Anda di halaman 1dari 43

Cedera traumatis mengemuka secara nasional dan internasional masalah kesehatan.

Di Amerika Serikat, 1 dari setiap 14 kematian lebih dari 150.000 per tahun adalah karena trauma (Baker et al, 1992). Memang, dalam usia muda, trauma lebih menyebabkan kematian antara usia 1 dan 37 tahun dari penyebab lainnya. Kekerasan hidup dilaporkan 50.000 per tahun, dan lebih dari 2,2 juta dalam Amerika Serikat menderita luka-luka dari serangan setiap tahun. Dengan pengembangan sistem perawatan trauma dan pusat-pusat, tingkat kematian dari cedera utama telah menurun secara signifikan selama 20 tahun (Kivioj et al, 1990). Evaluasi awal dan resusitasi pasien terluka dilakukan oleh dokter gawat darurat dan trauma dokter bedah, tetapi itu adalah penting bahwa urolog terlibat memahami mekanisme cedera, luasnya, metode yang digunakan dalam proses awal resusitasi, dan tingkat keberhasilan mereka. Individu yang bertahan dampak langsung dapat awal trauma sering dapat diresusitasi di lapangan. Transportasi langsung ke trauma Pusat mana lengkap evaluasi dan perawatan dapat disediakan penting. Hari pertama perawatan setelah cedera trauma sangat penting dan memerlukan kajian cepat terhadap cedera dan resusitasi Berdasarkan prioritas didirikan oleh American College of Surgeons' Akut Trauma Life Support Program. Jembatan keledai "ABCDE" mendefinisikan prioritas ini dalam urutan kepentingan: airway, dengan perlindungan cervical spine; B, bernapas; C, sirkulasi dan kontrol eksternal pendarahan; D, cacat atau status neurologis; dan E, paparan (pakaian) dan lingkungan (suhu control) (Komite American College of Surgeons pada Trauma, 2004). Yang terbaik perawatan disediakan untuk polytrauma pasien yang berasal dari terorganisir dengan baik tim spesialis, paling sering dipimpin oleh seorang ahli bedah berpengalaman dalam perawatan trauma. Karena sekitar 10% dari cedera melibatkan saluran genitourinari dengan ginjal paling umum cedera organ, urolog adalah tim unggulan anggota karena perawatan yang berpengalaman yang dia atau dia dapat menyediakan untuk

jenis khusus cedera. CEDERA GINJAL Presentasi Ginjal adalah organ genitourinari paling umum cedera dari trauma eksternal. Evaluasi dan manajemen ginjal luka-luka, terjadi di hingga 10% dari kasus trauma perut, telah berkembang selama 2 dekade. Kemajuan dalam pementasan radiografi, perbaikan dalam pemantauan hemodinamik, divalidasi ginjal Sistem skoring cedera, dan rincian penting tentang mekanisme cedera memungkinkan strategi sukses manajemen Non-Operatif untuk ginjal pelestarian. Sebagian besar tumpul dan banyak penetrasi cedera ginjal tidak lagi memerlukan intervensi bedah mutlak Meskipun asosiasi dengan cedera viseral lainnya. Kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan serangan berkontribusi mayoritas trauma tumpul ginjal. Transmisi langsung energi kinetik dan cepat perlambatan pasukan tempat ginjal pada risiko. Mungkin informasi yang paling penting untuk mendapatkan dalam sejarah cedera adalah sejauh perlambatan terlibat dalam trauma dampak kecepatan tinggi. Mayor renovascular cedera, meskipun sangat jarang, terjadi retroperitoneal poin dari fiksasi seperti hilum biji ginjal atau ureteropelvic Junction, mengakibatkan trombosis arteri ginjal, ginjal vena gangguan, dan bunga ginjal tidak stabil. Cedera ginjal menembus paling sering datang dari luka tembak dan menusuk. Luka tembak terdiri dari sebagian besar dari trauma tembus dengan menusuk luka jauh kedua (86% vs 14%). Cedera perut bagian atas atau bawah dada harus segera memberitahukan dokter untuk potensi ginjal cedera. Sering menyajikan dengan nilai lebih maju cedera, mekanisme menembus menyebabkan tingkat yang lebih tinggi bedah eksplorasi. Dari semua pasien yang mempertahankan ginjal trauma di besar dilaporkan seri, luka tembak ginjal terjadi pada sekitar 4 % (McAninch et al, 1993). Penilaian awal luka tembak melibatkan pengumpulan

informasi penting mengenai karakteristik senjata termasuk kaliber dan jenis. Ukuran peluru dan kecepatan memiliki efek terbesar pada kerusakan jaringan lunak seperti yang diperkirakan oleh persamaan berikut: KE mass V G = 2 2 mana KE = energi kinetik, V = kecepatan, dan G = gravitasi. Adapun persamaan sebelumnya akurat mencerminkan kerusakan jaringan yang kontroversial, namun, akibat dari kerusakan jaringan lunak yang luas yang disebabkan oleh senjata-kecepatan tinggi memerlukan debridement dipandu oleh pengamatan klinis individual (Santucci dan Chang, 2004). Kecepatan peluru yang lebih besar, semakin besar rongga sementara yang dibuat, dan potensi yang lebih besar untuk peregangan jaringan lunak dan kehancuran (Hutton dan Kaya, 1996). Pistol umumnya dianggap kecepatan rendah-senjata api (<2000 ft / detik). Faktor lain yang perlu dipertimbangkan adalah bentuk peluru (yaitu, tumpul atau sempit), jenis (yaitu, titik berongga, meledak, mudah patah), kaliber, dan kecepatan, yang semuanya dapat mandiri berkontribusi untuk gangguan jaringan dan cedera. Luka tusuk dari serangan atau cedera akibat perbuatan sendiri dapat menyebabkan cedera baik renovascular dan parenkim. Situs masuk umum termasuk perut bagian atas, sayap, dan dada bagian bawah harus alertthe dokter untuk keterlibatan ginjal mungkin. Harus senjata dipulihkan, dimensi harus dicatat karena panjang dan lebar memberi informasi yang berharga di yang menembus dan Karakteristik yang merusak. Pada kenyataannya, trauma anterior axillary Line lebih rentan terhadap kerusakan penting seperti struktur ginjal hilum ginjal, dibandingkan dengan posterior baris aksilaris lebih sering mengakibatkan cedera parenchymal. Pemeriksaan fisik semua sistem tubuh harus rinci dan lengkap. Pasien sadar, secara menyeluruh yang dapat diambil

selama pemeriksaan. Cepat resusitasi menurut AAST Pedoman harus diikuti untuk polytrauma parah. Dengan tumpul mekanisme, cervical spine Imobilisasi mandat sampai dikonfirmasi utuh oleh radiografi. Pemeriksaan perut, dada, dan kembali harus dilakukan. adanya hematoma, dibagian perut atau sisi abdomen, patah tulang rusuk dan menembus cedera thorax rendah atau panggul menunjukkan kemungkinan cedera ginjal.Luka-luka tembak dapat menyesatkan. Luka kecil masuk sering menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih besar dalam tubuh. Keluar luka sering jauh lebih besar. Jaringan lunak dan tulang dapat mengubah lintasan peluru; dengan demikian peluru jarang mengambil langsung jalan dari masuk untuk keluar. Harus peluru fragmen, sekunder rudal diciptakan, sering mengakibatkan beberapa situs keluar. Kapan radiograph dada dan perut diambil, sangat berguna untuk menempatkan sebuah benda logam kecil seperti klip kertas di masuk dan keluar dari situs untuk membantu menentukan lokasi ini pada film.Hematuria Indikator terbaik dari cedera sistem kemih yang signifikan termasuk adanya mikroskopis (> 5 sel darah merah / lapangan daya tinggi [sel darah merah / HPF] atau temuan dipstick positif) atau gross hematuria dan hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mm Hg). Kehadiran hematuria mikroskopik sering karakteristik. Namun, gross hematuria telah diamati pada kontusio ginjal ringan dan hematuria mikroskopik telah dikaitkan dengan cedera ginjal parah. Misalnya, hematuria tidak hadir dalam 7% dari 420 kelas IV cedera ginjal pada analisis terakhir (Syariah et al, 2008a) dan 36% dari ginjal cedera vaskular dari trauma tumpul menunjukkan ada darah dalam urin (Cass, 1989). Juga, sekitar 50% dari luka pada persimpangan ureteropelvic tidak memiliki hematuria mikroskopik atau kotor. Oleh karena itu tingkat hematuria dan keparahan cedera ginjal tidak konsisten berkorelasi. Pada pasien dengan trauma tumpul, jika syok dicatat dengan mikroskopis hematuria, kejadian cedera ginjal yang

signifikan meningkat (Mee et al, 1989; Miller dan McAninch, 1995; Nicolaisen et al, 1985). Selain itu, hematuria telah digunakan sebagai prediktor umum nonrenal cedera organ intraabdomen setelah trauma tumpul (Knudson et al, 1992). Para penulis menggunakan aliquot pertama urin yang diperoleh baik oleh Kateterisasi atau membatalkan untuk menentukan kehadiran hematuria. Kemudian sampel urin sering diencerkan dengan diuresis dari resusitasi cairan, mengakibatkan pengabaian atau ketiadaan Hematuria. Setiap tingkat terlihat darah dalam urin dianggap sebagai hematuria kotor. Mikroskopis hematuria dapat dideteksi oleh dipstick Analisis atau mikro. Metode dipstick cepat dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi microhematuria lebih dari 97%, bahkan meskipun korelasi miskin dengan sebenarnya Urine tercatat dalam sebuah studi oleh Chandhoke dan McAninch (1988). Meskipun penting untuk evaluasi awal traumatis cedera saluran kemih, kehadiran atau tidak adanya hematuria harus tidak akan menentukan dalam penilaian pasien dengan trauma ginjal yang dicurigai. Karena pentingnya hematuria bervariasi dengan mekanisme tumpul dan menusuk, pentingnya tepat pementasan cedera ginjal tidak menggarisbawahi. Klasifikasi Berbagai model yang telah diajukan untuk pementasan dan manajemen ginjal trauma sesuai dengan tingkat keparahan cedera. The American Association for operasi Trauma's Organ cedera

Skala Komite (Moore et al, 1989) dikembangkan yang paling banyak digunakan dan diterima klasifikasi (tabel 421; Gambar 421). Pada dasar penilaian akurat dimungkinkan oleh kontras ditingkatkan dihitung tomography (CT), AAST cedera beratnya skala adalah kuat dan alat prediktif berlaku untuk hasil klinis pada pasien dengan ginjal trauma. Bahkan dengan variasi kecil ini dalam pelaporan, sistem klasifikasi telah membentuk skala umum yang cedera dapat diidentifikasi di pusat-pusat yang berbeda menurut sejauh mana kerusakan, dan itu telah bekerja dengan baik (Santucci et al, 2001). The digunakan secara luas dan detail anatomi yang disediakan oleh CT imaging telah Sekarang digantikan jauh lebih sensitif dan kurang spesifik ekskretoris Urografi (intravena pyelography [IVP]) untuk grading tujuan. Tingkatan tingkatan trauma ginjal mengacu pada penggunaan pencitraan sesuai studi untuk menentukan tingkat cedera. Penilaian klinis sejarah dan pemeriksaan fisik temuan digabungkan dengan studi pencitraan memberikan maksimal panduan untuk keputusan pengobatan. penilaian tingkatan tepat sangat penting untuk Non-Operatif manajemen cedera ginjal. Indikasi untuk pencitraan ginjal Kriteria untuk pencitraan radiologis termasuk (1) semua penetrasi pasien trauma dengan kemungkinan cedera ginjal (perut, panggul, atau rendah dada) yang hemodynamically stabil; (2) semua tumpul trauma dengan mekanisme signifikan cedera, khususnya cepat perlambatan sebagai akan terjadi pada sebuah kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian; (3) semua tumpul trauma dengan bruto hematuria; (4) semua tumpul trauma dengan hipotensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik

kurang dari 90 mm Hg setiap saat selama evaluasi

Table 421. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for the Kidney GRADE * TYPE KETERANGAN saya memar mikroskopis atau gross hematuria, urologi studi subcapsular Hematoma normal, nonexpanding tanpa parenkim laserasi II Hematoma nonexpanding hematoma perirenal terbatas pada ginjal retroperitoneum Laserasi <1 cm kedalaman parenkim korteks ginjal tanpa ekstravasasi kemih III Laserasi> 1 cm parenkim kedalaman ginjal korteks tanpa sistem pengumpulan pecah atau kemih ekstravasasi IV Laserasi laserasi parenkim memperluas melalui ginjal korteks, medula, dan sistem pengumpulan Vascular Utama arteri ginjal atau cedera vena dengan terkandung perdarahan V Laserasi Sepenuhnya hancur ginjal avulsi Vascular dari hilus ginjal, devascularizing ginjal * Muka satu kelas untuk cedera bilateral sampai kelas III. Data dari Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ cedera skala: limpa, hati, dan ginjal. J Trauma 1989; 29:1664-6. dan resusitasi, dan (5) semua pasien anak dengan lebih dari 5 sel darah merah (sel darah merah) / HPF. Pasien yang hemodinamik tidak stabil setelah resusitasi awal memerlukan intervensi bedah. Indikator terbaik dari cedera ginjal adalah hematuria, yang didefinisikan sebagai sel darah merah 5 / HPF oleh sebagian penulis. Secara historis, bila digunakan sebagai satu-satunya indikasi untuk pencitraan ginjal, IVP dan studi lain menemukan kejadian rendah kelainan ginjal. Sebuah studi prospektif yang luas berbasis di San Francisco General Hospital mengevaluasi indikasi untuk pencitraan radiografi telah berlangsung selama lebih dari 25 tahun. Temuan telah diperbarui pada tiga laporan (Mee et al, 1989; Miller dan McAninch, 1995; Nicolaisen et al, 1985). Gambar 42-2 memberikan hasil penelitian untuk trauma tumpul ginjal dewasa. Berdasarkan informasi dari studi ini, semua pasien trauma tumpul dengan gross hematuria dan pasien dengan hematuria mikroskopik dan shock (tekanan darah sistolik <90 mm Hg setiap saat selama evaluasi dan resusitasi) harus menjalani pencitraan ginjal, biasanya dengan menggunakan CT kontras intravena. Pasien dengan hematuria mikroskopik tanpa syok dapat diamati secara klinis tanpa pencitraan. Seperti pertama kali dicatat oleh Miller dan McAninch (1995), beberapa penelitian mengkonfirmasi temuan bahwa pasien ini jarang memiliki cedera yang signifikan (<0,0016%). Namun, jika mungkin ginjal cedera diduga pada

