Oleh Imelda Febriana Ghofar Pembimbing Dr.

Roekani Hadiseputro, SpKJ (K)

Nama Umur Jenis kelamin ALamat Pekerjaan Pendidikan Status pernikahan Suku bangsa Agama No. Billing/RM Tanggal periksa MRS

: Tn.R : 25 tahun : Pria : Jl.Wajak RT 4 RW 12 , Malang : Pembuat kerajinan tempeh : STM : Kawin : Jawa : Islam : 10851***/928*** : 26 Oktober 2009 : 26 Oktober 2009

Gelisah

T : Siang mas, perkenalkan saya dokter muda Imelda dari bagian jiwa, mas saya tanyatanya dulu ya, siapa namanya mas? J : R

T : umurnya berapa mas?

J : (pasien sambil mengedap-ngedipkan matanya, dan lama menjawab) 25... T : alamat rumahnya dimana? J : wajak

T : alamat lengkapnya dimana?

J : lupa pokoknya wajak gitu... T : sekolah terakhirnya apa mas? J : STM

T : sekarang pekerjaannya apa mas?

J : (pasien menutup mata, trus melihat ke arah luar) Gak ada mbak, saya mau mandiri. T : jadi kegiatan sehari-hari yang mas lakukan apa?

J : itu loh mbak tempeh....mbuat tempeh T : Mas sudah menikah? J : sudah T : kapan menikahnya mas? J : bulan syawal T : tahun berapa? J : 2009 T : tanggal berapa? J : saya lupa (sambil menatap penanya dengan tatapan penuh curiga) T : apa yang mas rasakan sekarang? J : (pasien diam) T : mas tau kenapa dibawa kesini? J : ya itu saya bingung karena gelisah T : kenapa gelisah mas, apa yang dipikirkan sekarang mas? J : pasien lama menjawab, sambil mengedap-ngedipkan mata. Saya kan pernah dirawat disini,sudah lama saya sakit jiwa. (Kemudian pasien diam lagi)

T : koq mas tampak bingung, apa yang dipikirkan sekarang mas?

J : gak tau mbak

T : bagaimana hubungan dengan istri? J : saya merasa gak enak, saya koq beberapa hari ini kalau ngomong sama istri saya gak nyambung. T : gak enak kenapa mas? J : karena saya pengen mandiri T : gak nyambung, pada saat ngomongin apa mas? J : ya........ (mata kedap-kedip, sambil melihat ke arah luar) pokoknya macam macam.............

T : dulu waktu kecil mas suka dirumah aja, atau ngumpul-ngumpul bareng temen?
J : diem di rumah aja mas T : waktu SD mas punya temen akrab? J : iya punya T : waktu SMP bagaimana? J : ya sama T : mas kenapa koq suka diam dirumah, gak suka maen diluar rumah ? J : gak suka, saya merasa kurang.saya emang suka dirumah T : merasa kurang apa mas?

J : ya apa ya....... (kemudian pasien terdiam lagi) T : kalau di STM punya teman akrab?

J : ndak punya
T : sebelumnya pernah sakit seperti ini, awalnya kenapa ? J : saya merasa seperti ada yang mau ambil T : ambil apa mas? J : .......................... (pasien diam, dengan tatapan curiga) T : mas merasakan apa waktu dulu itu? J : ......................... (pasien diam dengan tatapan curiga) T : sekarang mas merasa apa? J : ya itu saya gelisah tapi saya bingung

T : bingung kenapa mas? Apa yang membuat mas bingung? Boleh saya tahu?
J : ........................ (pasien diam, tiba-tiba tersenyum sendiri) T : mas, kenapa kok tersenyum? Apa mas merasa ada yang lucu? J : ndak apa-apa kok. (pasien tetap tersenyum) T : oh iya mas, sebelum membuat tempeh, mas dulu pernah kerja? J : pernah

T : kerjanya dimana mas? T : pekerjaannya apa mas? J : ya macam-macam.... kuli........... (pasien tiba-tiba menoleh melihat kearah luar) T : ada apa mas? Apa mas melihat atau mendengar sesuatu yang aneh? J : ndak ada apa-apa kok T : oh iya mas, dulu kenapa mas berhenti kerja di Bali? J : gak betah, jarang orderan (pasien menoleh melihat kearah luar) T : sama temen kerja akrab mas? J : ndak..........saya kan merasa................. (bicara pelan, kemudian pasien diam) ................ya saya kan sakit mbak........ T : mas berapa kali pindah kerja waktu di Bali? J : sekitar 2-3 kali T : setelah dari Bali mas kemana? J : ya pulang ke Wajak T : mas punya berapa saudara? J : 2 T : siapa saja mas? J : 2 dari istri saya T : kalau saudara kandung mas ada berapa mas? J : 1

T : sebelum ini pernah dirawat di Rumah sakit mas? J : puskesmas ta mbak? T : oh, di puskesmas J : iya sakit typus T : kalo jatuh pernah? J : pernah jatuh dari motor, ini bekasnya (sambil menjulurkan punggung tangannya) T : mas sebenarnya apa sih yang mas rasakan sekarang ini koq mas tampak mikir? J : (terdiam sejenak, lalu menjawab dengan tatapan tajam) saya merasa di omongin T : sama siapa mas? Boleh saya tahu?

