke sering dianggap sebagai penyakit monopoli orang tua. Dulu memang penyakit-penyakit tersebut diderita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun ke atas, karena usia juga merupakan salah satu faktor risiko terkena penyakit stroke. Namun sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun. Hal ini bisa terjadi karena adanya perubahan gaya hidup, terutama pada orang muda perkotaan modern. Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola hidup modern. Sejumlah perilaku seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolah raga, dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di perkotaan. Padahal kesemua perilaku tersebut dapat merupakan faktor-faktor penyebab penyakit stroke. B. TUJUAN i. Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Stroke Hemoragic Di ruang Cempaka RSUD Ungaran Semarang. ii. Tujuan Khusus a. Mengetahui pengertian Stroke Hemoragic. b. Mengetahui etiologi Stroke Hemoragic. c. Mengetahui patofisiologi Stroke Hemoragic. d. Memahami pathway Stroke Hemoragic. e. Mengetahui manifestasi klinis Stroke Hemoragic.

f. Mengetahui pemeriksaan penunjang Stroke Hemoragic. g. Mengetahui komplikasi Stroke Hemoragic. h. Mengetahui penatalaksanaan Stroke Hemoragic. i. Mengetahui pengkajian fokus apa saja untuk Stroke Hemoragic. j. Mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul pada Stroke Hemoragic. k. Mengetahui intervensi dari diagnosa yang muncul pada Stroke Hemoragic. l. Mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragic, mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB II KONSEP DASAR

A. DEFINISI Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner & Suddart, 2002). Sedangkan menurut Mansjoer Arif tahun 2000, Stroke hemoragic adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah diotak pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir. Stroke adalah suatu manifestasi klinis dari gangguan peredaran darah di otak yang ditandai dengan timbulnya deficit neurologic secara mendadak. ( Long, 1996 ).

B. ETIOLOGI Disebabkan karena pecahnya pembuluh darah, karena : 1. Hipertensi 2. Aneurisma : pelebaran pembuluh darah diotak. 3. Arteri vena malvormasi, terjadi hubungan persambungan pembuluh arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. 4. Tumor otak Sedangkan faktor resiko stroke adalah : 1. Tidak dapat dimodifikasi a. Usia b. Jenis kelamin c. Herediter d. Ras 2. Dapat dimodifikasi a. Riwayat stroke b. Penyakit jantung c. Kolesterol tinggi d. Kegemukan

e. Merokok f. Alcohol g. Tekanan darah tinggi h. Diabetes mellitus (Brunner & Suddart, 2002) C. PATOFISIOLOGI 1. Perdarahan intracerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke otak, membentuk massa / hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edem. Tekanan intracranial yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. 2. Perdarahan Sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah otak biasanya disebabkan oleh Arteri Vena Malvormasi dan aneurisma. Hal ini mengakibatkan Tekanan Intracranial meninggi sacara mendadak, meregangnya struktur otak peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK mendadak juga mengakibatkan vasospasme yang dapat mengakibatkan disfungsi otak global ( nyeri kepala, penurunan kesadaran ) maupun focal ( hemiparese, hemisensorik, afasia dll ). (Price, Sylvia A. 1999)

D. PATHWAY Hipertensi, aneurisma, AVM, Tumor otak Perembesan, penekanan, pergeseran Pemisahan jaringan otak Pembuluh darah otak pecah

Hematom Distribusi aliran darah Ke otak

Oedem Cerebral TIK

Vasospasme Hemisfer Kerusakan neuron

Perdarahan
Ketidakefektifa n perfusi jaringan otak

Penurunan kesadaran

Motorik

Retina Pandangan kabur

Resiko Cidera

Deficit perawat an diri

Kerusakan neuro muskuler

Ganggu an mobilit as fisik

Otot lidah

Otot di tenggorokan/ Kerongkongan

Kerusak an komuni kasi

Kerusakan menelan

Kerusakan reflek Batuk/bersin

Gangguan pemenuhan nutrisi

Ketidakefek tifan jalan napas

(Price, Sylvia A. 1999)

E. MANIFESTASI KLINIS Apabila dilihat bagian hemisfe mana yang terkena : 1. Stroke hemisfer kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. Stroke hemisfer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. Perilaku lambat dan berhati-hati c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan d. Disfagia global e. Afasia f. Mudah frustasi Berdasarkan anamnese : 1. Awitan stroke mendadak 2. Saat awitan, perdarahan sedang aktif 3. Tidak ada tanda peringatan 4. Terdapat nyeri kepala 5. Terdapat kejang 6. Muntah 7. Kesadaran menurun Berdasarkan pemeriksaan klinis : 1. Bradikardi dari permulaan 2. Kaku kuduk 3. Ada papil edem (Mansjoer Arif, 2000) F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edem, hematom, iskemia, infark. 2. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab stroke secara specific seperti perdarahan / abstruksi arteri adanya oklusi atau ruptur.

3. Pungsi Lumbal Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau perdarahan intra kranial. 4. MRI Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malvormasi arterio vena. 5. Ultrasonografi Dopler Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. EEG Mengidentifikasi 7. Sinar X tengkorak Menggambarkan kelenjar lempeng pinealdaerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub arakhnoid. (Doengoes, 2000) G. KOMPLIKASI Komplikasi utama pada stroke hemoragic adalah : 1. Vasospasme : bekunya perfusi / pembuluh darah 2. Hydrocephalus 3. Disritmia 4. Pasien stroke yang mendapat terapi anti koagulan beresiko untuk terjadinya perdarahan ditempat lain. Komplikasi lainnya : 1. Berhubungan dengan imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi, tromboplebitis, decubitus. 2. Berhubungan dengan paralise : nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsy, sakit kepala. (Brunner & Suddart, 2002) H. PENATALAKSANAAN 1. Breathing Harus dijaga agar jalan napas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan O2 hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang. 2. Brain Edem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi edem otak dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