dasar sejarah atau pemeriksaan, pencitraan harus dilakukan. Untuk contoh, cedera tumpul perlambatan cepat seperti berkecepatan tinggi kendaraan kecelakaan atau jatuh dari ketinggian besar berada pada risiko untuk cedera vaskular. Ini dapat menyebabkan signifikan cedera (biasanya ureter tidak stabil atau kapal cedera) dalam ketiadaan mikroskopis Hematuria. Menembus cedera dengan setiap tingkat hematuria harus dicitrakan. Dalam sebuah laporan oleh Carroll dan McAninch (1985), 27 dari 50 pasien dengan trauma tembus ginjal telah mikroskopis Hematuria. Tiga pasien ini memiliki 0-3 sampai/HPF, dan satu dari tiga telah cedera gagang bunga ginjal. Kehadiran shock, tingkat hematuria, lokasi catatan luka, dan jenis cedera tidak mengizinkan handal diskriminasi antara kategori. Pasien anak-anak (berusia kurang dari 18 tahun) mempertahankan tumpul ginjal trauma harus be seksama dievaluasi. Anak-anak yang dikenal di risiko yang lebih besar untuk trauma ginjal daripada orang dewasa setelah tumpul perut cedera (Brown dan rekan-rekan, 1998a). Pasien-pasien, Liberal menggunakan studi pencitraan harus dipertimbangkan, terutama dalam pengaturan tinggi-speed/high-energy perlambatan cedera (Buckley dan McAninch, 2004). Anak-anak memiliki katekolamin tinggi output setelah trauma, yang mempertahankan tekanan darah sampai sekitar 50% dari volume darah telah hilang. Review baru-baru menegaskan bahwa keputusan untuk gambar pediatrik trauma kasus pada dasar dari kriteria dewasa hematuria kotor, shock, dan signifikan perlambatan cedera yang tepat mengidentifikasi potensi ginjal cedera sama seperti mereka akan di pasien dewasa (Santucci et al, 2004). Gambaran studi Adalah kontras ditingkatkan menggunakan computed tomography (CT) sebagai gold standart untuk genitourinari pencitraan pada ginjal trauma (Bretan et al, 1986; Federle et al, 1987). Sangat sensitif dan spesifik, CT menyediakan informasi penggambaran paling pasti:

Parenchymal luka yang jelas; ekstravasasi zat urin kontras ditingkatkan dengan mudah dapat terdeteksi (Fig. 423); terkait cedera usus, pankreas, hati, limpa, dan organ-organ lain dapat diidentifikasi; dan tingkat retroperitoneal perdarahan dapat dinilai oleh ukuran dan dimensi retroperitoneal hematoma. Kurangnya asupan bahan kontras dalam parenchyma menunjukkan arteri cedera. Detail anatomi ditambahkan untuk diagnosis ekstravasasi kontras ginjal dan parenchymal / cedera vaskular telah diterjemahkan ke dalam peningkatan kepercayaan dalam kemampuan kita untuk nonoperatively mengelola utama cedera. Saat ini, spiral CT sedang digunakan dalam banyak pusat untuk mengevaluasi cedera ginjal (Brown et al, 1998b). Arteriovenosa pemindaian (biasanya 80 detik setelah administrasi kontras) menyediakan visualisasi ginjal pada tahap nephrogenic kontras ekskresi dan perlu untuk mendeteksi arteri ekstravasasi. Cedera ginjal mengumpulkan sistem dapat terjawab; kontras materi tidak memiliki waktu untuk dibuang ke dalam parenchyma dan mengumpulkan sistem memadai. Diulang atau terlambat pemindaian ginjal 10 menit setelah injeksi kontras mengidentifikasi parenchymal luka dan ekstravasasi kemih akurat dan dapat diandalkan. Pendapat ahli memegang yang tertunda film akan dihilangkan ketika ginjal dianggap normal, dan tidak perinephric, retroperitoneal, panggul, atau cairan perivesical hadir (Santucci et al, 2004). Temuan pada CT yang meningkatkan kecurigaan cedera utama adalah (1) medial hematoma, menyarankan cedera vaskular; (2) medial ekstravasasi kemih, menyarankan panggul ginjal atau ureteropelvic Junction tidak stabil cedera; dan (3) kurangnya peningkatan kontras parenchyma, menyarankan arteri cedera. Satu keterbatasan utama CT adalah ketidakmampuan untuk menentukan ginjal vena cedera secara memadai. Dengan perfusi arteri normal, parenchyma muncul normal dan sistem mengumpulkan mungkin berisi bahan-bahan kontras. Medial hematoma yang menyertai

Sebelumnya temuan menunjukkan cedera vena. Secara historis, ekskretoris Urografi adalah yang paling sering menggunakan modalitas untuk mengevaluasi genitourinari cedera. Sebagian besar digantikan oleh CT, peran terbatas termasuk intraoperatif IVP "single-shot". Indikasi biasa, Tapi ketika dokter bedah pertemuan tak terduga retroperitoneal hematoma sekitar ginjal selama eksplorasi perut, Studi dapat memberikan informasi penting. Tujuan utama dari IVP satu-shot adalah untuk menilai adanya kontralateral berfungsi ginjal dan radiographically tahap sisi terluka. The teknik adalah kunci untuk mendapatkan informasi penting dan meminimalkan waktu terlibat: hanya satu film diambil 10 menit setelah injeksi intravena (IV push) 2 mL/kg bahan kontras. Jika temuan tidak normal atau dekat normal, ginjal harus dieksplorasi untuk melengkapi pementasan dari cedera dan merekonstruksi apapun kelainan ditemukan. Morey dan rekan kerja (1999) telah melaporkan pengalaman mereka dengan tembakan tunggal intraoperatif IVP untuk pengelolaan langsung cedera ginjal; pada 50 pasien, kualitas film yang memadai untuk menghindari ginjal eksplorasi di 32%. Laporan ini mendukung nilai ini intraoperatif teknik pencitraan ketika selesai dengan benar. Modalitas pencitraan lain memiliki peran terbatas dalam evaluasi trauma genitourinari. Sonografi sedang digunakan dengan lebih besar frekuensi dalam evaluasi segera cedera dan dapat memfasilitasi diagnosis cepat dukungan cedera (yaitu, hemoperitoneum). Namun, studi tidak jelas menggambarkan parenchymal luka, gangguan vaskular, mengumpulkan cedera sistem, dan ekstravasasi kemih pada setting akut. Jika perlu, Sonografi dapat mengkonfirmasi kehadiran dua ginjal dan dapat menentukan retroperitoneal hematoma. Dengan munculnya kekuatan Doppler atau teknik lain seperti USG kontras, mungkin lebih fungsional informasi akan didapat di masa depan dari ginjal USG dalam pengaturan trauma.

Dalam beberapa kasus, Arteriografi ginjal dapat dianggap tambahan teknik pencitraan diagnostik dengan implikasi terapi mungkin. Angiografi sebagian besar digunakan untuk mendefinisikan cedera arteri diduga pada CT atau untuk Pelokalan dan mengendalikan pendarahan arteri (ara. 424). Ginjal embolisasi telah terbukti bermanfaat dalam pengaturan utama dengan perdarahan menetap pada pasien hemodynamically stabil. Laporan kasus telah menunjukkan bahwa stenting Endovaskuler dapat digunakan untuk mengobati arteri ginjal trauma pembedahan, tapi masalah teknis sekitar perlunya seimbang postprocedure belum Namun telah dipecahkan. Pseudoaneurysms dan fistula arteriovenosa diperlakukan oleh angiographic embolisasi untuk menghentikan perdarahan sekunder. Superselective embolisasi terapi untuk ginjal trauma sekarang menyediakan teknik yang efektif dan invasif minimal untuk menghindari tidak perlu eksplorasi yang sebaliknya bisa mengakibatkan Nephrectomy. Manajemen nonoperatif Signifikan cedera (kelas II untuk V) ditemukan di hanya 5.4% dari ginjal kasus trauma (Miller dan McAninch, 1995). Non-Operatif manajemen telah menjadi standar perawatan di hemodynamically stabil, demokiratisasi pasien dengan American Association for operasi Trauma (AAST) kelas saya untuk luka-luka ginjal III, terlepas dari mekanisme (Santucci et al, 2004). Kebanyakan ahli setuju bahwa pasien dengan kelas IV dan V cedera lebih sering membutuhkan eksplorasi bedah, tapi cedera bermutu tinggi bahkan ini dapat dikelola tanpa ginjal operasi jika hati-hati masuk ke area stage dan dipilih (Fig. 425) (Santucci dan McAninch, 2000; Santucci et al, 2004). Sidang hamil manajemen bahkan menganjurkan untuk Kebanyakan orang dewasa tumpul ginjal parenchymal cedera, banyak menusuk ginjal luka, dan luka tembak ginjal selektif. Blak-blakan terluka ginjal menyembuhkan baik ketika dikelola secara konservatif, bahkan dalam pengaturan ekstravasasi kemih dan jaringan tidak; 98% dapat berhasil tanpa eksplorasi (Broghammer et al, 2007). Pada kenyataannya, dalam serangkaian enam hemodynamically stabil, kelas V luka-luka yang tumpul, empat ginjal (66%) menunjukkan fungsi memuaskan

setelah pengobatan konservatif (Altman, 2000). Trauma tembus dari luka tembak atau menusuk ke ginjal dapat juga dikelola nonoperatively pada pasien yang stabil. Di salah satu seri besar, 55% dari luka tusukan ginjal dan 24% luka tembak yang dikelola dengan tepat nonoperatively dalam hati-hati dipilih pasien dengan cedera demokiratisasi (McAninch et al, 1991). Sebaliknya untuk pengalaman, wajib eksplorasi adalah tidak lagi mandat karena luka tembakan ginjal. Serafetinides (2004) diperlakukan 40 pasien (54%) dengan kecepatan rendah suara tembakan dalam Pasal dengan beberapa komplikasi. Luka-luka tusukan memiliki lebih banyak bukti untuk mendukung konservatif manajemen. Protokol manajemen Non-Operatif mengakibatkan nephrectomies tidak tertunda di sebuah kohort 108 hemodynamically stabil menusuk luka pasien (Armenakas et al, 1999) Meskipun trauma tumpul dan menusuk sering membutuhkan eksplorasi karena cedera terkait nonurologic, banyak penulis berpendapat untuk melanjutkan pendekatan konservatif intraoperatively, terutama di kehadiran ginjal terluka dengan nonexpanding, nonpulsatile hematoma (santriloka et al, 2008b). Semua pasien dengan cedera bermutu tinggi (kelas III untuk V) dipilih untuk Non-Operatif manajemen harus erat diamati dengan serial hematokrit bacaan. Ketat bedrest wajib sampai bruto Hematuria menyelesaikan. Pasien dengan inkontinensia ekstravasasi atau parenchyma tidak dapat dipertimbangkan untuk rawat inap periodik pencitraan, meskipun penulis menyadari ada penelitian untuk membuktikan hal ini membantu dalam ketiadaan mengkhawatirkan gejala (demam, panggul nyeri, menjatuhkan hematokrit). Meskipun sebagian besar kelas II untuk cedera IV menyelesaikan uneventfully, tertunda ginjal perdarahan dapat terjadi pada sampai dengan 25% (Wessells et al, 1997). Harus perdarahan bertahan atau tertunda perdarahan terjadi, angiografi dengan embolisasi selektif pendarahan kapal dapat meniadakan intervensi bedah. Isolasi cedera ginjal Keadaan tingkatan cedera sering mempengaruhi manajemen trauma ginjal; sekitar 80% sampai 90% dari ginjal cedera memiliki organ utama terkait cedera memerlukan bedah

eksplorasi. Meskipun mayoritas grade I untuk cedera ginjal III dapat dikelola nonoperatively dengan pelestarian ginjal yang baik, pasien dengan cedera kelas V, didefinisikan sebagai hemodynamically stabil dengan besar renovascular penghinaan atau beberapa kelas IV parenchymal luka, biasanya membutuhkan segera menyelamatkan nyawa operasi eksplorasi. Dengan demikian subset khusus dari luka-luka yang bermutu tinggi, khusus terisolasi kelas IV menghina tanpa signifikan terkait perut cedera, terjadi lebih sering dari trauma tumpul dan di sebagian besar keadaan dapat dikelola nonoperatively. Strategi manajemen cedera ginjal memungkinkan untuk pemeliharaan ginjal yang maksimal. Embolisasi superselective terapi untuk ginjal trauma menyediakan yang efektif dan minimal invasif untuk menghentikan pendarahan aktif dari parenchymal luka dan bahkan segmental arteri cedera. Radiologi Intervensi keterampilan dan teknik memungkinkan embolisasi selektif bahkan terkecil parenchymal kapal dengan maksimal pelestarian fungsi parenchyma. Namun, kita harus mengenali yang ginjal adalah akhir arteri, dan setiap embolisasi selektif hasil dalam kematian jaringan perifer ke situs embolized. Pengelolaan luka ginjal berat harus menyeimbangkan dua masalah besar: peningkatan kejadian nephrectomy pada pasien menjalani segera sebagai lawan tertunda ginjal eksplorasi dan terkait morbiditas pasien berhasil dalam Pasal.Pengalaman dengan Endovaskuler terapi untuk perdarahan ginjal berat terus tumbuh. Dalam kajian pustaka serangkaian kasus 10, Kebanyakan trauma ginjal termasuk kebanyakan kelas IV cedera yang efektif dikelola dengan embolisasi terapi dengan sukses klinis sebesar 80% (Breyer, 2008). Indikasi untuk angiografi dengan embolisasi terapi termasuk perdarahan dari ginjal segmental arteri dengan atau tanpa parenchymal laserasi, tidak stabil kondisi dengan kelas III IV cedera, fistula arteriovenosa atau pseudoaneurysm, hematuria bruto gigih, dan/atau kehilangan darah melebihi 2 unit dalam 24 jam. Pertimbangan masa depan untuk lebih mendefinisikan kriteria untuk angiography dan embolisasi pada pasien dengan ginjal

