SOETOMO SURABAYA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2003
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.
SUMARSINI NIP.
YESSY DESSY ARNA, Skp NIP. Mengetahui Kepala Ruangan Neonatologi/ Pembimbing Klinik:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
: Subhan : 010030170 B
Ruangan Jam
I. IDENTITAS KLIEN: Nama Jenis Kelamin Umur Anak Ke Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Agama Suku/Bangsa Alamat Tanggal MRS : By. S. P : Perempuan : 4 hari : Satu (pertama) : Tn. W : Ny. S. P : SLTA : Kristen : Jawa/Indonesia : Kedung Rukem Tengah No. 4 : 21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)
Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK Sumber Informasi: Status/rekam medik II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS) 1.1 Keluhan utama 1.2 Lama keluhan : bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR (2100 gram), : 4 hari. sif. 1.4 Faktor yang memperberat : tidak ada. 1.5 Upaya untuk mengatasi 1.6 Lainnya : dirawat di Ruang Neonatologi. : tidak ada. melalui SC (Sectio Caesar).
1.3 Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara inten-
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY) 2.1 (1) Prenatal (2) Natal (3) Post-Natal 30 cm; LLA= 12 cm. 2.2 Luka/operasi 2.3 Alergi : tidak ada. : tidak ada. : ibu eklamsi. : lahir melalui sectio caesaria.
: apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32 cm; LD=
2.4 Pola kebiasaan : tidak terkaji. 2.5 Tumbuh kembang : tidak dikaji. 2.6 Imunisasi 2.7 Status gizi 2.8 Psikososial 2.9 Psikosexual 2.10 2.11 Interaksi Lainnya : belum diimunisasi. : baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram. : : : : : belum bertemu orangtua klien. Klien tinggal bersama ayah, ibu & pembantu. 3.2 Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat penduduknya. 3.3 Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA & bekerja 3.4 Kultur dan kepercayaan : adat Jawa. klien merupakan anak pertama sehingga keluarga berharap banyak. 3.6 Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat menyusui klien. 3.7 Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerimanya. 3.8 Lainnya III. 1. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe) (Khusus Neonatus) 1.1 Reflek moro : positif. : tidak dikaji. swasta dengan dibantu oleh ibu. 3.5 Fungsi dam hubungan keluarga : tidak dikaji
1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah. 1.3 Reflek menghisap 1.4 Tonus otot/aktifitas 1.5 Kekuatan menangis 2. 2.1 Keadaan umum 2.2 Tanda-tanda vital 2.3 Kepala dan wajah : positif, namun masih lemah. : positif. : kuat. : menangis kuat, lemah. : HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC. : LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol. 2.4 Mata 2.5 Telinga 2.6 Hidung 2.7 Mulut 2.9 Leher 2.10 Dada 2.11 Paru-paru 2.12 Jantung 2.13 Abdomen 2.14 Ginjal 2.15 Genetalia 2.16 Rektum 2.17 Extremitas 2.18 Punggung 2.19 Neurologi 2.20 Endokrin IV. 1. 2. 3. 4. 5. : mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya. : reflek terkejut positif. : dapat bersin : mukosa kering. : tidak ada kelainan. : LD= 30 cm. : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt. : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt. : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi abdomen. : tidak ada kelainan. : jenis kelamin perempuan. : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus. : plantar crease > 1/3 anterior. : tidak terdapat spina bifida. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan.
POLA FUNGSI KESEHATAN Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x25 cc. Eliminasi Istirahat dan tidur Aktifitas dan latihan Lainnya : BAB/BAK biasa. : cukup ( 18 jam sehari). : lemah. : tidak dikaji.
V. 1. -
PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST) Laboratorium : GDA= 82 mg/L. Leukosit= 6600 x 109/L. Hb= 24,0 gr/DL. Diff Eosinofil: 2. 3. Foto SC= 73 Ly= 27 Thrombosit= cukup. : tidak ada. Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%. PROGRAM TERAPI Tanggal 24 Juli 2001: Fototherapy: 1x12 jam I. 1x 24 jam II. /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra. Thermoregulasi.
VI.