J : aduh sapa ya.....ya saya merasa.....kadang merasa kadang ndak......

Ya kan saya nikah sirih mbak (sambil sebentar-sebentar melihat kearah luar) T : mas itu melihat orang yang sedang ngomongin mas? Atau mungkin ada yang bisikin mas?

J : saya gak pernah melihat.......ya beberapa hari ini ada yang bisikin saya....

T : sebelum ini pernah dirawat di Rumah sakit mas? J : puskesmas ta mbak? T : oh, di puskesmas. Sakit apa mas? J : iya sakit typus T : kalo jatuh pernah? J : pernah jatuh dari motor, ini bekasnya (sambil menjulurkan punggung tangannya) T : mas sebenarnya apa sih yang mas rasakan sekarang ini koq mas tampak mikir? J : (terdiam sejenak, lalu menjawab dengan tatapan tajam) saya merasa di omongin T : sama siapa mas? Boleh saya tahu?

J : aduh sapa ya.....ya saya merasa.....kadang merasa kadang ndak......

Ya kan saya nikah sirih mbak (sambil sebentar-sebentar melihat kearah luar) T : mas itu melihat orang yang sedang ngomongin mas? Atau mungkin ada yang bisikin mas?

J : saya gak pernah melihat.......ya beberapa hari ini ada yang bisikin saya....

T : mas 1 batang berapa harganya? J : ................. (pasien diam) .....oh....600 rupiah dapat 1 rokok T : kalau 1 pak berapa harganya mas? J : 6000 T : kalu uang saya 10.000 dapat berapa mas? J : (pasien diam, berpikir lama )......................ya cuman dapat 1 pak trus kembali 4000 T : mas sekarang bulan apa? J : lupa........ T : hari ini hari apa mas? J : waduh mbak gak tau.... T : ya sudah mas, saya balik lagi ke ruang kerja saya, kapan-kapan saya nanyananya lagi ya? J : iya

Pasien dikeluhkan mulai terlihat gelisah, suka mondar-mandir, sulit tidur dan bicara sendiri sejak 1 hari terakhir. Nafsu makan pasien juga menurun 1 hari terakhir. Pasien merasa ada yang aneh dengan dirinya, dan pada saat itu obat pasien habis, sehingga dibawa ke poli RSSA. Ini merupakan MRS pasien yang kedua, sebelumnya pasien pernah MRS sebelumnya di RSSA pada Mei 2006 karena pasien terlihat gelisah dan bicara melantur.

 Organik

:-

Non Organik / psikiatrik : Pasien mulai mengalami

gangguan jiwa sejak tahun 2006, mendapat terapi noprenia, stelazin, THD.

Riwayat kelahiran : Penderita lahir secara normal pada tahun 1984 di rumah bersalin, cukup bulan, ditolong oleh bidan, dan langsung menangis segera setelah lahir, tidak biru. Tidak didapatkan penyakit pada ibu saat hamil dan saat melahirkan. Berat badan waktu lahir 2900 gram. Penyakit saat hamil dan saat lahir : tidak diketahui

Riwayat tumbuh kembang : Riwayat tumbuh kembang, tidak didapatkan keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang. Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya. Riwayat pendidikan : Tamat STM Riwayat psikososial : Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, memiliki 1 adik perempuan. Pasien jika siang hari tinggal di rumah orang tuanya, namun jika malam hari pasien tinggal di rumah kakeknya. Di rumah orang tuanya, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, dan adik perepuannya. Di rumah kakeknya, pasien tinggal bersama kakek dan neneknya. Sejak kecil pasien memang pendiam, dan cenderung tidak bercerita tentang apapun, dan juga cenderung menyimpan perasaannya. Menurut ibunya, pasien merupakan anak yang penurut dan sayang pada keluarganya. Pasien punya banyak teman namun pasien lebih sering bermain dengan adiknya. Teman pasien kebanyakan dari anak-anak pencak silat. Pasien paling dekat dengan ayahnya.

Orang tua Ayah

Nama Pekerjaan Kepribadian

: Tn. Supriyadi : Pengrajin Tempeh : Ramah, tegas, disiplin, sayang dengan anak-anaknya

Ibu

Nama : Ny. Bawon Pekerjaan : Meracang di depan rumah Kepribadian : Ramah dan sabar Nama : Mbah Jadi Pekerjaan : Buruh Sumur Kepribadian : tegas, sayang dengan cucunya, memanjakan cucunya Anak ke II : Vita/ 15 tahun/ Pelajar/ Hidup

Kakek

Saudara Kandung

Kepribadian premorbid ; Pasien merupakan orang yang pendiam dan tertutup. Bila ada masalah suka memendam perasaan dan bila marah biasanya diam saja. Pasien tidak pernah bercerita apa-apa tentang masalahnya ataupun perasaannya baik kepada orang tuanya maupun kepada adiknya. Pasien lebih dekat dengan bapaknya. Pasien mempunyai banyak teman tapi lebih sering bermain dengan adiknya, pasien rajin sholat dan sering mengaji.

