2.

Keluhan Utama

BAB III

Ibu dan ayah ASUHAN klien mengatakan KEPERAWATAN klien panas PADA dan sesak, An.klien N juga sering batuk banyak sputum. DENGAN PNEUMONIA 3. Riwayat Penyakit Sekarang A. Pengkajian Ayah dan ibu klien mengatakan 2 hari sebelum klien masuk RS 1. Identitas Karyadi Umum Klien panas tinggi, batuk ngkrekel, pilek, rewel, mencret 4 x Nama Pasien sehari, setiap kali : An. mencret N gelas belimbing, cair, ada ampas sedikit, Tanggal warna kuning, lahir :tidak 12 November ada lendir,2007 ada darah sedikit kemudian anak dibawa Umur ke puskesmas : 4 bulan untuk 20 hari periksa. Dari Puskesmas klien mendapatkan puyer, Suku tapi keluarga Bangsa tidak : Jawa diberitahu puyer yang diberikan untuk apa. Jumlah Agama puyer 2 :bungkus Islam setiap kali minum. Walaupun sudah diberi obat tapi tidak Tanggal ada perubahan dirawat dan : anak 01 April tidak 2008 mau makan. Tapi masih mau minum ASI No Register walaupun hanya : 5723964 sebentar menetek, klien masih panas, batuk bertambah Tanggal sesak ngrekel, Pengkajian rewel, :pilek 01 April dan semakin 2008 tidak mau minum. Diagnosa Klien Medis tidak : Pneumonia muntah, mencret 5 x setiap kali buang air besar Penanggung gelas cangkirJawab / belimbing, cair, warna kekuning, tidak ada lendir, tidak ada Nama : darah. Ibu Tn. klien I melihat mata klien semakin cekung. Kemudian klien Umur : 28 dibawa ke Bidan, tahun dari bidan disarankan untuk dibawa ke Rumah Sakit Hubungan umum Dr. Kariadi. : Ayah Klien masuk ke Rumah Sakit Dokter Kariadi tanggal Pendidikan 15 Maret 2008 : SMP dan diterima di UGD. Pekerjaan Dari : Buruh UGDPabrik klien dipindah ke ruang C1 L2. Belum ada sehari anak dipindah ke ICU, di ICU anak dirawat tanggal 14 Maret 2008 malam sampai tanggal 28 Maret 2008. Tanggal 29 Maret 2008 klien sudah ada

62 63

perbaikan dan dipindah ke C1L1 sampai tanggal 01 April 2008 pagi ke ruang HND, dan tanggal 01 April 2008 pagi klien dipindah ke C1L2. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum sakit ini, klien tidak pernah sakit yang sampai dirawat di RS. Klien sering sakit batuk pilek, Setiap kali batuk pilek klien diperiksakan ke Puskesmas dan biasanya sembuh. Sebelumnya An.N belum pernah di rawat di rumah sakit. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan ayah klien sejak 1 bulan yang lalu sering batuk dan kadang juga sesak. Tapi hanya diperiksakan ke Puskesmas dan dapat obat dari puskesmas, tapi ayah klien tidak pernah rontgen dari Puskesmas hanya mengatakan ayah klien batuk pilek biasa, tidak ada anggota keluarga yang sakit paru selain ayah klien. 6. Riwayat Obstetri dan Persalinan Ibu klien mengatakan klien adalah anak ke dua dari 2 be3rsaudara. Anak pertama laki-laki usia 5 tahun 4 bulan. Klien lahir tanggal 12 November 2007 dengan usia kehamilan 9 bulan 2 hari. Klien lahir di Bidan. Lahir spontan dengan berat badan 3300 gr. Panjang Badan 49 Cm dan menangis keras waktu lahir. Selama kehamilan klien, ibu klien melakukan pemeriksaan kehamilan 5 kali. Tapi bidan mengatakan selama hamil anak ke 2 kondisi kehamilan sehat.

64

7. Riwayat Imunisasi a. Klien sudah mendapat imunisasi BCG 1 x usia 0 bulan b. Imunisasi DPT 1 x umur 2 bulan c. Polio 2 x usia 0 bulan dan 2 bulan d. Hepatitis B 2 x usia 0 bulan dan 1 bulan. 8. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Ibu dan ayah klien mengatakan setiap kali klien sakit batuk pilek ataupun panas klien diperiksakan ke Puskesmas. Klien biasanya minum susu dengan botol itu saja hanya sesekali. Tapi sebelum pemakaian botol untuk minum susu, botol susu tidak direbus. Dan ayah klien mempunyai kebiasaan merokok b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien makan bubur sehari 3 kali dengan porsi mangkok kecil setiap kali makan klien minum susu formula 4 kali sehari dan setiap kali minum 30 CC. Dan sisanya klien minum ASI dan air putih, saat sakit klien tidak mau makan dan minum. Waktu sakit dan sampai saat ini klien masih panas, sebelum masuk RS yaitu saat periksa di Puskesmas BB - 6600 gr. Saat masuk di RS BB - 6,5 kg dengan PB - 63 cm, Lika - 42 cm, lingkar lengan - 13 cm. Saat ini klien mendapat diit susu SGM 8 x 75 cc, lewat NGT. Panas klien 39,2 C, belum turun sejak dari ruang HND.