PENYEBAB S: Bayi tidak Immaturitas, transisi Risiko lingkungan, ekstra termia. O: -Suhu= uterus neonatus. 36oC. -RR= 38x/mnt, -HR= 140x/ mnt. -Kulit dingin.
berhubungan
2. 24/7/ 200 1
S: Lemah ser- Letargi ta cengeng O: -Reflek mengisap lemah. -NGT terpasang. -BB= 2000 gr. -Ada muntah 5-10 cc. ma-sih
sekunder Ketidakefektif
Ketidakefektifan
akibat prematuritas.
an pola pem- pola pemberian maberian makan kan bayi berhububayi. ngan dengan lethargi sekunder akibat prematuritas.
3. 200 1
Kerentanan
24/7/ O: -Kulit dise- dap infeksi nosoko- dap kemerahan -Lembab pada daerah genital & anus. -BAB/BAK +. kungan sekunder. kulit.
4. 25/7/ 200 1
S: Klien agak Immaturitas, radiasi Ketidakseimce-ngeng. bir kering. -Turgor kulit masih baik. -BB= 2000 gr. -Klien mendapat fototherapy pada tgl. 26 2001 sebanyak 2 seri. S: tidak dikaji. ning. masih sah. -Umur 4 hari, lahir prema-tur. -Belum mendapat imunisasi. baJuli O: -Mukosa bi- ngan melalui kulit/ an & elektrolit paru.
5. 200 1
Kerentanan
25/7/ O: -Tubuh ku- immaturitas, baha- dap infeksi. ya lingkungan, luka -Tali pusat terbuka (tali pusat).
lingkungan,
ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA Risiko hipotermia 1. berhubungan dedi immaturiRENCANA INTERVENSI Tempatkan bayi 1. bawah Pertahankan suhu perawatan. 3. Tujuan: Hipotermia terjadi. Kriteria Hasil: Mempertahankan suhu lingkungan normal. tetap 4. Kaji status infant yang menunjukkan stress dingin. tidak 3. Kaji jam bila per-lu. 4. suhu rectal/axilla setiap 2 ruang 2. pemanas/inkubator. Agar lingkungan tidak mempengaruhi kondi-si klien. Untuk memantau su-hu tubuh bayi, bila a-da dapat perubahan segera di S/D emantau lingkungan. M enghindarikan bayi sedini ada 1020 1040 dari sumber dingin dengan memakaikan pakaian/ popok yang kering. M bila 0820 buh klien= 36,4oC. suhu RASIONAL Agar suhu tubuh bayi tetap stabil. 0715 engatur kubator. M suhu Jam IMPLEMENTASI 24 Juli 2001: inEVALUASI S: tidak dikaji. M O: -Klien tetap hangat, 36,7oC. -Akral hangat. sebagian. M P: Teruskan rencana intervensi. suhu=
24/7/ ngan
5.
5.
emberikan ma-kan melalui sonde susu 25 cc tiap 2 jam. M emberikan melalui botol. nutrisi klien. M engkaji kebutu-han susu
daerah terbuka.
pengaruh lingkungan.
2.
1. bayi
S: tidak dikaji. M O:- PASI diberikan personde + extra. -Reflek menghi& per oral, 40 cc
24/7/ makan bayi ber2001 hubungan dengan lethargi sekunder akibat prematuri- 2. tas. Tujuan: Pola pemberian 3. makan bayi efek-
2.
emberikan masa-se sap mulai kuat. pada daerah yang A: Masalah belum tertekan. teratasi seluruh-nya. M P: Rencana interenimbang BB (2000 vensi tetap dite-
3.
tif. Kriteria Hasil: Bayi meneri-ma 4. de-ngan nutrisi Bayi dapat makan tanpa bantuan sonde. Reflek mengi-sap bayi meningkat terus se-
untuk mening katkan pemberian makan per oral yang efektif selain melalui sonde. Tingkatkan pemberi-an pemberi-an enteral dengan makan 4. makan se-jalan makin
ruskan.
mnt.
adekuat.