pemeriksaan funduscopy, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhytoin / Carbamazepin. 3. Blood Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah keotak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menanbah iskemik lagi. Kadar hemoglobin dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolism otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menanbah terjadinya edem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga. 4. Bowel Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu pasang NGT. 5. Bladder Miksi / balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retensio urin. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia. (Mansjoer Arif, 2000) I. PENGKAJIAN FOKUS 1. Aktivitas / istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri / kejang otot ) Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastic ), paralitik ( hemiplegia ), dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan. Gangguan tingkat kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik / penyakit jantung vaskuler, GJK, endokardritis bacterial ), polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda : Hipertensi arterial ( dapat ditemukan / terjadi pada CSV ) sehubungan dengan adanya embolisme / malformasi vaskuler. Disritmia, perubahan EKG.

Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal 3. Integritas Ego Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi abdomen ( distensi kandung kemih yang berlebihan ), bising usus negative ( ileus paralitik ). 5. Makanan dan Cairan Gejala : Nafsu makan hilang. Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ) Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak darah. Tanda : Kasulitan menelan ( gangguan pada reflex palatum dan faringeal ) Obesitas ( factor resiko ). 6. Neurosensori Gajala : Sinkope / pusing, Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intracerebral atau subarachnoid. Kelemahan / kesemutan / kebas, sisi yang terkena terlihat seperti mati / lumpuh. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, dan gangguan penglihatan yang lain. Sentuhan ; hilangnya rangsang sensorik kontralateral ( pada sisi tubuh yang berlawanan ) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral ( yang satu sisi ) pada wajah. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : Status mental / tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, ketidak sadaran biasanya akan akan tetap sadar jika penyebabnya adalah thrombosis

yang bersifat alami, gangguan tingkah laku ( seperti letargi, apatis, menyerang ), gangguan fungsi kognitif ( seperti penurunan memori, pemecahan masalah ), ekstremitas : kelemahan / paralisis ( kontralateral pada semua jenis stroke ), genggaman tidak sama, reflek tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis atau parese ( ipsilateral ). Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik ( kesulitan untuk mengungkapkan kata ), reseptif ( afasia sensorik ) yaitu kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal diatas. Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelainan terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi. Kahilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya ( apraksia ). Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral ( perdarahan / herniasi ). Kekakuan nukal ( biasanya karena perdarahan ). Kejang ( biasanya karena adanya pencetus perdarahan ). 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda ( karena arteri karitis terkena ). Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasia. 8. Pernapasan Gejala : Merokok ( factor resiko ) Tanda : Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar / ronkhi ( aspirasi sekresi ). 9. Keamanan Tanda : Motorik / sensorik : masalah dengan penglihatan.

10

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri ( pada stroke kanan ). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik. Gangguan berespon terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri ( mandiri ). Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang kesadaran diri ( stroke kanan ). 10. Interaksi Sosial Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. (Doengoes, 2000) J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak, kerusakan neuro muskuler 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan meuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot. 5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir. 6. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun, hilang rasa ujung lidah. (Doengoes, 2000) K. INTERVENSI 1. Diagnosa : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak. Kemungkinan dibuktikan oleh : a. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori. b. Perubahan respon motorik / sensori, gelisah. c. Devisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.

11

d. Perubahan ttv. Hasil yang diharapkan : a. Mempertahankan tingkat kesadaran composmentis ( GCS meningkat ). b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil c. Mampu berkomunikasi dengan jelas. d. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi. Intervensi : a. Pantau status neurologis, bandingkan dengan standar yang normal. Rasional : mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran, mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. b. Pantau tanda-tanda vital Rasional : bradikardi terjadi karena kerusakan otak, hipertensi / hipotensi dapat menjadi factor pencetus. c. Kaji irama dan frekwensi jantung, auskultasi adanya mur mur. Rasional : disritmia atau mur mur mungkin mencerminkan factor resiko penyakit jantung yang menyebabkan stroke. d. Catat pola dan irama pernapasan seperti adanya periode apneu, hiperventilasi, chynes stoke. Rasional : menggambarkan lokasi kerusakan serebral dan menentukan intervensi selanjutnya. e. Berikan posisi kepala agak tinggi, netral dengan posisi anatomis. Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral. f. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi. Rasional : menurunkan hipoksia, menurunkan vasodilatasi. g. Kolaborasi pemberian obat antikoagulan atau vasodilatasi perifer. Rasional : memperbaiki sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme. 2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. Kemungkinan dibuktikan oleh : a. Ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik. b. Kerusakan koordinasi. c. Keterbatasan rentang gerak. d. Penurunan kekuatan / control otot.

12

Hasil yang diharapkan : a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur. b. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. c. Mendemonstrasikan teknik / perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas. d. Mempertahankan integritas kulit. Intervensi : a. Kaji kemampuan fungsional / luasnya kerusakan awal. Rasional : mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan, menyiapkan intervensi yang sesuai. b. Ubah posisi baring minimal setiap 2 jam. Rasional : menurunkan resiko iskemi jaringan, mencegah dekubitus. c. Berikan latihan tentang gerak aktif / pasif pada ekstremitas. Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea. d. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. Rasional : mempertahankan posisi fungsional. e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. Rasional : program yang kusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan. f. Observasi daerah tertekan. Rasional : mengenali secara dini luka tertekan / dekubitus. (Doengoes, 2000)

13

BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 15 desember 2012 diruang cempaka RSUD Ungaran. 1. IDENTTAS PASIEN Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsal No.CM Dx. Medis : Ny.K : 87 tahun : Indonesia : Islam : SD : IRT : Cempaka : 179925 : Stroke hemoragic

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 9 Desember 2012

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Hub. dg klien : Tn.T : 50 tahun : Laki-laki : SMA : Swasta : Harjosari Bawen : Anak

3. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Ekstremitas bagian kanan tidak bisa digerakkan. b. Riwayat penyakit sekarang

14

Beberapa jam sebelum masuk ke RS tanggal 9 Desember 2012, Ny.K jatuh terpleset dikamar mandi kira-kira siang pukul 12.00, kemudian Ny.K ditemukan keluarganya pukul 16.00 dalam keadaan tubuh bagian kanan tidak bisa bergerak dan Ny.K tidak bisa bicara. Lalu keluarga membawa klien ke RSUD Ungaran. Di UGD setelah di anamnesa Ny.K mengalami penurunan tingkat kesadaran, dengan GCS nilai 9 (E 2 M6 V1). Ny.K mendapat terapi infus RL 20 tpm, kemudian dilakukan tindakan pemasangan NGT dan DC. Ny.K mendapat injeksi Ranitidn 2 x 1 A, Piracetam 2 x 3 gr, Citicolin 2 x 500 mg serta obat per oral melalui NGT yaitu ISDN 2 x 5 mg, Aspilet 1 x 80 mg, kemudian Ny.K dirawat di bangsal Cempaka RSUD Ungaran. c. Riwayat kesehatan dahulu Menurut keluarga, Ny.K sering mengalami kesemutan, namun Ny.K belum pernah dirawat di RS karena penyakit yang sama maupun karena penyakit yang lain. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga mengatakan ada salah satu keluarganya yang memepunyai riwayat darah tingggi, tapi tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan lain seperti DM, Asma dll. 4. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Tidak terkaji dari pasien langsung. Menurut keluarga, jika ada yang sakit langsung dibawa berobat, karena kesehatan sangat penting. b. Pola nutrisi dan metabolic Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayur, dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih kurang lebih 4 gelas /hari. Selama sakit Ny.K makan melalui NGT dengan susu 200 ml/6 jam. c. Pola aktivitas dan latihan Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny.K bisa beraktivitas dan melakukan pekerjaan sehari-hari seperti menyapu, memasak, ngepel dll, meskipun kadang sering mengeluh kesemutan. Selama sakit di RS Ny.K memerlukan bantuan penuh untuk beraktivitas dan memenuhi ADL. Skor ADL pasien adalah 6 yaitu ketergantungan pada 6 fungsi. Aktivitas Bathing Dressing Mandiri Bantuan

15

Toileting Transferring Continence Feeding Criteria : A : Mandiri untuk 6 fungsi. B : Mandiri 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain D : Mandiri, kecuali mandi, barpakaian dan 1 fungsi lain E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet dan 1 fungsi lain F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toilet, makan, dan 1 fungsi lain G : Tergantung untuk 6 fungsi. d. Pola Eliminasi Keluarga mengatakan, Ny.K sebelum sakit BAB 1 kali/hari, dengan konsistensi lembek, berwarna kuning. BAK kurang lebih 3-4 kali/hari, sekitar 2000-2500 cc/hari berwarna kekuningan dan berbau khas. Selama sakit, BAB jarang kadang 3 hari sekali. BAK melalui selang kateter sekitar 1000-1200 cc/hari berwarna kekuningan. e. Pola istirahat Tidur Keluarga mengatakan, sebelum sakit klien tidur selama 6-7 jam/hari. Klien tidak pernah menggunakan obat-obtan untuk pengantar tidur, klien biasa tidur dari jam 21.00 - 04.00. Selama sakit, klien tidur tidak menentu kadang 2 jam tampak diam tertidur, 2 jam lagi tampak terbangun menggerak-gerakkan kaki kirinya. f. Pola Persepsi sensori dan kognitif Keluarga mengatakan, sebelum sakit Ny.K mengalami pandangan kabur, sedikit gangguan dengar, tapi normal dalam indra perasa, peraba dan penciumanya. Ny.K dulu sering mengeluh pusing dan sakit kepala. Selama sakit, nilai GCS E2M6V1. Mata membuka ketika diberi rangsang nyeri Tangan bisa bergerak jika diberi perintah dengan kata-kata (bagian kiri) Tidak bersuara

g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengalami banyak perubahan dalam berinteraksi dan persosialisasi dengan orang lain. Baik di RS, lingkungan, rumah. h. Pola Reproduksi dan social Body image : tidak terkaji.

16

Identitas diri: keluarga mengatakan, klien adalah seorang janda dan mempunyai 6 orang anak. Peran : klien sebagai ibu rumah tangga, tidak melakukan peranya setiap hari karena sakit. Ideal diri : keluarga mengatakan klien ingin melihat anaknya yang terakhir menikah dan ingin segara mengatur hak waris. Harga diri : tidak terkaji.

5. PENGKAJAN FISIK a. Keadaan Umum : Lemah b. Tingkat Kesadaran : Soporocoma c. Vital Sign TD N S RR BB TB : 150/70 mmHg : 50 x/menit : 36,6 C : 30x /menit : 40 kg : 140 cm

d. Atropometri

LILA : 21 cm e. Head to Toe 1. Rambut : panjang, warna keputihan, kotor, bau, rontok. 2. Kepala : Mesocephal, tidak ada lesi. 3. Mata : kotor, sklera tidak ikterik, konjungtiva agak pucat, tidak ada pembengkakan di kelopak mata. 4. Hidung : kotor, tidak ada polip, sinus dan secret. 5. Telinga : tidak ada peradangan, tidak ada secret, kotor. 6. Mulut : kotor, mukosa kering, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah. 7. Leher : tidak ada pembesaran tyroid dan limfe. 8. Dada : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi. Paru I = Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena supervisial. P = Pergerakan sama kanan dan kiri.

