Laporan Kasus

GASTROENTERITIS AKUT

Oleh : Cici Antasari Muslim 04120080

Pembimbing : Dr. Djunianto SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND RSUD LUBUK BASUNG 2009

TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada orang dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis sebanyak 99 juta kasus. Di Amerika Serikat diperkirakan 8 juta pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit setiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan diare atau gastroenteritis. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjut, dimana kesehatan pada usia tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju. 1. Definisi Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut Word Gastroenterology Global Guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan, tetapi di Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih tepat. 2. Etiologi Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan makanan, efek obat dan lain-lain. Menurut Word Gastroenterology Global Guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas 4 penyebab : bakteri, virus, parasit dan non infeksi.

Keadaan risiko dan kelompok risiko tinggi yang mungkin mengalami diare infeksi 1. Baru saja pergi melancong/bepergian : ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang suka berkemah, dasar berair 2. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa, makan laut dan shell fish, terutama yang mentah, restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket dan piknik. 3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV, sindom usus homoseks (gay bowel syndrome) 4. Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi : institusi kejiwaan/mental, rumah-rumah perawatan, dan rumah sakit. 3. Patofisiologi Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi sebagai berikut : Diare osmotik : diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obatobat/zat kimia yang hiperosmotik, malabsorbsi umum dan defek dalam absorbsi mukosa usus misal pada defisiensi disararidase, malabsorbsi glukosa/galaktosa. Diare sekretorik disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Penyebab diare ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorbsi asam empedu) dan efek obat laksatif. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak. Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit. Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport

aktif Na+K+ATPase di enterosit dan absorbsi Na+ dan air yang abnormal. Motilitas dan waktu transit usus abnormal. Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal di usus halus Gangguan permeabilitas usus. Diare tipe ini disebabkan

permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik). Diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbsi air dan elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn) Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa) 4. Patogenesis Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intenal saluran cerna antara lain keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan mikroflora usus. Fakto kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Diare karena bakteri non invasif (enterotoksigenik) Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V.Cholerae eltor, Enterotoxigenic E. Coli (ETEC) dan C.Perfringens.

LAPORAN KASUS

ANAMNESA Keluhan Utama :

Seorang pasien wanita umur 23 tahun datang ke IGD RS. M. A Hanafiah tanggal 16 Mei 2009 jam 06.30 dengan diagnosa sementara : G2P1A0H0 parturient aterm kala I fase laten Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pinggang hilang timbul sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan ada sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada.. Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada. Tidak menstruasi sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu HPHT : 18 08 2008 TP : 25 05 2009

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda Prenatal care Riwayat hamil tua Riwayat menstruasi : mual (-), muntah (-), perdarahan (-). : puskesmas, teratur 1x sebulan : mual (-), muntah (-), perdarahan (-) : menarche umur 17 tahun, siklus teratur 128

hari, lamanya 5-7 hari, jumlah 2-3 ganti duk/hari, nyeri haid (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Perkawinan : 1, tahun 2008 Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 2 / 0 / 1 1. 2008, laki-laki , 1500 gr, preterm, spontan, dokter, meninggal usia 5 hari 2. sekarang Riwayat kontrasepsi : tidak ada Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah mmHg Frekuensi nadi Frekuensi nafas Mata Leher Thorak

: sedang : CMC :120/80 : 81 /menit : 20 /menit 0 1

Keadaan gizi Suhu Demam Sianosis Anemis

:sedang :370C : ( - ) : ( - ) :(-)

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5-2 cm H2O, KGB tidak membesar : Paru I : Pergerakan simetris kiri = kanan P : Fremitus normal kiri = kanan Pk: Sonor, kiri dan kanan A : Vesikuler normal, wheezing ( - ), ronkhi ( - ) Jantung I : Iktus tidak terlihat P : Iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V Pk: Batas jantung dalam batas normal A : Murni, teratur, bising ( - )

Abdomen Genitalia Ekstremitas

: Status obstetrikus : Status obstetrikus : edem -/-, RF + / +, RP-/-

Status Obstetrik Muka : chloasma gravidarum (-)

Mammae : membesar, areola dan papilla hiperpigmentasi Abdomen : Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan, linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-). Palpasi : L I : FUT 3 jari dibawah prosesus xypoideus Teraba massa lunak, noduler, tidak melenting L II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan

Bagian-bagian kecil di sebelah kiri L III : Teraba massa keras, bulat, terfiksir L IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP TFU : 33 cm TBA : 3100 gram Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) N, BJA (+) 147 x/1, teratur Genitalia : Inspeksi : v/u tenang VT : 2-3 cm Ketuban (+) Teraba kepala H I- II UPD : Promontorium : tak tercapai Linea Inominata : 1/3 1/3 Sakrum DSP : cekung : lurus