65

c. Pola Eliminasi 1. Eliminasi BAB Saat di rumah An. N biasanya BAB 4 x sehari, lembek, warna kekuningan, saat sakit An. N BAB 4 - 5 x sehari cair, warna kuning dan setiap BAB gelas (50 cc). Dan saat ini mulai dari kemarin 1 kali tadi malam, konsistensi lembek, warna kuning tidak ada darah maupun lendir. 2. Eliminasi BAK BAK saat masuk hanya 1 - 2 kali sehari, tidak ada belimbing. Sebelum sakit BAK 7 - 10 kali sehari. Saat ini BAK klien kurang bisa dikaji karena klien menggunakan pempers dan ganti satu kali. d. Pola aktivitas dan latihan Saat ini klien lemah, aktivitas/gerak minimal, klien terlihat sesak terpasang headbox 8 l / menit. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien mudah tidur, kalau di total bisa 12 - 14 jam, dan saat ini An. N sulit tidur karena sering batuk dan setiap kali batuk klien langsung menangis, An. N juga rewel terus. f. Pola Persepsi dan kognitif Sensasi nyeri kurang bisa dikaji, tapi setiap kali batuk klien menangis dan rewel.

66

g. Pola hubungan dengan orang lain. Orang yang paling dekat dengan klien adalah ibu dan ayah. h. Pola konsep diri An.N adalah anak laki-laki dari dua bersaudara i. Pola reproduksi Reproduksi masih dalam proses perkembang j. Pola mekanisme koping Keluarga berusaha dengan sebaik-baiknya supaya anak sembuh. k. Pola nilai kepercayaan Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan Allah akan memberikan kesembuhan. 9. Pengkajian tumbuh kembang Pengkajian perkembangan An.N yaitu : a. Personal sosial Berusaha menggapai mainan : Pass b. Adaptif motorik halus a) Meraih : Pass b) Mengamati manik-manik : Pass c) Mengikuti c. Bahasa a) Meniru bunyi kata-kata : Pass b) Menoleh kearah suara : Pass c) Menoleh kearah bunyi : Pass : Tidak dapat dinilai

67

d. Motorik kasar a) Bangkit kepala tegak : Tidak dapat dinilai b) Membalik : Tidak dapat dinilai

c) Menumpu beban pada kaki : Tidak dapat dinilai Pengkajian pertumbuhan : PB : 63 cm BB : 65 kg Lika : 42 cm Lingkar lengan : 13 cm Nilai WAZ :(6,5 6,7)/1,00 = 0,2 SD (normal) Nilai HAZ : ( 63 63, 7)/ 2.7 = - 0.259 SD (normal) N ilai WHZ : (6.5-6.3)/0.7 = 0.285 SD (normal) 10. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan / keadaan umum, klien sesak, lemah. b. Kesadaran Composmentis c. Tanda-tanda vital a) Suhu : 39,2 C b) RR : 39 x / menit, ireguler c) Nadi : 120 x / menit, reguler d. Pengukuran Antropometri PB : 63 cm BB : 65 kg

68

Lika : 42 cm Lingkar lengan : 13 cm e. Kepala Mesochepal, tidak ada luka, terpasang head box 8 l / menit 1. Rambut : Hitam, bersih, tidak bau 2. Mata : Pupil miosis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret, konjungtiva tidak anemis 3. Hidung : Ada sekret, tidak ada septum deviasi, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang NGT di lubang hidung kiri. 4. Telinga : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada luka, tidak ada bengkak ataupun masa 5. Mulut : Bibir lembab, mukosa lembab f. Leher dan Tenggorok Tidak ada deviasi irakhea, tidak ada tracheostromy, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada luka dan tidak ada massa. g. Dada dan Thorax Dada simetris, pergerakan sama, tidak ada luka, retraksi otot diagragma kelihatan. h. Paru-paru Inspeksi : Simetris, pergerakan kedua paru sama tapi berat, terlihat retraksi diagragma

69

Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama tapi meningkat, pengembangan sama dan berat Perkusi : Redup pada kedua lapang paru Auskultasi : Bunyi nafas berkurang pada paru terdengar krekels dan ronchi basah halus i. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V - VI Perkusi : terdengar dull Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 j. Abdomen 1. Inspeksi : tidak terlihat cembung, tidak ada luka, tidak ada pembesaran ataupun massa 2. Auskultasi : BU 15 x / menit 3. Perkusi : timpani pada lambung 4. Palpasi : tidak teraba ada masa, tidak ada nyeri tekan k. Genital : l. Ekstremitas a. Tidak ada edem, capilari refill < 3 b. Terpasang Infus di ekstremitas bawah kiri D5% 500 CC + Nacl 60 cc + Kcl 54 cc 5 tetes permenit c. Turgor baik Bersih tidak terpasang kateter

