FM-UAD-PBM-02-19/R0

SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada : Yth Bapak Rektor c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi Universtas Ahmad Dahlan Assalamu'alaikum Wr. Wb Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Semester Program Studi Fakultas Jumlah Sks yg ditempuh IPK No Telp/HP : : : : : : : :

Nama Orang Tua Alamat Orang Tua

: :

Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan, dengan alasan : ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium 2. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan 3. Surat Keterangan lunas administrasi keuangan yang lalu 4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan. 5. KTM Asli yang berlaku 6. Amplop yang tercantum nama dan alamat orang tua Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih. Wassalamualaikum Wr Wb.

Mengetahui, Penasehat Akademik

Bermaterai Rp. 6000

Yogyakarta, Mengajukan, Mahasiswa

NIM.

Dekan

Kaprodi

*). Surat ini resmi bila dibubuhi Stempel Fakultas