perdarahan terus menarik perhatian penelitian. Dalam keadaan klinis yang khusus, stent Endovaskuler telah digunakan dengan sukses dilaporkan selama angiografi pada pasien dengan trombosis arteri ginjal yang terjadi dari intimal flaps (Goodman et al, 1998). Tindak lanjut jangka panjang dan kasus-kasus lain yang diperlukan untuk menentukan apakah ini akan menjadi sukses manajemen pendekatan, terutama mengingat bahwa kebanyakan stent memerlukan seimbang setelah penempatan, yang tidak dapat dilakukan di trauma pasien. Pasien dengan luka parenchymal kelas IV yang memiliki bilik berukuran lebih harus diamati dalam Pasal. An tingkat penyelamatan ginjal 88% terisolasi kelas IV ginjal cedera berhasil konservatif baru-baru ini telah didokumentasikan (Buckley dan McAninch, 2006). Mereka harus dimonitor untuk perdarahan, dengan tanda-tanda vital, serial hematokrit,dan nadi Jika ekstravasasi kemih Ada, Pemeriksaan ginjal CT scan dapat dilakukan. Jika ekstravasasi kemih yang signifikan tetap ada, penempatan dari saluran kemih stent internal untuk drainase sering mencegah perpanjangan ekstravasasi dan menurunkan kemungkinan perirenal pembentukan urinoma. Ahli menyarankan penggunaan spektrum luas antibiotik untuk mengurangi kemungkinan abses perinephric, Meskipun penulis menyadari tidak meyakinkan penelitian yang mereka menurunkan tingkat infeksi. Jika non-operatif manajemen dipilih untuk pasien dengan bruto Hematuria cedera yang telah juga diadakan dengan tepat pencitraan, masuk rumah sakit dan istirahat yang diperlukan. Sekali hematuria bruto membersihkan, ambulation diperbolehkan; harus bruto hematuria kambuh, istirahat dipulihkan. Ambulation tanpa gejala sisa apapun memungkinkan pelepasan rumah sakit dengan tindak lanjut klinis yang dekat. Pasien harus mengamati dan memperingatkan tentang kemungkinan renovascular hipertensi dan perdarahan tertunda. Penanganan operatif indikasi untuk eksplorasi ginjal setelah trauma dapat dipisahkan menjadi mutlak dan relatif (Voelzke dan McAninch, 2008). Mutlak

indikasi termasuk Instabilitas hemodinamik (1) dengan kejutan; (2) hematoma ginjal memperluas/pulsatil (biasanya menunjukkan arteri ginjal tidak stabil); (3) dicurigai gagang bunga ginjal tidak stabil (grade 5); dan (4) ureteropelvic gangguan Junction. Relatif indikasi sekarang langka: kencing ekstravasasi bersama tidak jaringan, ginjal cedera bersama dengan usus besar/pankreas cedera, dan diagnosis tertunda arteri cedera (yang paling mungkin perlu tertunda nephrectomy). Manajemen intraoperatif kehadiran hematoma retroperitoneal nonexpanding kontroversial. Terapi non-operatif dianjurkan, Terlepas dari mekanisme. Kencing ekstravasasi saja dari kelas IV parenchymal laserasi atau pecah forniceal dapat dikelola nonoperatively dengan harapan spontan resolusi lebih dari 90%. Jaringan tidak merupakan lebih dari 25% di Asosiasi dengan laserasi parenchymal atau ekstravasasi kemih atau keduanya, potensi untuk komplikasi sangat meningkat dan operasi Manajemen dianjurkan (Alsikafi et al, 2006). Arteri ginjal segmental cedera dengan laserasi ginjal terkait mengakibatkan sejumlah besar jaringan tidak (biasanya mengatakan 20%). Secara historis, diyakini bahwa Cedera tersebut diselesaikan lebih cepat dengan operasi pengangkatan rekonstruksi dan jaringan. Saat ini, Non-Operatif manajemen disukai di hemodynamically stabil pasien, meskipun kekhawatiran termasuk tertunda perdarahan dan urinoma pembentukan. Seri terbaru menunjukkan hasil yang sangat baik dengan hanya 1 dari 18 (6%) pasien yang memerlukan intervensi berikutnya selama pengobatan konservatif dari arteri ginjal segmental cedera (Elliott et al, 2007).Pementasan tidak lengkap adalah perhatian penting ketika menentukan Apakah eksplorasi ginjal diperlukan. Ketika pasien yang kritis kondisi memerlukan intervensi bedah sebelumnya tepat studi pencitraan dan ginjal cedera adalah jelas (diwujudkan oleh perirenal hematoma atau hematuria), single-shot intraoperatif IVP

harus dilakukan (lihat sebelumnya). Jika temuan tidak normal, ginjal eksplorasi menyediakan kesempatan untuk menyelesaikan pementasan proses dan merekonstruksi cedera yang signifikan. Para penulis pengalaman dalam mengeksplorasi lebih dari 200 unit ginjal menunjukkan bahwa ini pendekatan aman, tanpa kehilangan, dan memberikan kesempatan untuk merekonstruksi bermutu tinggi cedera dan mencegah komplikasi dalam periode pasca bedah. Eksplorasi ginjal Eksplorasi bedah ginjal akut cedera terbaik dilakukan oleh pendekatan transabdominal, yang memungkinkan lengkap inspeksi intra organ dan usus Dalam serangkaian beberapa dilaporkan cedera menembus, terkait organ cedera telah dicatat untuk menjadi setinggi 94% (McAninch et al, 1993). Cedera pembuluh besar, hati, limpa, pankreas, dan usus dapat diidentifikasi dan stabil jika diperlukan sebelum ginjal eksplorasi. Pendekatan bedah ginjal eksplorasi ditampilkan dalam gambar 426 (McAninch dan Carroll, 1989). Pembuluh ginjal terisolasi sebelum eksplorasi untuk menyediakan kemampuan segera untuk occlude mereka jika perdarahan masif harus terjadi ketika fasia Gerota's dibuka (Scott dan Selzman, 1966). Usus melintang diangkat Superior ke dada, dan usus kecil diangkat Superior dan ke kanan. Ini memperlihatkan midretroperitoneum. Sayatan ini dibuat di atas aorta di retroperitoneum hanya unggul untuk arteri mesenterika inferior. Sayatan diperpanjang Superior untuk ligamentum Treitz. Eksposur permukaan anterior aorta digenapi dan diikuti Superior ke kiri ginjal vena, yang melintasi aorta anterior. Dengan mengendalikan loop kapal vena, hubungan anatomi kanan dan kiri arteri ginjal ketika mereka meninggalkan aorta menyediakan kemampuan untuk mengisolasi dan aman struktur ini dengan kapal loop. Vena yang tepat ginjal dapat dijamin melalui sayatan ini; Jika ini membuktikan sulit, mencerminkan porsi ke dua dari duodenum memberikan pemaparan yang sangat baik

untuk vena.Berukuran lebih besar dapat memperpanjang selama aorta dan mengaburkan Markah tanah untuk sayatan retroperitoneal awal direncanakan. Sedemikian kasus, vena mesenterika inferior dapat digunakan sebagai anatomi Panduan untuk sayatan sesuai. Dengan membuat retroperitoneal sayatan hanya medial ke vena mesenterika inferior dan membedah melalui hematoma, permukaan anterior aorta dapat mengidentifikasi dan mengikuti Superior ke persimpangan meninggalkan renalis. Ginjal terkena oleh menggores lateral peritoneum usus besar, diikuti oleh Mobilisasi off fasia Gerota. Manuver ini seringkali memerlukan rilis limpa (kiri) atau lampiran hepatic (kanan) usus besar. Fasia Gerota kemudian dibuka dan ginjal dengan cedera sepenuhnya membedah dari hematoma sekitarnya. Harus merepotkan perdarahan mengembangkan, sebelumnya terisolasi kapal bisa sementara tersumbat dengan sebuah penjepit vaskular atau tourniquet loop kapal. Adalah awal diperlukan isolasi? Perdarahan ginjal adalah besar penyebab nephrectomy pada ginjal trauma. Mendapatkan awal vaskular kontrol sebelum membuka fasia Gerota dapat mengurangi kehilangan: dalam serangkaian perbandingan, total nephrectomy diturunkan dari 56% menjadi 18% (McAninch dan Carroll, 1982). Carroll dan rekan penulis (1989), mengevaluasi penggunaan awal kontrol vaskular, melaporkan perlu occlude kapal-kapal di 12 % dari eksplorasi ginjal. Dalam serangkaian 133 ginjal unit di mana awal isolasi kapal dan kontrol sebelum membuka fasia Gerota mencapai dalam semua, McAninch dan rekannya (1991) melaporkan ginjal penyelamatan sebesar 88,7%. Kebutuhan kontrol vaskular awal telah dipertanyakan. Corriere dan rekan-rekan (1991) melaporkan serangkaian ginjal unit di mana kontrol vaskular diperoleh hanya jika diperlukan setelah membuka Gerota fasia. Dalam kelompok ini, tingkat total nephrectomy adalah 37,1%. Atala dan rekan-rekan (1991) melaporkan kelompok serupa pasien dengan tingkat Total nephrectomy 36.2%. Secara keseluruhan, saat ini data yang tersedia mendukung tingkat penyelamatan ginjal ditingkatkan dengan awal kontrol vaskular karena pasien yang memerlukan sementara vaskular

oklusi tidak dapat diandalkan diidentifikasi sebelum pemeriksaan ginjal. Rekonstruksi ginjal Prinsip-prinsip rekonstruksi ginjal setelah trauma termasuk eksplorasi ginjal, langkah-langkah untuk sementara kontrol vaskular, debridement jaringan, terlepasnya oleh individu jahitan ligasi pendarahan, waterproofing integral penutupan sistem mengumpulkan jika mungkin, cakupan atau reapproximation dari parenchymal Cacat, dan bijaksana penggunaan saluran (Fig. 427). Renorrhaphy digambarkan dalam gambar 428 dan melibatkan paparan ginjal, debridement jaringan, terlepasnya Diperoleh dengan diserap jahitan chromic 4-0 di pendarahan pembuluh (penambahan hemostatik agen seperti Floseal [Baxter; Deerfield, IL] juga dapat membantu), penutupan sistem mengumpulkan, dan perkiraan margin laserasi (3-0 diserap suture) dengan menggunakan kapsul ginjal dan hemostatic diserap agen guling seperti Gelfoam (Pfizer; New York, NY). Kapan cedera tidak dapat direkonstruksi, nephrectomy sebagian harus dilakukan dan semua jaringan tidak dihapus, terlepasnya Diperoleh, dan sistem mengumpulkan ditutup. Terbuka parenchyma harus kemudian ditutupi bila mungkin oleh bunga Flap omentum (Lihat rajah 427). Dengan yang kaya pembuluh darah dan pasokan limfatik, omentum membantu penyembuhan luka dan mengurangi risiko perdarahan tertunda dan kencing ekstravasasi. Itu tidak harus tersedia, penggunaan diserap mesh, peritoneal graft, atau lemak retroperitoneal telah berhasil (Master dan McAninch, 2006). Hemostatik agen seperti Floseal kuat dan memiliki peningkatan peran manajemen trauma genitourinari (Evans dan Morey, 2006). Berdasarkan pengalaman dari nephronsparing operasi, gelatin matriks diterapkan untuk model babi kompleks ginjal trauma dan menunjukkan kehilangan darah yang berarti kurang daripada pengobatan konvensional jahitan (udik et al, 2005; Pursifull et al, 2006).

Persentase yang tinggi dari utama cedera ginjal, intra-abdomen struktur juga terluka, hati dan limpa yang paling umum. Cedera pada usus besar, pankreas, dan perut juga terjadi sering, dan dalam tahun-tahun sebelumnya total nephrectomy disarankan Karena kerumitan tinggi tingkat dengan berusaha ginjal penyelamatan. Namun, ginjal perbaikan di cedera ini telah berhasil dengan komplikasi minimal (Rosen dan McAninch, 1994; Wessells dan McAninch, 1996). Saluran air harus digunakan secara bebas dalam perbaikan ini. Cedera pembuluh darah ginjal. Renovascular cedera setelah trauma jarang terjadi dan sering memiliki terkait cedera yang memerlukan intervensi operasi. Untuk cedera utama renovascular, cepat Nephrectomy dianjurkan. Dalam kasus-kasus langka di mana perbaikan mungkin, ginjal menyelamatkan harga rendah, dicontohkan oleh 33% ginjal penyelamatan tingkat arteri ginjal utama pembangunan bahkan di sebagian ahli tangan (Elliott et al, 2007). Perbaikan vaskular memerlukan oklusi kapal terlibat dengan klem vaskular. Lacerated utama kapal ginjal yang terluka oleh trauma tembus dapat diperbaiki dengan 5-0 nonabsorbable vaskular jahitan (Fig. 429). Trombosis arteri ginjal utama dari trauma tumpul terjadi sekunder untuk cedera perlambatan. Mobilitas ginjal mengakibatkan Regangkan arteri ginjal, yang pada gilirannya menyebabkan intima arteri, rendah serat-serat anjal, untuk mengganggu. Trombus konsekuen occludes kapal, render ginjal iskemik (Fig. 4210). Prompt diagnosis dengan CT atau angiografi dapat mengakibatkan segera ginjal eksplorasi di kandidat yang tepat dalam upaya untuk menyelamatkan ginjal, tapi hasil untuk menyelamatkan tetap muram rendah dan Nephrectomy hampir selalu diperlukan. Kasus laporan dari sukses ginjal revaskularisasi melalui penggunaan Endovaskuler stent selama angiografi menawarkan baru dan mungkin menjanjikan pendekatan terhadap masalah dari trauma tumpul ginjal trombosis arteri disebabkan oleh lipatan intimal (Inoue et al, 2004).