70

m. Kulit Bersih, sawo matang, lembah, turgor baik, tidak ada edemia, tidak ada luka, turgor baik 11. Pemeriksaan Penunjang a. Diit 8 x 75 cc susu SGM Sonde b. Therapy a) O 2 head box 8 liter / menit b) Infus D5% 5 tetes / menit + NaCl 60 cc + Kcl 54 cc c) Infeksi ceftazidin 3 x 125 mg IV d) Nebulizer dengan vertolin nebulas jam 10 e) Suction teratur Therapi peroral f) Paracetamol 100 mg k / p g) Ambroxal 3 x 5 mg 05 h) Luminal 3 x 15 mg 05
00 00

, 1600 , 22 00 , 04 00

, 1300 , 22 00 , 1300 , 22 00

00

c. P x Penunjang 1. P x foto Thoraz AP lateral tgl 14/3/08 COR = CTR 39,5% Bentuk dan letak tampak normal Pulmo = corakan verikuler

71

Tampak gambaran kerusaman pada perihiler bronchial kanan - kiri Kesan = Cor dalam batas normal Curiga pneumonia viral infection 2. P x foto Thorax AP tgl 15/3/08 a. Tampak bercak kerusaman pada kedua lapangan paru bartambah b. Tampak ujung ETT setinggi V th I - II Kesan : belum tampak ada perbaikan 3. P x kultur sekret dari ET tgl 17/3/08 Kultur anaesob : Hasil kultur enterobarter derogemus 4. P x Hematologi 27/3/08 Hb : 10, 70 gr% 9.50 12.50 gr % Ht : 32,5% 32.0 44.0 %

Eritrosit : 4,33 juta / mmk 3.80 5.20 juta/mmk Leukosit : 17.00 ribu/mmk 5.00-24.00 ribu/mmk Trombosit : 355.0ribu/mmk 150-400 ribu/mmk MCH : 24,80 Pg 24.00 34.00 pg

MCV : 75,0 fl 83.0-110.0 fl MCHC : 33,10 g/dl 29.00-36.00 g/dl

RDW : 18% 11.6-14.80% MPV : 6,70 fl 4.0-11.0 fl

72

5. P x Analisa gas darah tgl 27/3/08 F1 O2 : 44,00% PH : 7,410 PCO2 : 57,0 PO2 : 221,0 mm Hg PH (corrected) : 7,400 7.35-7.45

PCO2 (corrected) : 60,0 mm Hg 35.0-45.0 PO2 (corrected) : 224,0 mm Hg 83.0-108.0 18.0-23.0

HCO3 : 36,1 mmol / l O2 Saturasi : 100,0 %

6. Px Foto Thorax tgl 28/3/08 a) Tampak perselubungan pada lapangan atas paru kanan yang menarik fisura horisontal ke atas b) Masih tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan Kesan : Atelektasis lobus atas paru kanan 7. P x Foto thorax AP tgl 1/4/08 a) Perselubungan pada lapangan atas paru kanan sudah tak tampak b) Bercak kesuraman pada perihiler dan perikardial kanan berkurang Kesan : perbaikan

73

B. Analisa Data Nama pasian : An.N No register : 5723964 No Tanggal Data fokus Problem Etiologi 1 1/4/2008 DS : Ibu klien mengatakan An N masih batuk, rewel, menangis kalau batuk DO : An. N terlihat sesak nafas, ada retraksi dinding dada terutama pada otot diafragma, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi terlihat memberat, frekuensi pernafasan 36x/menit. Saat di palpasi ditemukan data, vocal fremitus pad kedua paru sama dan meningkat, pengembangan paru sma, hanya saja tidak maksimal. Dari hasil perkusi paru Bersihan jalan nafas tidak efektif Obstruksi saluran nafas oleh adanya penumpukan sekret yang berlebih

terdengar redup pada kedua lapang paru, dan saat di auskultasi bunyi paru menurun pada kedua lapang paru, terdengar krekels dengan menggunakan stetoskop, terdengar ronchi Basah Halus pada paru, serta terdengar stridor pada pendengaran secara langsung. Saat di kaji An. N mendapatkan O2 dengan Head Box sebanyak 8 liter/menit 2 DS : Ibu klien mengatakan klien masih sesak, masih batuk. DO : Frekuensi pernafasan 36 x/menit, dalam, ireguler; terlihat penggunaan otot Bantu nafas dan retraksi; pengembangan paru berat sehingga tidak bisa maksimal, pada palpasi Pola nafas tidak efektif Penurunan pengambangan paru