17

P = Sonor. A= Vesikuler, tidak ada bunyi Wheezing dan ronkhi. Jantung I = Simetris, ictus cordis tidak terlihat. P = ictus cordis teraba di ICS 5-6. P = Redup. A = terdengar suara S1 dan S2 jantung, lup dup. 9. Abdomen I = tidak ada acites, datar. A = Bising usus 3x/menit. P = Tympani. P = tidak teraba massa. 10. Genetalia : Terpasang DC 11. Ekstremitas Atas kanan : kekuatan otot nilai 0 (tidak ada kontraksi), terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada sianonis, capitaryrefill 4 detik. Atas kiri : kekuatan otot nilai 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak bisa menahan tahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan), tidak ada sianosis, capillary refill 4 detik. Bawah kanan : kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi), tidak ada sianosis, capilary refill 4 detik. Bawah kiri : kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi ,tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), tidak ada sianosis, caplary refill 4 detik. 12. Kulit Kulit kering, turgor buruk, kulit keriput. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan darah tanggal 9 desember 2012 Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Hasil 12.6 9.3 272 37.5 Satuan g/dl /UI /UI % Normal 11.5 16.5 4.0 11 150 440 35.0 49.0

18

Eritrosit Hitung Jenis (DIFF) Granulosit Limfosit Monosit INDEKS ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW

4.67 70.7 22.0 7.3 80.4 26.9 33.6 13.7

/UI % % % Fl Pg g/dl %

4.4 6.0 50 70 20 40 28 82 92 27 -31 32 36 11.6 14.8

b. Hasil pemeriksaan CT Scan, tanggal 11 Desember 2012 CT Scan Non Contras Brain CT Scan kranioserebral Sulkus cortikalis dan fissure kiri lebih sempit Cysterna tak tampak kelainan Tampak lesi hiperdens dibasal ganglia kiri Ventrikel lateral kiri obliterasi, III dan IV normal Tampak devidasi garis tengah minimal Batang otak dan serebelum tampak kelainan. Kesan = Tampak perdarahan dibasal ganglia kiri (Vol 26.4 cc) Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial c. Terapy Per Oral Ditiazem Frisium Tebokan F Injeksi Pranza Cefotaxim Brainet Neurotam 2 x 1 gr 2 x 1 gr 2 x 1 gr 3 x 1 gr Obat syaraf (masalah neurologis) Bekerja menghambat produksi asam lambung Antibiotik pengendali pertumbuhan mikroorganisme 3x1 1x1 1x1 obat penurunan daya pompa jantung Anti ansietas Obat sakit kepala Obat gangguan cerebral

Ergotika 4,5 1 x 1

19

Kalnex 7. ANALISA DATA Nama : Ny. K

4x1A

Anti koagulan

No. RM

: 179925

Alamat : Harjosari Bawen Hari / Tgl Jumat DS: 15/12 /12 DO: Hasil pemeriksaan CT Scan

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic T T

DATA FOKUS

PROBLEM Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

ETIOLOGI Interupsi aliran darah ke otak

menunjukan Tampak perdarahan di ganglia kiri (Vol 26,4 cc) Tampak tanda-tanda penigkatan TIK ( Normal 5-15 mmHg) Tingkat kesadaran: soporocoma
GCS 9, E2M6V1 (E : Mata membuka

ketika diberi rangsang

nyeri, M :

Tangan bisa bergerak jika diberi perintah dengan kata-kata (bagian kiri), V : Tidak bersuara). Vital sign TD : 150/70 mmHg N : 50 kali/menit RR : 30 kali/menit S : 36,6 C Jumat DS : 15/12 Gangguan Lemah gerak anggota sekunder

20

/12

DO : Ekstremitas kiri (Atas dan bawah), nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan). Ekstremitas kanan (atas dan bawah), kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi)

mobilitas fisik

terhadap kerusakan neuron motor atas

Jumat DS : 15/12 /12 DO : Rambut, mulut, hidung tampak kotor dan bau Indeks katz tingkat 6 (tergantung untuk 6 fungsi, transfering, toileting, dressing, continence) Badan bau Terpasang NGT,dan DC Tingkat kesadaran soporocoma bathing, feeding,

Defisit perawatan Kerusakan neuron diri muskuler, penurunan tingkat kesadaran

B. DIAGNOSA KEPERAATAN Nama Alamat Tgl 15/12 /12 15/12 /12 15/12 /12 : Ny. K : Harjosari Bawen No.DP 1 No. RM : 179925 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic TT

DIAGNOSA PERAWAT Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak

sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron

muskuler ,dan penurunan tingkat kesadaran.

21

C. INTERVENSI Nama Alamat DP 1 Tgl 15/ 12/ 12 : Ny. K : Harjosari Bawen TUJUAN & KH Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat. KH: Mempertahankan menigkatkan / tingkat No. RM : 179925 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic INTERVENSI 1. Pantau neurologis (GCS). 2. Pantau RASIONAL tingkat kesadaran.

status 1. Mengetahui

tanda-tanda 2. Bradikardi terjadi karena kerusakan otak, TD tinggi pola dan dapat prognosis. 3. Menggambarkan 2 kerusakan cerebral. 4. Menurunkan hipoksia dan vasodilatasi menurun. 5. Obat-obatan sebagai : Neurotam : obat syaraf. Kalnex : Antikoagulan. Cefotaxim : antibiotic. Diltiazem : menurunya daya kerja jantung. Tebokan F : untuk memperbaiki sirkulasi darah perifer dan pusat, memperbaiki fungsi otak. berguna memperparah

vital (TD, N). 3. Pantau pernafasan irama nafas. O2

kesadaran (nilai GCS 10). 4. Beri TTV stabil, TD tidak naik distol 90-80), N : 60-80 x/menit, teratur. RR : 16-24

liter/menit.

