LAPORAN KASUS A. Anamnesa Psikiatri 1. Identitas Pasien Nama Umur Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : A.

H : 18 Tahun : Islam : Batak : Belum menikah : Pelajar : Kebun Sayur

Alloanamnesa berasal dari : Nama Umur Pendidikan Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. J.N : 39 Tahun : Tamat Madrasah Tsanawiyah : Islam : Batak : Menikah : Wiraswasta : Kebun Sayur

2. Sebab Utama ( diperoleh dari Alloanamnesa ) OS sering bicara dengan bahasa arab-inggris dan os sering marah-marah tanpa sebab. 3. Keluhan Utama OS sulit untuk tidur dan os sering mendengar suara-suara hewan seperti jangkrik atau singa. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 3 Maret 2012 os datang ke poli jiwa RSUD Embung Fatimah dengan keluhan sulit tidur dan sering mendengar suara-suara jangkrik atau singa. OS mengaku kejadian ini dialaminya sekitar 1 minggu terakhir. OS mengeluh suara-suara ini cukup mengganggu aktivitasnya. Kejadian ini dialami os pada saat os berada di pesantren. OS tinggal di pesantren selama 6 tahun. Selama di pesantren os anak yang periang, suka bergaul dan banyak teman. OS juga suka bermain sepak bola. 2 minggu sebelum berobat
1

OS mengatakan kepada ayahnya bahwa OS dihukum tidak boleh makan selama 2 hari karena OS menghilangkan piring makannya sendiri. OS juga bercerita bahwa OS agak tertekan terhadap gurunya. Karena gurunya sering marah-marah. Terakhir kali OS dimarahi gurunya dikarenakan OS memecahkan kaca spion motor gurunya dan disuruh mengganti uang sebanyak 35 ribu. Dan sampai saat ini OS juga belum mengganti. OS mengaku hal ini cukup membebani pikirannya. Selama 1 minggu terakhir di pesantren, OS mengaku sering dibicarakan oleh temantemannya yang sedang berkumpul. Dikarenakan OS mengaku bahwa dirinya mempunyai kelebihan dibandingkan teman-temannya yaitu bisa melihat apakah orang tersebut mempunyai ilmu hitam atau tidak. Dan OS juga mengaku bisa melawan ilmu-ilmu hitam tersebut. OS mengatakan bahwa 1 minggu ini OS sering diikuti oleh bayangan hitam. OS mengatakan bahwa bayangan hitam tersebut adalah kekuatan ghaib yang menjaga OS dari serangan makhluk-makhluk jahat. OS mengatakan bahwa OS mempunyai indera ke-6. OS mengatakan bahwa OS bisa melihat apa yang ustad atau gurunya lihat. Tetapi OS berkata bahwa ketika guru OS melihat bayangan merah, OS malah melihatnya sebagai bayangan hijau. OS anak yang keras kepala. Menurut ayah OS, jika OS ada keinginan harus dipenuhi. Kalau tidak dipenuhi OS akan marah-marah. Pada tanggal 10 Maret 2012 os datang kembali ke poli jiwa. OS mengaku bahwa bayangan hitam yang OS lihat sudah berkurang. OS berkata suara-suara hewan yang sering OS dengarpun sekarang sudah tidak ada lagi. OS juga mengeluh sering melihat warna yang berbeda dari yang dilihat dari ustadnya. Ketika ustadnya melihat warna merah, OS malah melihat warna hijau. OS juga mengeluh semenjak diberi obat dari 1 minggu yang lalu, OS merasa lemas dan mengantuk. Dirumah pun OS jd malas untuk melakukan kegiatan. Tetapi menurut ayah OS, walau lemas, OS sering membantu ibu OS, dan setiap hari mencuci pakaian sendiri. Pada tanggal 13 Maret 2012, ayah OS mengirim OS untuk pulang kekampung halaman. Ayah OS bercerita, disana OS diobati oleh orang pintar. OS mengatakan bahwa OS bosan berada dikampung halamannya tersebut. Pada tanggal 24 Maret 2012 OS datang kembali ke poli jiwa. OS mengatakan bahwa suara-suara tersebut sudah tidak terdengar ditelinga OS. OS juga mengaku saat ini jika punya keinginan sudah tidak harus dituruti. Dan OS sudah mau untuk kembali kesekolah kembali.
2