75

paru teraba vocal fremitus meningkat pada kedua lapang paru; perkusi redup pada lapang paru; auskultasi tidak langsung terdengar krekels dan ronchi basah halus; serta terdengar stridor. Nadi 120 x/menit, regular dan dalam 3 DS : Ibu klien mengatakan anak panas sejak 2 hari sebelumnya dan teraba hangat DO : Suhu tubuh 39,2 o C, teraba hangat, nadi 120 x/menit, regular 4 DS : Ibu klien mengatakan An.N sulit sekali minum susu DO : Suhu tubuh 39,2 C, teraba hangat, turgor baik, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung Resiko tinggi kekurangan volume cairan Kehilangan cairan berlebih Peningkatan suhu tubuh Respon inflamasi

76

5 DS : Ibu klien mengatakan An.N sulit sekali minum susu DO : Klien tidak mau makan dan minum, terpasang NG, lubang hidung kiri, BB = 6,5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, WAZ = 0,2 SD ; HAZ = -0.295; WAZ = 0.2 SD

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake yang tidak adekuat

77

C. Pathway
Pe r ta h a n an t u b u h ya ng be l um ma t ang T er p a p a r o l e h k u m an Me n g e n d ap d i p a r u Ma su k k e sa lu r a n n af a s A sa p r o k o k T erhi sa p te rus me ne rus P enya ki t paru ya ng d i d er i t a o le h ay a h P r ople t Ma su k k e sa l u r an n af a s

M engi nf e ksi br onkus s & p ar e n k i m p a r u Pn e u mo n i a

Ku m an >> d i Br onkus S uhu P r o se s p er a d a n g an di Br onkus Hi pe rte rm ia Ad a n y a e k su d a si E v ap o r a si >> Ak u m u l as i se k r et >> d i B r o n k u s O bst ruksi j al a n n a f a s o l e h s ek r e t Pe ni ngkat a n suhu t ubuh Ke hil a ngan ca i ran le wa t kul it Out put ya ng b e r le b i h M et a boli sm e

I n f e k si sa l u r an p er n a p a sa n b a wa h Pe l ep a sa n h is ta m in e , br odi kmi n, pr ost gl andi n Di l at a si pe m buluh darah E k su d a t p l as ma m a suk al ve oli T er b e n t u k n y a f i b r in / ja r i n g an ik a t Ja r in g a n p a r u d ig a n t ik a n j a r in g a n i k a t

E d e ma al v e o li T e k an a n d i n d in g p ar u

M ukus di Br onkus Bau m ulut t i dak se da p, p er a sa a n t i d ak en a k d i te n g g o r o k a n An o r e k si a Int ake t i dak a dekua t

Be rsi ha n j a la n t i dak ef e k ti f

Com pl ia c e paru

G an g gu a n p o la nafas Re si k o t i n g gi k ek u r a n g a n vol ume c ai r a n

Re si ko t i nggi nutri si k u r a n g d ar i k e b u t u h an tubuh

D. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh peningkatan sputum yang berlebih. Sekunder terhadap peradangan pada paru yang ditandai dengan terdengar cracel pada auskultasi paru, terpasang O 36x/ menit, batuk produktif. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru oleh obstruksi sputum yang ditandai dengan klien batuk produktif. Sesak nafas ada retraksi otot diafragma, RR = 36 x/ menit, terpasang O liter / menit. 3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan respon inflamasi sekunder terhadap adanya infeksi saluran pernafasan yang ditandai dengan ibu klien mengatakan anak panas terus, teraba hangat, suhu 39,2
o 2 2

head box 8 liter/ menit, sesak nafas, RR =

head box 8

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebih melalui kulit sekunder terhadap adanya peningkatan suhu, yang ditandai dengan ibu klien mengatakan An.N sulit sekali minum susu suhu tubuh 39,2 C, teraba hangat, turgor baik, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat yang ditandai dengan klien tidak may makan dan minum, terpasang NGT, diit 8 x 75 cc, susu SGM, BB = 6,5 kg, PB = 63 cm, lingkar = 42 cm, lingkar lengan = 13 cm, WAZ = 0,2 SD ; HAZ = -0.295; WAZ = 0.2 SD

79

E. Perencanaan 1. Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh 1 sputum yang >>. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, bersihan jalan nafas kembali efektif. Kriteria Hasil : 1. Tidak terdengar cracels pada auskultasi paru 2. Tidak terlihat sesak 3. Tidak terpasang O 4. RR : 20-30x/ menit 5. Tidak ada retraksi Intervensi : a. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru Rasional : Peningkatan cracels menunjukkan sekret. b. Lakukan fisiotherapi dada Rasional : Fisiotherapi akan merontokkan sekret sehingga sekret mudah dikeluarkan. c. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi Rasional : Meningkatkan keadekuatan jalan nafas. d. Lakukan suction jika sekret banyak Rasional : Mengeluarkan sekret e. Pantau keadekuatan O
2 2

head box

head box 8 liter/menit

Rasional : Meningkatkan masukan oksigen

80

f. Kolaborasi pemberian ekspektoran dengan rebulizer (neulin dan Nacl) Rasional : Mencairkan sekret

