Sindrom Crohn

Latar Belakang
Sindrom Crohn adalah idiopatik dan kronis,merupakan proses inflamasi transmural dari usus yang sering menyebabkan fibrosis dan gejala obstruktif yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari saluran pencernaan dari mulut ke anus. Kondisi ini diyakini sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara mediator proinflamasi dan antiinflamasi. Sekitar 30% kasus sindrom crohn melibatkan usus halus, terutama ileum terminal, 30% lainnya hanya melibatkan usus besar, dan 40% melibatkan baik usus kecil dan usus besar. Presentasi karakteristik sindrom crohn adalah sakit perut dan diare, yang dapat menjadi rumit dengan fistulization usus, obstruksi, atau keduanya. Flare terduga dan remisi mencirikan khusus jangka panjang dari penyakit ini.Setelah dianggap langka pada populasi anak, sindrom crohn diakui dengan meningkatnya frekuensi pada anak-anak dari segala usia dan telah menjadi salah satu penyakit kronis yang paling penting yang mempengaruhi anakanak dan remaja. Selain gejala GI umum dari diare, perdarahan rektum, dan sakit perut, anakanak sering mengalami kegagalan pertumbuhan, gizi buruk, keterlambatan pubertas, dan demineralisasi tulang. Masalah lain dalam populasi anak termasuk masalah psikologis yang terjadi pada anak-anak dan remaja. Masalah unik yang dihadapi dalam populasi anak memerlukan pendekatan medis yang mempromosikan perbaikan klinis dan mencegah kegagalan pertumbuhan dengan toksisitas minimal. Pemeriksaan pencitraan yang lebih disukai adalah radiografi polos, double-contrast pemeriksaan barium enema, dan enteroclysis dengan computed tomography (CT) dan doublecontrast evaluasi dari usus kecil. Data laboratorium untuk sindrom crohn yang spesifik dan bernilai terutama dalam manajemen. Visualisasi Endoskopi dan biopsi sangat penting dalam diagnosis sindrom crohn. GI atas endoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosa penyakit saluran cerna dan direkomendasikan untuk semua anak tanpa memandang ada tidaknya gejala GI atas. Meskipun hasil pemeriksaan yang luas, 10% pasien dengan kolitis Crohn terisolasi memiliki kolitis tak tentu, dengan fitur dari kedua sindrom crohn dan kolitis ulserativa. Jika pasien menjalani jangka panjang tindak lanjut, karakteristik penyakit usus kecil sindrom crohn akhirnya berkembang. Tujuan umum dari pengobatan untuk sindrom crohn adalah untuk mencapai klinis terbaik, laboratorium, dan kontrol histologis penyakit inflamasi dengan efek samping minimal dari obat, untuk mengizinkan pasien untuk berfungsi senormal mungkin, dan, pada anak-anak, untuk mempromosikan pertumbuhan dengan nutrisi yang cukup.Terapi ini biasanya diberikan dalam pendekatan langkah-up. Pasien dengan penyakit ringan diobati dengan 5-Aminosalisilat asam (5-ASA), antibiotik, dan terapi gizi. Jika tidak ada terjadi atau jika penyakit lebih parah dari yang diperkirakan, kortikosteroid dan terapi imunomodulator dengan 6-mercaptopurine (6-MP; Purinethol) atau methotrexate (Folex PFS, Rheumatrex) dicoba. Akhirnya, biologis dan bedah terapi, di ujung piramida pengobatan, digunakan.

Bedah memainkan peran integral dalam mengendalikan gejala dan mengobati komplikasi sindrom crohn. Karena tingkat tinggi kekambuhan penyakit setelah reseksi usus segmental, prinsip-prinsip operasi adalah mempertahankan fungsi usus.

Patofisiologi
Peradangan kronis dari T-sel aktivasi menyebabkan cedera jaringan yang terlibat. Setelah aktivasi dengan presentasi antigen, respon tak terkendali pembantu mendominasi tipe 1 (Th1) limfosit pada sindrom crohn karena regulasi rusak. Th1 sitokin seperti interleukin (IL) -12 dan tumor necrosis factor (TNF)-alfa merangsang respon inflamasi. Sel-sel inflamasi direkrut oleh sitokin inflamasi melepaskan zat nonspesifik, termasuk metabolit asam arakidonat, protease, faktor pengaktif trombosit, dan radikal bebas, yang menyebabkan cedera langsung ke usus. Mikroskopis, lesi awal dimulai sebagai fokus inflamasi menyusup sekitar kriptus, diikuti dengan ulserasi mukosa superfisial. Kemudian, sel-sel inflamasi menyerang lapisan mukosa dalam dan, dalam proses itu, mulai mengatur ke granuloma noncaseating. Granuloma memperpanjang melalui seluruh lapisan dinding usus dan masuk ke mesenterium dan kelenjar getah bening regional. Infiltrasi neutrofil ke dalam kriptus membentuk abses crypt, yang mengarah ke penghancuran ruang bawah tanah dan atrofi dari usus besar. Kerusakan kronis dapat dilihat dalam bentuk penumpulan vili di usus kecil juga. Ulcerations yang umum dan sering terlihat di mukosa normal. Meskipun pembentukan granuloma adalah pathognomonic dari sindrom crohn, ketiadaan tidak mengesampingkan diagnosis. (Lihat gambar di bawah.)