Kerugian besar dari pendekatan ini telah ketidakmampuan untuk Efek seimbang pasien polytrauma.Dengan tertunda diagnosis (mengatakan 8 jam), ginjal biasanya tidak dapat diselamatkan (Cass, 1989). Dengan 15 tahun pengalaman, Haas dan rekan-rekan (1998) telah melaporkan bahwa bedah revaskularisasi jarang berhasil dalam arteri ginjal trombosis dan setidaknya 43% pasien dengan perbaikan dikembangkan hipertensi. Hipertensi ini juga umum di diamati nonoperatively. Ketika perbaikan berusaha di trombosis arteri ginjal, daerah cedera (dicatat oleh contusion terlihat pada kapal) harus akan dipotong dan penggantian dilakukan, sebaiknya dengan hipogastrikus atau limpa arteri. Banyak pasien dengan cedera pembuluh darah ginjal menderita luka parah, dengan berbagai organ terkait cedera; waktu Kendala dengan demikian membatasi upaya perbaikan pembuluh darah dan nephrectomy harus dilakukan. Mengakibatkan cedera arteri ginjal segmental iskemik infark untuk segmen ginjal. Ini harus diamati nonoperatively Ketika didiagnosis kecuali terkait dengan laserasi parenchymal. Laserasi dengan infark harus lebih besar dari 20% dari parenchyma, pertimbangan harus diberikan kepada Endovaskuler embolisasi atau koreksi bedah. Cedera pembuluh darah ginjal utama memerlukan perbaikan dengan denda vaskular jahitan (5-0) (Lihat gambar 429). Oklusi parsial vena sangat ideal untuk perbaikan, tetapi dalam beberapa hal oklusi total dengan pembuluh darah klem dibutuhkan; Jika demikian, sementara oklusi arteri ginjal diperlukan. Kontrol kerusakan Coburn (2002) telah mencatat keuntungan pengendalian kerusakan untuk meningkatkan ginjal penyelamatan. Luka dan daerah sekitar ginjal terluka dikemas dengan laparatomi bantalan untuk mengendalikan perdarahan dengan secara terencana kembali dalam 24 jam untuk mengeksplorasi dan mengevaluasi tingkat cedera.

Pendekatan ini biasanya digunakan oleh ahli bedah trauma pada pasien dengan luas luka dan telah lama digunakan oleh dokter bedah umum. Mungkin berguna dalam mengelola luka-luka kompleks ginjal untuk menghindari total nephrectomy. Indikasi untuk Nephrectomy Kemampuan untuk merekonstruksi ginjal terluka tergantung pada berbagai faktor. Pasien tidak stabil, dengan suhu rendah tubuh dan miskin koagulasi, tidak dapat berisiko upaya perbaikan ginjal jika normal ginjal kontralateral ada (Davis et al, 2006). Seperti dijelaskan sebelumnya, pengendalian kerusakan (pengepakan luka untuk mengendalikan perdarahan dan mencoba untuk memperbaiki kelainan metabolik dan koagulasi) dengan rencana untuk kembali untuk operasi korektif dalam waktu 24 jam menyediakan pilihan dalam manajemen. Total nephrectomy akan segera ditunjukkan dalam luas ginjal cedera ketika hidup pasien akan terancam oleh perbaikan ginjal percobaan. Kapan Nash dan rekan (1995) meneliti alasan nephrectomy pada pasien dengan ginjal cedera, 77% diperlukan penghapusan karena sejauh mana parenchymal, pembuluh darah, atau gabungan cedera dan sisa 23% diperlukan nephrectomy di sebaliknya reconstructable ginjal karena Instabilitas hemodinamik. Komplikasi Ekstravasasi kemih terus-menerus dapat mengakibatkan urinoma, perinephric infeksi, dan bahkan kehilangan. Pasien ini awalnya dikelola antibiotik sistemik dan hati-hati diamati dengan tepat antibiotik. Persentase yang tinggi, ekstravasasi menyelesaikan secara spontan (Matthews et al, 1997). Harus itu bertahan, penempatan dari saluran kemih stent internal sering mengoreksi masalah. Nonoperative pendekatan dengan pengamatan saksama biasanya menghasilkan fungsional unit ginjal. Tertunda ginjal perdarahan dapat terjadi sampai beberapa minggu setelah cedera tetapi biasanya terjadi dalam waktu 21 hari. Manajemen awal

adalah istirahat dan hidrasi. Harus perdarahan bertahan, angiografi sering dapat pelokalan pendarahan pembuluh dan embolisasi dapat sering mendapatkan kontrol. Perinephric abses jarang terjadi setelah cedera ginjal, tetapi terus-menerus ekstravasasi kemih dan urinoma adalah prekursor khas. Drainase Percutaneous menawarkan metode awal yang baik manajemen, diikuti oleh drainase bedah jika diperlukan. Hipertensi jarang diperhatikan dalam periode postinjury awal (Monstrey et al, 1989). Mekanisme dasar untuk arteri hipertensi sebagai komplikasi dari trauma yang cedera vaskular ginjal (1), menuju stenosis atau oklusi arteri ginjal utama atau salah cabangnya (Goldblatt ginjal); (2) kompresi ginjal parenchyma dengan extravasated darah atau urin (halaman ginjal); dan (3) fistula arteriovenosa pasca-trauma. Dalam hal ini, reninangiotensin AXIS dirangsang oleh iskemia ginjal parsial, dihasilkan di hipertensi (Crosgrove et al, 1973; Goldblatt et al, Poin utama:trauma ginjal Strategi manajemen trauma ginjal memungkinkan untuk maksimal pemeliharaan ginjal. l tingkat hematuria dan tingkat keparahan cedera ginjal melakukan tidak konsisten berkorelasi. l kontras ditingkatkan computed tomography (CT) adalah emas standar untuk genitourinari pencitraan pada ginjal trauma. l pasien dengan mikroskopis hematuria tanpa kejutan dapat diamati secara klinis tanpa studi pencitraan. l Hemodynamically stabil, demokiratisasi cedera ginjal harus dikelola secara konservatif (bahkan dengan parah, bermutu tinggi cedera). l selektif embolisasi menyediakan yang efektif dan minimal invasif untuk menghentikan pendarahan aktif dari parenchymal luka dan cedera arteri segmental. l CT temuan-temuan yang mencurigakan untuk cedera utama termasuk medial (1) hematoma (cedera vaskular); (2) medial ekstravasasi kemih (panggul ginjal atau ureteropelvic junction cedera); dan (3)

kurangnya peningkatan kontras parenchyma (arteri cedera). l IVP "satu-shot" intraoperatif menegaskan adanya kontralateral ginjal berfungsi. l awal vaskular kontrol sebelum membuka fasia Gerota dapat mengurangi kehilangan.

cedera ureteral Etiology perkenalan/pembukaan Cedera saluran kemih akut hasil dari trauma eksternal, bedah terbuka, Laparoskopi, dan prosedur endoskopi. Meskipun jarang, ligasi intraoperatif jahitan, sayatan tajam dan transection, tidak stabil, devascularization, dan panas (misalnya, microwave, elektrokauter, atau energi getaran) atau pembekuan energi (cryoablation) menghasilkan kerusakan saluran kemih. Selain itu, eksternal kekerasan dari mekanisme tumpul berkecepatan tinggi dan penetrasi menusuk dan tembak luka berkontribusi kejadian keseluruhan. Tidak diakui atau salah urus cedera saluran kemih dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan termasuk urinoma, abses, striktur saluran kemih, fistula kemih, dan potensi kerugian unit ginjal ipsilateral. Nephrectomy peningkatan Tarif dan lama rawat inap yang berhubungan dengan tertunda atau tidak terjawab diagnosis dari trauma tembus saluran kemih (Kunkle et al, 2006). Cedera saluran kemih seringkali halus, dan dokter harus mempertahankan sebuah indeks tinggi kecurigaan untuk mencegah seperti penyerta. External Trauma Cedera saluran kemih (tabel 422) mewakili kurang dari 1% dari semua genitourinari trauma. Kerusakan ureter setelah kekerasan eksternal cukup jarang, terjadi dalam waktu kurang dari 4% dari semua penetrasi dan kurang dari 1% dari semua kasus trauma tumpul. Selama masa perang di masa lalu abad ke-3% sampai 15% dari cedera urologi memiliki saluran kemih keterlibatan,

dengan rata-rata 5% dari laporan dari Perang Dunia II hingga konflik modern (Busch et al, 1967; Marekovic et al, 1997; Selikowitz, 1977). Dalam pengaturan non, insiden yang serupa 2% hingga 3% dari cedera saluran kemih yang disebabkan oleh tembakan sipil luka. Terletak di retroperitoneum antara vertebra tulang belakang dan kelompok otot utama, ureter dilindungi mungkin target untuk cedera. Kekerasan besar harus dijatuhkan untuk ureter kerusakan terjadi. Pasien ini sering memiliki signifikan Seiring cedera dan gelar menghancurkan kematian yang mendekati sepertiga (Medina et al, 1998). Cedera viseral terkait umum, sebagian besar kecil (39 % hingga 65%) dan besar (28% untuk 33%) usus perforasi (Campbell et al, 1992; Medina et al, 1998; Presti et al, 1989). Persentase yang signifikan (10% sampai 28%) (Medina et al, 1998; Presti et al, 1989) pasien dengan cedera saluran kemih juga memiliki terkait cedera ginjal. Yang lebih kecil persentase (5%) terkait cedera kandung kemih (Medina et al, 1998).Mekanisme dengan mana peluru melukai ureter dianggap untuk menjadi serupa dengan mekanisme dengan mana mereka melukai analog struktur seperti pembuluh darah; itu adalah, tidak hanya dengan langsung transection tetapi oleh gangguan pasokan darah intramural halus dan nekrosis berikutnya. Dalam model eksperimental, seperti mikrovaskuler kerusakan telah ditemukan sejauh 2 cm dari titik transection (Amato et al, 1970). Karena "ledakan efek ini," penuh batas hilangnya ureter kadang-kadang diremehkan pada awal eksplorasi. Ureter mungkin muncul sepenuhnya normal meskipun kavitasi cedera. Temuan ini menyediakan dukungan eksperimental untuk teknik debriding ureter kembali ke bleeding-edge setelah cedera peluru untuk menghilangkan jaringan yang mungkin terlihat mikrovaskuler kerusakan. Beberapa penulis bahkan menganjurkan injeksi fluorescein intravena dan pemeriksaan ureter oleh Wood lampu untuk memastikan kelangsungan hidup (Gill dan McRoberts, 1992); Namun, penulis belum menemukan diterbitkan bukti untuk mendukung hal ini teknik. Sedangkan trauma tembus menanamkan besar tingkat energi

di wilayah kecil (seperti dalam kursus peluru), pasien trauma tumpul dengan cedera saluran kemih dikenakan ekstrim gaya diterapkan di seluruh tubuh, seperti jatuh dari tinggi atau kecelakaan kendaraan bermotor berkecepatan tinggi. Besaran energi yang diterimaa korban terkait dengan luka seperti biasa sebagai proses lumbal retak (Evans dan Smith, 1976) dan thoracolumbar tulang belakang dislokasi (Campbell et al, 1992). Perlambatan ini cepat mengganggu cedera ureter pada titik sepanjang jalurnya, yaitu ureterovesical dan lebih umumnya, persimpangan ureteropelvic. Oleh karena itu kehadiran besar-besaran memaksa cedera dalam tumpul pasien trauma harus selalu meningkatkan tingkat kecurigaan cedera saluran kemih. Menembus trauma korban dengan setiap tingkat hematuria atau pola luka yang menunjukkan kemungkinan cedera genitourinari harus dicitrakan. Tumpul pasien trauma dengan hematuria kotor atau microhematuria plus hipotensi, sejarah perlambatan signifikan, atau signifikan terkait cedera juga dapat tergambar (saya dan McAninch, 1989). Tambahan pengetahuan mekanisme cedera dan pemeriksaan fisik temuan harus diambil ke rekening. Sebagai contoh, sejarah cepat perlambatan adalah ditemukan di 100% pasien dengan trauma ureteropelvic persimpangan (UPJ) dalam satu seri kecil (Boone et al, 1993); Temuan ini meskipun fakta bahwa sepertiga dari pasien dengan cedera UPJ tidak memiliki bukti dari hematuria (Presti et al, 1989).Entitas yang langka UPJ gangguan konsekuen untuk trauma tumpul ini sering terlewat karena pasien tidak selalu menunjukkan hematuria, dan cedera sulit untuk meraba selama intraoperatif manual pemeriksaan (Boone et al, 1993). Karena ini, kami merekomendasikan perut CT dengan kontras dan tertunda gambar setiap kali mungkin (Mulligan et al, 1998) atau, jika waktu tidak mengijinkan, intraoperatif "satu-shot" pyelogram (2 mL/kg intravena kontras materi yang diberikan 10 menit sebelum flat plate perut radiograf). Biasanya, UPJ gangguan ini dikaitkan dengan yang tidak biasa

