Anda di halaman 1dari 5

PELAPORAN KASUS PESERTA INTERNSHIP DI RSUD H. BADARUDDIN TANJUNG Nama Peserta: dr. Rahmania Kannesia Nama Pendamping : dr.

Tifa Lindasari Nama Wahana: RSUD H. Badaruddin Tanjung Topik: Efusi Pleura Bilateral Tanggal (kasus): Nama Pasien: Ny Arsihan Objektif Presentasi:  Keilmuan  Diagnostik  Manajemen  Lansia  Deskripsi: Wanita 62 tahun, Keluhan utama sesak yang bertambah berat sejak 1 minggu SMRS, demam sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak sejak 3 bulan SMRS. T.ax: 37,5C, RR: 32x/menit, suara napas menghilang pada hemitoraks kanan.  Tujuan : Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura dengan tepat sehingga mencegah morbiditas serta mortalitas dari penyakit efusi pleura. Bahan Bahasan: Kasus Cara Membahas: Diskusi Data Pasien: Nama RS: RSUD H. Basaruddin Tanjung Data Utama Untuk Bahan Diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Efusi Pleura Bilateral, Keadaan umum tanpa sakit sedang, sesak napas, batuk berdahak dan demam. 2. Riwayat Pengobatan: Obat penurun panas ( Paracetamol 500mg ) 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit: 4. Riwayat Keluarga: 5. Riwayat Pekerjaan: Tidak Bekerja (IRT) 6. Lain-lain: Daftar Pustaka: 1. Buku ajar penyakit dalam Jilid II 2. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Hasil Pembelajaran: 1. Diagnosis Efusi Pleura berdasarkan anmnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi 2. Etiologi Efusi Pleura Nama: Ny. Arsinah Telp: Umur : 62 tahun Pasien Terdaftar Tanggal: 4 April 2013 Umur : 62 tahun Wahana Internship : RSUD H. Badaruddin Tanjung

murmur (-). Kesan melemah sampai menghilang pada lapangan tengah dan bawah dada kanan. nyeri tekan (-) : Tidak diperiksa : Edema -/Auskultasi : Vesikuler melemah sampai menghilang pada dada kanan Tekanan Darah : 130/80 Status Generalis Mulut&Tenggorok : Tidak ada kelainan . Penatalaksanaan komprehensif Efusi Pleura Diskusi: 1. Sesak disertai dengan keluhan batuk berdahak yang juga telah dialami pasien sejak 3 bulan SMRS. muntah (-). Penanganan kegawatdaruratan pada efusi pleura masif 5.5C : Tidak ada kelainan : Konjungtiva anemis (-). gallop (-) Inspeksi Palpasi : Asimetris. Dahak berwarna putih kekuningan. Perkusi : Redup pada dada kanan. nafsu makan berkurang. tetapi sesak berkurang jika pasien tidur berbaring ke sebelah kanan. sonor memendek pada dada bawah kiri Bronkial pada dada kiri dan terdapat ronki basah pada lapangan atas paru kanan dan kiri Abdomen Genitalia Ekstremitas : Bising usus (+) normal. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit TB. mual (+). "Objektif" Pemeriksaan Fisik 4 April 2013 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Tanda Vital Kesadaran Nadi Pernapasan Suhu Kepala Mata Jantung Paru : Compos Mentis : 86x/menit : 32x/menit : 37.3. tidak terlalu tinggi sejak 1 minggu SMRS. Sklera Ikterik (-) : BJ 1. Keluhan ini juga disertai dengan demam yang naik turun. dada kanan tertinggal saat bernapas : Vokal fremitus pada dada kanan tidak sama dibandingkan kiri. darah (-). Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. 2.2 normal. "Sujektif" Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS yang dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Riwayat penurunan BB ( + ). nyeri dada (-). Mekanisme terjadinya Efusi Pleura 4.

