Anda di halaman 1dari 5

PELAPORAN KASUS PESERTA INTERNSHIP DI RSUD H. BADARUDDIN TANJUNG Nama Peserta: dr. Rahmania Kannesia Nama Pendamping : dr.

Tifa Lindasari Nama Wahana: RSUD H. Badaruddin Tanjung Topik: Efusi Pleura Bilateral Tanggal (kasus): Nama Pasien: Ny Arsihan Objektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Manajemen Lansia Deskripsi: Wanita 62 tahun, Keluhan utama sesak yang bertambah berat sejak 1 minggu SMRS, demam sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak sejak 3 bulan SMRS. T.ax: 37,5C, RR: 32x/menit, suara napas menghilang pada hemitoraks kanan. Tujuan : Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura dengan tepat sehingga mencegah morbiditas serta mortalitas dari penyakit efusi pleura. Bahan Bahasan: Kasus Cara Membahas: Diskusi Data Pasien: Nama RS: RSUD H. Basaruddin Tanjung Data Utama Untuk Bahan Diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Efusi Pleura Bilateral, Keadaan umum tanpa sakit sedang, sesak napas, batuk berdahak dan demam. 2. Riwayat Pengobatan: Obat penurun panas ( Paracetamol 500mg ) 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit: 4. Riwayat Keluarga: 5. Riwayat Pekerjaan: Tidak Bekerja (IRT) 6. Lain-lain: Daftar Pustaka: 1. Buku ajar penyakit dalam Jilid II 2. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Hasil Pembelajaran: 1. Diagnosis Efusi Pleura berdasarkan anmnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi 2. Etiologi Efusi Pleura Nama: Ny. Arsinah Telp: Umur : 62 tahun Pasien Terdaftar Tanggal: 4 April 2013 Umur : 62 tahun Wahana Internship : RSUD H. Badaruddin Tanjung

3. Mekanisme terjadinya Efusi Pleura 4. Penanganan kegawatdaruratan pada efusi pleura masif 5. Penatalaksanaan komprehensif Efusi Pleura Diskusi: 1. "Sujektif" Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS yang dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca, tetapi sesak berkurang jika pasien tidur berbaring ke sebelah kanan. Sesak disertai dengan keluhan batuk berdahak yang juga telah dialami pasien sejak 3 bulan SMRS. Dahak berwarna putih kekuningan, darah (-). Keluhan ini juga disertai dengan demam yang naik turun, tidak terlalu tinggi sejak 1 minggu SMRS. Riwayat penurunan BB ( + ), nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (-), nyeri dada (-). Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit TB. 2. "Objektif" Pemeriksaan Fisik 4 April 2013 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital Kesadaran Nadi Pernapasan Suhu Kepala Mata Jantung Paru : Compos Mentis : 86x/menit : 32x/menit : 37,5C : Tidak ada kelainan : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-) : BJ 1,2 normal, murmur (-), gallop (-) Inspeksi Palpasi : Asimetris, dada kanan tertinggal saat bernapas : Vokal fremitus pada dada kanan tidak sama dibandingkan kiri, Kesan melemah sampai menghilang pada lapangan tengah dan bawah dada kanan. Perkusi : Redup pada dada kanan, sonor memendek pada dada bawah kiri Bronkial pada dada kiri dan terdapat ronki basah pada lapangan atas paru kanan dan kiri Abdomen Genitalia Ekstremitas : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) : Tidak diperiksa : Edema -/Auskultasi : Vesikuler melemah sampai menghilang pada dada kanan Tekanan Darah : 130/80

Status Generalis

Mulut&Tenggorok : Tidak ada kelainan

Foto Thorax AP dan Lateral tanggal 3 April 2013

Hasil pemeriksaan fisik, foto rontgen thorax AP dan lateral sangat mendukung diagnosis efusi pleura bilateral. Pada kasus ini diagnosis ditegakan berdasarkan : Gejala klinis : Sesak napas yang berkurang jika pasien berbaring ke sebelah kanan Pemeriksaan fisik : Suara napas yang menghilang pada bagian hemithorax kanan Foto Thorax PA ( 2 April 2013 ) : Jantung sulit dinilai, trachea tertarik ke kiri, sudut costrophenicus kanan dan kiri tumpul. Terlihat perselubungan masif di hemithorax dextra. Kesan : Efusi Pleura dextra masif dan Efusi pleura sinistra minimal. Hasil pemeriksaan Laboratorium 3 April 2013 Hemoglobin : 10.5 g.dL Leukosit Erytrocyt Trombosit GDS Kolesterol : 7.200 /mm3 : 3,82 juta mm3 : 406.000 / mm3 : 91 mg/dL : 209 mg/dL : 1,52 g/dL : 26/21 U/I : 6,89 gram/dL : 2,30 gram/dL : 36 mg/dL : 1,13 mg/dL : 5,52 mg/dL

Hitung Jenis : 0/0/0/67/33/0

Triglycerida : 151 mg/dL Bilirubin direct SGOT / SGPT Protein total Albumin total Ureum Kreatinin Asam urat Bilirubin indirect : 0,81 mg/dL

3. "Assessment" Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan thorax yang telah dilakukan. Sesak napas yang dialami pasien disebabkan karena Efusi Pleura yang dialami oleh pasien. Keluhan sesak ini timbul akibat terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan kompresi patologis pada paru sehingga ekspansinya terganggu. Efusi pleura adalah

suatu keadaan dimana terdapat penimbunan cairan lebih dari 10-20 ml di dalam rongga pleura yaitu diantara pleura parietalis dan pleura viseralis. Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yang mungkin merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. Efusi Pleura Eksudat dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya adalah efusi parapneumoni, yaitu efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri. Difikirkan penyebab efusi pleura pada pasien adalah karena pneumoni, karena berdasarkan anamnesis pada pasien didapatkan keluhan batuk-batuk berdahak dan demam yang dialami oleh pasien. Sedangkan penyebab efusi pleura karena TB pada pasien saat ini disingkirkan karena pada pasien tidak terdapat riwayat TB sebelumnya dan dari hasil pemeriksaan BTA pada pasien negatif.
4. "Plan" : Setiap efusi pleura dapat menyebabkan kesulitan bernafas, sehingga harus dilakukan

drainase terlepas dari penyebabnya dan penyakit penyertanya. Menghilangkan gejala adalah tujuan utama dari terapi drainase. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 atau 1500 cc pada setiap kali aspirasi. Komplikasi lain torakosentesis adalah: penumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. Penatalaksanaan lainnya adalah dengan terapi farmakologis untuk mengurangi gejala-gejala keluhan pada pasien
Kegiatan Pemberian Oksigen nasal kanul 2liter/menit Torakosintesis Dilakukan secara bertahap ( satu kali pengambilan tidak melebihi 1000cc/1500cc ) Pemasangan WSD ( Water Sealed Drainage ) Setelah dilakukan torakosintesis Mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun didalam rongga pleura. Mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura Periode Saat di IGD dan sampai pasien tidak mengeluh sesak Hasil yang diharapkan Mengatasi keluhan sesak pada pasien

IVD RL 1500 cc/24jam Ciprofloksasin 2x400mg Laboratorium Rontgen

Hingga keluar dari RS Hingga keluar dari RS Sementara sekali Sebelum di thorakosintesis dan setelah di thorakosintesis

Pemenuhan nutrisi Untuk mengobati kausal penyakit yang diduga akibat Pneumonia Mengetahui apakah terdapat infeksi atau penyebab efusi lainnya Untuk evaluasi thorakosintesis pada pasien