pola baik medial kontras ekstravasasi (Kenney et al, 1987) (Fig. 4211) atau ekstravasasi kontras "circumrenal" (Kawashima et al, 1997). Cedera bedah prosedur bedah panggul abdomino sulit, Apakah Ginekologi, Obstetri, Umum pembedahan, atau urologi bisa berpotensi melukai ureter. Kejadian keseluruhan cedera saluran kemih bervariasi antara 0,5% dan 10% dalam kebanyakan seri (Al-Awadi et al, 2005). A Review dari 13 diterbitkan sebelumnya studi menyimpulkan bahwa berikut prosedur berkontribusi iatrogenik saluran kemih cedera: histerektomi (54%), bedah kolorektal (14%), prosedur panggul lainnya seperti tumor ovarium penghapusan (8%), transabdominal urethropexy (8%), dan perut bedah vaskular (6%) (St. Lezin dan Stoller, 1991). Satu seri dilaporkan bahwa Caesar ulangi juga berakibat besar jumlah cedera saluran kemih, dalam hal ini kasus hingga 23% dari melaporkan cedera saluran kemih di satu rumah sakit (Ghali et al, 1999). Total insiden cedera saluran kemih setelah operasi Ginekologi dilaporkan antara 0,5% dan 1,5%, dan setelah abdominoperineal usus besar reseksi ini berkisar dari 0,3% 5,7% (St. Lezin dan Stoller, 1991). Secara historis, membuka prosedur urologi, karena mereka sering terjadi di dekat ureter, yang juga bertanggung jawab untuk signifikan jumlah (21%) dilaporkan cedera saluran kemih dalam satu seri (Selzman dan Spirnak, 1996). Intraoperatif manipulasi ureter mengakibatkan hidronefrosis umum setelah aortoiliac dan aortofemoral bypass operasi (12% sampai 20%), tetapi kursus jinak di kebanyakan (St. Lezin dan Stoller, 1991). Bedah devascularization atau peradangan dapat mengakibatkan gejala saluran kemih stenosis, sering tertunda dalam presentasi oleh bulan, terjadi dalam 1% menjadi 2% pasien ini (St. Lezin dan Stoller, 1991; Adams et al, 1992). Hal ini kontras dengan pengalaman pasien yang menderita cedera saluran kemih selama operasi panggul seperti sigmoidectomy atau histerektomi: tanpa pengobatan, sebagian besar pasien ini adalah

segera gejala, menderita komplikasi abadi, atau memerlukan bedah rekonstruksi atau nephrectomy (St. Lezin dan Stoller, 1991). Pada pasien yang menjalani bedah vaskuler intra-abdomen, risiko faktor untuk bedah cedera ureter termasuk reoperation, penempatan korupsi vaskular anterior ureter (Adams et al, 1992), dan besar aneurisma arteri yang membesar yang menyebabkan retroperitoneal peradangan yang dapat melibatkan ureter. Sebagian besar (hingga 85%) dari bedah cedera ureter setelah prosedur vaskular tidak diakui segera (Adams et al, 1992). Ketika gejala cedera saluran kemih hadir, mereka termasuk nyeri panggul (36% untuk 90%), demam, ileus, perut gastrousus, dan kencing fistula (St. Lezin dan Stoller, 1991; Adams et al, 1992). Fistula Ureteroarterial pantas perhatian khusus. Ini jarang dan kondisi yang berpotensi membawa bencana harus didiagnosis dan diperlakukan segera karena hematuria mengancam kehidupan. Fistula (Gambar 4212), sebagian besar antara ureter dan arteri iliaka ipsilateral, telah dikaitkan dengan sebelumnya operasi panggul, terapi radiasi, berdiamnya saluran kemih stent, infeksi, penyakit vaskular utama, dan kehamilan (Araki et al, 2008). Pengalaman menggunakan Endovaskuler stent cangkokan untuk pengobatan akut acara ini menghancurkan telah meningkat sejak Kerns dan rekan (1996) pertama kali dilaporkan mereka sukses. Sejak lahirnya Laparoskopi pada 1960-an, saluran kemih cedera telah menghasilkan selama prosedur ini, meskipun mereka tidak dilaporkan secara luas hingga awal 1970-an (Grainger et al, 1990). Pada awalnya, Laparoskopi dikembangkan dan disempurnakan hanya untuk indikasi Ginekologi, tetapi ledakan Laparoskopi ke spesialisasi bedah lainnya telah berarti bahwa insiden saluran kemih cedera setelah bedah invasif minimal juga terus meroket. Di salah satu pusat, insiden cedera saluran kemih dari Laparoskopi pergi dari 0% dari semua cedera saluran kemih melaporkan pada awal 1980an 25% dari semua dilaporkan cedera saluran kemih hanya 5 tahun kemudian (Assimos et al, 1994).

Dalam 10 tahun, memiliki pengalaman Laparoskopi tumbuh, dengan tingkat 0,8% dari cedera saluran kemih pada review dari 1300 Laparoskopi prosedur urologi (Vallancien et al, 2002). Saat ini, tingkat dilaporkan cedera saluran kemih bervariasi antara 0,5 % (ahli bedah berpengalaman) dan 14% (ahli bedah berpengalaman) setelah histerektomi laparoskopi (Harkki-Siren et al, 1999; Cosson et al, 2001; Leonard et al, 2007).Persentase yang besar dari cedera saluran kemih setelah Ginekologi Laparoskopi terjadi selama electrosurgical atau laser-dibantu lysis endometriosis (Grainger et al, 1990). Ada mungkin tiga alasan untuk ini: endometrioma (1) dapat melibatkan ureter baik extrinsically atau intrinsik; (2) lama endometriosis dapat menyebabkan intraperitoneal adhesi, membuat saluran kemih visualisasi sulit (Ribeiro et al, 1999); dan (3) penyakit bisa menyimpang ureter medial dari posisi anatomi normal (Nackley dan Yeko, 2000). Sejumlah cedera saluran kemih juga terjadi selama Tubal ligasi, bahkan ketika bipolar cautery digunakan (Grainger et al, 1990). Tahun 1999 serangkaian 118 pasien melaporkan insiden 3,4% cedera saluran kemih setelah histerektomi Laparoskopi cukup parah menyebabkan obstruksi (Ribeiro et al, 1999); Namun, baru-baru gabungan enam seri yang lebih besar dengan banyak sejumlah besar pasien dan mungkin lebih berpengalaman surgeons menunjukkan lebih masuk akal 1% tingkat (Leonard et al, 2007). .Meskipun setidaknya setengah dari semua cedera saluran kemih memiliki faktor risiko tidak diidentifikasi, cedera saluran kemih selama histerektomi dikaitkan dengan keganasan, endometriosis, sebelum operasi, dan operasi untuk prolaps (Vakili et al, 2005).Kemajuan teknologi telah memungkinkan untuk pengobatan thermoablative tumor ginjal yang dapat mengakibatkan kerusakan saluran kemih. Ada mungkin berpotensi lebih tinggi risiko stricturing saluran kemih yang terkait dengan ablasi rakyat tiang medial atau lebih rendah. Dalam model babi, penargetan disengaja struktur vital ginjal menunjukkan sebuah asosiasi ureteropelviceal fistula dan cedera dengan radiofrequency Ablation (RFA) (Brashears et al, 2005). Dengan pengalaman, nyata

risiko klinis telah menurun. Berbagai kajian peningkatan intraoperatif pengakuan cedera saluran kemih, mungkin tidak benar-benar menurunkan cedera saluran kemih (Leff et al, 1982; Bothwell et al, 1994; Kuno et al, 1998). Saluran kemih stent tidak tanpa komplikasi: Tingkat anuria setelah penghapusan saluran kemih stent telah dilaporkan antara 1% dan 5% (Leff et al, 1982; Sheikh dan Khubchandani, 1990; Kyzer dan Gordon, 1994), dan tingkat iatrogenik ureter cedera selama penempatan stent telah dilaporkan sebagai 1% (Bothwell et al, 1994). Satu studi menunjukkan stent yang mungkin bahkan meningkatkan daripada mengurangi kesempatan untuk intraoperatif cedera (Dowling et al, 1986) Saluran kemih stent tidak boleh diletakkan pada satu sisi di 13% dari kasus, dan gagal total untuk menempatkan kateter baik dapat terjadi dalam 2% (Bothwell et al, 1994). Fiberoptic kateter memiliki telah digunakan dengan efek yang bagus (Ben Hur dan Phipps, 2000), meskipun langka komplikasi edema saluran kemih dan penyumbatan telah melaporkan setelah penggunaannya (Chahin et al, 2002). Akhirnya, beberapa penulis merekomendasikan injeksi 5-10 ml carmine indigo intravena pewarna diikuti oleh cystoscopy untuk memastikan patensi ureter setelah histerektomi Laparoskopi. Ketika teknik ini digunakan dalam 118 pasien yang menjalani histerektomi Laparoskopi, 4 dari 4 kasus ureter oklusi diidentifikasi segera (sebagian besar disebabkan oleh suture ligasi) dan diperbaiki segera tanpa komplikasi (Ribeiro et al, 1999). Cedera ureteroskopik Sejak Kaufman pertama kali dilaporkan cedera saluran kemih setelah ureteroscopy kaku pada tahun 1984, tak terhitung ureter kesialan telah mengakibatkan dari prosedur ini. Pada kenyataannya, ureteroscopic cedera adalah yang paling penyebab umum iatrogenik ureter trauma di seri modern (Johnson et al, 2004). Di akhir 1980-an, sebuah ledakan dari saluran kemih cedera bertepatan dengan meluasnya penggunaan ureteroscopy sebagai dilaporkan oleh Huffman (1989). Perbaikan peralatan dan pengalaman operator kemudian menurun tingkat saluran kemih perforasi, rata-rata 7% di tahun 1990-an (kisaran 0% untuk stabil

28%) (Huffman, 1989). Seri ahli yang lebih baru memiliki perforasi tingkat 1% untuk 5% (Schuster et al, 2001), yang memerlukan 0,2 % buka operasi (Butler et al, 2004) dengan insidens 5% tambahan tertunda striktur terjadinya (Schuster et al, 2001). Salah satu faktor yang dikutip sebagai penyebab cedera saluran kemih selama ureteroscopy adalah kegigihan usaha batu keranjang setelah pengakuan dari air mata saluran kemih. Rekomendasi saat ini adalah untuk menghentikan prosedur dan tempat saluran kemih stent ketika ureter perforasi mengidentifikasi (Chang dan Marshall, 1987). Berbagai penggunaan Holmium: Itrium-aluminium-laser garnet (Ho:YAG) untuk fragmen batu-batu yang lebih besar sebelum keranjang manipulasi mencoba harus lebih lanjut mengurangi potensi untuk komplikasi ini (Bagley et al, 2004). Extraureteric ekstrusi BATE membersihkan selama fragmentasi laser atau keranjang pengambilan terbukti komplikasi kecil dan hanya jarang menyebabkan pembentukan striktur (Kriegmair dan Schmeller 1995) itu juga dianjurkan untuk melakukan ureteroscopy bersama atau lebih dari kawat ditempatkan panggul ginjal (Chang dan Marshall, 1987; Flam et al, 1988), meskipun beberapa ahli tidak lagi menggunakan keselamatan kawat selama rutin fleksibel ureteroscopy (Bratslavsky dan Moran, 2004). Kawat ini membantu ureteroscopy tidak hanya aman tetapi juga penempatan stent ureter kemudian dalam kasus jika diperlukan. Faktor-faktor terkait dengan tingkat kerumitan yang lebih tinggi selama ureteroscopy lagi operasi kali, pengobatan ginjal BATE membersihkan, kurangnya pengalaman dokter bedah dan iradiasi sebelumnya (Huffman, 1989; Schuster et al, 2001). Selama batu fragmentasi upaya, electrohydraulic lithotripsy dikaitkan dengan tertinggi risiko cedera saluran kemih (Fuganti et al, 2008), diikuti oleh Neodymium: YAG (ND: YAG) laser dan akhirnya oleh Ho:YAG laser (Johnson dan Pearle, 2004). Faktor-faktor yang diperkirakan melindungi dari 271 thermoablative prosedur untuk tumor ginjal kecil dilaporkan hanya satu cedera saluran kemih (Johnson et al, 2004). Berlainan untuk membuka operasi, mana setidaknya sepertiga dari cedera saluran kemih diakui segera

(Rodriguez dan Payne, 2001), lebih sedikit cedera ureter segera diidentifikasi setelah Laparoskopi (Grainger et al, 1990; Parpala-Sparman et al, 2008). Oleh karena itu sewaktu Laparoskopi, indeks tinggi kecurigaan untuk saluran kemih cedera diperlukan. Gejala dapat mengembangkan akut atau insidiously, tergantung pada mekanisme. Pascaoperasi, pasien harus dimonitor untuk demam, peritonitis, dan leukocytosis (Grainger et al, 1990; Parpala-Sparman et al, 2008), yang herald potensi untuk cedera saluran kemih tidak terjawab. Sejumlah kecil pasien dengan cedera saluran kemih tidak terjawab hadir dengan hematuria atau panggul massa yang mewakili urinoma (Grainger et al, 1990). Menghindari cedera saluran kemih didasarkan pada intim pengetahuan tentang lokasinya, terutama hubungannya dengan arteri rahim dan ovarium, jika struktur-struktur akan ligated, seperti histerektomi (Fig. 4213). Visualisasi ureter di daerah ligamen ureterosacral adalah berpikir untuk menjadi sangat sulit, dan perawatan khusus harus diambil di daerah ini (Grainger et al, 1990). Itu, sudah pasti bahwa saluran kemih cedera lebih mungkin dalam kasus perdarahan tak terkendali, dan memadai intraoperatif hemostasis dan bedah paparan harus lebih lanjut mengurangi cedera ini, bahkan dalam kasus-kasus yang berisiko tinggi. Intraoperatif hidrasi atau diuretik administrasi dapat memperkuat saluran kemih visualisasi dan berpotensi lebih lanjut mengurangi risiko cedera. Prabedah stenting ureter dapat digunakan untuk memudahkan identifikasi ureter dalam kasus berisiko tinggi; Namun, menerbitkan data di Ginekologi dan colectomy populasi menunjukkan bahwa, meskipun mungkin tabung dan arteri rahim. Diagnosis Gunshot and Stab Wounds Incidence of Hematuria. Hematuria adalah Indikator spesifik urologi cedera. Tidak adanya hematuria di cedera saluran kemih dapat menyebabkan dari adynamic, sebagian transected ureter atau lengkap saluran kemih transection (Elliott dan McAninch, 2006). Karena banyak