2. DX. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret yang berlebih Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, pola nafas kembali efektif. Kriteria Hasil : 1. Sesak nafas berkurang / hilang 2. Tidak terdengar cracels pada auskultasi paru 3. Tidak terpasang O
2

4. RR = 20-30 x / menit 5. Tidak ada retraksi Intervensi : a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi dada terbatas. b. Lakukan fisiotherapi dada Rasional : Fisiotherapi akan merontokkan sekret sehingga sekret mudah dikeluarkan. c. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi Rasional : Meningkatkan keadekuatan jalan nafas

81

d. Lakukan suction jika sekret banyak Rasional : Mengeluarkan sekret e. Pantau keadekuatan O2 8 liter/menit Rasional : Meningkatkan masukan O
2

f. Kolaborasi pemberian ekspektoran dengan nebuliter (neulin dan Nacl) Rasional : Mencairkan sekret

3. Dx Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan respon inflamasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam suhu tubuh normal Kriteria Hasil : a. Suhu 36,5 0 37,5 0 C b. Tidak teraba hangat Intervensi : a. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu Rasional : Untuk melakukan tindakan selanjutnya b. Lakukan kompres hangat Rasional : Meningkatkan vasodilatasi c. Anjurkan untuk tidak menyelimuti anak saat panas Rasional : Panas tidak bisa keluar d. Kolaborasi pemberian paracetamol 100 mg Rasional : Menurunkan panas badan

82

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebih sekunder terhadap peningkatan suhu tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi kekurangan volume cairan. Kriteria Hasil : a. Membran mukosa lembab b. Turgor kulit baik c. Pengisian kapiler cepat d. Tanda vital stabil e. Balance cairan stabil Intervensi : a. Kaji perubahan tanda vital Rasional : Peningkatan suhu / memanjangnya demam, meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi. TD ortostatik berubah dan peningkatan tachicardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik. b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah) Rasional : Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan. c. Pantau masukan dan haluaran, cacat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Ukur BB sesuai indikasi.

83

Rasional : Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian. d. Kolaborasi pemberian obat parasetamol 100 mg Rasional :Berguna menurunkan kehilangan cairan. e. Pantau tetesan infu D 5 % + Nacl 60 cc + 54 mEq Kcl Rasional : Pada adanya penurunan masukan / banyak kehilangan, penggunaan parenseral dapat memperbaiki / mencegah kekurangan.

5. Dx Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Kriteria Hasil : a. BB stabil b. WAZ, HAZ, WHZ dalam batas normal c. Klien mau minum susu Intervensi : a. Timbang BB 1 hari sekali Rasional : Mengetahui penurunan BB b. Berikan diit lewat NGT susu 75 cc setiap 3 jam sekali Rasional : Meningkatkan input klien c. Observasi tetesan infus D5% + Kcl 54 mEq + Nacl 60 cc Rasional : Infus macet akan masukan nutrisi parenteral

84

d. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Rasional : Memenuhi kebutuhan nutrisi e. Kolaborasi untuk pemeriksaan albumin Rasional : Mengetahui kadar albumin

85

F. Implementasi Nama pasien : An. N No register : 5723964 Tanggal dan jam No Dx Tindakan Respon Paraf 01/04/08 07.30 1 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 36 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi denagn stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.00 Melakukan nebulizer (neulin + nacl) melalui head box Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru S:O : Keluar asap, obat habis

Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat

11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels 11.10 Memantau kepatenan O2 head box 8 liter / menit 13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru. S:O : O2 lancar 8 liter/menit S:O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit 07.30 2 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 36 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal

87

fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi denagn stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.00 Melakukan nebulizer (neulin + nacl) melalui head box` S:O : Keluar asap, obat habis, Klien menangis

Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat 11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels

88

11.30 Memantau kepatenan O menit

head box 8 liter /

S:O : O2 lancar 8 liter/menit S : Klien tenang O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit

13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru

07.30 3 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 36 x/menit; suhu 39,2 120 x/menit reguler. 08.00 Melakukan kompres hangat S : ibu klien mengatakan panasnya tidak turun dari kemarin O : terpasang waslaf dengan air hangat di kedua ketiak Menganjurkan ibu klien untuk tidak menyelimuti anak sewaktu panas 08.15 Memberikan paracetamol 100mg lewat NGT S : O : paracetamol masuk lewat NGT S : ibu klien memahami O : Tidak terpasang selimut pada anak
0

C; Nadi

89

13.00 Memberikan injeksi ceftazidim 125 mg ( 0.5 cc) 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : -

S:O : ceftazidime masuk melalui intravena

O : RR= 35x/menit, suhu 38,5 120 x/menit 07.30 4 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 36 x/menit; suhu 39,2 120 x/menit reguler. Mengkaji turgor kulit, kelembaban mukosa S :O : mukosa lembab, turgor baik