( normal sistol 120-110, 5. Beri injeksi : Neurotam 3 x 2 gr Kalnex 4 x 1 amp Cefotaxim 2 x 1 gr Per Oral (melalui

NGT) : Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 Ergotika 4.5 1 x 1

22

 Ergotika 4.5 : gangguan cerebral. 2 15/ 12/ 12 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan dapat meningkatkan selama aktivitas. KH : Tidak terjadi dekubitus. Kekuatan otot bertambah. Tidak terjadi kontraktur. Meningkatnya perasaan / dari bagian tubuh. 3 15/ 12/ 12 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perawatan diri klien terpenuhi. KH: Klien menigkatkatkan kemampuan ADL. Keluarga terlibat dan 1. Kaji dalam (ADL). 2. Bantu aktifitas kemampuan 1. Sebagai beraktifitas acuan dalam fungsi kompensasi kemampuan 1. Kaji otot). 2. Ubah posisi baring minimal 2 jam. 3. Berikan kemampuan 1. Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan 2. Menurunkan iskemik dekubitus. sirkulasi jaringan resiko dan

fungsional (kekuatan

latihan 3. Meningkatkan

tentang gerak pasif pada ekstremitas. 4. Libatkan dalam rentang gerak. keluarga latihan

meminimalkan atrofi otot. 4. Diharapkan keluarga yang setiap saat mendampingi klien dapat berpartiipasi.

perencanaan tindakan . 2. Untuk kebutuhan memenuhi ADL klien

(ADL) klien makan melalui NGT. dapat 3. Bantu ADL mandi. 4. Bantu hygine. 5. Bantu berpakaian. ADL

yang tidak bisa dipenuhi secara mandiri. 3. Menjaga kebersihan klien.

oral 4. Menjaga kebersihan mulut klien. ADL 5. Menjaga kebersihan diri (personal hygine).

membantu ADL klien.

ADL yang tidak mampu 6. Libatkan keluarga 6. Keluarga diharapkan bisa dipenuhi klien dapat dalam ADL klien. membantu ADL klien.

23

terpenuhi dengan bantuan.

D. IMPLEMENTASI Nama Alamat D P 3 Tgl/ Jam 16/12/12 14.30 Mengkaji kemampuan S : O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, 2 14.30 Mengubah posisi baring S : tiap 2 jam. 3 3 3 15.00 15.15 15.20 Membatu ADL mandi. Membantu ADL pakaian. O : klien tampak miring kekiri, tidak ada dekubitus. S:O : klien tampak bersih. S:O : klien tampak bersih dan tidak bau. Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan akan membantu ADL dalam memenuhi kebutuhan ADL klien. O : keluarga tampak kooperatif membantu ADL. 1 15.30 Memantau neurologis. status S : O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1) Mata membuka dengan rangsangan nyeri. Motorik, 1 1 1 15.45 15.50 16.00 Memantau tanda vital. S:O : TD:140/90 mmHg, N: 50 kali/menit. Memantau pola pernafasan S : dan irama napas. Memberi O2 2 liter/menit. O : RR:30 kali/menit, teratur, dangkal. S:diperintahkan dengan kata-kata verbal, tidak ada respon. BAK/BAB, mandi, berpakaian, transfering). dalam beraktivitas (ADL). : Ny. K : Harjosari Bawen IMPLEMENTASI No. RM : 179925 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic RESPON PASIEN TT

24

O : terpasang kanul O2 2 liter/menit 2 16.25 Memberikan rentang gerak pasif. 2 16.30 Mengkaji latihan S : O : ekstremitas kanan tampak kaku Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri. kemampuan S : O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi). 2 2 16.35 16.45 Mengubah posisi baring S : minimal 2 jam sekali. latihan rentang gerak pasif. 3 19.00 19.30 O : posisi klien tampak tidur telentang O : keluarga kooperatif belajar melatih ROM pasif pada ekstremitas kiri klien. Membantu memberi makan S : melalui NGT. 1 Memberi obat per Oral Diltiazem 3 x 1 Tebokan 3 x 1 20.00 Ergotika 4,5 1 x 1 Melakukan injeksi Neurotam 3 x 1 gr Kalnex 4 x 1 A Cefotaxim 2 x 1 gr 17/12/12 3 14.30 Mengkaji kemampuan S : O : klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makanan/minum, berpakaian). 2 14.30 Menugubah posisi baring S:tiap 2 jam. O : klian tampak miring kekiri. BAK/BAB, mandi, dalam beraktivitas (ADL) O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc. S:O : telah masuk melalui NGT, obat Diltiazem 3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1. S:O : telah masuk injeksi IV intra selang Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim 2x1 gr. Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan dan berpartisipasi. fungsional ekstremitas.

25

14.35

Memantau neurologis (GCS).

status S : GCS nilai 9 (E2 M6 V1) Mata membuka dengan rangsangan nyeri Motorik, diperintah dengan kata-kata Verbal, tidak ada respon.

14.45

Mengkaji fungsional

kemampuan S : O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi).

14.50

Membantu oral hygine

S:O : mulut tampak segar, mukosa mulut lembab.

3 3 3

15.00 15.15 15.30

Membantu ADL mandi Membantu berpakaian ADL

S:O : klien tampak lebih segar.

ADL S : O : klien tampak bersih dan tidak bau. O : keluarga tampak membantu klien saat mandi dan berpakaian. S:O : TD : 130/70, N:50 x/menit.

Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan mau membantu.

1 1 1 2

16.00 16.05 16.15 16.25

Memantau tanda vital

Memantau pola pernapasan S : dan irama nafas. Memberi liter/menit. Memberikan rentang gerak pasif. terapi O2 O : RR : 24 x/menit, teratur, dangkal. 2 S:O : terpasng kanul O2 2 liter/mnt. latihan S : O : ekstremitas kanan tampak kaku, latihan ROM pasif pada eksremitas kiri.