Fitur histologis kolitis kronis dengan atrofi crypt dan bercabang, dan infiltrat limfosit. Hematoksilin Eosin-pewarnaan. Courtesy granuloma E. Dr Ruchelli.Colonic pada pasien dengan sindrom crohn.

Makroskopik,didapatkan kelainan awal adalah hiperemia dan edema dari mukosa yang terlibat. Kemudian, ulkus dangkal diskrit membentuk agregasi limfoid dan dilihat sebagai bintik-bintik merah atau depresi mukosa (lihat gambar di bawah). Ini dapat menjadi dalam, ulkus serpiginous terletak melintang dan longitudinal melalui mukosa yang meradang, memberikan mukosa penampilan bebatuan. Lesi sering segmental, yang dipisahkan oleh wilayah sehat, dan sering disebut sebagai melewatkan lesi.

Colonoscopic gambar ulkus besar dan peradangan pada usus besar turun di anak laki-laki 12 tahun dengan sindrom crohn.Undo edits

Transmural peradangan menyebabkan penebalan dinding usus dan penyempitan lumen. Sindrom crohn ini rumit oleh obstruksi atau ulserasi yang dalam yang menyebabkan fistulization dengan cara saluran sinus menembus serosa, microperforation, pembentukan abses, adhesi, dan malabsorpsi. Obstruksi disebabkan awalnya oleh edema yang signifikan dari mukosa dan spasme terkait dari usus. Obstruksi intermiten dan sering reversibel dengan tindakan konservatif dan anti-inflamasi agen. Dengan perkembangan penyakit lebih lanjut, obstruksi menjadi kronis karena penyempitan jaringan parut fibrotik, luminal, dan pembentukan striktur. Radang serosa menyebabkan adhesi, dengan demikian, perforasi jarang terjadi pada sindrom crohn daripada proses inflamasi usus. Malabsorpsi dapat terjadi sebagai akibat dari hilangnya permukaan serap fungsional mukosa. Fenomena ini dapat menyebabkan gizi buruk, dehidrasi, dan kekurangan nutrisi. Keterlibatan ileum terminal dapat menyebabkan malabsorpsi asam empedu, yang mengarah ke steatorrhea, kekurangan vitamin, dan pembentukan batu empedu. Malabsorpsi lemak mengikat kalsium, dapat menyebabkan ekskresi oksalat meningkat (biasanya dikomplekskan oleh kalsium), menyebabkan pembentukan batu ginjal. Steatorrhea dan kekurangan vitamin juga dapat menyebabkan kelainan pembekuan darah, defisiensi kalsium, dan osteomalacia, yang dapat berlanjut menjadi osteoporosis. Kekurangan vitamin B-12 juga dapat terjadi reseksi ileum atau penyakit ileum kronis.

Etiologi
Penyebab pasti dari sindrom crohn masih belum diketahui. Genetik, mikroba, imunologi, lingkungan, makanan, faktor pembuluh darah, dan psikososial, termasuk merokok, kontrasepsi oral, dan obat anti-inflammatory agen (NSAID), diduga telah terlibat. Telah diketahui bahwa pasien yang memiliki kerentanan mewariskan untuk merespon kekebalan yang menyimpang ke satu atau lebih dari faktor-faktor mendukung. Interaksi antara faktor genetik predisposisi, faktor lingkungan, faktor host, dan peristiwa yang memicu kemungkinan diperlukan untuk berkembangnya penyakit. Penelitian telah menunjukkan bukti kuat untuk risiko yang mewariskan perkembangan sindrom crohn. Namun, warisan klasik Mendelian tidak terlihat. Sebagian besar gen dianggap terlibat dalam perkembangan penyakit berperan dalam kekebalan mukosa dan produk mereka ditemukan pada epitel penghalang mukosa.Beberapa gen diduga berkontribusi pada fenotipe kompleks. Mutasi dalam gen NOD2 (juga dikenal sebagai gen IBD1 atau CARD-15-caspase domain mengaktifkan perekrutan) telah terbukti memberikan kerentanan terhadap sindrom crohn. Gen NOD2/CARD15, yang ditemukan pada kromosom