C, nadi

C; Nadi

08.15 Memberikan paracetamol 100mg lewat NGT S : O : Paracetamol masuk lewat NGT Memantau jumlah urine S : O : warna urine kekuningan, jumlah urine kurang lebih 50 cc,

90

Menghitung balance cairan S : An. N tidak mau minum ASI O: I = minum : 150 cc; obat 5 cc; injeksi ceftazidim 0,5 cc; infus 175 cc; oksidasi 29 cc. Out put = urin 50 cc, IWL 47 cc. Balance = 359,5 97 = +262.5 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR= 35x/menit, suhu 38,5 120 x/menit 09.00 5 Mengukur antropometri S : O : BB 6.5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 cm, Nilai WAZ :(6,5 6,7)/1,00 = 0,2 SD (normal), Nilai HAZ : ( 63 63, 7)/ 2.7 = - 0.259 SD (normal) N ilai WHZ : (6.5-6.3)/0.7 = 0.285 SD (normal)
0

C, nadi

91

09.00 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT 12.05 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT 12.20 Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Memantau tetesan infus S :O: infus D 5 % +Kcl + Nacl menetes 5 tetes permenit S : ibu klien mengatakan An.N masih belum mau minum ASI

92

Catatan Perkembangan tanggal 01 April 2008 Nama pasien : An. N No register : 5723964 No Dx Tanggal dan Jam Catatan Perkembangan Paraf 1 01 April 2008 Jam 14.00 S : Ibu klien mengatakan An. N masih sesak dan batuk berdahak O : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O 2 S : Ibu klien mengatakan An.N masih batuk, rewel S : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih
2

head box 8 liter/menit

93

terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O2 head box 8 liter/menit 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan teraba hangat O : Teraba hangat, panas badan 38.5 x/menit. A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu 2. Lakukan kompres hangat 3. Anjurkan untuk tidak menyelimuti anak saat panas 4. Kolaborasi pemberian paracetamol 100 mg
0

C, Nadi 120 x/menit, pernafasan 35

94

Modifikasi : Lakukan water tepid sponge jika panas tidak turun 4 S : Ibu klien mengatakan An. N masih belum mau minum O : Mukosa lembab, turgor baik, capillary refill 2, panas badan 38.5 pernapasan 35 x/menit, balance cairan +262.5 cc. A : Tidak terjadi kekurangan volume cairan P : Pertahankan intervensi 1. Kaji perubahan tanda vital 2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah) 3. Pantau masukan dan haluaran, cacat warna, karakter urine 4. Kolaborasi pemberian obat parasetamol 100 mg 5. Pantau tetesan infu D 5 % + Nacl 60 cc + 54 mEq Kcl
0

C,

5 S : Ibu klien mengatakan An. masih belum mau minum susu O : BB 6.5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 cm, nilai WAZ :(6,5 6,7)/1,00 = 0,2 SD (normal), nilai HAZ : ( 63 63, 7)/ 2.7 = - 0.259 SD (normal), nilai WHZ : (6.5-6.3)/0.7 = 0.285 SD (normal) A : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Pertahankan intervensi

95

1. Timbang BB 1 hari sekali 2. Berikan diit lewat NGT susu 75 cc setiap 3 jam sekali 3. Observasi tetesan infus D5% + Kcl 54 mEq + Nacl 60 cc 4. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan albumin

96

Nama pasien : An. N No register : 5723964 Tanggal dan jam No Dx Tindakan Respon Paraf 02/04/08 07.30 1 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 35 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi dengan stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.15 Melakukan nebulizer ( neulin + nacl) melalui head box Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru S:O : Keluar asap, obat habis

97

Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat

11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels 11.10 Memantau kepatenan O2 head box 8 liter / menit 13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru. S:O : O2 lancar 8 liter/menit S:O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit 07.30 2 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 36 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal

98

fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi dengan stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.00 Melakukan nebulizer (neulin + nacl) melalui head box S:O : Keluar asap, obat habis, Klien menangis

Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat 11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels

99

11.30 Memantau kepatenan O liter/menit 13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru

head box 8

S:O : O2 lancar 8 liter/menit S : Klien tenang O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit

07.30 3 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 35 x/menit; suhu 37,7 120 x/menit reguler. 08.00 Melakukan kompres hangat S : ibu klien mengatakan panasnya tidak turun dari kemarin O : terpasang waslaf dengan air hangat di kedua ketiak Menganjurkan ibu klien untuk tidak menyelimuti anak sewaktu panas S : ibu klien memahami O : Tidak terpasang selimut pada anak
0