hingga dapat di berikan per oral. 3. Risiko kerusakan 1. integritas kulit Ganti popok/pakaian setiap kali basah bayi 1. Untuk mencegah ter-jadinya kelembaban aki-bat 0720 25 Juli 2001 engukur suhu tuS: tidak dikaji. M O: - Kulit disekitar anus masih
2001 ngan kerentanan terhadap iritan infeksi 2. Berikan setiap popok/pa-kaian. 3. Tujuan: Integritas kulit baik. 4. Kriteria Hasil: Iritasi pada daerah perineal minimal. Popok/pakaian tidak dibiarkan lembab & basah Masase dengan lem-but dae-rah tertekan. Monitor kondisi/ yang ter-jadi. terus perubahan 4. kulit yang 3. yang sehat, terutama pada talk 2. nosokomial, efek lingkungan sekunder. mengganti
kencing bayi. Untuk menghindari terutama perineal. Untuk merangsang sirkulasi. 0920 iritasi pada -
buh klien & suhu lingkungan. M engkaji status inpat stress terhadap dingin. engganti basah. popok/ M pakaian bayi yang
dapat 1030 diketahui kondisi kulit klien & dapat 1120 dilakukan in-tervensi secepatnya.
Agar
M susu botol & sonde 30 cc M masase dengan lembut pada punggung bayi.
1210 -
M enghitung kebutu-
1245 -
han cairan bagi klien. M engukur TTV: suhu= 36,8oC, HR= 148x/mnt, RR= 40x/ mnt. endiskusikan M dengan orangtua apakah klien bisa diberikan ASI langsung dari ibunya (ternyata tidak bisa karena ASI tidak keluar.
4.
Ketidakseimbang- 1. Berikan cairan sesuai 1. Untuk an cairan berhukebutuhan usia. bayi & dengan nya
hari.
-Intake ditingkatkan, 12x40 extra. -Mukosa kering, klien cengeng. teratasi. PASI cc +
3. Monitor & catat intake 3. Upaya Tujuan: Mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit. output setiap hari, bandingkan untuk ngan. 4. Pertahankan mal. suhu 4. Untuk cairan jumlah menentukan terjadi bangan.
pencegahan ketidakseim-
botol & sonde tiap 2 A: Masalah belum S P: Rencana interetiap 1025 1100 enimbang 2000 gram. terjadinya M onitor tanda-tan-da S/D gangmantau mengganti keadaan vensi tetap di popok/pakaian metali pusat serta tanda-tanda infeksi. M BB= teruskan.
5. Kaji
tanda-tanda 5. Untuk dilakukan upaya pencegahan & penanganan sedini & setepat mungkin. P suhu
Hi S 6. Untuk memantau perkembangan/perubaA sfiksia & hipoksia. han yang terjadi secepat mungkin, terutama bila ada kecurigaan terjadinya ketidakseimbangan cairan. -
guan keseimbangan cairan. M elakukan sesuai seperti: cuci tangan sebelum & sesudah memegang klien. 11
30
tindakan prosedur
pencegahan infeksi,
6. Monitor laboratorium.
1245
pada M spesiM
onitor TTV: suhu= 37,1oC, HR= 140x/ mnt, RR= 40x/mnt. 5. Risiko infeksi terhadap 1. Berikan berhubulingkungan 1. Agar bayi terhindar dari risiko terjadinya 0710 infeksi. engganti 0910 pakaian bayi. M encuci tangan sememegang klien. engukur tubuh. S/D protap M popok/ 27 Juli 2001: suhu S: tidak dikaji. M O: -Tubuh klien terlihat kuning. -Suhu= 37,2oC, HR= x/mnt. -Leukosit= 6600. teratasi. 144x/ mnt, RR= 40
yang melindungi klien dari infeksi seperti: cuci sebe-lum menyentuh klien. Ikuti isolasi pada bayi. lakukan/terapk an saat teknik steril melakukan tangan
25/7/ ngan dengan ke2001 rentanan bayi/immaturitas, bahaya lingkungan, sat). Tujuan: Infeksi dapat di luka terbuka (tali pu-
cegah.
tinda-kan bayi.
0920 emberikan
M P: Rencana intersusu vensi tetap diteruskan. botol & sonde 40 cc/ 2 jam + extra.
2. Kaji perubahan suhu tubuh serta tanda/ge3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium. 4. Monitor tanda-tanda
yang terjadi. apabila terjadi infeksi secara dini. 4. Agar tanda & gejala terjadinya infeksi da- 1255 pat segera diketahui. -
M engatur posisi klien untuk pembe-rian M enimbang 2000 gr. O bservasi keadaan umum & suhu klien setiap 3 jam. BB= fototerapi.
terjadi infeksi & pantau serta rawat tali pusat benar. bayi secara
engukur