Pada tanggal 26 Maret 2012 OS datang kembali ke poli jiwa. OS mengeluh melihat hantu disekitar rumahnya. OS juga menirukan wajah hantu tersebut. OS berkata bahwa OS melihat hantu tersebut setelah solat ashar. OS mengaku tidak ketakutan, hanya saja wajah hantu tersebut membuat OS merasa risih. OS juga mengeluh sudah 2 malam terakhir ini OS merasa sulit untuk tidur. - Riwayat Penyakit Terdahulu - Riwayat Gangguan Mental Emosional Sebelumnya - Riwayat Gangguan Psikosomatik - Riwayat Gangguan Neurologis - Riwayat Penggobatan Obat Terlarang 5. Riwayat Kehidupan Pribadi A. Riwayat Perinatal OS lahir spontan, ditolong Bidan dan Dukun beranak. Selama dalam kandungan, OS dan ibu OS dalam keadaan baik. B. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak. Pertumbuhan fisik os baik. OS minum ASI sampai umur 1 tahun 2 bulan. Sewaktu kanakkanak, OS anak yang periang, suka bergaul dan banyak teman. C. Riwayat Masa Remaja OS suka bergaul dan OS memiliki banyak teman. D. Riwayat Pendidikan - SD umur 7 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. - Madrasah Tsanawiyah umur 13 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. - Madrasah Aliyah umur 16 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. E. Riwayat Pekerjaan OS belum bekerja. F. Riwayat Perkawinan OS belum menikah. G. Riwayat berhubungan dengan polisi/penegak hukum Tidak dijumpai.
3

: Tidak Dijumpai : Tidak Dijumpai : Tidak Dijumpai : Tidak Dijumpai : Tidak Dijumpai

6. Riwayat Keluarga A. Identitas Orang tua - Ayah - Ibu : 39 tahun, suku Batak, Islam, tamat madrasah tsanawiyah, wiraswasta. : 38 tahun, suku Batak, Islam, tamat madrasah tsanawiyah, ibu rumah tangga. B. Kepribadian Orang tua - Ayah - Ibu 1. Os 2. Perempuan, 17 tahun, SMA kelas 1, belum menikah, hubungan dengan OS baik 3. Perempuan, 16 tahun, SMA kelas 1, belum menikah, hubungan dengan OS baik 4. Laki-laki, 10 tahun, SD kelas 5, belum menikah, hubungan dengan OS baik. 5. Laki-laki, 6 tahun, belum sekolah, hubungan dengan OS baik. D. Kondisi social ekonomi saat ini : baik 7. Stressor Psikososial: Guru OS dipesantren galak. Dan OS merasa tertekan karena dihukum tidak makan selama 2 hari. 8. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita os yang ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan : Tidak dijumpai 9. Riwayat bunuh diri : Tidak dijumpai 10. Riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa : Tidak ada. : Sabar, pekerja keras : Pendiam, tidak suka bercanda.

C. Os merupakan anak pertama dari 5 bersaudara

B. Gambaran Psikiatri Khusus 1. Gambaran Umum A. Penampilan : Seorang anak laki-laki, sesuai umur, rapi, dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. B. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif, cara berjalan biasa.
4

C. Sikap terhadap pemeriksa 2. Pembicaraan Afek Mood 4. Pikiran A. Gangguan bentuk pikiran : - Umum - Spesifik B. Isi pikiran - Waham kebesaran - Waham refrensi - Waham Control 5. Gangguan persepsi A. Halusinasi pendengaran B. Halusinasi penglihatan C. Ilusi D. Depersonalisasi E. Derealisasi 6. Mimpi dan fantasi : RTA terganggu (+) : Tidak dijumpai 3. Afek, Mood, dan Emosi lainnya : appropriate : eutimik

: Kooperatif, kontak mata dijumpai.

: isi relevan, arus biasa.