Kesan : Efusi Pleura dextra masif dan Efusi pleura sinistra minimal. Pada kasus ini diagnosis ditegakan berdasarkan : Gejala klinis : Sesak napas yang berkurang jika pasien berbaring ke sebelah kanan Pemeriksaan fisik : Suara napas yang menghilang pada bagian hemithorax kanan Foto Thorax PA ( 2 April 2013 ) : Jantung sulit dinilai.5 g. trachea tertarik ke kiri.52 g/dL : 26/21 U/I : 6. Terlihat perselubungan masif di hemithorax dextra. sudut costrophenicus kanan dan kiri tumpul. Hasil pemeriksaan Laboratorium 3 April 2013 Hemoglobin : 10.89 gram/dL : 2. foto rontgen thorax AP dan lateral sangat mendukung diagnosis efusi pleura bilateral.81 mg/dL .52 mg/dL Hitung Jenis : 0/0/0/67/33/0 Triglycerida : 151 mg/dL Bilirubin direct SGOT / SGPT Protein total Albumin total Ureum Kreatinin Asam urat Bilirubin indirect : 0.82 juta mm3 : 406.13 mg/dL : 5.30 gram/dL : 36 mg/dL : 1.200 /mm3 : 3.Foto Thorax AP dan Lateral tanggal 3 April 2013 Hasil pemeriksaan fisik.000 / mm3 : 91 mg/dL : 209 mg/dL : 1.dL Leukosit Erytrocyt Trombosit GDS Kolesterol : 7.

sehingga harus dilakukan drainase terlepas dari penyebabnya dan penyakit penyertanya. "Assessment" Berdasarkan anamnesis. Sesak napas yang dialami pasien disebabkan karena Efusi Pleura yang dialami oleh pasien. Penatalaksanaan lainnya adalah dengan terapi farmakologis untuk mengurangi gejala-gejala keluhan pada pasien Kegiatan Pemberian Oksigen nasal kanul 2liter/menit Torakosintesis Dilakukan secara bertahap ( satu kali pengambilan tidak melebihi 1000cc/1500cc ) Pemasangan WSD ( Water Sealed Drainage ) Setelah dilakukan torakosintesis Mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang tertimbun didalam rongga pleura. hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. atau dapat mengandung darah dan purulen. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Komplikasi lain torakosentesis adalah: penumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum). "Plan" : Setiap efusi pleura dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Menghilangkan gejala adalah tujuan utama dari terapi drainase. Mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura Periode Saat di IGD dan sampai pasien tidak mengeluh sesak Hasil yang diharapkan Mengatasi keluhan sesak pada pasien . Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penimbunan cairan lebih dari 10-20 ml di dalam rongga pleura yaitu diantara pleura parietalis dan pleura viseralis. 4. Sedangkan penyebab efusi pleura karena TB pada pasien saat ini disingkirkan karena pada pasien tidak terdapat riwayat TB sebelumnya dan dari hasil pemeriksaan BTA pada pasien negatif. diantaranya adalah efusi parapneumoni. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan thorax yang telah dilakukan. yaitu efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri. Efusi Pleura Eksudat dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Difikirkan penyebab efusi pleura pada pasien adalah karena pneumoni. Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih. karena berdasarkan anamnesis pada pasien didapatkan keluhan batuk-batuk berdahak dan demam yang dialami oleh pasien. Keluhan sesak ini timbul akibat terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan kompresi patologis pada paru sehingga ekspansinya terganggu. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 atau 1500 cc pada setiap kali aspirasi. yang mungkin merupakan cairan transudat atau eksudat.3.

IVD RL 1500 cc/24jam Ciprofloksasin 2x400mg Laboratorium Rontgen Hingga keluar dari RS Hingga keluar dari RS Sementara sekali Sebelum di thorakosintesis dan setelah di thorakosintesis Pemenuhan nutrisi Untuk mengobati kausal penyakit yang diduga akibat Pneumonia Mengetahui apakah terdapat infeksi atau penyebab efusi lainnya Untuk evaluasi thorakosintesis pada pasien .