(25% sampai 45%) kasus cedera saluran kemih setelah kekerasan tidak menunjukkan bahkan mikroskopis hematuria (Presti et al, 1989; Campbell et al, 1992; Brandes et al, 1994; Palmer et al, 1999), sebuah indeks yang tinggi kecurigaan diperlukan dalam kasus-kasus cedera ureter potensi trauma tembus. Dengan 75% kepekaan untuk traumatis saluran kemih cedera, luka lokasi mungkin satu-satunya indikator untuk mengidentifikasi cedera saluran kemih pada setting akut (Elliott dan McAninch, 2003). Perhatian kursus peluru atau pisau dan berbagai penggunaan pencitraan dapat menurunkan laju tertunda penghargaan ini luka. Perbaikan intraoperatif. Analisis sebelumnya diterbitkan laporan mengenai cedera saluran kemih dari trauma eksternal, Armenakas (1999) mencatat bahwa 93% dari cedera yang diakui segera termasuk 57% yang dikenali intraoperatively. The penulis dan lain-lain (Brandes et al, 1994; Medina et al, 1998) membuat setiap usaha untuk mendiagnosa cedera ini selama eksplorasi. Intraoperatif Deteksi memerlukan tingkat tinggi kecurigaan, tetapi ada bukti bahwa kewaspadaan khusus untuk cedera saluran kemih dapat menurunkan kejadian tidak terjawab cedera (McGinty dan Mendez, 1977). The lintasan pisau atau rudal harus hati-hati diteliti selama laparatomi, dan saluran kemih eksplorasi harus dilakukan dalam semua kasus cedera potensial. Penggunaan liberal dari prabedah diagnostik alat (urine, IVP, CT), bahkan jika tidak sempurna, sangat membantu. Pada akhirnya, adalah intraoperatif pemeriksaan retroperitoneum cara paling penting untuk mendiagnosa cedera saluran kemih karena trauma tembus. Pengamatan dari peristaltik saluran kemih dilihat melalui peritoneum dan buta palpasi tidak terpercaya menunjukkan ureter sehat. Eksplorasi tidak memadai atau indeks rendah kecurigaan di hadapan beberapa luka-luka seringkali bertanggung jawab untuk cedera saluran kemih yang tidak terjawab. Dalam meta-analisis terbesar untuk tanggal menganalisis 16 sibuk trauma pusat dengan 429 cedera saluran kemih dengan laparatomi, tingkat kolektif miss 11% dari cedera saluran kemih tercatat (Kunkle et al, 2006). Dari tinjauan ini, itu lebih lanjut menunjukkan

diagnosis yang tertunda di eksplorasi menghasilkan sebuah asosiasi dengan tinggal di rumah sakit yang berkepanjangan dan statistik peningkatan tingkat Nephrectomy. Kekurangwaspadaan pada cedera saluran kemih juga memungkinkan terdeteksinya cedera luput dari penilaian. Demam, leukocytosis, dan iritasi peritoneal lokal adalah tanda-tanda yang paling umum dan gejala awal cedera saluran kemih dan harus selalu meminta CT pemeriksaan. Berbeda dengan cedera akut, "kehilangan" cedera yang ditemukan lebih dari 48 jam setelah cedera terbaik digambarkan dengan ureterography mundur. Selain itu, tidak diakui atau salah urus cedera saluran kemih dapat menyebabkan ke signifikan komplikasi termasuk urinoma, abses, striktur saluran kemih, fistula kemih, dan potensi kerugian unit ginjal ipsilateral. Methylene Blue. Jikaedera saluran kemih atau panggul ginjal diduga intraoperatively, 1-2 mL pewarna biru yang metilena dapat langsung disuntikkan ke panggul ginjal dengan jarum 27-gauge untuk mengkonfirmasi diagnosis. Perawatan harus diambil tidak untuk menyuntikkan pewarna berlebihan karena dapat tumpahan dan noda jaringan lokal, membuat penentuan sumber kebocoran mustahil. Imaging Studies Figure 4213. Ureteral anatomy showing relationship to fallopian Excretory Urography. cedera ureter setelah cedera eksternal tidak seperti cedera ginjal, sulit untuk mendeteksi dengan analisa biasa alat-alat diagnostik: prabedah urine, CT scan, dan intraoperatif IVP satu-shot. IVP ini sering tidak membantu, membuktikan nondiagnostic 33% untuk 100% dari waktu (Palmer et al, 1983; Presti et al, 1989; Campbell et al, 1992; Brandes et al, 1994; Azimuddin et al, 1998; Elliott dan McAninch, 2003); Namun, dalam ketiadaan pengujian yang lebih baik, penulis masih merekomendasikan intraoperatif satu-shot pyelography bersama-sama dengan intraoperatif inspeksi untuk mendeteksi saluran kemih cedera dan menilai status fungsional kontralateral sistem. Ketika IVP kelainan yang ditemukan, kontras yang jelas ekstravasasi kadang-kadang dapat terlihat (4214 gambar). Namun, IVP Temuan ini sering halus dan spesifik, misalnya, tertunda

fungsi, dilatasi saluran kemih, dan penyimpangan saluran kemih. Ketidaksensitifan dari alat-alat diagnostik yang biasa dan tinggi palsu-negatif adalah beberapa Alasan Mengapa keterlambatan deteksi terjadi di mengejutkan 8% untuk 20% dari kasus (Presti et al, 1989; Brandes et al, 1994; Palmer et al 1999). Computed Tomography. CT digunakan dalam evaluasi pasien trauma dan, meskipun tampaknya menjanjikan di mendeteksi cedera saluran kemih (Kawashima et al, 2001), ada beberapa terhadap cedera saluran kemih adalah lebih kecil ureteroscopes (Flam et al, 1988; Huffman, 1989) dan ureteroscopes fleksibel (Huffman, 1989). Figure 4214. Urografi ekskretoris menunjukkan ekstravasasi di atas kanan ureter konsekuen untuk menusuk luka. Catatan kurangnya kontras (panah) dalam ureter di bawah situs cedera, menunjukkan transection ureter lengkap data yang diterbitkan untuk menilai keakuratan to-date (Kenney et al, 1987; Townsend dan DeFalco, 1995). Laporan dari utilitas dari CT di ureter trauma masih terbatas sejumlah kecil kasus. Cedera saluran kemih dapat menjadi sulit untuk mendiagnosa CT. Jika ekstravasasi kemih dari cedera ureter terdapat oleh Fasia Gerota, tingkat kebocoran medial dapat kecil, menutupi diagnosis (Kenney et al, 1987). Hal ini juga dikenal bahwa saluran kemih cedera sering mewujudkan dengan kurangnya kontras dalam ureter pada gambar tertunda. Ini menggarisbawahi pentingnya pelacakan kedua ureter sepanjang mereka seluruh kursus pada CT scan Diperoleh untuk mengevaluasi urogenital cedera (Townsend dan DeFalco, 1995). Dalam Selain itu, karena modern heliks CT scanner dapat memperoleh gambar sebelum intravena contrast dye yang diekskresikan dalam urin, tertunda gambar harus diperoleh (5 hingga 20 menit setelah injeksi kontras) untuk memungkinkan bahan kontras untuk extravasate dari mengumpulkan terluka sistem, panggul ginjal atau ureter (Brown et al, 1998; Mulligan et al, 1998; Kawashima et al, 2001). Karena cedera saluran kemih sering terdeteksi terlambat, periureteral urinoma terlihat pada tertunda CT scan mungkin diagnostik (Gayer et al, 2002).Dalam seri melaporkan, semua pasien dengan

signifikan ureteropelvic laserasi, misalnya, telah baik ekstravasasi medial kontras bahan atau nonopacification dari ureter ipsilateral pada CT (Kenney et al, 1987; Kawashima et al, 2001). Temuan tersebut harus menimbulkan kecurigaan untuk cedera saluran kemih.Ureterography mundur .Retrograde ureterograms, yang paling Radiografi sensitif untuk cedera atau kemih, yang digunakan dalam beberapa Pusat sebagai suatu teknik diagnostik primer untuk mendeteksi akut atau kemih cedera (Campbell et al, 1992); Namun, penulis cenderung menggunakan metode tindakan non-invasif seperti satu-shot IVP dan CT scan atau untuk membuat diagnosis intraoperatively ketika layak. Ureterography mundur digunakan, namun, untuk menggambarkan tingkat atau kemih cedera dilihat pada CT scan atau IVP jika klinis informasi lebih lanjut diperlukan. Ureterography mundur yang paling umum digunakan untuk mendiagnosa cedera atau kemih tidak terjawab karena memungkinkan simultan penempatan stent ureter jika mungkin. Antegrade Ureterography. Anterograde ureterography adalah jarang digunakan dalam praktek penulis. Dalam kasus-kasus di mana cedera atau kemih menemukan, kita paling sering tanda ureterography mundur dan stent penempatan atau perbaikan terbuka. Jika penempatan stent mundur tidak mungkin (biasanya sekunder untuk kesenjangan besar dalam kedua ujung transected ureter), para penulis menggunakan anterograde ureterography dan penempatan stent pada saat penempatan nefrostomi percutaneous

Penanganan
Trauma external

(Fig. 4215)

Contusion Ureteroureterostomy. Ureter kontusio, meskipun yang paling "kecil" dari cedera saluran kemih, bisa menyembuhkan dengan striktur atau kegagalan Kemudian jika hasil mikrovaskuler cedera dalam saluran kemih nekrosis, dengan insiden yang saat ini tidak diketahui. Bidang parah atau besar contusion dapat diobati dengan eksisi dari yang rusak area dan ureteroureterostomy. Mengikuti prinsip-prinsip umum tertentu ureter operasi meningkat tingkat keberhasilan operasi ini halus. Perbaikan ureter harus menjadi teliti (4216 gambar). Suplai darah ureter lemah, dan sequela sempurna perbaikan dapat kebocoran air kencing yang dapat mengakibatkan dalam kelemahan pasien, nephrectomy, dan dalam kasus yang jarang bahkan kematian. Prinsip-prinsip pengelolaan ureter terluka adalah sebagai berikut: 1. Memobilisasi ureter terluka dengan hati-hati, hemat adventitia luas, sehingga tidak untuk devascularize ureter.

2. Debride ureter bebas sampai berdarah tepi, terutama dalam luka tembak kecepatan tinggi. 3. Perbaikan ureter dengan spatulated, ketegangan-gratis, stented (Palmer et al, 1983), anastomosis kedap air; menggunakan baik diserap monofilamen seperti polydioxanone 5-0; menggunakan optik pembesaran dan retroperitoneal drainase sesudahnya. 4. Retroperitonealize perbaikan saluran kemih dengan menutup peritoneum lebih dari itu. 5. . Dengan ureter terluka parah, ledakan efek, seiring vaskular operasi, dan kasus-kasus kompleks lain, mempertimbangkan omental interposition untuk mengisolasi perbaikan bila memungkinkan. Ureteroureterostomy, atau disebut end-to-end perbaikan, digunakan dalam cedera atas dua pertiga dari ureter. Hal ini diperlukan pada umumnya hingga 32% dari waktu dalam seri besar (Presti et al, 1989; Elliott dan McAninch, 2003), dan memiliki tingkat keberhasilan dilaporkan sebagai Tertinggi: 90% (Carlton et al, 1971). Komplikasi setelah ureteroureterostomy, biasanya urin kebocoran, terjadi 10% sampai 24% dari waktu (Cerah dan Peters, 1977a; Pitts dan Peterson, 1981; Presti et al, 1989; Campbell et al, 1992; Velmahos et al, 1996; Medina et al, 1998). Komplikasi akut mencakup abses dan fistula. Komplikasi kronis, biasanya terdiri dari saluran kemih stenosis, kurang umum, melibatkan kira-kira 5% (Palmer et al, 1999) untuk 12% (Velmahos et al, 1996) dari pasien. Menariknya, beberapa penulis Laporan berkepanjangan kebocoran kemih dari saluran pada pasien dengan cedera saluran kemih setelah kekerasan eksternal yang menjalani perbaikan tapi Jika tidak melakukannya dengan baik. Mengarahkan dan rekannya (1985) melaporkan bahwa sebagian pasien mereka telah terus-menerus drainase (rata-rata 12 hari) dari Tiriskan Penrose retroperitoneal setelah perbaikan. Hal ini belum pengalaman kami, tetapi pengamatan ini mungkin meminta waspada menunggu di pasien seperti yang bocor terus-menerus setelah perbaikan. Rutin retroperitonealization perbaikan dapat menurunkan waktu atau keparahan kebocoran urin pasca operasi.Pengelolaan dehiscence oleh percutaneous nefrostomi penempatan dan saluran kemih kateter penempatan untuk setidaknya 6 minggu telah telah dilaporkan dalam studi kecil, dengan sukses mengejutkan baik tingkat (83% [Toporoff et al, 1992] sampai 88% [Lang, 1984]) lainnya penulis telah merekomendasikan stenting untuk jangka waktu yang lebih lama, hingga 8 Minggu (mengarahkan et al, 1985).Jarang, akut nephrectomy diperlukan untuk mengobati cedera saluran kemih setelah kekerasan eksternal. Alasan nephrectomy termasuk terkait cedera viseral parah (meskipun pengendalian kerusakan tanpa Nephrectomy mungkin lebih disukai) atau cedera terkait parah ginjal ipsilateral ketika ginjal perbaikan tidak mungkin (McGinty dan Mendez, 1977; Gill dan McRoberts, 1992). Nephrectomy tertunda mungkin diperlukan karena miskin fungsi ginjal (yang dapat kadang-kadang dilihat setelah tertunda pengakuan menghalangi cedera saluran kemih), cedera parah panureteral ketika ileal ureter atau rekonstruksi lain adalah tidak mungkin, atau terus-menerus fistula saluran kemih (terutama vaskular fistula) meskipun sebelumnya intervensi (Ghali et al, 1999). Internal Stenting. Kecil kontusio saluran kemih dapat diobati dengan penempatan stent. Hati-hati harus dilaksanakan, namun, karena minor-muncul ureter kontusio mungkin striktur kemudian atau istirahat turun sekunder untuk kerusakan mikrovaskuler tidak dihargai ureter. Ketika dalam keraguan, Bagian cedera ureter harus menjadi debrided dan ureteroureterostomy yang digunakan untuk memperbaiki cedera Cedera saluran kemih atas Ureteroureterostomy. Ureter tidak stabil dari panggul ginjal, atau cedera saluran kemih sangat proksimal, dapat dikelola oleh reimplantation dari ureter langsung ke panggul ginjal. Prinsip-prinsip perbaikan termasuk spatulation, kurangnya ketegangan, stenting, pasca bedah drainase, dan anastomosis kedap air dengan denda nonreactive diserap jahitan. Meskipun mayoritas cedera ini diperlakukan oleh