Emosi lainnya : tidak dijumpai

: (+) OSmampu menaklukan bayangan hitam yang menganggunya. : (+) OS merasa ketika teman-temannya berkumpul sedang membicarakan dirinya. : (+) OS merasa diikuti, diawasi oleh bayangan-bayangan hitam. : (+) OS mendengar suara-suara jangkrik atau singa. : (+) OS melihat hantu dan dapat menirukan wajah hantu. : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : (+) OS merasa orang lain ada ilmu hitam didalam Tubuhnya : Tidak dijumpai

7. Sensorium A. Alertness B. Orientasi waktu C. Orientasi tempat : Compos mentis : baik ( OS tahu sekarang pagi atau malam ) : baik ( OS tahu sekarang os berada dimana )

D. Orientasi personal : baik ( OS tahu siapa yang memeriksanya ) E. Konsentrasi dan kalkulasi : baik
5

F. Memori - Daya ingat jauh - Daya ingat agak jauh - Daya ingat baru saja - Daya ingat segera E. Pengetahuan Umum G. Pikiran abstrak 8. Isight 9. Judgment sosial Judgment Test : baik ( OS tahu SD nya dimana ) : baik ( OS mengenal saudaranya yang sudah tidak bertemu sejak lebaran ) : baik ( OS ingat apa yang os makan saat sarapan : baik ( OS dapat menyebutkan kembali angka yang disebutkan pemeriksa yaitu 579043 ) : baik ( OS tahu siapa presiden RI saat ini ) : baik ( OS tahu apa artinya panjang tangan, buah tangan ) : Derajat II ( OS menyangkal dirinya sakit tetapi os merasa butuh pengobatan untuk mengobati dirinya ) : baik ( OS mau ikut kerja bakti disekolah seandainya ada kerja bakti disekolah OS ) : baik ( jika OS menemukan amplop dijalan dan terdapat alamatnya, maka os akan mengirim kekantor pos ) 10. Kemampuan untuk mengendalikan rangsang dari dalam sendiri : baik Pemeriksaan Medis 1. a. A. Pemeriksaan Interna Status present : Sensorium Tekanan darah Frekwensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Pemeriksaan Fisik Kepala Leher Dada Abdomen : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal
6

Vital sign : compos mentis : 110/70 mmHg : 78 x/menit : 22 x/ menit : afebris

 B.

Ekstremitas Pemeriksaan Neurologi

: dalam batas normal : tidak dilakukan

RESUME Tanggal 3 Maret 2012 OS datang ke poli jiwa RSUD Embung Fatimah dengan keluhan sulit tidur dan sering mendengar suara-suara jangkrik atau singa. OS mengaku kejadian ini dialaminya sekitar 1 minggu terakhir. OS mengeluh suara-suara ini cukup mengganggu aktivitasnya. Kejadian ini dialami OS pada saat OS berada di pesantren. OS tinggal di pesantren selama 6 tahun. Selama di pesantren OS anak yang periang, suka bergaul dan banyak teman. OS juga suka bermain sepak bola. 2 minggu sebelum berobat OS mengatakan kepada ayahnya bahwa OS dihukum tidak boleh makan selama 2 hari karena OS menghilangkan piring makannya sendiri. OS juga bercerita bahwa OS agak tertekan terhadap gurunya. Karena gurunya sering marah-marah. Terakhir kali OS dimarahi gurunya dikarenakan OS memecahkan kaca spion motor gurunya dan disuruh mengganti uang sebanyak 35 ribu. Dan sampai saat ini OS juga belum mengganti. OS mengaku hal ini cukup membebani pikirannya. Selama 1 minggu terakhir di pesantren, OS mengaku sering dibicarakan oleh temantemannya yang sedang berkumpul. Dikarenakan OS mengaku bahwa dirinya mempunyai kelebihan dibandingkan teman-temannya yaitu bisa melihat apakah orang tersebut mempunyai ilmu hitam atau tidak. Dan OS juga mengaku bisa melawan ilmu-ilmu hitam tersebut. OS mengatakan bahwa 1 minggu ini OS sering diikuti oleh bayangan hitam. OS mengatakan bahwa bayangan hita,m tersebut adalah kekuatan ghaib yang menjaga OS dari serangan makhluk-makhluk jahat. OS mengatakan bahwa OS mempunyai indera ke-6. OS mengatakan bahwa OS bisa melihat apa yang ustad atau gurunya lihat. Tetapi OS berkata bahwa ketika guru OS melihat bayangan merah, OS malah melihatnya sebagai bayangan hijau. OS anak yang keras kepala. Menurut ayah OS, jika OS ada keinginan harus dipenuhi. Kalau tidak dipenuhi OS akan marah-marah. Pada tanggal 10 Maret 2012 OS datang kembali ke poli jiwa. OS mengaku bahwa bayangan hitam yang OS lihat sudah berkurang. OS berkata suara-suara hewan yang sering OS dengarpun sekarang sudah tidak ada lagi. OS juga mengeluh sering melihat warna yang berbeda dari yang dilihat dari ustadnya. Ketika ustadnya melihat warna merah, OS malah
7