C; Nadi

100

13.00 Memberikan injeksi ceftazidim 125 mg ( 0.5 cc) 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : -

S:O : ceftazidime masuk melalui intravena

O : RR= 35x/menit, suhu 37,5 120 x/menit 07.30 4 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 35 x/menit; suhu 37,7 120 x/menit reguler. Mengkaji turgor kulit, kelembaban mukosa S :O : mukosa lembab, turgor baik

C, nadi

C; Nadi

08.15 Memberikan paracetamol 100mg lewat NGT S : O : Paracetamol masuk lewat NGT Memantau jumlah urine S : O : warna urine kekuningan, jumlah urine kurang lebih 50 cc,

101

13.00 Menghitung balance cairan S : An. N tidak mau minum ASI O: I = minum : 150 cc; obat 5 cc; injeksi ceftazidim 0,5 cc; infus 175 cc; oksidasi 29 cc. Out put = urin 50 cc, IWL 28 cc. Balance = 359,5 78 = 281cc 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR= 35x/menit, suhu 37,5 120 x/menit 09.00 5 Mengukur antropometri S : O : BB 6.4 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 09.00 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT
0

C, nadi

102

12.05 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT 12.20 Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Memantau tetesan infus S :O: infus D 5 % +Kcl + Nacl menetes 5 tetes permenit S : ibu klien mengatakan An.N masih belum mau minum ASI

103

Catatan Perkembangan tanggal 02 April 2008 Nama pasien : An. N No register : 5723964 No Dx Tanggal dan Jam Catatan Perkembangan Paraf 1 02 April 2008 Jam 14.00 S : Ibu klien mengatakan An. N masih sesak dan batuk berdahak O : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O 2 S : Ibu klien mengatakan An.N masih batuk, rewel S : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih
2

head box 8 liter/menit

104

terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O2 head box 8 liter/menit 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan teraba hangat O : tidak teraba hangat, panas 37,5 x/menit. A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu 2. Lakukan kompres hangat 3. Anjurkan untuk tidak menyelimuti anak saat panas 4. Kolaborasi pemberian paracetamol 100 mg
0

C, Nadi 120 x/menit, pernafasan 35

105

4 S : Ibu klien mengatakan An. N masih belum mau minum O : Mukosa lembab, turgor baik, capillary refill 2, panas badan 37.5 pernapasan 35 x/menit, balance cairan +281.5 cc. A : Tidak terjadi kekurangan volume cairan P : Pertahankan intervensi 1. Kaji perubahan tanda vital 2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah) 3. Pantau masukan dan haluaran, cacat warna, karakter urine 4. Kolaborasi pemberian obat parasetamol 100 mg 5. Pantau tetesan infus D 5 % + Nacl 60 cc + 54 mEq Kcl 5 S : Ibu klien mengatakan An. masih belum mau minum susu O : BB 6.5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 cm,. A : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Pertahankan intervensi 1. Timbang BB 1 hari sekali 2. Berikan diit lewat NGT susu 75 cc setiap 3 jam sekali 3. Observasi tetesan infus D5% + Kcl 54 mEq + NaCl 60 cc 4. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan albumin
0

C,

106

Nama pasien : An. N No register : 5723964 Tanggal dan jam No Dx Tindakan Respon Paraf 03/04/08 07.30 1 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 35 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi denagn stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.00 Melakukan nebulizer (neulin + nacl) melalui head box Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru S:O : Keluar asap, obat habis

107

Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat

11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels 11.10 Memantau kepatenan O menit 13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru.
2

head box 8 liter /

S:O : O2 lancar 8 liter/menit S:O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit

07.30 2 Mengobservasi bersihan jalan nafas, kedalaman dan frekuensi pernafasan

S : Ibu klien mengatakan An. N masih batuk berdahak dan sesak O : RR 35 x/menit, pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vokal

108

fremitus sama antara kanan dan kiri tetapi meningkat, pada perkusi terdengar redup, saat auskultasi dengan stetoskop terdengar krekels, dan terdengar stridor saat auskultasi secara langsung. 10.00 Melakukan nebulizer (neulin + NaCl) melalui head box S:O : Keluar asap, obat habis, Klien menangis

Melakukan fisiotherapi dada S : O : perkusi seluruh lapang paru Memberikan kompres hangat pada dada S : O : Terpasang waslaf di dada dengan air hangat 11.00 Melakukan suction S : O : Sekret keluar, masih terdengar krekels

109

11.30 Memantau kepatenan O menit

head box 8 liter /

S:O : O2 lancar 8 liter/menit S : Klien tenang O : Terdengar stridor, krekels, perkusi redup, pengembangan paru sama kanan dan kiri tetapi berat, pernapasan 35 x/menit

13.30 Mengkaji kedalaman pernapasan, frekuensi pernapasan, auskultasi paru

07.30 3 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 35 x/menit; suhu 39,5 115 x/menit reguler. 08.00 Melakukan kompres hangat S : ibu klien mengatakan panasnya tidak turun dari kemarin O : terpasang waslaf denagn air hangat di kedua ketiak Melakukan water tepid sponge S : O : Semua tubuh terseka Menganjurkan ibu klien untuk tidak menyelimuti anak sewaktu panas S : ibu klien memahami O : Tidak terpasang selimut pada anak
0