Spina Ischiadika : tidak menonjol Os. Coccygeus : mudah digerakkan Arcus pubis : > 90 derajat

UPL : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa (10,5 cm) kesan : panggul luas Laboratorium : Hb Leukosit GDR Ureum Kreatinin Protein total SGOT SGPT : 7 gr/dl : 17400/mm3 : 71 : 20 : 0,78 : 5,06 : 24 : 15

Hasil pemeriksaan USG : Janin hidup tunggal intra uterin, letak kepala, gerak janin baik BPD 87 mm, FL 70 mm TBA = 2900 3000 gram

Plasenta tertanam di korpus depan grade I- II Air ketuban sedikit Kesan : gravid aterm, letak kepala, janin hidup Diagnosis : G2 P1 A0 H0 parturient aterm kala I fase laten Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II Sikap : Rawat KB Kontrol KU, Vital Sign, BJA, His Rencana : Partus pervaginam Laporan Persalinan 16 Mei 2009 06.30 A/ PF/ nyeri pinggang hilang timbul (+ ), Gerak anak (+) keluar lendir bercampur darah (+) Nadi/TD/suhu : 84x/ 120/80 /af His : 6-7/10/L BJA : 137 VT : 2-3 cm Ketuban (+) Teraba kepala Hodge I-II D/ S/ R/ 11.15 A/ PF/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+ ), gerak anak (+) keluar lendir bercampur darah (+) Nadi/TD/suhu : 88x/ 110/70 /af G2 P1 A0 H0 parturient aterm kala I fase laten Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II Kontrol KU, VS, his, BJA Nilai pembukaan 4 jam lagi Partus pervaginam

His : 4-5/20/S BJA : 142x VT : 6-7 cm Ketuban (+) Teraba kepala Hodge II-III D/ S/ R/ G2 P1 A0 H0 parturient aterm kala I fase aktif Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge II-III Kontrol KU, VS, his, BJA Lakukan drip akselerasi Partus pervaginam 500 cc RL pada tetesan 10/menit 12.00 A/ PF/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+ ) gerak anak (+) Nadi/TD/suhu : 88x/ 120/80 /af His : 4-5/40/S BJA : 145 VT : 7-8 cm Ketuban (+) Teraba kepala Hodge III D/ S/ R/ 12.30 A/ nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+ ) gerak anak (+) Ibu merasa ingin mengedan PF/ Nadi/TD/suhu : 84x/ 120/80 /af His : 2-3/45/K BJA : 138 G2 P1 A0 H0 parturient aterm kala I fase aktif Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge III Kontrol KU, VS, his, BJA Partus pervaginam 11.30 : Lakukan drip akselerasi. Dimulai dengan 0,5 ampul oksitosin dalam

VT :

Pembukaan lengkap Ketuban (+) Teraba kepala Hodge III+

D/ S/ R/

G2 P1 A0 H0 parturient aterm kala I fase aktif Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge III+ Pimpin ibu mengedan Partus pervaginam

12.45 : Lahir bayi laki-laki dengan berat 2960 gr, PB = 49 cm, A/S = 7/8 13.15 : Plasenta belum lahir setelah 30 menit. Ks/ retensio plasenta S/ Dilakukan manual plasenta 13.30 : Nadi/TD/suhu : 88x/ 120/90 /af Plasenta lahir dengan manual. Lengkap 1 buah. Bentuk dan ukuran normal. S/ 13.35 PF/ Ks/ S/ Nadi/TD/suhu : 85x/ 120/90 /af Tampak darah merembes dari vagina, banyak. luka ekskoriasi di portio arah jam5, posterior. R/ D/ S/ Th/ kontrol KU, VS, PPV cek Hb Siapkan darah 2 kantong Dilakukan hecting luka dalam narkose umum Dilakukan eksplorasi jalan lahir

Dilakukan hecting luka dalam narkose umum P2 A0 H1 post partus maturus dengan induksi + perdarahan post partum e.c laserasi portio Kontrol KU, VS Cek Hb ulang Ampicillin inj 3x2 gr Metronidazole 1 kir

15.30 : Telah seleai dilakukan hecting luka dalam narkose umum

Transamin 3x1 amp Pada jam 18.00 dilakukan transfusi whole blood 2 kantong. FOLLOW UP 17 Mei 2009 A/ Demam tidak ada BAK ada BAB ada PF/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas : sedang : CMC : 110/70 mmHg : 81 /menit : 370 C : 21 /menit

Mata : konjungtiva anemis Mammae : tidak tampak tanda-tanda radang, perabaan lunak, ASI (+) Abdomen : I : perut masih tampak membuncit, distensi (-) Pa : FUT teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) normal Genitalia : V/U tenang PPV (-), lokia (+) D/ : NH1 P2 A0 H1 post parus maturus dengan induksi + HPP e.c laserasi portio Anak dan ibu baik S/ : Kontrol KU, Vital sign, PPV Diet TKTP Breast care Vulva hygiene Th/ : Amoxicillin 3x1 tab