melihat warna hijau. OS juga mengeluh semenjak diberi obat dari 1 minggu yang lalu, OS merasa lemas dan mengantuk. Dirumah pun OS jd malas untuk melakukan kegiatan. Tetapi menurut ayah OS, walau lemas, os sering membantu ibu OS, dan setiap hari mencuci pakaian sendiri. Pada tanggal 13 Maret 2012, ayah OS mengirim OS untuk pulang kekampung halaman. Ayah OS bercerita, disana OS diobati oleh orang pintar. OS mengatakan bahwa OS bosan berada dikampung halamannya tersebut. Pada tanggal 24 Maret 2012 OS datang kembali ke poli jiwa. OS mengatakan bahwa suara-suara tersebut sudah tidak terdengar ditelinga OS. OS juga mengaku saat ini jika punya keinginan sudah tidak harus dituruti. Dan OS sudah mau untuk kembali kesekolah kembali. Pada tanggal 26 Maret 2012 OS datang kembali ke poli jiwa. OS mengeluh melihat hantu disekitar rumahnya. OS juga menirukan wajah hantu tersebut. OS berkata bahwa OS melihat hantu tersebut setelah solat ashar. OS mengaku tidak ketakutan, hanya saja wajah hantu tersebut membuat OS merasa risih. OS juga mengeluh sudah 2 malam terakhir ini OS merasa sulit untuk tidur. Riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai. Riwayat gangguan mental emosional sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat gangguan psikosomatik tidak dijumpai. Riwayat gangguan neurologis tidak dijumpai. Riwayat penggobatan obat terlarang tidak dijumpai. Pada pemeriksaan psikiatri dijumpai Seorang anak laki-laki, sesuai umur, rapi, dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. Perilaku dan aktifitas psikomotor normoaktif, cara berjalan biasa, kooperatif dan kontak mata dijumpai. Isi pembicaraan terkadang relevan. Afek appropriate, mood eutimik. Gangguan bentuk pikiran umum RTA terganggu. Spesifik : tidak dijumpai. Gangguan isi pikiran yaitu terdapat waham kebesaran dimana OS dapat menaklukan bayangan hitam. Waham referensi dimana OS merasa dibicarakan oleh teman-temannya ketika temannya sedang berkumpul. Dan waham kontrol dimana OS merasa diikuti dan diawasi oleh bayangan hitam. Gangguan persepsi yaitu terdapat halusinasi pendengaran, yaitu OS mendengar suarasuara binatang seperti jangkrik atau singa. Terdapat juga halusinasi penglihatan yaitu OS dapat melihat bayangan hitam dan melihat hantu. Insight derajat II dimana os menyangkal dirinya sakit tetapi OS butuh pengobatan. Pada pemeriksaan interna dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan. Diagnosa Banding - Skizofrenia Paranoid
8

- Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Diagnosa Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Psikotik Reaktif Singkat : Ciri kepribadian histrionik Mekanisme pertahanan ego : Denial, Distorsi : Diagnosa ditunda : Dihukum oleh guru dipesantren tidak boleh makan selama 2 hari. :GAF Scale 70 61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik ) PROGNOSIS -Ragu-ragu menuju baik PENATALAKSANAAN - Medikasi Haloperidol : Inisial Dose Dosis Efektif Dosis optimal Dosis mantainance Trixehyphenidil - Edukasi Keluarga - Psikoterapi suportif : 2 x 2,5 mg / hari : 3 x 2,5 mg / hari : 2 x 5 mg / hari : 3 x 2,5 mg / hari

: 2 x 2 mg / hari

RENCANA PEMERIKSAAN - Darah rutin - Urin rutin - Fungsi hati dan ginjal

10