C; Nadi

110

08.15 Memberikan paracetamol 100mg lewat NGT S : O : Paracetamol masuk lewat NGT 13.00 Memberikan injeksi ceftazidim 125 mg ( 0.5 cc) 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR= 35x/menit, suhu 38 x/menit 07.30 4 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR = 35 x/menit; suhu 39,5 120 x/menit reguler. Mengkaji turgor kulit, kelembaban mukosa S :O : mukosa lembab, turgor baik
0 0

S:O : ceftazidime masuk melalui intravena

C, nadi 120

C; Nadi

08.15 Memberikan paracetamol 100mg lewat NGT S : O : paracetamol masuk lewat NGT Memantau jumlah urine S : O : warna urine kekuningan, jumlah urine kurang lebih 100 cc,

111

Menghitung balance cairan S : An. N tidak mau minum ASI O: I = minum : 150 cc; obat 5 cc; injeksi ceftazidim 0,5 cc; infus 175 cc; oksidasi 29 cc. Out put = urin 100 cc, IWL 97 cc. Balance = 359,5 197 = +162.5 13.30 Mengukur tanda-tanda vital S : O : RR= 35x/menit, suhu 38,5 115 x/menit 09.00 5 Mengukur antropometri S : O : BB 6.5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 cm, Nilai WAZ :(6,5 6,7)/1,00 = 0,2 SD (normal), Nilai HAZ : ( 63 63, 7)/ 2.7 = - 0.259 SD (normal) Nilai WHZ : (6.5-6.3)/0.7 = 0.285 SD (normal)
0

C, nadi

112

09.00 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT 12.05 Memberikan diit susu 75 cc lewat NGT S : O : Susu 75 cc masuk lewat NGT 12.20 Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI Memantau tetesan infus S :O: infus D 5 % +Kcl + NaCl menetes 5 tetes permenit S : ibu klien mengatakan An.N masih belum mau minum ASI

113

G. Evaluasi Nama pasien : An. N No register : 5723964 No Dx Tanggal dan Jam Catatan Perkembangan Paraf 1 03 April 2008 Jam 14.00 S : Ibu klien mengatakan An. N masih sesak dan batuk berdahak O : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O 2 S : Ibu klien mengatakan An.N masih batuk, rewel S : Pengembangan paru kanan dan kiri sama tetapi berat, vocal fremitus ke dua lapang paru meningkat, perkusi paru redup, masih terdengar stridor, masih
2

head box 8 liter/menit

114

terdengar krekels, pernafasan 35 x/menit, regular, nadi 120 x/menit, masih ada retraksi diafragma, masih terpasang O2 head box 8 liter per menit A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 1. Observasi bersihan jalan nafas, auskultasi paru 2. Lakukan fisiotherapi dada 3. Posisikan supinasi dengan leher ekstensi 4. Lakukan suction jika sekret banyak 5. Pantau keadekuatan O2 head box 8 liter/menit 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan teraba hangat O : Teraba hangat, panas badan 38,5 x/menit. A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu 2. Lakukan kompres hangat 3. Anjurkan untuk tidak menyelimuti anak saat panas 4. Kolaborasi pemberian paracetamol 100 mg
0

C, Nadi 120 x/menit, pernafasan 35

115

4 S : Ibu klien mengatakan An. N masih belum mau minum O : Mukosa lembab, turgor baik, capillary refill 2, panas badan 38.5 pernapasan 35 x/menit, balance cairan +162.5 cc. A : Tidak terjadi kekurangan volume cairan P : Pertahankan intervensi 1. Kaji perubahan tanda vital 2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah) 3. Pantau masukan dan haluaran, cacat warna, karakter urine 4. Kolaborasi pemberian obat parasetamol 100 mg 5. Pantau tetesan infu D 5 % + Nacl 60 cc + 54 mEq Kcl
0

C,

5 S : Ibu klien mengatakan An. masih belum mau minum susu O : BB 6.5 kg, panjang badan 63 cm, lingkar lengan 13 cm, lingkar kepala 42 cm, nilai WAZ :(6,5 6,7)/1,00 = 0,2 SD (normal), nilai HAZ : ( 63 63, 7)/ 2.7 = - 0.259 SD (normal), nilai WHZ : (6.5-6.3)/0.7 = 0.285 SD (normal) A : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Pertahankan intervensi 1. Timbang BB 1 hari sekali 2. Berikan diit lewat NGT susu 75 cc setiap 3 jam sekali

116

3. Observasi tetesan infus D5% + Kcl 54 mEq + Nacl 60 cc 4. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI 5. Kolaborasi untuk pemeriksaan albumin

117