Metronidazole 3x1 tab Metil ergometrin 3x1 tab Antalgin 3x1 tab SF 1x1 tab 18 Mei 2009 A/ Demam tidak ada BAK ada BAB ada PF/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas : sedang : CMC : 110/80 mmHg : 78 /menit : 37,10 C : 20 /menit

Mata : konjungtiva tidak anemis Mammae : tidak tampak tanda-tanda radang, perabaan lunak, ASI (+) Abdomen : I : perut masih tampak membuncit, distensi (-) Pa : FUT teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) normal Genitalia : V/U tenang PPV (-), lokia (+) D/ : NH2 P2 A0 H1 post parus maturus dengan induksi + HPP e.c laserasi portio Anak dan ibu baik S/ : Kontrol KU, Vital sign, PPV Diet TKTP Breast care Vulva hygiene Th/ : Amoxicillin 3x1 tab

Metronidazole 3x1 tab Metil ergometrin 3x1 tab Antalgin 3x1 tab SF 1x1 tab 19 Mei 2009 A/ Demam tidak ada BAK ada BAB ada PF/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas : sedang : CMC : 120/70 mmHg : 84 /menit : 36,50C : 20 /menit

Mata : konjungtiva tidak anemis Mammae : tidak tampak tanda-tanda radang, perabaan lunak, ASI (+) Abdomen : I : perut masih tampak membuncit, distensi (-) Pa : FUT teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) normal Genitalia : V/U tenang PPV (-), lokia (+) D/ : NH3 P2 A0 H1 post parus maturus dengan induksi + HPP e.c laserasi portio Anak dan ibu baik S/ : Kontrol KU, Vital sign, PPV Diet TKTP Breast care Vulva hygiene Th/ : Amoxicillin 3x1 tab

Metronidazole 3x1 tab Metil ergometrin 3x1 tab Antalgin 3x1 tab SF 1x1 tab 20 Mei 2009 A/ Demam tidak ada BAK ada BAB ada PF/ Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Frekuensi nafas : sedang : CMC : 120/80 mmHg : 86 /menit : 37,20C : 21 /menit

Mata : konjungtiva tidak anemis Mammae : tidak tampak tanda-tanda radang, perabaan lunak, ASI (+) Abdomen : I : perut masih tampak membuncit, distensi (-) Pa : FUT teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) normal Genitalia : V/U tenang PPV (-), lokia (+) D/ : NH1 P2 A0 H1 post parus maturus dengan induksi + HPP e.c laserasi portio Anak dan ibu baik S/ : Kontrol KU, Vital sign, PPV Diet TKTP Breast care Vulva hygiene Th/ : Amoxicillin 3x1 tab

Metronidazole 3x1 tab Metil ergometrin 3x1 tab Antalgin 3x1 tab SF 1x1 tab

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien wanita umur 23 tahun sejak tanggal 16 Mei 2009 di bagian kebidanan RSUD. M. A Hanafiah Batusangkar dengan diagnosis G2P1A0H0 parturient aterm kala I fase laten , anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien tidak haid sejak 9 bulan yang lalu, HPHT 18 Agustus 2008. Taksiran persalinan 25 Mei 2009. Dari anamnesis sudah didapatkan tanda-tanda inpartu. Keluar darah dari kemaluan ada sejak 3 jam yang lalu. Nyeri pinggang hilang timbul sejak 10 jam yang lalu. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan belum ada. Pada jam 11.30 (16 Mei 2009) pasien diinduksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 CC Ringer Laktat dengan dosis awal 10 tetes/ menit dan dinaikkan 5 tetes setiap 30 menit sampai his adekuat maksimal 60 tetes/menit. Pada jam 12.30 pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan. Pasien dipimpin mengedan. Pada jam 12.45 Lahir seorang bayi laki-laki dengan BB : 2960 PB : 49 cm A/S : 7/8. Setelah 30 menit post partum, plasenta belum lahir, sehingga dilakukan manual plasenta. Pada jam 13.30 plasenta lahir dengan manual, bentuk dan uuran normal. Panjang tali pusat 50 cm. Ibu dan anak dalam perawatan. Setelah plasenta lahir, dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tampak darah merembes dari vagina, banyak dan mengalir cepat. Ternyata ada luka ekskoriasi pada portio arah jam 5, proximal posterior. Diputuskan untuk melakukan hecting luka dalam narkose umum agar memudahkan proses penjahitan. Pada jam 15.30 telah selesai dilakukan hecting luka dalam narkose.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hacker FN, Moore GJ, Essential of Obstetrics and Gynecology . Second Edition, Hipocrates, 2006 2. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung 3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bina Pustaka Jakarta, 1999 4. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001