buka operasi (terutama ketika tidak ditemukan segera), Laparoskopi perbaikan cedera saluran kemih semakin umum di Sastra (Tulikangas et al, 2001; Ou et al, 2005). Laparoskopi implantasi ulang pyeloplasty dalam ketiadaan trauma kini cukup umum (Eden et al, 2004; Yanke et al, 2008), dan prosedur ini mungkin matang ke Laparoskopi perbaikan traumatis UPJ tidak stabil di masa depan. Jarang, ureterocalycostomy, di mana tunggul ureter adalah akhir dijahit ke sisi ke terkena ginjal kelopak, juga dapat digunakan mana ada kerusakan mendalam panggul ginjal dan UPJ (Matlaga et al, 2005). Dengan kemajuan teknologi, Robotika dapat juga berhasil dan aman digunakan untuk berbagai macam tertunda rekonstruksi saluran kemih atas termasuk implantasi ulang pyeloplasty dipotong-potong, ureteroureterostomy, dan ureterocalicostomy (Mufarrij et al, 2007). Autotransplantation. Memiliki Autotransplantation ginjal telah digunakan setelah kehilangan ureter mendalam atau setelah beberapa upaya pada saluran kemih perbaikan telah gagal. Manuver ini tetap final opsi sebelum nephrectomy. Meskipun upaya-upaya besar, ginjal unit yang kadang-kadang kehilangan setelah autotransplantation, terjadi dalam 4 39 ginjal dalam dua seri gabungan (Bodie et al, 1986; Eisenberg et al, 2008). Nephrectomy sebagian dari autotransplantation dapat dilakukan dengan teknik-teknik laparoskopi (Fabrizio et al, 2000; Meng et al, 2003). Usus Interposition. Tertunda perbaikan saluran kemih, terutama ketika panjang segmen ureter dimusnahkan, juga dapat dilakukan oleh pembentukan saluran saluran kemih dari usus penyerapan, banyak cara yang sama bahwa ileal conduit dibangun menguras urin setelah Kistektomi. Tingkat keberhasilan untuk penggantian ileal ureter telah dilaporkan 81% (Boxer et al, 1979; Verduyckt et al, 2002) untuk 100% (Matlaga et al, 2003; Bonfig et al, 2004). Review baru-baru komplikasi jangka panjang 99 ginjal unit melaporkan 3% anastomosis striktur dan 6% fistula tingkat (Armatys et al, 2009). Beberapa telah menggunakan prosedur Monti, dalam segmen singkat kecil atau usus besar ini dibentuk di dalam tabung tipis panjang berhasil dalam rekonstruksi saluran kemih (Ubrig et al, 2001; Ali-el-Dein dan Ghoneim, 2003). Laparoskopi berbantuan ureter interposition oleh usus penyerapan telah dijelaskan dalam dua pasien (Castillo et al, 2008). The penggunaan lampiran juga telah dilaporkan oleh kedua terbuka (Jang et al, 2002) dan teknik-teknik laparoskopi (Reggio et al, 2008). Meskipun Kebanyakan praktisi membuat pengganti terbuka lebar, refluxing, ileal dari ureter, tampaknya refluks klinis yang signifikan tidak masalah (Waldner et al, 1999).Para penulis sering lebih suka standar Ileal ureter teknik meruncing usus atau lampiran karena pasien tempat premi pada keandalan dari perbaikan, dan Para penulis pengalaman ileal ureter operasi handal. Ileal interposition tidak disarankan untuk perbaikan akut cedera saluran kemih tetapi sebaliknya akan digunakan dalam menunda atau bertahap perbaikan.

Cedera midureteral Ureteroureterostomy: Transureteroureterostomy. A jarang digunakan (Presti et al, 1989) tetapi sering (90% sampai 97%) berhasil (air hujan et al, 1991; Sugarbaker et al, 2003) teknik pada orang dewasa adalah transureteroureterostomy (pediatric seri menunjukkan tingkat keberhasilan rendah 70 % [Mure et al, 2000]). Bentuk perbaikan melibatkan membawa cedera ureter di garis tengah dan anastomosing itu berakhir ke sisi ke ureter saja dan paling sering dilakukan sebagai sekunder atau prosedur tertunda. Itu mungkin juga diamanatkan dalam beberapa kasus tengah atau distal cedera saluran kemih, di mana ureteroureterostomy atau kandung kemih flap halangan perbaikan mustahil (biasanya karena parah kandung kemih jaringan parut, kandung kemih congenitally kecil atau segmen panjang dari hilang ureter). Transureteroureterostomy Laparoskopi juga mempunyai telah dilakukan pada populasi pediatrik (Piaggio dan Gonzalez, 2007). Namun, transureteroureterostomy daun pasien dan ahli Urologi dengan beberapa masalah menjengkelkan pascaoperasi. Terluka ureter menjadi sulit untuk intubate atau gambar dengan ureteroscopy melalui kandung kemih ureter akses perlu disediakan oleh nefrostomi ditempatkan di sisi terluka. Beberapa penulis percaya ini operasi merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat urothelial kanker atau BATE membersihkan, meskipun jarang tersedia informasi ini untuk trauma dokter bedah.Hati-hati diperlukan ketika melakukan prosedur ini karena melibatkan operasi pada saja, kontralateral ureter dengan risiko mendasarkan mengkonversi cedera saluran kemih sepihak ke cedera saluran kemih bilateral (iatrogenik). Bukan transureteroureterostomy, penulis memiliki pilihan ileal interposition atau ureteroureterostomy dengan ginjal mobilisasi jika diperlukan. Cedera ureter lebih rendah Ureteroneocystostomy. Ureteroneocystostomy digunakan untuk perbaikan cedera ureter distal yang terjadi begitu dekat dengan kandung kemih yang kandung kemih tidak perlu dibawa ke kekar ureter dengan psoas halangan atau Boari prosedur. Prinsip-prinsip standar ureteroneocystostomy meliputi pembentukan sebuah terowongan submukosa untuk nonrefluxing ureter perbaikan biasanya sebuah terowongan yang setidaknya tiga kali lebih lama daripada ureter lebar. Lubang ureter baru dibangun dengan menggunakan 6-0 terganggu monofilamen diserap jahitan dalam mode kedap air dan nonobstructing. Perbaikan harus stented pascaoperasi. Dalam beberapa kasus, membantu pembentukan anastomosis nontunneled refluxing dapat dipertimbangkan jika ureter panjang tidak mencukupi untuk tunneling atau jika tunneling dianggap oleh ahli bedah untuk meningkatkan risiko saluran kemih stenosis. Peralatan refluk uretero-neobladder (Minervini et al, 2005) dan ureteroIleal loop (Wiesner dan Thuroff, 2004) anastomoses Tampilkan

ada peningkatan komplikasi yang berhubungan dengan surutnya urin, walaupun populasi ini pasien berbeda dari trauma rata-rata populasi dan laporan tidak alamat Apakah ureter implantasi dalam kandung kemih asli adalah sama aman. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengatasi masalah ini, tapi para penulis mendukung nontunneled anastomoses karena mereka lebih suka risiko rendah klinis yang signifikan reflux risiko lebih tinggi obstruksi saluran kemih mungkin menggunakan pendekatan terobosan. Psoas kandung kemih halangan. Prosedur psoas hitch adalah andalan di pengobatan cedera ketiga lebih rendah dari ureter dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, dari 95% untuk 100% (Middleton, 1980; Riedmiller et al, 1984; Ahn dan Loughlin, 2001). Meskipun pilihan untuk ureteroureterostomy di daerah ini karena lemah suplai darah independen tidak mungkin bertahan transection, beberapa penulis yakin bahwa perbaikan end-to-end buka mungkin masih dianggap pilihan pengobatan realistis di pascaoperasi terdeteksi iatrogenik cedera ureter lebih rendah dengan distal tunggul pelestarian diidentifikasi di retrograde pyelography (Paick et al, 2006). Boari Flap. Cedera pada dua pertiga lebih rendah dari ureter dengan lama ureter Cacat (terlalu panjang untuk dijembatani dengan membawa kandung kemih up dalam prosedur psoas hitch) dapat dikelola dengan Boari flap atau transureteroureterostomy. Dalam hal ini, bunga dari kandung kemih mengayunkan cephalad dan tubularized untuk menjembatani kesenjangan untuk ureter terluka. Prosedur ini memakan waktu, namun, dan beberapa telah mempertanyakan manfaatnya dalam setting akut. The prosedur tidak banyak dilakukan, tetapi penulis laporan yang tinggi tingkat keberhasilan (Benson et al, 1990). Bedah invasif minimal. Baru-baru ini, Laparoskopi dan robotik perbaikan cedera ureter distal telah muncul sebagai alternatif untuk membuka operasi. Laparoskopi langsung ureteroneocystostomy, psoas halangan kandung kemih, dan Boari flap rekonstruksi semua telah dijelaskan (Fugita et al, 2001; Modi et al, 2008). Review dari hasil awal menunjukkan Laparoskopi ureter reimplantation seefektif Buka teknik (Ogan et al, 2008). Dalam penelitian terbaru dari 45 pasien menerima ureteroneocystostomy Laparoskopi, keberhasilan secara keseluruhan, didefinisikan sebagai bukti radiografi ada halangan sisa, gejala, kerusakan ginjal, atau kebutuhan untuk prosedur berikutnya 96% (Seideman et al, 2009). Robotika sekarang dapat berhasil dan aman digunakan untuk berbagai macam rekonstruksi saluran kemih atas tertunda juga termasuk dipotong-potong implantasi ulang pyeloplasty, ureteroureterostomy, dan ureterocalicostomy (Mufarrij et al, 2007). Meskipun ada data terbatas dan hasil jangka panjang diperlukan, Kapan dilakukan dalam suasana yang tertunda, banyak pusat-pusat sekarang menggunakan Laparoskopi dan bahkan robot manajemen sebagai perawatan utama

(Schimpf dan Wagner, 2008). Di masa depan, Laparoskopi atau robot perbaikan cedera saluran kemih mungkin memang standar perawatan. Sebagian Transection. Perbaikan utama transection parsial digunakan di sebagian besar cedera saluran kemih, hingga 58% dari waktu dalam satu seri besar (Presti et al, 1989). Itu harus terbatas pada kecepatan rendah luka tembak atau luka tusukan. Prinsip-prinsip utama perbaikan melibatkan spatulated, waterproofing integral penutupan di bawah optik pembesaran, dengan terganggu atau menjalankan monofilamen diserap 5-0 atau 6-0 seperti Maxon (polyglyconate) atau Dexon (polyglycolic asam). Cedera ureter ditutup dengan mengubah laserasi longitudinal menjadi melintang sehingga tidak untuk mempersempit lumen saluran kemih (Prosedur Heineke-Mikulicz). Stent internal dan retroperitoneal Tiriskan ditempatkan. Pengendalian kerusakan. Dalam kasus-kasus cedera saluran kemih setelah eksternal kekerasan, hal ini kadang-kadang diperlukan untuk merawat korban cedera ureter oleh menunda pengobatan definitif sampai kemudian. Ini ini biasanya karena pasien terlalu tidak stabil untuk mentolerir waktu operasional yang diperlukan untuk menyelesaikan perbaikan (Cass, 1983). Beberapa telah menyarankan bahwa dalam kasus parah hemoragik shock, tak terkendali intraoperatif perdarahan atau usus besar parah cedera (terutama orang-orang membutuhkan colectomy), perbaikan saluran kemih harus dihindari mendukung nephrectomy atau dipentaskan perbaikan (Velmahos et al, 1996). Ada empat pilihan untuk pengendalian kerusakan di cedera saluran kemih: (1) melakukan apa-apa tapi berencana reoperation ketika pasien lain stabil, biasanya dalam waktu 24 jam; (2) tempat saluran kemih stent dan melakukan tidak ada yang lain; (3) mewujudkan ureter; atau dasi (4) dari ureter dan rencana percutaneous nefrostomi (Hirshberg et al,) tahun 1994. Di sebagian kasus perbaikan bertahap yang direncanakan, kami tie off ureter rusak, menggunakan ikatan lama sutra untuk membantu pembedahan tunggul ureter selama tahap kedua perbaikan.Ginjal kemudian dikeringkan digunakan. Kami menganjurkan percutaneous penempatan tabung nefrostomi, baik oleh ahli bedah hanya pascaoperasi atau kemudian oleh intervensi spesialis Radiologi. Kami telah menemukan bahwa intraoperatif penempatan nefrostomi terbuka bisa terlalu memakan waktu dalam pasien tidak stabil. Penulis lain menganjurkan menempatkan 8-Fr Feeding tabung ke ureter dan exteriorizing sampai definitif perbaikan dapat selesai (Gill dan McRoberts, 1992; Bola et al, 2005). Jika memungkinkan, sesuai rencana rekonstruksi saluran harus dilakukan setelah pencitraan fungsional dan anatomi dilakukan.