2 2

16.30 16.40

Mengubah posisi baring S : minimal 2 jam sekali. latihan rentang gerak. O : klien tampak miring kekiri. O : klien tampak dilatih latihan ROM pasif Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan bisa melatih klien.

26

oleh keluarga. 3 1 19.00 19.30 Membantu memberi makan S : melalui NGT Memberi obat per Oral Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 1 19.35 Ergotika 4,5 1 x 1 Melakukan injeksi Neurotam 3 x 1 gr Kalnex 4 x 1 A Cefotaxim 2 x 1 gr 18/12/12 3 07.00 Mengkaji kemampuan S : O : keluarga mengatakan klien masih belum ada perubahan, masih butuh bantuan dalam mandi, berpakaian, makan/minum, BAK/BAB. 3 07.30 Membantu aktivitas (ADL) S : makan melalui NGT. 1 07.35 O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc melalui NGT. Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan mau membantu aktivitas memberi makan. memberi susu. O : keluarga tampak membantu memberi makan melalui NGT. 1 07.45 Memberikan obat per Oral Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 1 08.00 Ergotika 4,5 1 x 1 Memantau neurologis (GCS). status S:O : telah masuk obat per oral Diltiazem 3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1 melalui NGT. S:O : GCS nilai 9 (E2 M6 V1) Mata membuka dengan rangsangan nyeri Motorik, diperintah dengan kata-kata Verbal, tidak ada respon. 1 08.10 S:dalam beraktivitas (ADL) O : telah masuk susu kurang lebih 200 cc. S:O : telah masuk melalui NGT obat Diltiazem 3x1, Tebokan F 1x1, Ergotika 4,5 1x1. S:O:telah 2x1 gr. masuk injeksi IV intra selang Neuroatam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim

27

Memantau pola pernapasan O : RR : 24 x/menit, teratur & dangkal. 2 08.15 dan irama pernapasan. Mengkaji fungsional (kekuatan otot) S:gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi). 1 3 08.45 Memberi 09.00 liter/menit. Membantu oral hygine 2 09.30 minimak 2 jam sekali. 2 10.00 Memberikan 2 10.10 ekstremitas. latihan rentang gerak. 1 1 11.00 Memantau 12.00 vital (TD, N) Memberi injeksi Neuraotam 3 x 1 gr Kalnex 4 x 1 A Cefotaxim 2 x 1 gr. E. EVALUASI Nama : Ny. K No. RM : 179925 terapi O2 S:2 O : terpasng O2 kanul 2 liter/menit. S:O : mulut tampak segar, mukosa mulut lembab. S:Mengubah posisi baring O : klien tampak telentang dengan dibantu keluarga. S:latihan O : klien tampak dilatih ROM pasif oleh S : keluarga mengatakan sudah tau gerakan apa O : keluarga meneruskan latihan ROM pasif pada klien. S:tanda-tanda O : TD : 120/70 mmHg, N : 60 kali/menit. S:O : telah masuk injeksi IV intra selang Neurotam 3x1 gr, Kalnex 4x1 A, Cefotaxim 2x1 gr. rentang gerak pasif pada perawat pada ekstremitas kiri. Melibatkan keluarga dalam saja yang diterapkan. kemampuan O : nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan

28

Alamat

: Harjosari Bawen

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic EVALUASI (SOAP) TT

DP Tgl/Jam 1 16/12/12 S : 20.00 O:

GCS nilai 9 (E2 M6 V1)

Mata membuka dengan rangsangan nyeri Motorik, diperintah dengan kata-kata Verbal, tidak ada respon. Tanda vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 30 kali/menit. A : Masalah belum teratasi, ditandai dengan klien belum ada peningkatan kesadaran, tanda vital abnormal. P : Lanjutkan intervensi, 1. Pantau status neurologis (GCS). 2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N). 3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.
4. Beri O2 2 liter/menit.

5. Beri injeksi : Neurotam 3 x 2 gr Kalnex 4 x 1 amp Cefotaxim 2 x 1 gr Per Oral (melalui NGT) : Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 2 16/12/12 20.00 S:O: Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi). Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri dengan perawat dan keluarga Ergotika 4.5 1 x 1

29

tampak berpartisipasi, tidak ada dekubutus. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif pada klien, integritas kulit terjaga. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot). 2. Ubah posisi baring minimal 2 jam. 3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas. 3 16/12/12 20.00 4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak. S:O: Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK, mandi, berpakaian). Keluarga berpakaian. Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan hygine terpenuhi. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL). 2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT. 3. Bantu ADL mandi. 4. Bantu ADL oral hygine. 5. Bantu ADL berpakaian. 1 6. Libatkan keluarga dalam ADL klien. 17/12/12 S : 20.00 O:
GCS nilai 9 (E2 M6 V1)

tampak

berpartisipasi

dalam

membantu

klien

mandi,

Mata membuka dengan rangsangan nyeri Motorik, diperintah dengan kata-kata Verbal, tidak ada respon. Tanda vital : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 50 kali/menit, RR : 24

30

kali/menit, teratur dan dangkal. A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan kesadaran, RR dalam batas normal. P : Lanjutkan intervensi, 1. Pantau status neurologis (GCS). 2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N). 3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.
4. Beri O2 2 liter/menit.