Faktor keturunan : Riwayat keluarga penderita penyakit jiwa (-); penyakit lain (-) Faktor pencetus : Tidak jelas, diduga permasalahan dengan tetangganya karena selalu merasa dibicarakan sejak pasien MRS di RSSA tahun 2006, dan pasien juga merasa bahwa istrinya berfikir pasien tidak mencintai istrinya.

E Keterangan: A: Kelahiran pasien pada tahun 1984. Pasien memiliki sifat yang pendiam dan penutup B: Gejala muncul pertama kali pada tahun 2006, pasien berbicara melantur, dan gelisah. Pasien diputuskan MRS di R. 23 RSSA. Dirawat di RSSA selama 14 hari C & D : Pasien berobat jalan di poli jiwa RSSA E : Pada November 2009 pasien gelisah dan bicara melantur lagi, sehingga pasien MRS di R.23 RSSA

Keadaan umum Gizi Higiene Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur aksiler Kepala Leher Thorax Sinistra

: cukup : cukup : cukup : 100/80 mmHg : 88 kali/menit, regular, kuat : 16 kali/menit, reguler, simetris : 36,5C : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema periorbita -/: kaku kuduk -, PKL : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL : LHM: ICS V MCL sinistra RHM: SL dextra Auskultasi: HR: 88 x/menit, murmur :Inspeksi : flat Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : meteorismus Auskultasi : BU (+) Normal Perkusi

Abdomen

GCS Meningeal sign Nervus kranialis

:456 : KK (-), K (-), B I/II (-) : pupil bulat isokor 3mmI3mm RC + I + Refleks fisiologis : BPR +5 | +5 TPR +5 | +5 KPR +5 | +5 APR +5 | +5 Refleks patologis : H - I T-IB-IC-IO-IMotorik : dalam batas normal Sensorik : dalam batas normal ANS : dalam batas normal

Kesan umum : pria, wajah tampak lebih tua dari usia sebenarnya, tampak lusuh, bau badan tidak enak, pasien tampak gelisah, mondar-mandir Kontak : verbal (+) relevan, kontak mata (+) Kesadaran : berubah Afek dan emosi : inadekuat Orientasi:

Tempat : normal Waktu : normal Orang : normal Bentuk : non-realistik Arus : inkoheren, lambat Isi : waham kejar

Proses berpikir:

Persepsi : normal Daya ingat

Segera Sedang : normal

: normal

Panjang: normal Intelegensi : kesan cukup Kemauan : menurun Psikomotor : meningkat

Lokasi rumah penderita terletak di Jl. Raung RT 4/RW 12 Kelurahan Wajak. Dapat dicapai dengan kendaraan bermotor dari RSSA kurang lebih 45 menit.

Rumah keluarga pasien terletak di dalam kampung (gang) tapi tidak begitu jauh dari jalan raya Rumah keluarga pasien tidak terlalu luas. Di rumah, pasien tinggal bersama bapak dan ibunya, dan adik perempuannya. Kondisi rumah tidak begitu bersih dan tidak begitu rapi. Halaman ada tetapi kecil, hanya ada 3-4 tanaman. Jarak antara rumah yang satu dan yang lain berdekatan. Dilengkapi fasilitas PLN, dan untuk air minum memakai air sumur Rumah pasien beratap genting dengan plafon, berlantai ubin dan berdinding tembok semen dicat warna hijau muda.

Rumah mempunyai jendela, ventilasi dan penerangan cukup. Sinar matahari dapat masuk secara langsung ke dalam rumah. Mempunyai ruang tamu dengan ukuran 3 x 4 m, 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi Kamar pasien tidak terawat dan gelap, kamar berukuran 2 x 2 m. Ventilasi di kamar pasien juga kurang sehingga sinar matahari tidak dapat masuk secara langsung.

Axial I : Axial II : Axial III : Axial IV :

Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) Ciri kepribadian tertutup masalah dengan pekerjaan, tetangga dan istri GAF scale 50-41

Axial V :

MRS Noprenia 2x2mg

Stelazin 2x2mg
THD 3x2mg Diet TKTP Psikoterapi Psikoterapi suportif bertujuan untuk:

menguatkan mental pasien. memberi pemahaman tentang masalah yang dihadapi kepada pasien dan keluarga

Pada pasien ini dianjurkan untuk: Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat, Berpikir positif dan mengikhlaskan segala sesuatu yang terjadi serta berusaha mengambil hikmah untuk setiap kejadian Olahraga ringan manipulasi lingkungan, yang dilakukan agar lingkungan dapat: Memahami dan menerima keadaan pasien. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan, dan pekerjaan untuk pasien. Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol teratur. Rumah dengan perabotan yang seperlunya sehingga dapat mencegah pasien jatuh.

Berdasarkan : Onset dewasa muda : jelek Tidak adanya faktor keturunan : baik Sudah menikah : baik Adanya faktor pencetus : baik Sosial ekonomi menengah kebawah : jelek Kepribadian premorbid yang tertutup : jelek Melakukan aktivitas di rumah yang kurang produktif : jelek