16, mengatur respon kekebalan intraselular ke produk bakteri. Sekitar 25% anak kulit putih memiliki mutasi CARD15, dibandingkan dengan hanya 2% anak kulit hitam dan Hispanik. Wilayah lain yang telah dikaitkan dengan IBD adalah gen IBD-3 pada kromosom 6, yang adalah di daerah yang mencakup antigen leukosit manusia (HLA) yang kompleks. Selain itu, suatu daerah pada kromosom 5Q dikenal sebagai IBD-5 telah dikaitkan secara khusus untuk sindrom crohn, mengandung cluster gen sitokin. Hubungan antara mutasi pada gen IL23R dan penyakit radang usus (IBD) baru-baru ini dikonfirmasi, menunjukkan efek perlindungan yang besar pada kerentanan terhadap kecenderungan sindrom crohn, khususnya dengan keterlibatan ileum, telah dikaitkan dengan polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) dalam gen ATG16L1 yang terlibat dalam autophagocytosis, komponen penting dari respon kekebalan tubuh bawaan yang ditargetkan terhadap patogen yang diturunkan dari protein. Agen infeksi seperti Mycobacterium paratuberculosis, Pseudomonasspecies, dan spesies Listeri semuanya telah terlibat dalam patogenesis sindrom crohn, menunjukkan bahwa peradangan terlihat dalam penyakit ini adalah hasil dari respon disfungsional sebagai sumber infeksi. Interleukin dan TNF-alpha juga telah terlibat dalam proses penyakit. Sindrom Crohn ditandai oleh pola Th-1 respon seluler kekebalan tubuh yang mengarah ke produksi, IL-12 TNF-alfa, dan interferon gamma (IFN-gamma). TNF-alpha telah terbukti memainkan peranan penting dalam proses peradangan pada penyakit ini. Peningkatan produksi TNFalpha oleh makrofag pada pasien dengan sindrom crohn menunjukkan peningkatan konsentrasi TNF-alpha dalam tinja, darah, dan mukosa. Pengaruh lingkungan seperti penggunaan tembakau tampaknya memiliki efek pada sindrom crohn. Merokok telah terbukti dua kali lipat risiko pada sindrom crohn, sedangkan risiko kolitis ulseratif lebih rendah pada orang yang merokok dibandingkan mereka yang tidak pernah merokok. Telah dikemukakan bahwa diet tinggi makanan berlemak dapat meningkatkan risiko untuk sindrom crohn. Kekhawatiran tentang vaksin campak dan perkembangan penyakit tersebut telah terbukti tidak berdasar. Meskipun usus buntu telah disarankan untuk menjadi pelindung dalam colitis ulserative, itu bukan faktor protektif pada sindrom crohn.

Epidemiologi
Statistik Internasional

Tingkat insiden dalam rentang Eropa 0,7-9,8 kasus per 100.000 orang. Di Eropa dan Amerika Utara, tingkat insiden yang lebih tinggi telah ditandai di lintang utara lebih. Tarif berkisar Asia 0,5-4,2 kasus per 100.000 orang. Tingkat terendah yang tercatat kasus baru tampaknya di Afrika Selatan (0,3-2,6 kasus per 100.000 penduduk) dan Amerika Latin (00,03 kasus per 100.000 penduduk), masing-masing.

Prognosa
Penelitian telah memperkirakan bahwa tidak ada peningkatan risiko untuk sampai risiko 5 kali lipat peningkatan kematian. Angka harapan hidup 15 tahun pada 93,7% populasi telah dilaporkan pada masyarakat umum, tetapi risiko kematian dan komplikasi pada sindrom crohn meningkat dengan durasi penyakit. Seiring waktu, 10% pasien akan dinonaktifkan oleh penyakit mereka. Selama penyakit berlangsung, terapi medis dapat menjadi kurang efektif. Pada tahun pertama setelah diagnosis, tingkat kekambuhan mendekati 50%, dengan 10% pasien saja kambuh kronis. Kebanyakan pasien yang mengalami komplikasi memerlukan operasi, tapi sindrom crohn sering kambuh setelah operasi. Pasien dengan penyakit usus kecil proksimal memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki penyakit ileum atau ileocecal. Angka kematian berlebihan dapat dianggap berasal dari komplikasi sindrom crohn. Penyebab utama kematian adalah kanker saluran pencernaan, termasuk adenokarsinoma kolorektal dan usus kecil, limfoma, dan karsinoma sel skuamosa yang timbul berhubungan dengan fistula kronis pada kulit. Beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan antara sindrom crohn dan kanker paru-paru. Sindrom crohn akut yang sering ditemukan selama laparotomi usus buntu diduga memiliki prognosis yang sangat baik. Episode akut diperlakukan secara konservatif, dan dua pertiga pasien mungkin tidak memiliki bukti berikutnya enteritis regional. Meskipun sindrom crohn adalah suatu kondisi kronis dengan kekambuhan berulang, terapi medis dan bedah tepat akan membantu pasien untuk memiliki kualitas yang baik dari kehidupan, dengan prognosis yang baik secara keseluruhan dan risiko buruk yang sangat rendah.