5. Beri injeksi : Neurotam 3 x 2 gr Kalnex 4 x 1 amp Cefotaxim 2 x 1 gr Per Oral (melalui NGT) : Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 Ergotika 4.5 1 x 1 2 17/12/12 20.00 S:O: Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi). Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri. Keluarga tampak berpartisipasi dalam latihan ROM pasif untuk klien, serta berpartisipasi dalam pindah posisi. Tidak ada dekubutus. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan tingkat kekuatan otot, keluarga berpartisipasi dalam melatih ROM pasif pada klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas kulit terjaga. P : Lanjutkan intervensi

31

1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot). 2. Ubah posisi baring minimal 2 jam. 3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas. 3 17/12/12 20.00 4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak. S:O: Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK, mandi, berpakaian). Keluarga berpakaian. Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan ADL, keluarga tampak membantu ADL (mandi dan berpakaian), kebutuhan hygine terpenuhi, klien tampak bersih dan segar. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL). 2. Bantu aktifitas (ADL) klien makan melalui NGT. 4. Bantu ADL oral hygine. 1 6. Libatkan keluarga dalam ADL klien. 18/12/12 S : 14.00 O:
GCS nilai 9 (E2 M6 V1)

tampak

berpartisipasi

dalam

membantu

klien

mandi,

Mata membuka dengan rangsangan nyeri Motorik, diperintah dengan kata-kata Verbal, tidak ada respon. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 60 kali/menit, RR : 24 kali/menit teratur dan dangkal. A : Masalah teratasi sebagian, ditandai dengan klien belum ada peningkatan kesadaran, RR dan nadi dalam batas normal. P : Lanjutkan intervensi, 1. Pantau status neurologis (GCS). 2. Pantau tanda-tanda vital (TD, N). 3. Pantau pola pernafasan dan irama nafas.

32

4. Beri O2 2 liter/menit.

5. Beri injeksi : Neurotam 3 x 2 gr Kalnex 4 x 1 amp Cefotaxim 2 x 1 gr Per Oral (melalui NGT) : Diltiazem 3 x 1 Tebokan F 1 x 1 Ergotika 4.5 1 x 1 2 18/12/12 14.00 S:O: Nilai kekuatan otot 3 (bisa melawan gravitasi, tetapi tidak dapat menahan tahanan ringan), dibagian ekstremitas kiri atas & bawah. Ekstremitas kanan atas & bawah, nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi). Latihan ROM pasif pada ekstremitas kiri. Keluarga mengatakan sudah hafal gerakan ROM pasif untuk klien, serta Keluarga tampak berpartisipasi dalam pindah posisi. Tidak ada dekubutus. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan belum ada peningkatan tingkat kekuatan otot, keluarga mandiri dalam melatih ROM pasif pada klien, keluarga berpartisipasi dalam pindah posisi klien, integritas kulit terjaga. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan fungsional (kekuatan otot). 2. Ubah posisi baring minimal 2 jam. 3. Berikan latihan tentang gerak pasif pada ekstremitas. 3 18/12/12 14.00 4. Libatkan keluarga dalam latihan rentang gerak. S:O: Klien tampak butuh bantuan dalam ADL (makan/minum, BAB/BAK,

33

mandi, berpakaian). Keluarga berpartisipasi secara mandiri dalam membantu klien mandi, berpakaian. Keluarga berpartisipasi dan belajar member makan melalui/minum/obat melalui NGT. Klien tampak bersih dan segar setelah dimandikan dan diganti pakaian. A : masalah teratasi sebagian, ditandai dengan, belum ada peningkatan ADL, keluarga bisa membantu ADL klien secara mandiri (mandi dan berpakaian), kemampuan keluarga bertambah untuk memenuhi ADL makan/minum/obat melalui NGT, tampak bersih dan segar. P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji kemampuan dalam beraktifitas (ADL). 2. Bantu ADL memberi makan/minum/obat melalui NGT. 6. Libatkan keluarga dalam ADL klien. kebutuhan hygine terpenuhi, klien

34

BAB IV PEMBAHASAN Stroke hemoragic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler. (Brunner & Suddart, 2002). Dalam kasus pasien kami dengan Stroke Hemoragic ini, muncul berbagai manifestasi diantaranya terjadi penurunan kesadaran, klien juga mengalami hemiparese dibagian tubuh sebelah kanan, serta didukung oleh pemeriksaan CT Scan yang menunjukkan adanya perdarahan otak. Kemudian setelah kami lakukan pengkajian akhirnya kami mendapatkan dan/atau menegakkan tiga diagnosa menurut kegawat daruratannya dengan urutan sebagai berikut, yaitu Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas, dan Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Diagnosa yang pertama yaitu, Ketidekefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak. Menurut NANDA (2009), yang dimaksud pada diagnose tersebut adalah terjadinya penurunan sirkulasi jaringan otak. Hal ini menjadi prioritas karena, otak adalah sebuah jaringan yang mempunyai syaraf-syaraf banyak, sehingga bisa dibayangkan jika aliran darah yang mengandung oksigen berkurang atau berhenti maka bisa terjadi kematian otak hanya dalam hitungan menit. Dalam kasus ini sudah jelas bahwa hasil pemeriksaan CT Scan Ny.K mengalami perdarahan otak dan peningkatan tekanan intracranial. Perdarahan yang terjadi jika dibiarkan bisa menggumpal atau membentuk hematom sehingga aliran darah keotak terhambat. Selain dari data CT Scan, dengan pengkajian diukur skala GCS bernilai 9 (E2 M6 V1) yaitu mata membuka dengan rangsangan nyeri, motorik diperintah dengan kata-kata, dan verbal tidak ada respon. Ny.K juga mengalami perubahan tingkat kesadaran yaitu soporocoma. Serta mengalami bradikardi yang menunjukkan adanya kerusakan otak dan perubahan tekanan darah yang memperparah prognosis. Untuk mengatasi masalah tersebut dilakukan tindakan keperawatan secara mandiri dan kolaborasi. Yang pertama kita pantau status neurologis (GCS) yang diharapkan dalam waktu 3x24 jam mengalami peningkatan. Yang kedua pantau juga tanda vital terutama tekanan darah, frekwensi nadi, dan pernapasan yang diharapkan dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi bradikardi, peningkatan tekanan darah dan frekwensi pernapasan normal. Untuk mendukung tercapainya intervensi tersebut dilakukan tindakan kolaborasi pemberian