cedera operatif
Ligasi. Ligasi ureter diperlakukan oleh penghapusan pengikat dan pengamatan dari ureter untuk kelangsungan hidup. Jika kelangsungan hidup dalam pertanyaan, ureteroureterostomy atau saluran kemih reimplantation seharusnya dilakukan (Assimos et al, 1994; Brandes et al, 2004). Penempatan saluran kemih stent, baik dengan membuka kandung kemih atau dengan segera penempatan cystoscopic, Sangat disarankan. Transection Segera pengakuan. Cedera saluran kemih yang terjadi selama vaskular Bedah graft adalah kasus khusus. Intraoperatif manajemen dari cedera ini diperdebatkan dan di masa lalu rekomendasi telah termasuk nephrectomy (jika pasien memiliki cukup berfungsi kontralateral ginjal) versus utama ureteroureterostomy dengan isolasi perbaikan dengan omentum (Adams et al, 1992). Nephrectomy dalam kasus-kasus cedera saluran kemih kontroversial dan harus dianggap hanya dalam situasi terbatas, biasanya melibatkan palsu graft operasi. Argumen untuk nephrectomy adalah bahwa, meskipun itu

adalah solusi yang radikal, menghindari potensi urin pasca bedah kebocoran sekitar aorta atau iliaka vaskular korupsi, yang dapat berpotensi fatal (Schapira et al, 1981). Nephrectomy harus dilakukan dengan hati-hati, namun, karena angka kematian dari gagal ginjal di rutin aorta aneurysmectomy 3% dan memanjat dengan 12% pada pasien dengan aneurisma pecah (Schapira et al, 1981). Argumen untuk perbaikan juga mengutip risiko pasca bedah insufisiensi ginjal setelah nephrectomy pada populasi ini. Meskipun penilaian yang akurat dari tingkat komplikasi setelah perbaikan cedera saluran kemih yang terjadi selama bedah vaskuler tidak tersedia, risiko kerusakan saluran kemih perbaikan setelah operasi lain telah telah dilaporkan 8% (Ghali et al, 1999) 40% (Spirnak et al, 1989). Dalam satu seri melaporkan kecil, rincian mengakibatkan nephrectomy dalam dua dua pasien (Spirnak et al, 1989). Penulis merekomendasikan perbaikan berhati-hati cedera ureter, melakukan nephrectomy untuk pasien yang mengembangkan kebocoran urin pasca bedah. Segera menemukan luka setelah operasi nonaortic sebagian besar diperlakukan dengan cara yang sama seperti cedera saluran kemih setelah eksternal kekerasan. Kebanyakan luka dapat diobati dengan ureteroureterostomy, Meskipun manuver tambahan seperti retroperitonealization perbaikan, omental pembungkus perbaikan, atau penempatan tabung nefrostomi ipsilateral telah menganjurkan untuk mengurangi potensi urin kebocoran atau rincian perbaikan (Adams et al, 1992). Dengan mendapatkan pengalaman Laparoskopi dan robotik, beberapa kasus laporan menunjukkan bahwa Cedera ini sekarang dirawat intraoperatively tanpa perlu konversi terbuka (Dinlenc et al, 2004; Ou et al, 2005). Prinsip-prinsip teknis dan hasilnya sama dengan rekonstruksi tertunda. Ureteroscopic (Tsai et al, 2000) ureteroureterostomies untuk operasi cedera saluran kemih juga telah dilaporkan, meskipun penulis memiliki tidak langsung pengalaman dengan mereka. Meskipun penilaian yang akurat dari tingkat komplikasi setelah perbaikan cedera saluran kemih yang terjadi selama bedah vaskuler tidak tersedia, risiko kerusakan saluran kemih perbaikan setelah operasi lain telah telah dilaporkan 8% (Ghali et al, 1999) 40% (Spirnak et al, 1989). Dalam satu seri melaporkan kecil, rincian mengakibatkan nephrectomy dalam dua dua pasien (Spirnak et al, 1989). Penulis merekomendasikan perbaikan berhati-hati cedera ureter, melakukan nephrectomy untuk pasien yang mengembangkan kebocoran urin pasca bedah. Segera menemukan luka setelah operasi nonaortic sebagian besar diperlakukan dengan cara yang sama seperti cedera saluran kemih setelah eksternal kekerasan. Kebanyakan luka dapat diobati dengan ureteroureterostomy, Meskipun manuver tambahan seperti retroperitonealization perbaikan, omental pembungkus perbaikan, atau penempatan tabung nefrostomi ipsilateral telah menganjurkan untuk mengurangi potensi urin kebocoran atau rincian perbaikan (Adams et al, 1992). Dengan mendapatkan pengalaman Laparoskopi dan robotik, beberapa kasus laporan menunjukkan bahwa Cedera ini sekarang dirawat intraoperatively tanpa perlu konversi terbuka (Dinlenc et al, 2004; Ou et al, 2005). Prinsip-prinsip teknis dan hasilnya sama dengan rekonstruksi tertunda. Ureteroscopic (Tsai et al, 2000) ureteroureterostomies untuk operasi cedera saluran kemih juga telah dilaporkan, meskipun penulis memiliki tidak langsung pengalaman dengan mereka. Penanganan terlambat Intraoperatif pengakuan cedera saluran kemih terjadi di rendah membuka 34% pasien yang menjalani operasi (Ghali et al, 1999) dan serendah 0% dari orang-orang yang menjalani Laparoskopi (Grainger et al, 1990). Tertunda diagnosis cedera saluran kemih paling sering (66% [Ghali et al, 1999] untuk 76% [Grainger et al, 1990]) dicapai dengan CT pyelography, IVP, atau yang ureterography mundur (Grainger et al, 1990). Pasien hadir dengan berbagai tanda-tanda dan Gejala: anuria (5 pasien 35, sebagian besar dengan cedera bilateral), urogenital fistula (4 pasien 35), terus-menerus sakit atau demam (3 dari 35 pasien), kebocoran kemih dari luka (3 pasien 35), hidronefrosis (1 35 pasien), dan hematuria (1 35 pasien) (Ghali et al, 1999). Beberapa penulis telah mengutip sebuah triad demam, leukocytosis, dan tanda-tanda umum peritoneal sebagai paling diagnostik

untuk melewatkan cedera saluran kemih (Medina et al, 1998). Perbaikan ini tertunda-pengakuan cedera kontroversial. Beberapa advokat upaya segera penempatan stent ureter double-J (Bright dan Peters, 1977b), tapi ini mungkin hanya 20% (Ghali et al, 1999; Oh et al, 2000) sampai 50% (Cormio et al, 1993). Ketika stent penempatan mungkin, beberapa penulis telah melaporkan ultimate tingkat keberhasilan setinggi 73% tanpa perlu untuk operasi terbuka (Dowling et al, 1986). Biasanya, kegagalan untuk menempatkan stent karena lengkap terhalangnya ureter atau terlalu lama perbedaan (Cormio et al, 1993).Sebagian penulis telah menduga bahwa stenting dihindari dalam pasien yang memiliki beberapa operasi panggul, radiasi terapi, atau bedah saluran kemih sebelumnya yang signifikan karena mereka menderita tingginya tingkat kegagalan (Chang dan Marshall, 1987). Waktu yang dibutuhkan untuk stenting belum pernah belajar di acak, calon, fashion double-blind, tetapi beberapa penulis merekomendasikan setidaknya 6 Minggu (Selzman dan Spirnak, 1996). ..Beberapa penulis telah 100 % tingkat keberhasilan dalam mengobati akhir ureter komplikasi dengan saluran kemih stent untuk 3 bulan (Cormio et al, 1993). Penulis lain dilaporkan hasil yang kurang memuaskan dengan stenting: dalam serangkaian saluran kemih cedera setelah laparoscopies yang terlambat (3-33 hari setelah operasi), Semua pada akhirnya membutuhkan perbaikan terbuka (Oh et al, 2000) Meskipun beberapa menyarankan penempatan stent sebagai baris pertama terapi untuk cedera saluran kemih dengan pengakuan tertunda, lain merekomendasikan bahwa Cedera ini dapat diperbaiki dalam mode terbuka sesegera mungkin. Penulis ini mengutip tarif rendah komplikasi, yang dapat sebagai rendah seperti perbaikan luka yang diakui segera (Witters et al, 1986; Ghali et al, 1999). Namun, tertunda diagnosis cedera saluran kemih sendiri meningkatkan tingkat komplikasi pada perbaikan secara signifikan (Selzman dan Spirnak, 1996), dari 10% sampai 40% di satu seri (Campbell et al, 1992), dan beberapa telah menganjurkan terlambat perbaikan (6 minggu) untuk memungkinkan maksimal resolusi pemberian peradangan (Cangiano dan deKernion, 1988). Penulis upaya penempatan mundur saluran kemih stent di kebanyakan kasus tertunda pengakuan cedera saluran kemih. Jika penempatan stent adalah dicapai, buka perbaikan diperlukan hanya pada pasien dengan gigih kebocoran atau striktur saluran kemih. Dalam kasus di mana penulis tidak menempatkan mundur saluran kemih stent, mereka biasanya menempatkan sebuah tabung nefrostomi dan membuat usaha yang lembut di anterograde stenting cedera. Jika ini gagal, penulis menempatkan sebuah tabung nefrostomi dan menunggu 7 sampai 14 hari untuk reattempt anterograde ureter stenting. Ureter balon kateter, yang berhenti urine dari bepergian ke ureter, mungkin diperlukan jika stenting sederhana tidak menghilangkan terkait urin kebocoran atau urinoma. Jika ureter akhirnya tidak dapat stented, penulis yakin pendekatan yang paling aman adalah untuk memungkinkan setidaknya 6 minggu untuk menyelesaikan penyembuhan luka-luka dan kemudian berusaha membuka perbaikan. Beberapa telah melaporkan persyaratan untuk bahkan lagi saluran kemih drainase di beberapa khusus kasus, seperti dalam the presence of fistula ureteroenteric (Bright dan Peters, 1977b). Penulis mengakui bahwa beberapa ahli di bidang perbaikan cedera ini setiap kali mereka ditemukan, dengan hasil yang tampaknya baik (Bright dan Peters, 1977b; Flynn et al, 1979; Blandy et al, 1991; Oh et al, 2000). Beberapa penulis menganjurkan memperlakukan postinjury saluran kemih stenosis endoscopically dengan baik dilatasi balon (Richter et al, 2000) atau laser sayatan (Singal et al, 1997; Patel dan Newman, 2004). Orang lain telah menggunakan endoluminal stent untuk obstruksi saluran kemih setelah cedera dengan hasil yang baik dalam jumlah terbatas pasien (Yohannes et al, 2001; Wenzler et al, 2008). Para penulis secara pribadi memiliki hasil buruk setelah Endoskopi dilatasi dan sayatan teknik dalam panjang, devascularized, postinjury atau pasca bedah striktur saluran kemih yang tampaknya mendominasi latihan kita, meskipun mereka sering mencoba mereka di pendek striktur sebelum terbuka perbaikan direnungkan. Endoluminal logam stent harus dipertimbangkan eksperimental sampai besar rangkaian memvalidasi mereka gunakan. Cedera Ureteroscopy Tidak stabil. Ureter tidak stabil selama ureteroscopy dirawat di

cara yang sama sebagai cedera saluran kemih setelah operasi terbuka atau laparoskopi, rinci di bagian sebelumnya. Perforasi. Perforasi saluran kemih dapat diobati dengan saluran kemih stenting, biasanya dengan tidak ada komplikasi berikutnya (Flam et al, 1988; Huffman, 1989). Pendekatan yang paling aman adalah untuk menghindari cedera dengan melakukan ureteroscopy atas guidewire saluran kemih. The berikutnya pendekatan yang paling aman adalah dengan menggunakan kedua ureter "keselamatan wire" yang selalu di tempat selama ureteroscopy dan membantu saluran kemih stent penempatan depan masalah. Penulis mengakui bahwa Beberapa ahli pusat Jangan gunakan guidewire ureter selama ureteroscopy dan bahwa beberapa tidak lagi menggunakan kawat keselamatan (Bratslavsky dan Moran, 2004), tetapi kami percaya bahwa keselamatan kawat paling bijaksana untuk sebagian besar praktisi (Fig. 4217).

Kunci poin: Ureter Trauma cedera saluran kemih l harus hati-hati mencari untuk atau mereka akan dilewatkan. l Intraoperatively, pembedahan mengekspos dan memeriksa ureter bila diperlukan: setelah menembus cedera, menggunakan CT scan dan IVP satu-shot intraoperatif secara bebas. Setelah menembus cedera, menentukan saluran pisau atau peluru untuk memastikan bahwa ureter tidak beresiko. l jika tertunda pengakuan diduga, gunakan pyelography mundur agresif. Sukses perbaikan cedera saluran kemih, Apakah dari eksternal kekerasan atau kecelakaan bedah, didasarkan pada penggunaan jaringan well-vascularized. l ureter kelangsungan hidup harus dipastikan dengan interval penghapusan segmen tidak sebelum ureteroureterostomy. l Tenuously layak ureter distal dilewati oleh jahit kandung kemih ke kekar ureter proksimal saja. l atas cedera saluran kemih dapat dihapus dan ureter reimplanted ke panggul ginjal setelah mobilisasi ginjal. Penghindaran cedera saluran kemih iatrogenik adalah sangat penting. l ureteroscopy aman praktek harus diikuti termasuk menggunakan teknik suara, membatasi ureteroscopy kali, menggunakan keselamatan kabel, scoping atas guidewires, dan menghentikan ureteroscopy segera dalam menghadapi setiap cedera saluran kemih. l Retroperitoneal operasi harus dilakukan hanya dengan terus-menerus memperhatikan lokasi ureter.