35

terapi diantaranya obat syaraf/gangguan cerebral, antikoagulan untuk mencegah hematom pada perdarahan otak, penurun daya pompa jantung agar tekanan darah stabil dan pemberian oksigen 2 liter/menit untuk mencegah hipoksia. Kendala dalam perawatan dalam 3 x 24 jam karena masalah klien sudah berat dengan adanya penurunan tingkat kesadaran maka perkembangannya pun kurang tercapai, serta data respon hanya bisa terkaji secara obyektif saja. Akan tetapi pada hari terakhir tanda vital mengalami perubahan kearah normal, meskipun tingkat GCS dan tingkat kesadaran belum mengalami peningkatan. Untuk itu perlu pendelegasian pada perawat ruangan untuk melanjutkan inturvensi. Diagnose yang kedua, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas. Menurut NANDA (2009) yang dimaksud dengan diagnose tersebut adalah terjadi keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Pada Ny.K terjadi masalah tersebut karena neuron motor yang ada diotak mengalami kerusakan karena adanya perdarahan. Terdapat perbedaan nilai kekuatan otot antara ekstremitas akan dan kiri. Dimana terjadi kelumpuhan pada bagian kanan tubuh dengan nilai kekuatan otot 0 (tidak ada kontraksi) pada ekstremitas atas dan bawah. Sehingga, diperlukan latihan ROM pasif agar tidak terjadi kontraktur pada ekstremitas. Selain itu, untuk mencegah terjadinya dekubitus pasien dipindah baring kekanan dan kekiri minimal 2 jam sekali. Jangan lewatkan juga untuk selalu melibatkan keluarga dalam aktivitas yang direncanakan tersebut karena keluarga adalah orang terdekat pasien yang 24 jam menjaga pasien. Untuk memantau perkembangan kekuatan otot, setiap hari lakukan pengkajian kekuatan otot. Untuk evaluasi hari pertama kekuatan otot belum ada perubahan, serta keluarga juga belum bisa mandiri dalam membimbing latihan ROM serta alih baring. Pada hari ketiga, keluarga sudah bisa mandiri membimbing latihan ROM serta alih baring sehingga integritas kulit tetap terjaga, meskipun belum ada perubahan tingkat kekuatan otot pada klien. Dan untuk itu perlu pendelegasian pada perawat ruangan untuk melanjutkan inturvensi. Diagnosa yang terakhir, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Yaitu dimana klien mengalami penurunan perawatan diri atau kebersihan diri yang dikaitkan karena tidak adanya kekuatan atau penurunan tingkat kesadaran. Berdasarkan pengkajian klien mengalami tingkat indeks katz yang paling rendah yaitu G, tergantung untuk enam fungsi (bathing, dressing, toileting, transferring, continence, feeding). Salah satu tandanya yaitu klien terpasang NGT dan kateter DC karena sudah tidak ada kemampuan menalan dan kemampuan mengontrol BAK. Untuk itu kita perlu mambantu mamanuhi kabutuhan ADL klien, serta melibatkan keluarga dalam memenuhi ADL klien tersebut. Untuk memantau terpenuhinya ADL atau mamantau peningkatan kemampuan

36

klien dalam memenuhi ADL perlu dilakukan pengkajian kemampuan beraktivitas (ADL) setiap hari. Kendala untuk mencapai criteria hasil dari masalah ini sebenarnya adalah pada klien sendiri yang belum ada peningkatan kesadaran sampai hari ke tiga. Namun sebagian masalah bisa teratasi sesuai criteria hasil karena pada hari terakhir keluarga sudah bisa secara mandiri membantu memenuhi ADL klien. Oleh karena itu, perlu pendelegasian pada perawat ruangan untuk melanjutkan inturvensi.

37

BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN Dalam kasus stroke hemoragic pada Ny. K kami mengambil tiga diagnosa berdasarkan kegawat daruratannya yaitu pertama Ketiddakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak; hal ini menjadi prioritas utama karena jika eliran/sirkulasi otak sampai terganggu bisa menimbulkan kekurangan oksigen otak yang berakibat fatal. Berdasarkan tindakan keperawatan yang kita lakukan pada Ny.K, setelah evaluasi hari terakhir belum ada perbaikan tingkat kesadaran maupun GCS akan tetapi tanda vital menunjukkan perubahan kearah normal. Sehingga, perlu kelanjutan intervensi dan pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Diagnose yang kedua yaitu, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan lemah anggota gerak sekunder terhadap kerusakan neuron motor atas; berdasarkan rencana keperawatan yang telah dilakukan pada Ny.K, evaluasi hari ke tiga masalah teratasi sebagian ditandai keluarga dapat membantu melakukan latihan rentang gerak dan alih baring pada klien, meskipun klien belum ada perubahan kekuatan otot. Hal ini juga memerlukan pendelegasian intervensi pada perawat ruangan. Dan diagnose yang ketiga, Deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuron muskuler, dan penurunan tingkat kesadaran. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada hari ketiga masalah terselesaikan sebagian karena klien belum menunjukkan peningkatan ADL namun keluarga secara mandiri dapat membantu memenuhi ADL klien. B. SARAN Bagi penderita stroke hemoragik, tindakan yang utama adalah agar tetap selalu menjaga pernapasan, dalam arti selalu memperhatikan jumlah suplay oksigen yang mengalir ke otak. Kemudian mencegah udem otak dan kejang, selanjutnya menjaga tekanan darah, defekasi da bladder. Bagi para pembaca dari pihak manapun kami meminta untuk sama-sama memberi kritik atas isi makalah ini, serta dalam penanganan kasus yang kami kelola ini. Karena ilmu kesehatan senantiasa berkembang dari waktu ke waktu, termasuk pula didalamnya ilmu keperawatan.

38

BAB VI DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC. Doengoes, C Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Long. 1996. Perawatan Medical Bedah. Bandung : EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Medika Aesculapius FKUI. Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC.

39